第四節 慢性失眠、物質使用與長期安眠藥物使用的機轉
4.2 物質使用的病理模式
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上述失眠的病因模式描述了失眠如何由短期發展為長期的機制，同時提供研究者與 臨床工作者在面對失眠問題時，能有一個完整且宏觀的視野與架構。回到安眠藥物長期 使用的現象中，關於如何形成安眠藥物長期使用，目前在理論上欠缺完整且深入的理解 架構，實難解釋不同患者間存在著相異的安眠藥物服用型態與歷程。為了能對安眠藥物 長期使用的現象有更全面與深入性的理解，我們需要一個更為聚焦的模式來陳述安眠藥 物長期使用的現象。
臨床上長期安眠藥物使用者除了抱怨慢性失眠，也經常會描述對於安眠藥物的心理 需要，例如「有時吃下去就覺得可以安心睡覺了」、「如果沒吃藥會一直想到藥物」等 描述，這些描述與物質使用的現象相似，因此，對物質使用相關理論與病理機轉的了解，
也可提供我們理解安眠藥物長期使用的理解角度。
4.2 物質使用的病理模式
物質使用疾患（Substance use disorder）指的是一種不當的物質使用模式，在新版 的精神疾病診斷手冊中（the Fifth Edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，簡稱 DSM-5）( American Psychiatric Association, 2013)，將物質濫用
（Substance abuse）與物質依賴（Substance dependence）兩個診斷合併為「物質使用疾 患」。過去有許多理論模式試圖說明物質使用行為的機轉，例如早期的「道德模式」（Moral Model），也就是將物質使用視為較差的個人道德選擇。Freeman（1992）整理出三種 常用的解釋模式，「疾病模式」（Disease Model），將成癮視為一種疾病與醫學問題，
此模式提供了符合成癮疾患之診斷的訊息閾值（threshold），同時也視藥物為治療成癮 疾患之合法途徑；「適應模式」（Adaptive Model），認為某些內外在問題或不良環境，
會導致個體缺乏社會所期許的自信與能力，因此藉由對某些物質成癮來適應生存；最後 是「生活方式模式」（Way-of-Life Model），認為成癮是因為個體在多重面向的生活方 式或角色上無法取得平衡，因此需要使用物質來暫時得到掌控感，進而形成持續性、破 壞性的成癮生活方式。
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上述的分類方式對物質使用提供了一個概念性的理解，同時，有許多理論是植基於 某些特定成癮物質的研究所發展出來。Skinner 與 Aubin（2010）將這些模式區分為以 下五類，包括以制約理論為基礎的模式、以認知科學為基礎的模式、生理心理性模式、
神經影像學相關模式，以及以動機理論為基礎的模式(Skinner & Aubin, 2010)。
在以制約為基礎的成癮相關理論中，強調持續的物質使用是為了消除戒斷症狀以避 免耐受反應。這類型理論發展較早，且深受行為主義的影響，其中，「戒斷模式」
（Withdrawal Model）強調物質相關的刺激線索與物質使用行為形成制約聯結，個體一 旦停用或減少使用該物質，就會產生戒斷症狀（圖2.4.2.1）(Drummond, Cooper, & Glautier, 1990)；「補償反應模式」（Compensatory response model）則強調物質使用會帶來愉悅 感受，但由於耐受反應的產生（造成愉悅的感覺下降），個體為了維持衡定感覺所以持 續使用，甚至提高成癮物質的使用劑量(Siegel, 1983)；「誘因理論」（Incentive model）
則認為持續的物質使用是為了降低或消除戒斷症狀，同時，使用物質本身會導致多巴胺 的釋放並產生愉悅感，因此形成正增強，導致物質持續使用的模式(Stewart, De Wit, &
Eikelboom, 1984)。
圖2.4.2.1 戒斷模式（改寫自 Drummond 等人, 1990）
以認知科學為基礎的模式中，強調訊息處理的歷程，同時重視記憶與決策的歷程。
例如「負增強情感處理模式」（Affective processing model of negative reinforcement）強 調負向情感是物質使用行為的關鍵要素，即便各種物質引起的戒斷症狀不盡相同，然而 負向情緒卻是當中共有的重要症狀。Baker 等人假設強烈的負向情感會干擾個體對於使
血中藥物濃度降低
（UCS）
戒斷症狀
（UCR）
環境相關刺激、線索
（CS）
制約的戒斷反應
（CR）
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用物質行為的因應與處理能力(Baker, Piper, McCarthy, Majeskie, & Fiore, 2004)，在物質 依賴形成的初期，當物質在血液中的濃度下降，個體會由內在偵測到負向情感的線索，
此時便會持續使用物質以解除戒斷症狀中的負向情感。此行為持續並重複發生，往後將 形成既定的行為模式，也就是物質使用會成為個體降低負向情感的主要因應行為。在長 期使用該物質且已形成物質依賴的情況下，負向情感的產生不僅僅是因為停止使用藥物 所引發，當外在的情緒刺激與壓力造成負向情感產生時，個體都可能引發物質使用的因 應行為。除了說明負向情感在長期物質使用的形成歷程中所扮演的重要角色，該理論更 進一步說明負向情緒對於認知歷程的影響。Baker 等人提出在負向情緒之下，個體對於 訊息的處理模式會由冷系統（cool system）轉移到熱系統（hot system），造成認知歷程 的改變。個體在冷系統的訊息處理模式下能適當地利用認知資源，待詳細評估長期記憶 裡的資訊後再作反應，此時物質使用行為雖然可能受到意識之外的注意力偏誤與自動化 行為的影響，但認知決策歷程仍能保有一定的控制力。然而，當個體處於熱系統的訊息 處理模式下，則會專注於處理外在威脅，而以逃避或去除負向威脅為主要的行為反應傾 向，此時，由於對威脅相關刺激所形成的注意力偏誤，以及受到以降低負向情緒為主要 的反應傾向選擇下，對威脅性刺激的注意力偏誤進入到意識層次中，阻絕了認知歷程的 理性評估，此時個體難以將注意力移轉到其他與威脅刺激無關的內/外在線索，進一步 影響決策行為，增加再次使用藥物/物質的可能性（圖 2.4.2.2）。
圖2.4.2.2 負增強情感處理模式（改寫自 Baker 等人, 2004）
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根據社會學習理論，Marlatt（1985）提出「結果預期理論」（Outcome expectancy model），提出個人的行為受到對結果預期的影響，結果預期包含使用物質的正向與負 向經驗，以及過去使用的經驗。除了物質持續使用行為，此模式關注停用後的復發現象，
提出無論是否暴露在物質相關線索下，「自我效能感」是影響個體再度用藥的重要因素 (Marlatt, 1985)。
另一個重要的認知科學模式為「認知處理模式」（Cognitive processing model）。
Tiffany（1990）假設個體在不受限制的情況下熟練的使用物質，此時物質使用行為受自 動化認知歷程所控制，由於是習慣性的，因此不需付出認知努力。一旦物質使用是被限 制或有阻礙時，個體則會增加認知努力去知覺與解釋該阻礙，同時對該物質產生渴想，
形成持續物質使用的行為(Tiffany, 1990)。
在以心理生理性為基礎的理論中，Verheul 等人（1999）所提出的「三途徑生理心 理性模式」（Three-pathway psychological model），假設物質使用型態與相異的個人特 質、動機與神經傳導物質系統有關。由於強調渴想與物質濫用或復發有關，Verheul 更 進一步區分出三種不同類型的渴想，並提出相關神經傳導物質與人格類型。第一類是酬 賞性渴想（reward craving），與 opioidergic/dopaminergic 系統有關、一種不斷藉由物質 使用以尋求酬賞的人格類型；第二類是緩解性渴想（relief craving），與
GABAergic/glutamatergic 系統有關、一種對於內在生理激發或外在壓力事件易有焦慮敏 感性，藉由物質使用以減緩張力或激發狀態的人格類型；第三類是強迫性渴想（obsessive craving），與 serotonin 系統有關，一種因為缺乏衝動控制、情緒失調而強迫性的物質 使用人格類型(Verheul, van den Brink, & Geerlings, 1999)。
另一個重要的生理心理性理論是 Robinson 與 Berridge（1993）提出的「誘因敏感性 模式」（Incentive sensitization model）（圖 2.4.2.3），在開始使用物質之後產生愉悅感，
使得大腦對於物質相關刺激的表徵更為顯著，並誘發大腦分泌多巴胺（dopamine）。該 理論假設長期物質使用會導致相關神經傳導物質的過度敏感化，增加該成癮物質對個體 的吸引力，使得個體不斷想要得到或使用該物質(Robinson & Berridge, 1993)。
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圖2.4.2.3 誘因敏感性模式（改寫自 Robinson 與 Berridge, 1993）
「決策的統一理論模式」（unified theory of decision-making）也是重要的生理心理 性理論之一，由Redish 等人提出，由於決策是由一連串複雜的思考路徑相互影響後最 終的結果，因此成癮行為是適應不良的決策結果，當中，神經傳導物質的失調也會影響 思考的路徑。Redish 等人提出大腦在決策時的兩種運作系統，第一種是「計畫系統」
（planning system），是較具有彈性且耗時的計畫導向系統；第二種是「習慣系統」（habit system），是一種較不具有彈性且快速的行動導向系統（圖 2.4.2.4）。在物質使用的初 期，啟動的是計畫系統，但是在慣性的使用後，則由習慣系統所主導決策。Redish 等人 提出十種脆弱特性，在決策過程中影響決策系統運作，導致失敗的模式，最終形成成癮 疾患。例如脆弱性一「偏離恆定狀態」，指的是當個體經驗到戒斷症狀時，為了維持恆 定，則會影響計畫系統導向物質使用的行為。脆弱性七「高估結果」，指的是持續性的 物質使用與多巴胺分泌，導致高估物質使用的價值，影響習慣系統的運作形成個體機械 性的使用物質(Redish, Jensen, & Johnson, 2008)。
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圖2.4.2.4 決策的統一理論模式（改寫自 Redish 等人, 2008）
腦部的神經影像學研究提供了物質使用的神經生理基礎，研究多採用線索誘發典範 或微小劑量的成癮物質刺激，來探討相關腦部活動。由於各研究所關注的成癮物質相異，
研究結果對於成癮相關的特定大腦區塊迄今尚未有一致的定論。
最後，動機理論中，提出持續的物質使用是複雜決策架構下的結果。例如 Breiner 等人（1999）所提出的「多重向度矛盾模式」（multidimensional ambivalence model），
認為成癮的核心特徵即是成癮個體同時處在高度的想要得到（渴想）與逃避（嫌惡）物 質的狀態下，此時便會產生矛盾的態度（圖2.4.2.5）。此模式整合幾個重要的因子，包
認為成癮的核心特徵即是成癮個體同時處在高度的想要得到（渴想）與逃避（嫌惡）物 質的狀態下，此時便會產生矛盾的態度（圖2.4.2.5）。此模式整合幾個重要的因子，包