安眠藥物長期使用型態之探討 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學心理學研究所博士論文指導教授：楊建銘博士林耀盛博士. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 安眠藥物長期使用型態之探討. ‧. The Pattern of Long-term Hypnotic Use.. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. 研究生：陳昌偉. 中華民國一百零三年六月. v.

(2) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.



(5) 摘要研究目的：失眠盛行率高且易發展為慢性問題，安眠藥物是最常使用的治療選項。臨床上有高比例的安眠藥物使用者屬於長期使用狀態，然而，研究證據對於長期使用的有效性與安全性仍有爭議。在逐漸演變為長期使用的歷程中，過去未有研究從使用者的角度來理解藥物使用態度的內涵，及使用型態的差異與轉變歷程。本研究目的為探討長期安眠藥物使用者的藥物使用型態與歷程，及其相關心理變項，以建構安眠藥物長期使用心理歷程模式。. 政治大藥物長期使用型態的理論，再由量化資料來驗證理論。本研究分為兩個部分，研立研究方法：研究先以質性研究來蒐集訪談資料，藉由分析訪談資料來建構安眠. ‧ 國. 學. 究一採用紮根理論（grounded theory）方法，透過深度訪談 22 位平均安眠藥物服用期間為 6.75 年的長期使用者（男性 6 位、女性 16 位），蒐集訪談資料、進行. ‧. 編碼，最後抽取核心概念，提出安眠藥物長期使用之型態與歷程及相關心理向度。. y. Nat. io. sit. 研究二則是將 168 位長期安眠藥物使用者，根據研究一所歸納出的分類核心特徵. al. er. 做出使用型態的分類，並採用結構式問卷，比較不同使用型態的安眠藥物使用者. n. v i n 相關睡眠脆弱性、壓力知覺反應、症狀嚴重度、用藥行為、藥物相關態度與反應 Ch engchi U. 等差異形態，以驗證研究一所建構之理論，並延伸對於不同使用型態剖面特徵的了解。研究結果：研究一發現長期安眠藥物使用者可分為「過渡情態」、「矛盾控制」與「慣性平衡」三種型態。「過渡情態」者，低頻率且彈性的服用藥物，藥物屬於短期救急的性質。「矛盾控制」者對於藥物的態度衝突，企圖控制服藥行為，情緒上較為苦惱。「慣性平衡」者，對藥物解釋為身體需要，習慣性的持續服藥以維持身心平衡。而在長期使用的歷程中，各型態會隨著「知覺藥物效果」、「知覺壓力與因應資源的平衡狀態」、及「對安眠藥物的負向感受」的動態性改變而.

(6) 互為轉換。研究二以結構式問卷將使用型態分類並測量三組在可區隔三組之相關概念上的差異，分類後「過渡情態」共 34 人、「矛盾控制」共 43 人、「慣性平衡」共 91 人，比較三組在各量表上的差異，發現三組同具備失眠脆弱特質，且在睡眠失功能信念、用藥相關的性格傾向與情緒調節策略上未有顯著差異，而在壓力知覺、症狀嚴重度、藥物態度與相關渴想反應上，「矛盾控制」與「慣性平衡」皆顯著大於「過渡情態」。此外，「矛盾控制」者在藥物渴想反應上的得分顯著大於「慣性平衡」。結論: 研究結果可發現安眠藥長期使用至少可分為三種使用型態，共通的部分是. 治政大三種型態皆具備失眠脆弱特質，且長期頻繁地經驗到失眠，同時傾向使用藥物來立. 因應失眠。而三組在壓力與症狀嚴重度上呈現差異，且對於藥物的態度、及對藥. ‧ 國. 學. 物的渴想反應亦呈現差異。對於「過渡情態」者，由於知覺到的壓力程度較低，. ‧. 且失眠與情緒症狀是三組當中最輕微的，因此需要使用藥物的機會較少，反應在. sit. y. Nat. 使用藥物的頻率較低，且較未呈現出安眠藥物渴想反應。「矛盾控制」者對安眠. n. al. er. io. 藥物處於高正向與高負向態度，由於對藥物使用的憂慮，因此除了原有的壓力外，. i n U. v. 使用藥物本身形成了續發性的壓力，使得「矛盾控制」者的壓力知覺較高，失眠. Ch. engchi. 與情緒症狀的嚴重度也較高。此外，由於需頻繁地使用卻又嘗試控制服藥，因此「矛盾控制」者在三組當中使用藥物頻率是高於「過渡情態」但低於「慣性平衡」。對「慣性平衡」者，藥物為因應外在壓力的內化資源，為維持身心平衡的慣性使用型態，在三組當中，「慣性平衡」知覺壓力與症狀嚴重度亦高，但由於規律地使用，對藥物的渴想程度低於「矛盾控制」者。上述三種型態會隨著「知覺藥物效果」、「知覺壓力與因應資源的平衡狀態」、及「對安眠藥物的負向感受」的改變而變動。本研究結果可提供臨床工作者，在協助安眠藥物長期使用處遇上的重要參考。此外，亦可提供後續研究進一步探討使用型態之相關變項與預後的關.

(7) 係。. 關鍵字：安眠藥物、長期使用、型態、歷程. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.

(8) ABSTRACT Objective: Insomnia has high prevalence and is prone to develop into a chronic problem. Hypnotics are the most common choice of treatment for insomnia. Clinically, high proportion of hypnotic users is long-term user. However, the studies show disagreements over the effectiveness and safety of long-term use of hypnotics. Studies on the process of developing long-term hypnotic usage have never been done from the perspective of the users to gain insight into the connotation of drug use attitudes,. 政治大 objective of this research is立 to explore the medication pattern and process of the differences of the patterns of medication, and the transformational process. The. ‧ 國. 學. long-term users of hypnotics and the related psychological variables to construct the psychological process model of long-term hypnotics usage.. ‧. Methods: In order to construct the psychological experience and behavioral theory of. y. Nat. io. sit. the long-term hypnotics users and then verify the theory with quantized data, this. al. er. research is divided into two parts. The first part of the research adopts the method of. n. v i n C h interviews with 22Ulong-term users of hypnotics grounded theory to conduct in-depth engchi with the average usage period of 6.75 years (6 males and 16 females). Data of the interviews are collected, coded, and then the core concept is extracted in order to propose the long-term pattern and process of hypnotic usage and the related psychological dimensions. The second part of the research conducts classification of the medication patterns of 168 long-term hypnotics users based on the core feature classification concluded in the research part one. The structural questionnaire is used to compare and contrast the differences of the insomnia fragile tendency, perceived stress responses, severity of symptoms, related effect factors of medication, and drug.

(9) use attitudes and responses of the hypnotic users with different medication patterns. The second part of the research verifies the theory constructed in the first part and enhances the understanding of the profile features of different medication patterns. Results: Research part one found that long-term hypnotic users could be divided into three pattern groups: transitional state of mind, paradoxical control, and habitus equilibrium. The users with transitional state of mind pattern take hypnotics flexibly in low frequency and their medication is for emergency and short-term use. Users with paradoxical control pattern have contradictory attitudes toward medication and. 治政 attempt to control the drug use behavior, and thus often大 experience more distressed 立 ‧ 國. 學. emotions. Users with habitus equilibrium pattern believe that they are taking. hypnotics to fulfill the physiological needs and habitually accept the medication to. ‧. keep both the physical and psychological balance. In the process of long-term. sit. y. Nat. medication, each pattern could interchange along with the dynamic shift among. n. al. er. io. perception of drug effect, balance between perceived stress and coping resources, and. i n U. v. the negative affection toward hypnotics. Research part two uses structural. Ch. engchi. questionnaire to classify and measure the differences in the distinguishing concepts of the three pattern groups. 34 participants are classified into the pattern group of transitional state of mind, 43 paradoxical control, and 91 in habitus equilibrium. After comparing the differences in the scales among the three groups, the research found that all three group show insomnia fragile characteristics and display no significant differences in the aspects of sleep dysfunctional beliefs, drug use related personality tendency and emotion regulation strategies. Paradoxical control and habitus equilibrium have scored significantly higher than the transitional state of mind in the.

(10) aspects of perceived stress, severity of symptoms, and drug use attitudes and related craving responses. In addition, paradoxical control group scored significantly higher than the habitus equilibrium group in the aspects of drug craving responses. Conclusions: The findings of this research show that long-term hypnotics use could be classified into three medication patterns. The common traits of all three pattern groups are that they all possess insomnia fragile characteristics, have experienced insomnia frequently over an extended period, and incline to use hypnotics to cope with insomnia. The three groups show differences in the aspects of stress, severity of. 治政大 responses. Users in the symptoms, attitudes toward sleep and hypnotics, and craving 立 ‧ 國. 學. group of transitional state of mind have perceived the lower level of stress and. experienced the mildest insomnia and affective symptoms. As a result, they have the. ‧. least chance to use hypnotics, lower frequency of medication, and less craving. sit. y. Nat. responses. The users in paradoxical control group have either highly positive or. n. al. er. io. highly negative attitudes toward hypnotics. On top of the original stress, they develop. i n U. v. anxiety about the drug use and thus the medication becomes a source of secondary. Ch. engchi. stress that causes higher perceived stress and severer insomnia and affective symptoms. In addition, due to the needs of frequent medication and the attempt to control it, the users in paradoxical control group have higher medication frequency than the users in the transitional state of mind group and the lower frequency than the users in the habitus equilibrium group. Hypnotics are an internalized resource to cope with the external stress for the users in the inertia balance group. They use hypnotics habitually to maintain the physical and psychological balance. Among the three groups, inertia balance has the highest level of perceived stress and the severity of.

(11) symptoms. However, due to the regular use of hypnotics, they have less craving responses that those in the contradictory control group. The three patterns will change along with the dynamic shift among perception of drug effect, the balance between perceived stress and coping resources, and the negative affection toward hypnotics. It is anticipated that this research will shed lights on the treatment of long-term hypnotics medication for the clinical practitioners and provide a foundation for the future study on the relationship between the related variables of the medication patterns and the prognosis.. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. Key words: Hypnotics, Long-term user, pattern, process. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.

(12) 目次摘要 Abstract 第壹章. 前言………………………………………………………….….. 1. 第貳章. 文獻探討………………………………………………….....….. 4. 第一節. 失眠的藥物治療………………..………………………………. 4. 第二節. 長期安眠藥物使用的現象與使用者特質….….………………. 7. 2.1. 長期安眠藥物使用的盛行率與使用期間…........................... 7. 2.2. 安眠藥物的使用型態：連續使用與非連續使用……………. 8. 2.3. 長期安眠藥物與 BZD 使用者的特質…………………...…... 10. 第參章. y. al. n. 第五節. 長期安眠藥物使用機轉……………………………………. 27. io. 4.3. 物質使用的病理模式………………………………………. 20. sit. 4.2. 慢性失眠的病理模式………………………………………. 16. Nat. 4.1. 慢性失眠、物質使用與長期安眠藥物使用的機轉……………. 16. ‧. 第四節. 影響減藥成效與復發的相關因子…………………………... 14. er. 3.2. 安眠藥與 BZD 類藥物的減藥策略與成效……………...…... 12. 學. 3.1. 立. 長期安眠藥物與 BZD 使用的減藥研究……………………….. 12. ‧ 國. 第三節. 政治大. i n U. v. 研究問題與假設………………………………………………... 28. Ch. engchi. 研究一：長期安眠藥物使用型態與歷程之質性研究…………. 30. 第一節. 方法論…………………………………………………………... 30. 第二節. 研究程序………………………………………………………... 30. 2.1. 階段一：理論抽樣…………………………………………..... 31. 2.2. 階段二：資料蒐集……………………………………………. 34. 2.3. 階段三：資料整理……………………………………………. 34. 2.4. 階段四：資料分析……………………………………………. 35. 2.5. 階段五：理論發展……………………………………………. 38. 2.6. 階段六：完成階段……………………………………………. 38. 第三節. 分析結果………………………………………………………... 39.

(13) 3.1. 長期安眠藥物使用的型態…………………………………... 39. 3.1.1. 過渡情態…………………………………………………... 40. 3.1.2. 矛盾控制…………………………………………………... 42. 3.1.3. 慣性平衡…………………………………………………... 47. 3.2. 長期使用的歷程與各階段的轉化…………………………... 51. 3.2.1. 開始：決定服藥的抉擇歷程與本質意義…………………. 51. 3.2.2. 各型態之內涵與轉化………………………………………………….. 53. 第四節. 總結與討論……………………………………………………………………….. 57. 第肆章. 研究二：長期安眠藥物使用的型態與比較……………………. 59. 第一節. 研究問題…………………………………………………………………………… 59. 第二節. 研究方法…………………………………………………………………………… 60. 2.1.6. 睡前激發狀態量表……………………………………………………… 63. y. 貝克憂鬱量表…………………………………………………………….. 63. io. 貝克焦慮量表…………………………………………………………….. 64. al. n. 2.1.7. 失眠嚴重度量表…………………………………………………………. 62. Nat. 2.1.5. 壓力知覺量表……………………………………………... 62. ‧. 2.1.4. 睡眠失功能信念及態度量表……………………………... 61. sit. 2.1.3. 福特壓力下失眠反應量表………………………………... 60. 學. 2.1.2. 60. er. 2.1.1. ‧ 國. 2.1. 政治大研究工具……………………………………………………………………….. 立. Ch. i n U. v. 2.1.8. 三向度性格量表…………………………………………………………. 64. 2.1.9. 情緒調節量表…………………………………………………………….. 65. 2.1.10. 安眠藥物使用之計畫行為理論問卷……………………... 66. 2.1.11. 助眠藥物渴想量表……………………………………………………… 67. engchi. 2.2. 研究程序……………………………………………………... 68. 2.3. 研究樣本……………………………………………………………………….. 68. 2.4. 資料分析……………………………………………………………………….. 71. 第三節. 研究結果…………………………………………………………………………… 71. 3.1. 安眠藥物長期使用型態的分類……………………………... 71. 3.2. 安眠藥物長期使用型態在各量表得分的差異……………... 73. 第四節. 總結與討論……………………………………………………………………….. 77.

(14) 第伍章. 綜合討論…………………………………………………………………………… 83. 第一節. 安眠藥物使用型態與剖面特徵………………………………... 83. 第二節. 長期安眠藥物使用型態轉換的歷程…………………………... 86. 第三節. 安眠藥物長期使用的型態與過去理論之比較與討論………... 88. 第四節. 研究限制…………………………………………………………………………… 91. 第五節. 研究貢獻與在臨床及未來研究上的應用…………………………….. 94 參考文獻…………………………………………………………………………… 98. 附錄一. 基本資料………………………………………………………... 111. 附錄二. 福特壓力下失眠反應量表……………………………………... 113. 附錄三. 睡眠失功能信念及態度量表…………………………………... 114. 附錄四. 壓力知覺量表…………………………………………………... 116. 附錄五. 117. 安眠藥物使用之計畫行為理論問卷……………...…………… 125 助眠藥物渴想量表……………………………………………... 131. io. sit. y. Nat. 附錄十. 情緒調節量表…………………………………………………... 124. ‧. 附錄九. 三向度性格量表………………………………………………... 119. n. al. er. 附錄八. 學. 附錄七. 睡前激發狀態量表……………………………………………... 118. ‧ 國. 附錄六. 政治大失眠嚴重度量表………………………………………………... 立. Ch. engchi. i n U. v.

(15) . 第壹章、前言. 第一節、研究動機與研究問題失眠是最常見的臨床抱怨之一，其盛行的比率會隨著定義不同而有所差異。一般而言，約有 1/4 至 1/3 的人口比例會有入睡困難以及/或睡眠維持困難的抱怨(Ancoli-Israel & Roth, 1999; Mellinger, Balter, & Uhlenhuth, 1985; Ohayon, 1996)。除了盛行率高，失眠亦容易演變為慢性化的問題，一項三年的追蹤研究發現，在一開始有失眠症狀或症候群. 政治大 46% (Morin et al., 2009)。慢性失眠對於個人身心健康、生活品質皆有負面影響，因此，立的受訪者，一年後有 74%的比率仍持續有失眠的症狀，而三年後持續失眠的比例也高達. 如何有效地治療失眠是重要的臨床議題。目前在失眠的治療上，安眠藥物與認知行為治. ‧ 國. 學. 療皆為經過實證研究證明有效的治療方式。然而，由於失眠認知行為治療需藉由具心理. ‧. 治療基礎的治療師執行，且治療期間相對較長，因此雖具有實證基礎，但在臨床上難以. y. Nat. 普及。目前，臨床上最為普遍的治療方式為藥物治療，由臨床醫師開立各類具有鎮定、. er. io. sit. 安眠作用的藥物來達到助眠的效果。根據美國食品暨藥物管理局（Food and Drug Administration，簡稱 FDA）公告許可用以治療失眠的藥物包含數種作用於苯二氮平受. al. n. v i n 體（Benzodiazepine Receptor Agonists；簡稱 BzRAs）的安眠藥物，及作用於褪黑激素 Ch engchi U. 受體（melatonin receptor agonist）的藥物(Schutte-Rodin, Broch, Buysse, Dorsey, & Sateia, 2008)，其中又以 BzRAs 類藥物較為廣泛地使用於失眠的臨床治療上。然而，由於缺乏長期使用之安全性與有效性的研究，因此無論是臨床指引或專家共識，皆建議以短期使用安眠藥物的方式來治療失眠。例如衛生署（現衛生福利部）於民國 96 年修訂之「苯二氮平類（Benzodiazepines）藥品用於鎮靜安眠之使用指引」中，建議「以苯二氮平類藥品治療治失眠時不建議長期使用，單次劑量或間歇性給藥即有療效，儘量避免連續給藥」(行政院衛生署, 2007)。上述的觀點不但影響醫師對長期處方安眠藥物的態度，也造成一些使用者對於自己長期使用藥物的憂慮。以醫師的角度來分析，研究報告發現有 24％的受訪醫師表示在自己的 BZD 處方病人中有 50％是屬於長期使用者；另外，報告 . 1 .

(16) . 中指出有 72%的受訪醫師認為 BZD 使用不應該超過三個月(吳佳璇, 2005)。由此可知，大多數的臨床醫師亦不支持長期的使用安眠藥物。而在臨床現象上，長期使用 BzRAs 類藥物的情形相當普遍。以人口比例來看，調查發現在一般成人中約有 4.2%屬於慢性安眠藥物使用者(Omvik et al., 2010)，許多使用者表達對於長期服用安眠藥物可能會導致的認知功能缺損、危害身體健康、或演變為依賴、成癮問題等副作用的擔憂。除此之外，對使用者來說，長期藥物使用對於失眠症狀的緩解效果也不盡理想。例如 Krakow 等人（2010）的回溯研究發現，在 137 位規律且長期服用安眠藥物的患者，其中仍有 44.5%的患者對於藥物治療的效果並不滿意，且失眠嚴重度仍屬於中度以上(Krakow,. 政治大有鑑於上述的現象與問題，專家學者們發展出相關的減藥策略來協助患者減少或停立. Ulibarri, & Romero, 2010)。. 止安眠藥物使用，且效果得到許多研究的支持。相關減藥策略主要以衛教介入、指導性. ‧ 國. 學. 減藥，以及認知行為治療來協助安眠藥物長期使用者逐步減少藥物使用直至停藥。雖然. ‧. 研究結果顯示上述的介入方式確實能幫助患者減少安眠藥物使用，然而，細探文獻內容，. y. Nat. 可以發現仍有相當高比例的個案在尚未進入研究流程時便已拒絕進入治療。例如. er. io. sit. Morgan 等人於 2003 年發表的研究當中，有 64.83%的受試者在一開始就拒絕進入治療流程，且有 29.63%受試者未完成六次的療程以及後續三個月後的追蹤(Morgan, Dixon,. al. n. v i n Mathers, Thompson, & Tomeny, 2003) 2007 年發表的研究，有 23.30% C h。而 Belleville 等人於 engchi U 的受試者在一開始與研究人員接觸時就拒絕進入研究流程，而有 17.86%的個案未完成失眠認知行為治療合併減藥策略的療程(Belleville, Guay, Guay, & Morin, 2007)。這些數據亦反應在臨床現象上。許多安眠藥物使用者表達對於長期服用的疑慮與擔心，但是在行動上無法減少或停止安眠藥物使用，在心態上對安眠藥物呈現出矛盾與衝突的感受。綜合上述，失眠盛行率高且易發展為慢性問題，而安眠藥物是最常被使用的治療方式，一旦開始服用安眠藥，部分患者便逐漸發展出安眠藥物長期使用的模式。研究者發現，同樣在穩定劑量且長期使用的條件下，有些使用者必須每晚規律服用藥物，也就是睡眠是一種「非藥不可」的狀態；而有些使用者可以間歇性使用，例如只在工作繁重或感到壓力的狀況下使用，也就是睡眠是可以有「藥物假期」的。相異的使用型態可能反 . 2 .

(17) . 應著不同的心理現象與相關影響因子，個人對於藥物的使用型態也可能會影響後續用藥、減藥，或是進一步發展為安眠藥物依賴或濫用的情形。然而，過去未有研究以安眠藥物長期使用者使用經驗為基礎，進一步探討相關使用現象與因子，僅有少部分研究探討使用者的相關人口學變項（如年長、女性），以及危險因子等（如健康狀況不佳、共病心理疾患）(Omvik et al., 2010)，無法得知究竟是哪一些人，在何種脈絡條件下，如何使用安眠藥物，以及造成的後續結果。鑑於上述，本研究目的以長期安眠藥物使用者的心理經驗為基礎，區分出不同的使用型態，同時辨識出影響使用型態的向度與因子，再以較大樣本的資料，來驗證分類型態的差異，並進一步延伸對各型態剖面特徵的了解。因. 政治大法，進行安眠藥物長期使用模式的質化研究。研究者透過與受訪者的深度訪談來收集資立. 此，研究分為兩部分進行，研究的第一部分將以紮根理論（grounded theory）的研究方. 料，並根據訪談資料進行系統性編碼，最後抽取核心概念並提出長期安眠藥物使用者之. ‧ 國. 學. 使用型態與相關心理向度之特則式（idiographic）理論陳述，這是由下而上(bottom-up). ‧. 的研究策略。研究的第二部分則是利用研究一的質性分析結果與核心概念，以結構式問. y. Nat. 卷收集相關資料，進行量化分析，進而建立通則式（nomothetic）的理論陳述，這是由. er. io. sit. 上而下（top-down）的研究策略。如此混合設計的方法，著重質性面向的主要問題，在於資料收集的過程本身，分析過程是為了產生主題、發現異同處，以及如何呈現研究資. al. n. v i n 料驅動的發現。著重量化的面向，主要回答的問題為其研究假設，資料的樣本數目，統 Ch engchi U 計分析的選擇與操作（Wheeldon & Ahlberg，2012)。混合設計包含質性和量化，各自有不同的問題意識待探討，故本研究選擇適當的方法進行分析。. . 3 .

(18) . 第貳章、文獻探討第一節、失眠的藥物治療失眠是臨床上最常見的症狀之一，其盛行率會隨著定義不同而有所差異。美國的一份調查研究發現，在 8937 位受訪民眾中，約有 26.2%的受訪者表示對睡眠的品質或長度不滿意，且這些對睡眠不滿意的受訪者中約有 73.1%的人報告至少有一項失眠相關症狀（例如入睡困難、睡眠維持困難等）(Ohayon, Riemann, Morin, & Reynolds III, 2012)。另一個較早的訪查研究發現，在 5622 受訪民眾中，有 20.1%的受訪者對於自己睡眠是. 政治大. 不滿意的，而有 9.9%的民眾在過去一個月內曾服用助眠劑來改善睡眠(Ohayon, 1996)。. 立. 失眠盛行率高且影響個人身心健康，因此與失眠相關治療的討論，在臨床上一直是. ‧ 國. 學. 重要的議題之一。一直以來，安眠藥物為一種普遍且具有實證基礎的治療方式。經 FDA 許可，且臨床上最普遍使用於治療失眠的藥物，為作用於苯二氮平類受體之安眠藥物. ‧. （BzRAs），其中包含苯二氮平類（Benzodiazepines 類，簡稱 BZD 類），如 Estazolam、. y. Nat. sit. Temazepam、Triazolam、Flurazepam，以及非苯二氮平類（Non-Benzodiazepines，簡稱. n. al. er. io. Non-BZD），如 Eszopiclone、Zolpidem、Zaleplon。此類型藥物主要是藉著與 GABA. i n U. v. （Gamma-aminobutyric acid）複合接受器鍵結，以產生鎮靜、安眠的效用。GABA 為抑. Ch. engchi. 制性的神經傳導物質，抑制中樞神經的邊緣系統（limbic system）、腦幹的網狀系統（reticular formation）、以及皮質的興奮作用，而達到鎮靜、肌肉鬆弛、減少焦慮、安眠、以及抗癲癇效果。用在失眠的治療上，半衰期短的 BzRAs 類藥物，常用以治療入睡困難型的失眠，且較不易產生白天的殘餘症狀；中、長效型的 BzRAs 類藥物，則用以治療睡眠中斷型的失眠。然而由於中、長效型的 BzRAs 類藥物，在血液中代謝時間較長，因此也較容易產生白天的殘餘症狀，尤其是在連續使用的狀態下更容易產生上述問題(Holbrook, Crowther, Lotter, Cheng, & King, 2000)。除了助眠、鎮靜的作用，研究指出 BzRAs 類藥物會出現一些副作用，包含認知功能障礙(Curran, 1991, 2000; Mintzer & Griffiths, 1999; Rush, Frey, & Griffiths, 1999; Stewart, 2005)、肌肉不協調(Verster, . 4 .

(19) . Veldhuijzen, & Volkerts, 2004; Woods, Katz, & Winger, 1992)、年長者增加跌倒的風險 (Landi et al., 2005; Leipzig, Cumming, & Tinetti, 1999)等。對某些患者而言，長期服用容易產生藥物依賴或濫用的問題(Griffiths & Weerts, 1997; Hajak, Müller, Wittchen, Pittrow, & Kirch, 2003; Longo & Johnson, 2000)，若驟然的停藥則可能會發生戒斷症狀，例如焦慮、激躁不安、頭痛、腸胃不適等(Uzun, Kozumplik, Jakovljević, & Sedić, 2010)，以及反彈性失眠（rebound insomnia），也就是出現比初發時更為嚴重的失眠症狀(Kales, Scharf, & Kales, 1978; Kales, Scharf, Kales, & Soldatos, 1979)。除了 BzRAs 類藥物，臨床上也會使用其他類型的藥物來治療失眠，例如抗憂鬱劑、. 政治大（off-label use），因此雖然部分臨床醫師仍會處方上述類型的藥物來協助患者緩解失眠立抗精神病藥物、抗組織胺類藥物。由於上述藥物用於治療失眠仍屬於仿單標示外使用. 症狀，但過去研究在探討失眠的藥物使用現象上，仍多聚焦於 BzRAs 類藥物的相關使. ‧ 國. 學. 用問題與對個人產生的影響。因此，本研究在回顧安眠藥物相關議題的研究與討論上，. ‧. 皆聚焦於 BzRAs 類型的安眠藥物。. y. Nat. 關於安眠藥物治療失眠之安全性與有效性的討論，過去研究多支持安眠藥物短期使. er. io. sit. 用的效益。美國國家衛生研究院（National Institutes of Health，簡稱 NIH）於 2005 年針對慢性失眠所召開的專家共識會議，會後關於 BzRAs 類藥物使用於失眠治療的結論是，. al. n. v i n 除了 Eszopiclone 外，其他 BzRAsC 類的藥物皆缺乏隨機分派的臨床研究支持其長期使用 hengchi U. 的有效性(2005)。結論中提到關於長期使用 Eszopiclone 的此篇研究，採用開放性實驗法（open-label trial），針對每晚服用 Eszopiclone 5mg 或 10mg 的老年人，追蹤六個月至一年的時間，發現長期連續服用 Eszopiclone 仍能有效緩解失眠症狀，且出現的的藥物副作用與短期使用者並無差異，因此研究結果支持 Eszopiclone 可連續長期使用 (Ancoli-Israel et al., 2005)。然而即便 Eszopiclone 使用一年的有效性具有實證研究支持，另一個重要的問題是，臨床上許多長期使用安眠藥物的患者其使用期間遠超過一年，且單一使用 Eszopiclone 長期治療失眠的個案亦不多見。因此，以目前累積的研究結果所得到的有限結論，特別是與臨床的長期使用現象之間，存在相當大的差異，反映出目前相關的研究結論實難宣稱長期使用安眠藥物是安全有效的。 . 5 .

(20) . 除了缺乏長期療效的研究外，長期安眠藥物使用對個人身心健康可能產生的負面影響也是尚未有定論的議題。研究發現，同樣是癌症患者中，有使用 BzRAs 類安眠藥物的使用者其各項生活品質指標，例如身體功能、因身體健康所引起的角色限制、情緒、認知功能及社會功能等，自評狀態皆較非使用者差(Paltiel et al., 2004)。然而此結果無法說明究竟是安眠藥的使用導致較差的身心狀態，抑或是身心狀態較差者傾向使用安眠藥來助眠，難以用因果推論，且由於此研究個案皆為癌症患者，其研究結果亦難以類推至一般大眾。近期發表的一篇大型世代研究則試圖以統計控制第一年的死亡率，來控制使用藥物對健康狀態的影響，追蹤 BZD 與安眠藥物使用者在 7.6 年後的死亡率，在控制. 政治大組，藥物使用組在死亡率上顯著較未使用者高，且死亡率與藥物使用的劑量間存在顯著立一些可能的干擾變項，以及將年齡、性別配對後，相較未使用 BZD 與安眠藥物的控制. 正向的劑量反應關係（dose-response relationship）(Weich et al., 2014)。另一些研究則發. ‧ 國. 學. 現在停止安眠藥物使用後，個體在健康狀態上有所改善。Belleville 與 Morin（2008）給. ‧. 予平均使用期間為 14.1 年的慢性安眠藥物使用者指導性衛教，在成功停藥後，研究者. io. er. 心理健康指標上皆有顯著改善(Belleville & Morin, 2008)。. sit. y. Nat. 發現使用者在健康調查量表（Medical Outcomes Study，簡稱 SF-36）的整體健康狀況與. 由於單純探討安眠藥物對個人影響的研究相對較少，在回顧文獻的過程中研究者參. al. n. v i n 考了 BZD 長期使用的相關研究，來了解長期 BZD 使用對個人的影響。由於 BZD 使用 Ch engchi U. 的目的可能為抗焦慮或安眠效果，因此用以推論至安眠藥物長期使用的現象時必須謹慎。 Burke 等人（1995）針對接受 BZD 解毒治療（detoxification）而後停止 BZD 使用的患. 者，統計其醫療服務使用頻率與花費，結果發現在停止 BZD 使用後，患者五年內的就醫次數由平均每年求診 25.4 次顯著下降為 4.4 次(Burke, Meek, Krych, Nisbet, & D., 1995)。除了對身心健康的負面影響，一些研究關注長期使用 BZD 藥物對認知功能的影響， Barker 等人（2004）統合十三個使用神經心理測驗來探討長期使用 BZD 對認知功能影響之相關研究所做的後設分析，結果發現平均使用 9.9 年的 BZD 長期使用者，在各認知向度，例如注意力、記憶力、問題解決能力等指標上皆呈現功能缺損，且效果量皆介於中度至高度（-1.30 至-0.42）(Barker, Greenwood, Jackson, & Crowe, 2004)。另外，針 . 6 .

(21) . 對安養院 BZD 長期使用者的研究發現，在停止使用 BZD 後，安養院老年人的記憶力呈現緩慢但顯著的進步(Salzman et al., 1992)。整體來說，BZD 類藥物的長期使用，對個體的身心健康可能有負面的影響；而在停止使用後，某些功能則會逐漸的改善。即便安眠藥物長期使用對個體身心狀態可能會產生負面的影響，但是為了改善失眠症狀，許多患者因此長期使用安眠藥物。然而研究發現在長期安眠藥物使用的情形下，對於失眠症狀的緩解效果有限。Krakow 等人（2010）的回溯研究發現，在 137 位規律且長期服用安眠藥物的患者，其中有 44.5%的患者對於藥物治療的效果不滿意，且失眠嚴重度量表（Insomnia Severity Index）的分數平均值為 18.74，嚴重度仍屬於中度以上. 政治大響睡眠結構，Poyares 等人（2004）比較長期安眠藥物使用者（平均用藥時間為 6.8 年）立 (Krakow et al., 2010)。除了主觀報告失眠改善效果不理想外，長期安眠藥物使用亦會影. 與好眠控制組的睡眠結構，發現長期用藥者其睡眠總時間較短、入睡所需時間較長，且. ‧ 國. 學. 第二期睡眠（Stage 2 sleep）的比例顯著較高、而慢波睡眠的比例顯著較低(Poyares,. ‧. Guilleminault, Ohayon, & Tufik, 2004)。. y. Nat. 綜合上述，失眠的盛行率高，為臨床上最常見的主訴症狀之一，在治療上， BzRAs. er. io. sit. 類安眠藥物為目前最普遍採用的治療方式。然而，安眠藥物的治療無法完全有效的阻止失眠發展為慢性化，同時可能會對個人身心健康造成負面影響。除此之外，長期使用的. al. n. v i n 有效性與安全性研究相當缺乏，且亦可能衍生出對安眠藥物的依賴與成癮問題。 Ch engchi U. 第二節、長期安眠藥物使用的現象與使用者特質 2.1. 長期安眠藥物使用的盛行率與使用期間臨床上許多安眠藥物使用者屬於長期使用的狀態。一篇針對挪威 2645 位成年人的. 調查發現，有 18.8%的人曾使用過安眠藥物，7.9%近期有使用過，4.2%的人一星期使用超過三次且持續至少六個月，屬於慢性安眠藥物使用者(Omvik et al., 2010)。相較一般人口，老年人口中長期使用安眠藥物的比例更高。Morgan 等人（1988）針對 65 歲以上的老年人所做的調查研究，發現有 16%的受訪老人正在服用以 BZD 類為主的安眠藥物， . 7 .

(22) . 在這些使用者當中有 73%的受訪者表示服用安眠藥超過一年以上，且有 25%的使用者其使用總期間超過十年(Morgan, Dallosso, Ebrahim, Arie, & Fentem, 1988)。雖然安眠藥物長期使用是普遍的現象，但相關研究卻非常有限，目前對於「長期使用」的界定，未有一致的共識及標準，以研究的角度來看，大部分研究採用的標準為使用安眠藥物超過三個月(Baillargeon et al., 2003; Belleville & Morin, 2008; Morin et al., 2004; Voshaar et al., 2003)；一篇分析台灣鎮靜安眠類藥品使用盛行率的研究，則發現臨床醫師對於「長期使用」的定義仍有分歧，39%的受訪醫師認為是三個月、30%認為是半年、10%則認為是一年(吳佳璇, 2005)。. 政治大態，一份在美國的研究發現，9.9%的受訪民眾在過去一個月內曾使用助眠藥物，當中有立安眠藥物使用是一個普遍的現象，在使用者中有高比例的使用者處於長期使用的狀. 81.6%的使用期間超過六個月，屬於長期使用者(Ohayon, 1996)，足見長期安眠藥物使用. ‧ 國. 學. 實為一個需要受到重視的議題。此外，過去研究當中界定的長期使用與臨床上使用者實. ‧. 際使用期間有著極大的落差，以使用期間超過三個月所定義之長期研究結果，類推到使. y. Nat. 用期間長達數年的臨床現象，實有其恰當性的問題，且藥物使用的頻率與型態在不同的. er. io. sit. 臨床個案上也有所差別，需要更豐富且細緻的研究加以探討。. al. n. v i n Ch 安眠藥物的使用型態：連續使用與非連續使用 engchi U. 2.2. 安眠藥物應該如何服用，在臨床上亦為重要的討論議題。除了固定每晚服用，臨床上許多醫師建議患者採用非連續使用安眠藥的策略，以避免對安眠藥物產生依賴及成癮。因此，部分研究進一步探討安眠藥物長期連續使用或非連續使用的臨床效益與安全性。在長期連續使用 BzRAs 類藥物的研究中，僅有研究探討並支持 Eszopiclone 連續使用十二個月的療效。Krystal 等人（2003）採用隨機對照組雙盲實驗法，發現六個月連續每晚使用 Eszopiclone 3.5 mg，失眠患者的入睡耗時、入睡後清醒時間、睡眠總時數與自評白天功能都較服用安慰劑的狀態下有顯著改善(Krystal et al., 2003)。Roth 等人（2005）採用開放性實驗法，並延長追蹤時間至十二個月，結果發現每晚使用 Eszopiclone. . 8 .

(23) . 3.5 mg，受試者的失眠症狀與白天功能皆有顯著的改善(Roth, Walsh, Krystal, Wessel, & Roehrs, 2005)。Ancoli-Israel 等人（2005）採用開放性實驗法，針對 65 歲以上每晚服用 Eszopiclone 5mg 或 10mg 的老年人，追蹤其六個月至一年的時間，結果發現 Eszopiclone 仍能有效縮短入睡耗時、延長睡眠總時數，以及減少夜間醒來次數。此外，出現的藥物副作用與短期使用者無差異，且停藥後並未產生反彈性失眠(Ancoli-Israel et al., 2005)。上述研究結果支持 Eszopiclone 在連續六至十二個月的使用下仍能維持其療效，且無明顯的副作用，然而，細探研究程序，發現上述各研究的受試者流失率約為 40%，而受試者離開研究的原因包括副作用產生的不適、違反研究程序與戒斷症狀的出現，因此，在. 政治大. 做出 Eszopiclone 長期連續服用是安全有效的結論時，不可忽略其餘 40％的受試者流失率所隱含的問題。. 立. 在長期非連續性使用的研究上，一篇針對 Zolpidem extended-release 12.5mg 的研究，. ‧ 國. 學. 採用隨機對照組雙盲實驗法，讓使用者自行決定每週使用次數（最少 3 次），在持續追. ‧. 蹤六個月後，使用者的入睡耗時、睡眠持續性與白天專注力及精神都有顯著改善(Krystal,. y. Nat. Erman, Zammit, Soubrane, & Roth, 2008)。一個值得注意的現象是，服用 Zolpidem. er. io. sit. extended-release 的受試者平均每週服用的天數略高於安慰劑組（4.63 天 vs. 3.60 天），且流失率較低（35.58% vs. 47.85%），較高的用藥頻率與較低的研究流失率，一個可能. al. n. v i n 的推論是實驗組的受試者在使用藥物的情況下，感受到藥物的效果後更傾向使用藥物， Ch engchi U 這與臨床上某些使用者在開始使用安眠藥物後，因為感受到藥物效果，對藥物產生喜歡的感受，因此更傾向使用藥物來處理失眠問題的現象相似，惟此推論仍需後續進一步的研究探討。綜合上述研究結果發現，研究支持特定安眠藥物在使用六到十二個月的有效性與安全性，然而考量到高研究流失率，對於長期安眠藥物長期使用的效果仍須保守推論。此外，上述研究僅探討兩種 BzRAs 類的藥物，其他臨床上常用的安眠藥物皆未有長期研究支持其安全性與有效性。再者，研究期間多介於六個月至十二個月，與臨床上實際的長期使用期間差異甚大。也就是說，無論是連續使用或是非連續使用，目前的研究結果仍不足以宣稱長期服用安眠藥物是安全有效的。 . 9 .

(24) . 2.3. 長期安眠藥物與 BZD 使用者的特質服用安眠藥的失眠患者當中，有一部分的使用者可以在短期使用後，失眠症狀緩解. 便停止服用，但也有一部分的使用者發展出長期使用的模式。過去研究曾試圖探討長期安眠藥物或 BZD 使用者特質，較一致的發現是年長者、女性、身體健康狀況不佳者，較傾向長期規律地使用安眠藥或 BZD 類藥物。例如 Asplund（2000）針對 65 歲以上的老年人，發現有規律服用安眠藥物習慣的受試者以女性居多，且規律用藥與自評較差的身體及心理健康有顯著相關(Asplund, 2000)。而在 BZD 長期使用者特質部分，Bartlett 等人（2004）的五年縱慣性研究，追蹤加拿大魁北克（Quebec）地區 66 歲以上初次使. 政治大個月），在這些使用者當中以女性及年紀較長的使用者，容易逐漸提高使用劑量(Bartlett 立用 BZD 藥物的老年人長期藥物使用型態，結果發現平均持續使用天數為 75.5 天（2.5. ‧ 國. 學. et al., 2004)。Manthey 等人（2011）的研究發現在 BZD 長期使用者當中，以年長者及身體健康與心理健康較差者居多(Manthey et al., 2011)。一篇分析台灣健保資料庫的研究發. ‧. 現，男性、年長者、有生理疾病及精神科診斷者，容易成為長期 BZD 使用者(Fang et al.,. sit. y. Nat. 2009)。. al. er. io. 另有一些研究探討人格特質與 BZD 長期使用的關係，然而研究結果並不一致。例. v. n. 如，Nicholas 與 Hammond（1992）的研究，針對 118 位長期且經常性使用 BZD 的受試. Ch. engchi. i n U. 者，發現受試者在 Eysenck 人格量表（Eysenck Personality Questionnaire，簡稱 EPQ）有較高的神經質（neuroticism）與較高的內向性（introversion） (Nicholas & Hammond, 1992)。 Schweizer 等人（1998）招募使用 BZD 至少已十二個月的受試者共 171 人接受 BZD 減藥計畫，研究發現受試者在明尼蘇達多相人格測驗（Minnesota Multiphasic Personality Inventory，簡稱 MMPI）中的被動（passivity）與依賴（dependency）向度上有較高得分，以及在 EPQ 中有較高的神經質傾向，在三向度人格問卷（Tridimensional Personality Questionnaire，簡稱 TPQ）中有較高的迴避傷害傾向（harm avoidance）者，可以顯著地預測較嚴重的 BZD 戒斷反應(Schweizer, Rickels, De Martinis, Case, & Garcia-Espana, 1998)。另一篇長達十三年的世代研究（cohort study），探討起始的憂鬱、焦慮、睡眠障. . 10 .

(25) . 礙、自尊感以及人格特質，與之後 BZD 使用之間的關係。結果發現，起始時間點的測量上，在 EPQ 得分上同時有較高的外向性（extraversion）與神經質的受試者，在十三年後會有較高的 BZD 處方劑量與頻率。此外，在起始時間有較高的憂鬱、焦慮與睡眠障礙，同時有較低自尊感的受試者，在十三年後會有較高的 BZD 處方劑量(Nordfjærn, Bjerkeset, Moylan, Berk, & Gråwe, 2013)。上述研究顯示人格特質與 BZD 使用及戒斷反應間的關係，然而，並非所有研究皆支持上述的關連性。例如針對 60 位接受司法精神鑑定的男性受試者，比較 Flunitrazepam 的濫用者與非濫用者在 Karolinska 人格量表（Karolinska Scales of Personality，簡稱 KSP）與 EPQ 上的得分，結果兩組在量表上的. 政治大使用者身體、心理健康與人格特質的研究，亦並未發現兩組在五因素性格量表立. 得分未有顯著差異(Dåderman & Edman, 2001)。在另一篇測量 BZD 長期使用者與非 BZD. （Neuroticism Extraversion Openness-Five Factor Inventory，簡稱 NEO-FFI）上有任何顯. ‧ 國. 學. 著差異(Manthey et al., 2011)。上述研究並未說明 BZD 使用目的，因此無法利用研究結. ‧. 果推論安眠藥物長期使用者的人格特質，但研究結果仍可提供參考。. y. Nat. 上述研究描繪了 BZD 長期使用者的特質，研究結果比較一致的是 BZD 長期使用者. er. io. sit. 與年老、較差的健康狀態、較高的心理困擾等變項間的顯著關係。另外，一些研究希望找出人格特質與 BZD 使用者間的關係，由於使用測量人格特質的工具及研究方法上有. al. n. v i n 所差異，所以目前未有一致性的結論，但仍可看出較高的神經質傾向與 BZD 使用的關 Ch engchi U. 連性。這些研究結果呈現的是 BZD 長期使用者的特質，然而，BZD 的使用包含抗焦慮與鎮靜安眠兩種主要用途，在抗焦慮部份，許多使用者是在白天使用，或者是在焦慮狀態下使用；而鎮靜安眠的部份，使用者主要是在睡前服用，以達助眠效果。兩種不同的使用目的反應的是相異的病理特徵，無法等同而論，因此若直接使用 BZD 研究結果推論至安眠藥物長期使用者上會有適切性的問題。此外，此類型研究未探討 Non-BZD 類 BzRAs 安眠藥物使用者的特質。目前在安眠藥物的使用上，Non-BZD 類藥物的使用比例相當高，且研究指出 Non-BZD 類較傳統 BZD 類藥物不具生理依賴及成癮性(Darcourt, Pringuey, Salliere, & Lavoisy, 1999; Hajak, 1999; Lader, 1997; Rush, 1998; Soyka, Bottlender, & Möller, 2000)，考量到藥物使用目的與相關病理，以及藥物特性的差異， . 11 .

(26) . 過去針對 BZD 長期使用者特質的研究，確實難以類化至安眠藥物長期使用者。本節整理了安眠藥物與 BZD 類藥物的相關研究，安眠藥物長期使用的情形普遍，使用者當中特別以老年人、健康狀況不佳、共病精神疾患者容易發展為慢性使用的模式。過去針對安眠藥物的有效性與安全性研究，多建議安眠藥宜短期使用，特別是連續使用不宜超過一個月，然而，臨床上仍有高比例的使用者長期使用安眠藥物，因此，一些專家學者發展相關治療策略來協助使用者減少藥物的使用。這些研究的結果可以讓我們了解相關減藥策略的成效與限制，此外，此類型研究同時會探討與療效或停藥後再度用藥的相關因子，因此，也能延伸對於安眠藥物長期使用者重要心理特質的了解。. 政治大第三節、長期安眠藥物與 BZD 使用的減藥研究立. ‧ 國. 學. 在長期安眠藥物使用的相關研究中，許多研究把焦點放在如何協助使用者減少或停止安眠藥物的使用。此類型研究通常會比較不同減藥策略的成效、以及減藥後復發的機. ‧. 率。雖然減藥策略及相關成效並非本研究關注的焦點，然而在安眠藥物長期使用者的用. sit. y. Nat. 藥經驗中，幾乎都曾有過減藥的經驗，因此，對於減藥相關研究的了解，可以讓我們對. n. al. er. io. 安眠藥物長期使用的相關心理經驗之理解更為完整。. 3.1. i n U. C. hengchi 安眠藥與 BZD 類藥物的減藥策略與成效. v. 許多使用者擔心長期使用會帶來不可逆的副作用，因此幾乎都曾嘗試減少或停止安眠藥物的使用。對於安眠藥物長期使用者，減藥是相當具有挑戰性的嘗試，一旦突然停止藥物使用，長期使用者有較高比例抱怨出現戒斷症狀或身體不適(Rickels, Schweizer, Case, & Greenblatt, 1990; Schweizer, Rickels, Case, & Greenblatt, 1990)。目前，臨床上對於減少安眠藥物使用之介入策略並未有標準化的作法，許多減藥策略參考 Russell 與 Lader 於 1993 年提出，針對 BZD 類藥物的「階層性減藥模式」（stepped-care approach），該模式根據個案的需要給予不同程度的指導介入，介入的程度由最簡單、臨床耗時最低的「給予衛教單張」，到耗時程度較高，由專業人員給予的「指導性減藥」，以及除了減 . 12 .

(27) . 藥指導外，同時輔助以「認知行為治療」的策略(Lader & Russell, 1993)。以下，將以專業介入差異的程度來分類並整理安眠藥物或 BZD 的減藥研究。過去研究發現，即便是給予簡單的衛教單張，部分 BZD 長期使用者便可成功的停藥。Gorgels 等人收集由 30 名家醫科醫師所篩檢出來的 BZD 長期使用者，其中有 1707 位接到由家醫科醫師署名之減少 BZD 使用的相關衛教信件，在四至六個月的追蹤後，結果有 536 位（佔 24％）的受試者停止服用 BZD 藥物(Gorgels et al., 2005)。在「指導性減藥」部分，由於直接停止服用藥物容易造成戒斷症狀，因此，雖然目前並無文獻明確指出逐步減藥的成功率優於直接停止使用，然而臨床上針對長期使用者. 政治大減藥的進行方式，一般常用的方式是以每週或每兩週為單位，每次減少 25％的劑量直立. 的「指導性減藥」多是建議逐步停藥。目前，尚無具有實證基礎的臨床指引來建議逐步. 到最低有效劑量為止(Morin et al., 2004; O'Connor et al., 2004; Zavesicka, Brunovsky,. ‧ 國. 學. Matousek, & Sos, 2008)。研究發現長期使用 BZD 的個案能藉由指導性系統減藥方式，. ‧. 減少或停止 BZD 的使用。Voshaar 等人（2003）的研究發現，在 180 名願意參與研究的. y. Nat. BZD 長期使用者中（研究者由 2964 名 BZD 長期使用者的名單中，先篩選出 2004 名無. er. io. sit. 重大疾患且可以聯絡到的受試者進行初步篩選，最後共有 180 位願意參與研究計畫），在接受減藥指導的 73 位長期 BZD 使用者中（平均使用期間為 160 個月），有 37 位（佔. al. n. v i n 63%）的使用者在指導結束的兩個月後停止 BZD 使用(Voshaar et al., 2003)。 Ch engchi U. 另外，亦有一些研究關注「失眠認知行為治療」用以協助失眠患者減少安眠藥物使. 用的效果。以執行認知行為治療中單一行為技術的相關研究，Lichstein 等人（1999）探討放鬆治療對長期失眠患者的療效，研究結果發現，對於長期用藥的失眠患者，放鬆治療可以減少 80%的藥物使用劑量(Lichstein et al., 1999)。由於認知行為治療本身並未包括減藥策略，因此研究多以認知行為治療合併指導性減藥來協助使用者減少藥物使用。研究者比較合併認知行為治療與單獨使用指導性減藥間療效的差異，Baillargeon 等人（2003）比較接受單純指導性減藥受試者（38 人）與合併認知行為治療受試者（34 人），在治療完成時以及之後三個月、六個月的追蹤時減藥效果的差異。結果發現在治療結束時，合併組有 26 人停藥（77%）優於指導減藥組（11 人，38%），而三個月追蹤與六個 . 13 .

(28) . 月追蹤的結果，合併組的減藥人數皆顯著高於單純接受指導性減藥組（67% vs. 34%； 70% vs. 24%）(Baillargeon et al., 2003)。而 Morin 等人（2004）的研究比較指導性減藥與合併認知行為治療對安眠藥物減藥的療效差異，由 126 位安眠藥物長期使用者進行評估與睡眠檢測後，最後共有 76 位被隨機分派到不同的介入組別，研究結果發現，同時接受指導性減藥與認知行為治療的受試者，在治療結束後停藥的比例（85％）顯著高於單純只使用指導性減藥組（48％）(Morin et al., 2004)。上述的研究結果顯示，無論是給予衛教單張、指導性減藥，或者是需要專業人員協助進行的認知行為治療，這些介入都能協助患者減少甚至停止安眠藥物或 BZD 的使用。. 政治大參與研究，例如 Morgan 等人（2003）接觸 559 位由家醫科轉介之長期失眠並使用安眠立. 然而，一個值得注意的現象是，在減藥相關研究中，有高比例的使用者在一開始便拒絕. 藥物達一個月以上的患者，結果有 327 人（佔 58%）拒絕參與(Morgan et al., 2003)。而. ‧ 國. 學. Belleville 等人（2007）招募使用安眠藥每週超過三次，且使用期間超過三個月的受試. ‧. 者共 176 人，在初次會談後，有 41 人（佔 23%）拒絕進入研究流程(Belleville et al., 2007)。. y. Nat. 研究中的高拒絕率與研究者在臨床觀察的現象一致，臨床上許多使用者表達希望能減少. er. io. sit. 安眠藥物使用，並經由醫師轉介與治療師討論後續減藥計劃，然而在初次訪談後，有相當高比例的使用者對於與治療師共同訂立減藥計畫顯得焦慮與猶豫，一旦訂立了減藥計. al. n. v i n 畫，也有許多患者中途退出治療。綜合研究與臨床現象，相關減藥策略本身的療效得到 Ch engchi U. 許多研究的支持，但是高比例的退出率反映出另有一些治療策略以外的因素影響到受試者減藥的動機與效果。以下整理與此主題有關的研究，並探討影響療效及復發的相關因子，以期對現象有更完整的理解。. 3.2. 影響減藥成效與復發的相關因子由減藥研究的結果可以發現，即便減藥策略可以有效的協助長期使用者減少或停止. 藥物使用，卻仍有約 1/3 的受試者無法順利減少藥物使用。安眠藥物的減藥研究發現「自我效能感」在減藥過程中扮演重要的角色。Belanger 等人（2005）發現可遵從減藥指導. . 14 .

(29) . 的受試者，以及可成功停藥的受試者，在減藥過程中的幾個測量時間點，自我效能感較無法遵從減藥指導，及無法成功停藥的受試者高(Belanger, Morin, Bastien, & Ladouceur, 2005; G. Belleville & Morin, 2008)。即使成功停藥，仍有相當高比例的安眠藥物長期使用者會在停藥後再度用藥。Morin 等人（2004）發現有約有 50%的受試者在停藥後十二個月再度使用安眠藥(Morin et al., 2004)。為了找出哪些因素會影響再度用藥，Morin 等人（2005）追蹤 47 位參與減藥研究的老年人長達兩年，結果發現心理困擾、失眠嚴重度、以及使用減藥策略的差異（指導性減藥組以及合併指導性減藥與認知行為治療組，療效維持時間較單純認知行為治療組長）為停藥後再度用藥的預測因子(Morin, Bélanger,. 政治大在 BZD 的減藥研究中，研究者比較成功減藥與無法順利減藥的受試者間的差異，立. Bastien, & Vallières, 2005)。. O’Connor 等人（2004）發現焦慮、心理困擾與無法順利減藥的結果有顯著的關連性. ‧ 國. 學. (O'Connor et al., 2004)。除了心理因素，受試者的藥物使用狀態也會影響 BZD 減藥的成. ‧. 敗，Gorgels 等人（2006）追蹤 1707 位接到家庭醫師寄送之 BZD 減藥衛教信件後的減. y. Nat. 藥成效，研究追蹤達二十一個月，結果發現在六個月與二十一個月的追蹤時間點，成功. er. io. sit. 減藥的結果與起始值較低 BZD 處方劑量、較短的使用期間、使用半衰期小於二十四小時的 BZD 藥物有顯著相關(Gorgels et al., 2006)。而在減藥後再度用藥的相關因素上，. al. n. v i n Gorgels 等人（2006）的研究發現在研究起始期間使用多種藥物、使用的 BZD 被歸類為 Ch engchi U. 安眠作用的藥物、以及在追蹤期間（第六個月）使用抗憂鬱藥物等因素與停藥後再度用藥有顯著關係(Gorgels et al., 2006)。綜合上述可知，減藥策略可以成功地協助安眠藥物與 BZD 長期使用者減少或停止藥物使用，研究發現專業人員提供的指導越多，則減藥的成效越好，且維持停藥的時間越長，而使用者本身的自我效能感會影響減藥策略執行的成效。同時，使用者的處方藥物使用種類與用量也會影響減藥成效。一旦成功停藥，長期使用者再度用藥的比例仍然很高，會造成再度使用的原因與身、心健康狀態、及一開始接受減藥協助所採用的策略有關。上述研究反應了安眠藥物長期使用現象本身的複雜性，許多因素都會影響使用的歷程，臨床上也有許多患者在成功停藥後又再度用藥，甚至再次成為長期使用者。安眠 . 15 .

(30) . 藥物長期使用現象是一個動態性的歷程，有許多相關因子彼此相互影響。然而，目前文獻中未有安眠藥物長期使用的歷程與相關機轉可供參考，而有高比例的安眠藥物長期使用者本身是慢性失眠患者，同時，在藥物使用上呈現心理依賴的現象，因此，下一節將整理慢性失眠的病理模式，以及物質使用的相關機轉，比較相關機轉與安眠藥物長期使用在現象上的異同性。. 第四節、慢性失眠、物質使用與長期安眠藥物使用的機轉臨床上，許多安眠藥物長期使用者，在維持固定劑量下規律且長期地服用安眠藥物，. 政治大慢性失眠的現象必須加以考慮。過去有一些理論與病因模式探討了慢性失眠的成因，例立. 然而，使用者仍然處在慢性失眠的狀態下，因此，要了解安眠藥物長期使用的相關機轉，. ‧ 國. 學. 如 Spielman 等人（1986）所提出的 3P 模式以及 Espie 等人（2006）提出的「注意力意圖-努力」模式。另外，許多使用者提到對於藥物的依賴感受，且亦有一些安眠藥物. ‧. 濫用或成癮的個案報告，因此，物質使用的理論模式，也是了解安眠藥物長期使用的重. al 慢性失眠的病理模式 n. 4.1. er. io. sit. y. Nat. 要參考。. Ch. engchi. i n U. v. 睡眠是自然的生理需求，同時也具備自然恢復的特性。然而，對於大多數的慢性失眠患者而言，無論累積了多少的睡眠債，似乎無法透過自然的機制讓睡眠到正常的狀態。過去在探討慢性失眠的形成機制中，Spielman 等人(1986)所提出的 3P 模式（圖 2.4.1.1），被廣泛地應用於臨床失眠個案的病理概念化與相關治療處預的發展(Spielman, Caruso, & Glovinsky, 1987; Spielman, 1986)。Spielman 的 3P 模式中，第一個 P 指的是前置因子（predisposing factor），是失眠尚未發展或發展後，穩定存在的生理心理與社會因子。在生理因子的部份，像是較高的基礎代謝率、過度激發的生理反應、以及容易維持清醒的神經生理傾向等；心理因子則包括容易擔憂、思考過度反芻（rumination）的傾向；社會因子包括家庭成員的睡眠習慣與態度等。在 3P 模式中的第二個 P 指的是促發因子 . 16 .

(31) . （precipitating factor），是急性發生並導致睡眠障礙的因子，最常見的是一些生活壓力事件。第三個 P 是持續因子(perpetuating factor)，此因子與短期失眠逐漸發展為慢性化失眠有關，指的是失眠患者為了因應或克服失眠所採取的行動或認知，而此行動本身反而延續了失眠症狀，例如過度的臥床休息、不當的安眠藥物使用模式等。Spielman 的 3P 模式描繪了失眠由短期發展為慢性的歷程與相關影響因子，在臨床上 3P 模式被普遍的使用，特別是使用在失眠的認知行為治療上，專業人員可以藉由 3P 模式的分析，讓患者分析自己慢性失眠的成因並加以修正。然而，此模式未對持續因子的具體形成機制多加說明，僅說明了適應不良的認知與行為是導致失眠慢性化的重要因素，在研究設計. 政治大. 上較難以實驗操弄的方式來呈現此架構的動態性歷程。. 立. ‧. ‧ 國. 學 er. io. sit. y. Nat. Spielman 的失眠 3P 模式（改寫自 Spielman,1986）. al. n. 圖 2.4.1.1. Ch. engchi. i n U. v. 在慢性失眠的病理架構中，另一個具有實徵研究支持並深入探討相關機制的是由 Espie 等人（2006）提出的「注意力-意圖-努力」路徑模式（Attention-Intention-Effort Pathway,簡稱 AIE 路徑模式）(Espie, Broomfield, MacMahon, Macphee, & Taylor, 2006)。此模式源於 Espie 於 2002 年所提出的生理心理性抑制模式（Psychobiological Inhibition Model）延伸發展而來(Espie, 2002)。與其他失眠病理模式不同之處，在於生理心理性抑制模式不以「病理」的角度來看待失眠的慢性化歷程，而是提出某些抑制性的因素導致患者無法恢復正常睡眠。因此，若能消除抑制患者恢復正常睡眠的抑制性因素，則失眠患者就可恢復正常睡眠。延伸上述的看法，Espie 等人根據相關認知研究，進一步提出了失眠慢性化的 AIE 路徑模式。此模式假設睡眠的自動化歷程經由選擇性注意的調節， . 17 .

(32) . 此種選擇性注意力分為誘因性（incentive）的刺激與威脅性（threat）刺激，一旦經驗到失眠，由於睡眠不足且對睡眠需要的感受便會使睡眠變為一種誘因性刺激，讓失眠者的注意力與思緒皆導向睡眠，同時，失眠變成一個重要的威脅性刺激，任何與失眠有關的線索都可能會誘發患者處於高度的激發狀態（hyperarousal）。由於失眠患者開始想要控制睡眠，使得原本自然的睡眠歷程變得相當費力（不再是自動化歷程）。由於認知資源有限，個體需要把注意力聚焦在未滿足的需求與相關行動上，於是失眠患者會將注意力導向與睡眠相關的線索上，形成對睡眠的意圖（intention），引導後續滿足睡眠需求之目標導向的行動與努力（effort）（圖 2.4.1.2）(Espie et al., 2006)。此模式當中的核心. 政治大上，也有許多研究指出失眠患者對睡眠相關刺激出現注意力偏誤的現象(Jones, Macphee, 立概念「注意力偏誤」，已被廣泛地證實在許多心理疾患中扮演關鍵角色，在失眠的研究. Broomfield, Jones, & Espie, 2005; MacMahon, Broomfield, & Espie, 2006; Marchetti, Biello,. ‧ 國. 學. Broomfield, Macmahon, & Espie, 2006)。關於睡眠的意圖，亦有許多研究發現對睡眠的. ‧. 意圖會延長入睡耗時 (Harvey, 2003; Lundh & Hindmarsh, 2002)。同時，研究結果亦支持. y. Nat. 失眠患者會為了得到好眠而付出更多的睡眠努力(Broomfield & Espie, 2005)。Espie 的. er. al. n. . io. 研究支持。. sit. 「注意力-意圖-努力」模式以不同的角度闡述失眠慢性化的歷程，理論本身亦得到許多. Ch. engchi. 18 . i n U. v.

(33) . 生活中的壓力事件 . 對於壓力的心理與生理反應對於壓力的選擇性注意 . 適應性失眠 . 激發反應促發睡眠障礙 . 政治大. 抑制睡眠相關的去激發反應 . 立. 選擇性注意力轉移 A1-‐朝向睡眠線索的內隱性轉移 . ‧. ‧ 國. 學. 恢復自然睡眠 . 失眠症狀 . Nat. v. 生理心理性失眠 . n. al. er. io. sit. y. A2-‐朝向睡眠線索的外顯性轉移 . Ch. engchi. i n U. I-‐外顯性意圖 . E1-‐針對睡眠的直接性努力 . E2-‐針對睡眠的間接性努力 . 圖 2.4.1.2. . 原發性失眠的 AIE 路徑模式（改寫自 Espie, 2006）. 19 .

(34) . 上述失眠的病因模式描述了失眠如何由短期發展為長期的機制，同時提供研究者與臨床工作者在面對失眠問題時，能有一個完整且宏觀的視野與架構。回到安眠藥物長期使用的現象中，關於如何形成安眠藥物長期使用，目前在理論上欠缺完整且深入的理解架構，實難解釋不同患者間存在著相異的安眠藥物服用型態與歷程。為了能對安眠藥物長期使用的現象有更全面與深入性的理解，我們需要一個更為聚焦的模式來陳述安眠藥物長期使用的現象。臨床上長期安眠藥物使用者除了抱怨慢性失眠，也經常會描述對於安眠藥物的心理需要，例如「有時吃下去就覺得可以安心睡覺了」、「如果沒吃藥會一直想到藥物」等. 政治大也可提供我們理解安眠藥物長期使用的理解角度。立. 描述，這些描述與物質使用的現象相似，因此，對物質使用相關理論與病理機轉的了解，. ‧ 國. 學. 4.2. 物質使用的病理模式. ‧. 物質使用疾患（Substance use disorder）指的是一種不當的物質使用模式，在新版. sit. y. Nat. 的精神疾病診斷手冊中（the Fifth Edition of the Diagnostic and Statistical Manual of. al. er. io. Mental Disorders，簡稱 DSM-5）( American Psychiatric Association, 2013)，將物質濫用. v. n. （Substance abuse）與物質依賴（Substance dependence）兩個診斷合併為「物質使用疾. Ch. engchi. i n U. 患」。過去有許多理論模式試圖說明物質使用行為的機轉，例如早期的「道德模式」（Moral Model），也就是將物質使用視為較差的個人道德選擇。Freeman（1992）整理出三種常用的解釋模式，「疾病模式」（Disease Model），將成癮視為一種疾病與醫學問題，此模式提供了符合成癮疾患之診斷的訊息閾值（threshold），同時也視藥物為治療成癮疾患之合法途徑；「適應模式」（Adaptive Model），認為某些內外在問題或不良環境，會導致個體缺乏社會所期許的自信與能力，因此藉由對某些物質成癮來適應生存；最後是「生活方式模式」（Way-of-Life Model），認為成癮是因為個體在多重面向的生活方式或角色上無法取得平衡，因此需要使用物質來暫時得到掌控感，進而形成持續性、破壞性的成癮生活方式。. . 20 .

(35) . 上述的分類方式對物質使用提供了一個概念性的理解，同時，有許多理論是植基於某些特定成癮物質的研究所發展出來。Skinner 與 Aubin（2010）將這些模式區分為以下五類，包括以制約理論為基礎的模式、以認知科學為基礎的模式、生理心理性模式、神經影像學相關模式，以及以動機理論為基礎的模式(Skinner & Aubin, 2010)。在以制約為基礎的成癮相關理論中，強調持續的物質使用是為了消除戒斷症狀以避免耐受反應。這類型理論發展較早，且深受行為主義的影響，其中，「戒斷模式」（Withdrawal Model）強調物質相關的刺激線索與物質使用行為形成制約聯結，個體一旦停用或減少使用該物質，就會產生戒斷症狀（圖 2.4.2.1）(Drummond, Cooper, & Glautier,. 政治大感受，但由於耐受反應的產生（造成愉悅的感覺下降），個體為了維持衡定感覺所以持立. 1990)；「補償反應模式」（Compensatory response model）則強調物質使用會帶來愉悅. 續使用，甚至提高成癮物質的使用劑量(Siegel, 1983)；「誘因理論」（Incentive model）. ‧ 國. 學. 則認為持續的物質使用是為了降低或消除戒斷症狀，同時，使用物質本身會導致多巴胺. sit. n. （UCS） . al. 戒斷症狀 . Ch. （UCR） . engchi. er. io 血中藥物濃度降低 . y. Nat. Eikelboom, 1984)。. ‧. 的釋放並產生愉悅感，因此形成正增強，導致物質持續使用的模式(Stewart, De Wit, &. i n U. v. 環境相關刺激、線索制約的戒斷反應（CS）（CR） . 圖 2.4.2.1. 戒斷模式（改寫自 Drummond 等人, 1990）. 以認知科學為基礎的模式中，強調訊息處理的歷程，同時重視記憶與決策的歷程。例如「負增強情感處理模式」（Affective processing model of negative reinforcement）強調負向情感是物質使用行為的關鍵要素，即便各種物質引起的戒斷症狀不盡相同，然而負向情緒卻是當中共有的重要症狀。Baker 等人假設強烈的負向情感會干擾個體對於使 . 21 .