第五章 結論及建議
第二節 健保署醫療審查實務核刪案例類型與分析
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的不確定法律概念下，具資格之審查委員本身亦容易發生適用基準不一情況，
遑論委員之間的醫學知識能力更是迥異。提供一個可適用與操作的審查基準 並且能與當下醫療水準同時進步的審查疑義共識會議平台，似乎是目前制度 所欠缺。考量適用醫療領域科別極其廣大且修法不易，依案例式演練並塑造 如法學領域之判例形成拘束力，避免個別委員恣意裁量的空間，並定期公告 於該署網路平台，提供基層醫師執行業務參考，達到雙方良性互動，是未來 醫療審查要走的方向。
第二節 健保署醫療審查實務核刪案例類型與分析
在「健保必須兼顧公義與品質」的前提下；健保局大量醫療服務費用不 合理刪減仍必須依據明確科學證據，對於不同醫學門派的歧見看法應該減到 最低。若健保審查制度執行不當，勢必消耗醫師的智慧與精力，讓醫界隨健 保署臨時性醫療政策而朝令夕改，減損醫界對於衛生部門的信賴度。且無時 無刻皆需考慮到醫療給付是否核付，明顯壓縮醫師診療時間與進修或研修醫 術以提供高品質服務病患，對台灣醫療品質的提升將會大大壓抑，無法將台 灣優良醫療服務品質與技術提升至與世界接軌，更非為全體國民健康福祉。
若無深度的醫療研究，治療的成果亦難以彰顯，更無法苟同健保署在汲 汲顧「財政平衡」的政治性財務考量以外，是否願意思考到「醫療品質」具 體而微的真正內涵？依據中央健保署出版「全民健康保險醫療費用審查注意 事項」的規定，審查的醫事人員要依相關法令規定辦理健保審查，並基於醫 學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之，而且審查中有 核減時，應註明核減理由110。
但是，健保局卻可依前述「全民健康保險醫療服務審查業務委託辦法第 16 條」而指派一般科醫師來擔任分工愈來愈精細的次專科的審查工作，核減 時僅以提供 3 位數至 4 位數代碼以資為審查標準，無法就審查個案提出明確 科學證據，當然，更無學術能力來否定申復者所附論文的學理或理論。這種 官僚式的舊集權思想，導致爭議審議的案件呈現爆炸性成長量，根據統計顯 示，全民健康保險爭議審議委員 會在 88 年 7 月至 89 年 6 月一年中，共審 議 107879 案，可見審議議程與極度壓縮時間下，對於審議品質更不具有期 待可能性。根據全民健保爭議審議會之業務統計報告舉出，爭議金額在 500 元以下的爭議案件，約佔 55%，100 元以下佔 20%，雖然此金額涉及回推放 大，且有部分申請人提請爭議並非金錢考量，而是為爭點於「醫理」，即是 醫學合理性與多樣性，然而不僅爭審會將花費大量人力經費處理小額爭議案
110同前註 109
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件外，申請人與健保局亦付出相當社會成本，對於健保制度的發展、醫療服 務的提供，恐有害而無利，如何降低爭議，建立合理審查制度，妥善資源配 置，有待思考111。
另依據「全民健康保險法」第六條規定組成的「全民健康保險爭議審議 委員會」的委員，皆為「兼任性質」的機關代表或各領域專精的專家代表，
除了本職的工作以外，每天仍必須審議超過五百件有爭議而且複雜的案件，
在非專職人員的審查人員在一周數日，而審查日皆僅有 2 至 4 小時審查時間 內需完成數十件甚至數百件高度醫療專業案件，不知健保署當局是如何維持 爭議審議的品質來確保醫療品質與昭行政機關之公信與公法上契約內容執 行能有公平性乎？讓專業審查能真正達到「專業」程度，及獲得全體醫療人 員信任，否則日漸流失的衛生保險機關之醫療專業與信任度，讓日漸崩壞的 醫療保險制度如何能夠長久漸往良性方面發展？更遑論如此龐大的爭審案 件也造成另一種形式上浪費健保行政資源。
第一項 醫療費用支付審查案例與批判
由於「事後審查」是健保局控制財務、節流健康保險支出的「尚方寶劍」， 而健保審查核減的理由常無法在學理上令人心悅誠服，甚至還頻頻祭出「加 強稽核」等類似白色恐怖的手段來打擊醫界讓醫師不敢反抗112。同時「事後 審查」乃在醫事服務機構完成醫療服務後，由於醫事服務機構已經耗費醫療 成本，卻無法獲得報酬更甚者造成放大回推，造成其他跟本件無關之醫療服 務亦依相同的比例被核減，似有悖於「不當聯結禁止原則」113的疑慮，令醫 事人員頗感無奈與打擊醫療人員對全民健康保險制度支持。從健保申復或爭 議審議的案件來看，被健保局核減的最常見理由，總是短短幾字「非必要的 檢查、檢驗或治療」，多不說明為何被判定該處置為「非必要」114？另外，若 是醫師的處置被刪個檢驗（查）、減一種（或多種）藥、扣幾顆藥丸或核減 一瓶點滴，更是不勝枚舉，醫師接到健保爭議審議的案件，常感受到醫療專 業不受尊重，例如孕婦產檢做妊娠糖尿病篩檢值達 161mg/dL(正常值需於
111胡惠德 全民健保爭議審議七年回顧與展望，台灣醫界，Vol45, No.6，2002 年。
http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:vtCSUO1ugDEJ:www.tma.tw/ltk/90440849.htm+
&cd=2&hl=zh-TW&ct=clnk&gl=tw (最後瀏覽日 2016/01/20)。
112邱永仁，醫言集-公民會議結論之省思及對策，台灣醫界，第 48 卷第 3 期，2005 年。
http://www.tma.tw/magazine/ShowRepID.asp?rep_id=1884 (最後瀏覽日 2016/01/20)
113同前註 97，頁 377。
114雷文玫，司法審查健保給付決策的正當性及其界限？載於 2010 行政管制與行政爭訟，黃丞儀主編，
中央研究院法律學研究所，頁 137，2011 年 11 月。
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126mg/dL 以下)，另外仍需做葡萄糖耐受試驗(OGTT)來確認是否為真性糖尿 病，卻因耐葡萄糖耐受試驗結果正常，而被健保局認為既然 OGTT 正常，就 是不該做，就得刪減，這種審查思考邏輯似乎自相矛盾。臨床上有懷疑，（糖 尿病篩檢值達超過 105mg/dL，即應懷疑有糖尿病症狀）故進一步檢查，本 合乎醫學學理之正常醫療常規做法115，而若此項進階檢查結果正常的程序下 才能排除懷疑，今若因後續檢查結果正常即刪除該檢驗費用，是不合邏輯之 推論。簡言之，原本醫療程序上若有相關懷疑診斷甲、乙、丙三種疾病時，
有強烈必要進行代號 A 醫療檢測以排除甲病，然後再往乙病或丙病推導之理 論。但此時健保署所委託之審查醫師人員卻以代號 A 檢測就是陰性，故無必 要執行 A 醫療檢測，直接要能跳躍式思考至乙病或丙病之診斷順序，此為論 證上可笑且重大謬誤。
由於醫療費用審查過程中，審查委員們僅以前節所述簡化代碼為審查核 刪理由，並且無詳細具體說理之陳述，故而許多情況下，審查醫師並不明確 指明何處「不符合醫療所需」、「不符合照護品質」、「非醫療必需」說理過程，
此種缺乏明確事實涵攝過程之專家行政輔助措施，使得原先容許涵攝過程些 微差異性可能性亦不復存在，故而造成醫療專家間認定落差，最後由健保署 依此專家意見作成此一對外之行政決定-費用核刪；從上所述，亦無可能或 機會使之強化「合理決策可問責機制」醫療給付程序保障 。健保署多以成 本效益或是非醫療必需為理由限制醫師施予保險對象所能獲得的給付，至少 應該負說理義務，說服醫事人員作成行政裁量的合理性，尤其此種限制會改 變醫療院所及醫事人員工作權及財產權的權益，則不應該僅止於「不符合適 應症」此類大量形式化且不確定法律概念等含糊的理由，並在後續作成核刪 之實質上財務減損。
歸結而言，若是在初審階段已受此種含糊不清之核刪理由，則受核刪之 醫師更無從獲得明確性，嘗試暸解相關反駁之標的與內容討論，更無法在此 准駁裁定下達到合理申復救濟之機會。此為一極為重要之前提要件，若無此 要件，則枉論後續申復救濟之進行。本文以下所舉之實際案例也同樣面臨此 種欠缺說理過程困境，故而僅以醫師觀點試著去解讀審查醫師所登載之核刪 代碼，試著推論其所欲涵攝事實之過程，並以之為批判。以下所述之權力濫 用行為雖然由審查醫師作為，但是法律效果及主體仍歸屬於行政機關-健保 署，在此先行敘明，避免混淆。
115徐富坑，全民健康保險法對醫療費用限制之研究，東吳法碩班論文，頁 68，2008 年 7 月。
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第一款 醫審專業性標準不一
茲舉臨床醫學上二例，以之說明審查標準之不一與無所依循。首先，若 醫師為不孕症的患者施行子宮輸卵管攝影而加以醫療費用申報後，經初審後 予以核刪，醫師不服而行申復時仍被刪除，其核刪理由是未先進行通氣試驗 (Rubin test)116，但是目前世界先進國家已經較少執行此一高危險通氣試驗且 不準確，紛紛進行他種更新式檢查術式，但是審查委員仍未與時俱進，而以 舊思維審查案件。另一醫療策略；間質性膀胱炎的病人施行水擴張膀胱治療，
並做切片以排除膀胱結核感染或癌症時，申復時附上影印的文獻與教科書來 論述處置，並非如健保局所指不該打點滴施行麻醉、不該施行切片或不能做 水擴張，結果審核僅以制式的印章蓋上「非必要的檢查、檢驗或治療」，而 且沒有任何醫學原理的論理解釋與法律條文援引適用。因應臨床上案例眾多 錯誤，故而就類型化，而整理如下文。以下案例皆為醫療費用審查常見之態 樣，案例事實整理自臨床真實發生之醫療審查狀況，惟顧及病患就醫之隱私 與事實內容探討，容有內容部分增減。
並做切片以排除膀胱結核感染或癌症時，申復時附上影印的文獻與教科書來 論述處置，並非如健保局所指不該打點滴施行麻醉、不該施行切片或不能做 水擴張，結果審核僅以制式的印章蓋上「非必要的檢查、檢驗或治療」，而 且沒有任何醫學原理的論理解釋與法律條文援引適用。因應臨床上案例眾多 錯誤，故而就類型化，而整理如下文。以下案例皆為醫療費用審查常見之態 樣，案例事實整理自臨床真實發生之醫療審查狀況，惟顧及病患就醫之隱私 與事實內容探討，容有內容部分增減。