慢性失眠的病理模式

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藥物長期使用現象是一個動態性的歷程，有許多相關因子彼此相互影響。然而，目前文 獻中未有安眠藥物長期使用的歷程與相關機轉可供參考，而有高比例的安眠藥物長期使 用者本身是慢性失眠患者，同時，在藥物使用上呈現心理依賴的現象，因此，下一節將 整理慢性失眠的病理模式，以及物質使用的相關機轉，比較相關機轉與安眠藥物長期使 用在現象上的異同性。

第四節、慢性失眠、物質使用與長期安眠藥物使用的機轉

臨床上，許多安眠藥物長期使用者，在維持固定劑量下規律且長期地服用安眠藥物，

然而，使用者仍然處在慢性失眠的狀態下，因此，要了解安眠藥物長期使用的相關機轉，

慢性失眠的現象必須加以考慮。過去有一些理論與病因模式探討了慢性失眠的成因，例 如Spielman 等人（1986）所提出的 3P 模式以及 Espie 等人（2006）提出的「注意力-意圖-努力」模式。另外，許多使用者提到對於藥物的依賴感受，且亦有一些安眠藥物 濫用或成癮的個案報告，因此，物質使用的理論模式，也是了解安眠藥物長期使用的重 要參考。

4.1 慢性失眠的病理模式

睡眠是自然的生理需求，同時也具備自然恢復的特性。然而，對於大多數的慢性失 眠患者而言，無論累積了多少的睡眠債，似乎無法透過自然的機制讓睡眠到正常的狀態。

過去在探討慢性失眠的形成機制中，Spielman 等人(1986)所提出的 3P 模式（圖 2.4.1.1），

被廣泛地應用於臨床失眠個案的病理概念化與相關治療處預的發展(Spielman, Caruso,

& Glovinsky, 1987; Spielman, 1986)。Spielman 的 3P 模式中，第一個 P 指的是前置因子

（predisposing factor），是失眠尚未發展或發展後，穩定存在的生理心理與社會因子。

在生理因子的部份，像是較高的基礎代謝率、過度激發的生理反應、以及容易維持清醒 的神經生理傾向等；心理因子則包括容易擔憂、思考過度反芻（rumination）的傾向；

社會因子包括家庭成員的睡眠習慣與態度等。在3P 模式中的第二個 P 指的是促發因子

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（precipitating factor），是急性發生並導致睡眠障礙的因子，最常見的是一些生活壓力 事件。第三個P 是持續因子(perpetuating factor)，此因子與短期失眠逐漸發展為慢性化 失眠有關，指的是失眠患者為了因應或克服失眠所採取的行動或認知，而此行動本身反 而延續了失眠症狀，例如過度的臥床休息、不當的安眠藥物使用模式等。Spielman 的 3P 模式描繪了失眠由短期發展為慢性的歷程與相關影響因子，在臨床上 3P 模式被普遍 的使用，特別是使用在失眠的認知行為治療上，專業人員可以藉由3P 模式的分析，讓 患者分析自己慢性失眠的成因並加以修正。然而，此模式未對持續因子的具體形成機制 多加說明，僅說明了適應不良的認知與行為是導致失眠慢性化的重要因素，在研究設計 上較難以實驗操弄的方式來呈現此架構的動態性歷程。

圖2.4.1.1 Spielman 的失眠 3P 模式（改寫自 Spielman,1986）

在慢性失眠的病理架構中，另一個具有實徵研究支持並深入探討相關機制的是由 Espie 等人（2006）提出的「注意力-意圖-努力」路徑模式（Attention-Intention-Effort Pathway,簡稱 AIE 路徑模式） (Espie, Broomfield, MacMahon, Macphee, & Taylor, 2006)。

此模式源於Espie 於 2002 年所提出的生理心理性抑制模式（Psychobiological Inhibition Model）延伸發展而來(Espie, 2002)。與其他失眠病理模式不同之處，在於生理心理性抑 制模式不以「病理」的角度來看待失眠的慢性化歷程，而是提出某些抑制性的因素導致 患者無法恢復正常睡眠。因此，若能消除抑制患者恢復正常睡眠的抑制性因素，則失眠 患者就可恢復正常睡眠。延伸上述的看法，Espie 等人根據相關認知研究，進一步提出 了失眠慢性化的AIE 路徑模式。此模式假設睡眠的自動化歷程經由選擇性注意的調節，

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此種選擇性注意力分為誘因性（incentive）的刺激與威脅性（threat）刺激，一旦經驗到 失眠，由於睡眠不足且對睡眠需要的感受便會使睡眠變為一種誘因性刺激，讓失眠者的 注意力與思緒皆導向睡眠，同時，失眠變成一個重要的威脅性刺激，任何與失眠有關的 線索都可能會誘發患者處於高度的激發狀態（hyperarousal）。由於失眠患者開始想要 控制睡眠，使得原本自然的睡眠歷程變得相當費力（不再是自動化歷程）。由於認知資 源有限，個體需要把注意力聚焦在未滿足的需求與相關行動上，於是失眠患者會將注意 力導向與睡眠相關的線索上，形成對睡眠的意圖（intention），引導後續滿足睡眠需求 之目標導向的行動與努力（effort）（圖 2.4.1.2）(Espie et al., 2006)。此模式當中的核心 概念「注意力偏誤」，已被廣泛地證實在許多心理疾患中扮演關鍵角色，在失眠的研究 上，也有許多研究指出失眠患者對睡眠相關刺激出現注意力偏誤的現象(Jones, Macphee, Broomfield, Jones, & Espie, 2005; MacMahon, Broomfield, & Espie, 2006; Marchetti, Biello, Broomfield, Macmahon, & Espie, 2006)。關於睡眠的意圖，亦有許多研究發現對睡眠的 意圖會延長入睡耗時 (Harvey, 2003; Lundh & Hindmarsh, 2002)。同時，研究結果亦支持 失眠患者會為了得到好眠而付出更多的睡眠努力(Broomfield & Espie, 2005)。Espie 的

「注意力-意圖-努力」模式以不同的角度闡述失眠慢性化的歷程，理論本身亦得到許多 研究支持。

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生活中的壓力事件  

對於壓力的心理與生理反應  

抑制睡眠相關的去激發反應   失眠症狀  

對於壓力的選擇性注意  

激發反應促發睡眠障礙  

恢復自然睡眠  

選擇性注意力轉移   A1-­‐朝向睡眠線索的內隱性轉移  

A2-­‐朝向睡眠線索的外顯性轉移  

I-­‐外顯性意圖  

E1-­‐針對睡眠的直接性努力  

E2-­‐針對睡眠的間接性努力   適應性失 眠  

生理心理 性失眠  

圖2.4.1.2 原發性失眠的 AIE 路徑模式（改寫自 Espie, 2006）

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上述失眠的病因模式描述了失眠如何由短期發展為長期的機制，同時提供研究者與 臨床工作者在面對失眠問題時，能有一個完整且宏觀的視野與架構。回到安眠藥物長期 使用的現象中，關於如何形成安眠藥物長期使用，目前在理論上欠缺完整且深入的理解 架構，實難解釋不同患者間存在著相異的安眠藥物服用型態與歷程。為了能對安眠藥物 長期使用的現象有更全面與深入性的理解，我們需要一個更為聚焦的模式來陳述安眠藥 物長期使用的現象。

臨床上長期安眠藥物使用者除了抱怨慢性失眠，也經常會描述對於安眠藥物的心理 需要，例如「有時吃下去就覺得可以安心睡覺了」、「如果沒吃藥會一直想到藥物」等 描述，這些描述與物質使用的現象相似，因此，對物質使用相關理論與病理機轉的了解，

也可提供我們理解安眠藥物長期使用的理解角度。