圖片兌換溝通系統對唐氏症兒童溝通行為之成效研究

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國立臺東大學特殊教育學系碩士在職專班碩士論文

指導教授：程鈺雄博士魏俊華博士

魏俊華

博士

圖片兌換溝通系統對唐氏症兒童溝通行為之成效研究

研究生：賴恆鋆撰

中華民國一 ○三年八月

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國立臺東大學特殊教育學系碩士在職專班碩士論文

圖片兌換溝通系統對唐氏症兒童溝通行為之成效研究

研究生：賴恆鋆撰指導教授：程鈺雄博士魏俊華博士

中華民國一 ○三年八月

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謝誌

完成口考的那刻，腦中閃過寄出個人檔案準備報考的那畫面，閃過雅嫺同事通知我們都上榜了的聲音，時光芢苒三年暑假光陰，終於扎扎實實的走到這一刻，回想起這三個暑假的時光，真有道不盡的酸甜苦辣。

感謝指導教授魏俊華老師的不吝指教，以及體貼用心的程鈺雄老師的細細提醒，才能成就這本論文的完成，也感謝遠道前來的口試委員唐榮昌老師，在口考當天提供許多細膩精闢的建議，讓我的論文更臻完善充實。

在研究所就學階段，感謝室友們的陪伴，三年的課業有你們的互相提攜警惕，才能讓我這三年的課業能順利完成。每年都有你們的溫馨生日慶生，更是我這輩子過得最快樂的生日時光，還能在緊湊的課程中，努力抽空往郊外跑，一路踏遍花東各處，獲得許多美好的回憶。

感謝我最親愛的家人，在我趕論文期間給予很多心靈的支持，陪我放鬆，給我鼓勵，為了讓我順利完成論文，盡量不讓我擔心家裡的事，最感謝我的姐姐，

在我不能陪伴家人的同時，幫我把爸媽照顧的很好，謝謝我的大姊；也感謝我的小妹，在我壓力無法負荷時，想很多逗趣的事讓我開心，真開心擁有這些家人。

接著要隆重的感謝我的工作夥伴，祈君與郁茜，特教班工作繁重照顧學生的壓力甚大，但你們仍不忘叮嚀我要找時間完成論文，在工作上盡力為我減輕工作量，也在我論文需要協助時，二話不說盡全力協助，那細心完成的資料，我始終感動在心中，謝謝你們的疼惜，你們是我永遠的好夥伴。

最後最感謝的是我的男朋友-其均，在寫論文期間總不辭辛勞的陪我挑燈夜戰，陪我在圖書館渡過好多個夜晚，也陪我渡過許多難關下的低潮，解決許多電腦的疑難雜症，成為完成論文不可或缺的小幫手，千言萬語說不盡你這段期間對我的總總包容，感謝有你。

謹以此篇論文完成之際，感謝所有關愛我的教師及家人朋友，感恩你們，成就了我的小小成就。

恆鋆謹誌

2014 年 8 月

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圖片兌換溝通系統對唐氏症兒童溝通行為之成效研究

賴恆鋆

國立臺東大學特殊教育學系碩士在職專班

摘要

本研究旨在探討圖片兌換溝通系統對唐氏症兒童溝通行為之成效研究。研究採用單一受試研究法中跨行為多基準線設計，以新北市某國小特教班一名唐氏症兒童作為研究對象。本研究分為基線期、介入期、維持期與類化期四階段進行。研究結果以目視分析做資料分析，並輔以教師、助理員、家長訪談等資料來探究社會效度。本研究結論如下：

一、圖片兌換溝通系統對唐氏症兒童主動溝通行為具有成效。

（一）唐氏症兒童使用圖片兌換溝通系統教學後，在主動溝通行為上有立即成效。

（二）唐氏症兒童使用圖片兌換溝通系統教學後，在主動溝通行為上有維持成效。

（三）唐氏症兒童使用圖片兌換溝通系統教學後，在主動溝通行為上有類化成效。

二、圖片兌換溝通系統對唐氏症兒童被動溝通行為具有成效。

（一）唐氏症兒童使用圖片兌換溝通系統教學後，在被動溝通行為上有立即成效。

（二）唐氏症兒童使用圖片兌換溝通系統教學後，在被動溝通行為上有維持成效。

（三）唐氏症兒童使用圖片兌換溝通系統教學後，在被動溝通行為上有類化成效。

三、教師與家長對圖片兌換溝通系統教學有正面評價。

本研究除對研究結果詳加討論外，並針對圖片兌換溝通系統教學之實務推行及未來相關研究兩方面分別予以建議，以供未來實施圖片兌換溝通系統工作者參考。

關鍵詞：圖片兌換溝通系統、唐氏症兒童、溝通行為

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A Study of the Effectiveness of Picture Exchange

Communication System On Inproving the Communication Behaviors for Elementary School Kid with Down Syndrome

Heng-Yun Lai

Abstract

The purpose of this study was to investigate the effect of Picture Exchange Communication System on improving the communication behaviors of the kid with Down syndrome. Multiple-baseline design across behaviors in single subject research was used in the study. One student from a certain elementary school student in special education class of New Taipei City were selected as study subjects.There were four stages in the process,including baseline, Intervention period, maintenance and generalizing periods. The data was analyzed by using visual analysis,and would interview the teacher and teacher assistant,and student parents to establish social validity.

The findings of this study were as follows:

一、Picture Exchange Communication System for the kid with Down syndrome had effective active communication behaviors.

（一）After Down syndrome kid Picture Exchange Communication System,on the effectiveness of active communication behavior had effective immediately.

（二）After Down syndrome kid Picture Exchange Communication System,on the effectiveness of active communication behavior has maintain effective.

（三）After Down syndrome kid Picture Exchange Communication System,on the effectiveness of active communication behavior had generalizing effective.

二、Picture Exchange Communication System for kid with Down syndrome had effective passive communication behaviors.

（一）After Down syndrome kid Picture Exchange Communication System,on the effectiveness of passive communication behavior had effective immediately.

（二）After Down syndrome kid Picture Exchange Communication System,on the

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effectiveness of passive communication behavior had maintain effective.

（三）After Down syndrome kid Picture Exchange Communication System,on the effectiveness of passive communication behavior had generalizing effective.

三、Teachers and parents on the Picture Exchange Communication System had positive view of points.

In addition to the findings of this study for the Picture Exchange

Communication System teaching practice implementation and future research were two aspects to be recommended .For future implementation of

the Picture Exchange Communication System worker’s references.

Keywords：Picture Exchange Communication System, Elementary

School Kid with Down Syndrome, Communication

Behaviors

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表次

表 4-1 主動溝通行為次數階段內變化分析摘要表 ... 117

表 4-2 主動溝通行為次數階段間變化分析摘要表 ... 117

表 4-3 被動溝通行為次數階段內變化分析摘要表 ... 127

表 4-4 被動溝通行為次數階段間變化分析摘要表 ... 127

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圖次

圖 3-1 研究架構 ... 74

圖 3-2 階段一安排的訓練環境 ... 87

圖 3-3 階段二安排的訓練環境 ... 90

圖 3-4 實驗實施步驟流程圖 ... 101

圖 4-1 圖片兌換溝通系統介入後研究對象一至四階段教學目標之教學次數 114 圖 4-2 圖片兌換溝通系統教學一至四階段主動溝通行為資料曲線圖 ... 116

圖 4-3 圖片兌換溝通系統介入後研究對象第五階段教學目標之教學次數 .. 125

圖 4-4 圖片兌換溝通系統教學第五階段被動溝通行為資料曲線圖 ... 126

圖 4-5 圖片兌換溝通系統教學第一至五階段溝通行為資料曲線圖 ... 136

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第一章緒論

本章旨要探討圖片兌換溝通系統對唐氏症兒童的溝通行為之成效，描述其研究動機與目的，提出研究過程中欲探究問題，並闡述此文之相關專業名詞，說明如下：

第一節研究背景與動機

一、研究背景

人類是群體的動物，在食、衣、住、行、育、樂的生活需求，及心理層面上與群體或重要他人建立親密關係的渴求與滿足，都是需要與他人有所交集、互動才能獲得，因此溝通技能即為這社會上互動的必要工具（錡寶香，2009）。特殊兒也是如此，盡力透過許多方式與這世界接軌，不管是使用肢體、表情、手勢或是口語，無論表達方式合適與否，是否為社會接受，都有著同樣的目標，獲取所需，表其所想。倘若個體無法與人溝通，可能會造成隔離的失落與絕望（錡寶香，

2009）。

對多數人而言，能夠把內心的想法化成語言，並藉由發出聲音表達出來，應是人類與生俱來的能力（葉韋利譯，2007）。人們從出生開始就學習與人溝通，無論快慢，一般孩子都能按照自己的步調成長，與外界搭上線，但有些孩子在溝通這條路上走得特別辛苦，總要

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花費較多的心思去解決（薛梅、薛映譯，2000），甚至有些身心障礙者終其一生，找不到一個合適的溝通管道，始終無人了解他的心情。

同樣的在學習路上，語言扮演重要角色，透過口語、非口語技能與外界聯繫獲得知識，再透過互動進一步理解世界，最後經過文字對世界有更深更廣的認識；這段學習道路上，具溝通障礙的身心障礙者常在與外界聯繫階段就造成困難，對於接下來的認識周遭環境，便更顯困難。最常出現這種情況的身障者多是無口語身心障礙者，若又伴隨缺乏社會互動功能的自閉症，成為重度自閉症患者時，其與人良好溝通的夢想，更是遙遙無期。

然而在另一障礙類別中，同樣有一群難發展出口語能力，且在社會互動關係中出現困難的群體，即是染色體異常疾病－唐氏症；唐氏症幼兒在語言前期、非口語表達階段，要求物品時的溝通手勢較少，

顯示可能缺乏社會互動的興趣，另外出現社會性微笑和社會性遊戲的時間也較正常兒童慢（賴筱薇，2009）；林亭宇等人（2004）在以發展障礙兒童（含唐氏症幼兒）為對象的研究指出，唐氏症不論是主動性或被動性的非口語要求能力皆低於正常發展兒童，顯示唐氏症幼兒在早期語言階段即出現非口語溝通上的困難；另外尚有研究指出唐氏症兒童母親與之互動方式，常使用指導性口語、控制性和抑制性口語

（曾進興，2000），也是阻礙唐氏症早期溝通能力發展的一項因素。

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輕中度障礙之唐氏症患者多數可在早期療育階段獲得不錯的語言開發，可發展出接近幼稚園、中大班至小學低年級的水準，然而重度與極重度患者多半因障礙程度較重，以致各方面能力低落，語言功能難建立，其與人溝通互動的難度就更高，嚴重影響重度唐氏症患者之生活適應，故重度唐氏症成人多安置於教養院。

面對這些重度障礙者，最前線的溝通者是父母親，第二線是學校的特殊教育教師；多數家庭在與孩子溝通上，因不知其合適溝通管道，往往盲目臆測孩子的本意，造成許多親子關係緊繃，孩子發展出許多不適當行為，如：發脾氣、哭泣、打人等自我傷害行為及固著行為，以此類有目的性的行為語言，來滿足自己的需求、獲得關注，抑或逃避生活中的嫌惡刺激（何華國，2002），以致最後兩方都放棄溝通，只好每天迎合孩子的基本需求，祈求每天風平浪靜、和平相處就好。

特殊教育教師，是面對孩子溝通困難的第二線人員，身為前線之專業人員，有責任找出有效的溝通介入，提供合適的溝通訓練課程，

以促進身心障礙者學習，減少學習及生活適應方面之困難。

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二、研究動機

研究者在任教期間，發現安置於該特教班的孩子，全盤性的能力低下，而其中無口語能力的孩子不在少數，社會互動缺乏，導致教師在教學上缺乏溝通輸入管道，教學歷程困難重重。然而這些孩子都超過語言學習的黃金期，早期多數溝通教學者提倡的口語訓練方式，針對此階段口語能力有限或無口語的孩童，若執著於口語構音上教學，

往往讓教與學兩方都陷入困境（林欣怡、楊宗仁，2005）；然而在早期語言介入(early language intervention)理念裡，強調適當使用既有的溝通技能，協助促進無口語能力兒童的溝通行為發展（謝淑珍，1992；

Warren & Kaiser,1988），使用兒童目前既有的溝通技能來增加合適的溝通行為，非僅限於口語，也可以是肢體動作、手勢、手語、臉部表情或是溝通輔具產品，來達到良好溝通的目的。

近年來溝通訓練模式多主張在自然情境中進行教學，並將教學目標融入日常活動中（引自唐紀絜等人，2012；Haring &

Innocenti,1989）。圖片兌換溝通系統即是符合此理念的溝通方式，強調功能性及系統性，它教導身心障礙兒童與他人有效溝通，在結構化的訓練階層下，透過孩子的喜好物品來訓練主動溝通能力，並強調類化原則(Bondy & Frost,1994)。多數研究指出，圖片兌換溝通系統使用在自閉症或智能障礙孩童身上，確實出現明顯成效，增進不少孩童的

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溝通能力，但少有研究針對重度唐氏症兒童進行溝通行為的教學實驗。

研究者任教班級內，遇見幾位無口語的唐氏症患者，對唐氏症的語言問題備感興趣。在教學期間，發現唐氏症兒童雖無口語，但卻有不錯的口語理解能力，研究者認為他們在與人互動間的溝通斷層讓他們有說不出的苦衷，最後造成不願意與人溝通的結果。現今國內對唐氏症兒童語言溝通的相關研究多被包含在智能障礙類中一起討論，單獨直接針對唐氏症兒童語言溝通能力的研究則較少（王淑娟，2002）。唐氏症是目前所知因基因缺陷造成智能障礙中最常見的症候群

（李廣韻，2008；Miller, Leddy, & Leavitt, 1999），唐氏症兒童因智力缺陷，所以出現和智能障礙兒童一樣認知、動作及語言發展遲緩現象，以往常將唐氏症與智能障礙混為一談（王淑娟，2002）。但深入探討之後，許多人發現唐氏症兒童在認知、動作、語言、記憶力等方面，出現有別於智能障礙群體的個體內差異現象，如智能障礙者在語言方面，理解和表達能力是同等低落，而唐氏症兒童則多數出現語言理解優於語言表達能力的現象；另外，個體出現之缺陷因素來源，也與智能障礙者因智力缺損至全面性低落現象不同，如唐氏症兒童口語表達缺陷，主要因素來源與口腔構造和口腔動作能力不佳有關；研究資料顯示約有 50-70%的唐氏症兒童有聽力問題，因此聽覺理解較弱

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的原因，也可能與本身聽力缺陷有關。若以生、心理層面區分因素來源，智能障礙者較屬於心理層面缺損，其構音器官完整，但因認知／

語言能力及心理／社會等因素影響語言發展；而唐氏症則屬於生理層面，其構音器官出現問題，分別在中樞神經系統、動作協調能力、口腔結構、聽覺功能、硬顎、舌頭、喉部組織等部分有明顯障礙（林寶貴，1995）。曾進興（2000）也曾指出唐氏症的表達力與理解力在 5 歲以下時與一般兒童能力相稱，但到了某個年齡其理解能力會漸漸優於表達能力，產生差距。因此將唐氏症兒童與普遍能力低落的智能障礙者在語言能力上相提並論是有失客觀的。

最近新興的唐氏症兒童治療方式採全面性的補救方式，特別強調在一歲起即開始進行聽辨、口腔運動、肌肉訓練等加強磨練，持續補救到中年級 16 歲階段，文獻上證實若持續補強，在 16 歲的唐氏症青少年也可看見語言成長的變化，因此在早療以及持續不斷的補救語言是有助於唐氏症兒童的語言發展的，但針對在學齡前階段就已錯過語言學習的兒童在文獻上少有研究，加上無口語唐氏症兒童被納入智能障礙者中一併探討，多數文獻指出透過圖片兌換溝通系統針對智能障礙者溝通行為有成效，但由於研究者認為唐氏症與智能障礙者的缺陷因素來源仍有差異，希望透過此研究直接探討圖片兌換溝通系統是否對唐氏症兒童的溝通行為具有成效，也藉此解決研究者在班級內遭遇

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的困境，並協助該生盡快找到屬於自己的良好溝通模式，並改善溝通問題。

第二節研究目的與待答問題

根據以上研究動機，本研究之研究目的與待答問題描述如下：

一、研究目的

（一）探討圖片兌換溝通系統對唐氏症兒童主動溝通行為之成效。

（二）探討圖片兌換溝通系統對唐氏症兒童被動溝通行為之成效。

（三）探討教師與家長對圖片兌換溝通系統教學之評價。

二、待答問題

根據研究目的，提出待答問題如下：

（一）探討圖片兌換溝通系統對唐氏症兒童主動溝通行為之成效為何？

（一）之 1.探討圖片兌換溝通系統對唐氏症兒童主動溝通行為之立即成效為何?

（一）之 2.探討圖片兌換溝通系統對唐氏症兒童主動溝通行為之維持成效為何?

（一）之 3.探討圖片兌換溝通系統對唐氏症兒童主動溝通行為之類化成效為何?

（二）探討圖片兌換溝通系統對唐氏症兒童被動溝通行為之成效為

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何？

（二）之 1.探討圖片兌換溝通系統對唐氏症兒童被動溝通行為之立即成效為何?

（二）之 2.探討圖片兌換溝通系統對唐氏症兒童被動溝通行為之維持成效為何?

（二）之 3.探討圖片兌換溝通系統對唐氏症兒童被動溝通行為之類化成效為何?

（三）探討教師與家長對圖片兌換溝通系統教學之評價為何？

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第三節名詞詮釋

一、圖片兌換溝通系統

圖片兌換溝通系統(Picture Exchange Communication System，

簡稱 PECS)源自於德拉瓦州，1994 年由 Bondy 和 Frost 在自閉症方案 (Delaware Autistic Program)中發展出來，是一種擴大性及替代性 (Augmentative & Alternative Communication，簡稱 AAC)的溝通系統。

它強調功能性與隨機性教學，教導孩子自發性溝通技巧（林欣怡，

2004；Bondy & Frost, 1994），是一套簡單、經濟，便於老師和家長使用的溝通系統（許耀分，2003）。其強調使用增強物誘發互動的動機，

再引導孩子透過圖片來換取想要的增強物，藉此建立一個自發性的溝通行為。該系統分為六個學習階段：

（一）階段一：圖片兌換(The Physical Exchange)

（二）階段二：增進自發性訓練(Expanding Spontaneity)

（三）階段三：圖片區辨訓練(Picture Discrimination)

（四）階段四：句型結構訓練(Sentence Structure)

（五）階段五：「你想要什麼？」的接受性語言訓練。(Responding to

“ What do you want? ”)

（六）階段六：自發性和反應性訓練，也就是自發的問與答的訓練。

(Responsive and Spontaneous Commenting)

本研究受限於研究對象能力問題，僅採用「圖片兌換溝通系統」

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所提出之訓練的第一至第五階段。

二、唐氏症兒童

唐氏症是常見的染色體異常症，正常人體細胞含有 23 對染色體，而唐氏症者多出一條 21 號染色體，大部分患有唐氏症症候群的人，外型極為相似，其生長發育、併發疾病、智力和壽命也都有很多相似之處（中華民國唐氏症關愛者協會，1997）。而本研究提及之唐氏症兒童為重度障礙之唐氏症，於學齡階段，尚未發展出口語能力，

無主動溝通能力，僅能與人做簡單生活互動，有少量的被動溝通行為，且具唐氏症固執特質之兒童。本研究個案選取新北市某國小特教班二年級學生，領有身心障礙手冊，在手冊中註明為重度染色體異常之個案。

三、溝通行為

從呱呱墜地起，人便開始有了需求，開始嘗試用不同的方式滿足自己的需求，可能是臉部表情、聲音、手勢或是動作，此即溝通行為。

溝通行為是有目的性的，想讓他人知道自己想要的物品、告訴他人某事或是描述某一行為（林寶貴、錡寶香，2000）。溝通行為可區分為主動溝通與被動回應，主動溝通指的是個體因自我需求而產生的溝通行為，被動回應則是指在被詢問要求下必須提供的一種回應（曾進興譯，2002）。而本研究所指的「主動溝通行為」是指在進行「圖片兌

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換溝通系統」之第一至第四階段教學過程中，研究對象在這其中為了獲取想要的物品，在無人協助下，自發產生的一種主動行為，也就是能自己「主動」以圖片向他人換取增強物的行為。而本研究所指「被動溝通行為」為進行「圖片兌換溝通系統」至第五階段時研究對象在研究者提問下所表現的一種回應方式，也就是能在詢問下「被動」的以圖片回答研究者問題之行為。

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第二章文獻探討

本章旨在了解唐氏症兒童身心特質及溝通特質，並了解主要溝通訓練方式，最後以本研究使用的教學法—圖片兌換溝通系統之相關研究作結。

第一節唐氏症兒童的身心特質與語言溝通

本節分為兩部分，第一部分探討唐氏症兒童之身心特質；第二部分探討唐氏症兒童之溝通能力，包含語言學習困難之因素、非語言溝通與社會互動能力、語言理解及語言表達能力。

一、唐氏症兒童的身心特質

唐氏症於 1866 年由英國醫生 John Down 發現，在智能不足的群體中出現一群外觀極為相似的特殊孩子，如圓臉、鼻樑扁平、大舌頭、

眼睛小、眼距寬向外上斜出、脖子短、四肢、頸、手指較短，小指內彎、常只有二節及斷掌等特徵，極類似東方人臉型，故將他們稱之為蒙古症(Mongolism)，當時不知病因，也未有染色體的概念（王淑娟，

2002；林秀娟，1994；郭義興，2003）。直到 1933 年 Dr. Penrose 發現高齡產婦較易生出蒙古症，於 1959 年由法國科學家 Lejeune 等人證實唐氏症為染色體異常所致，其原因是多了一個額外的第 21 號染色體，「蒙古症」一詞後來漸漸被認為不甚恰當，有辱東方人，因此

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便依唐醫生之名，將其病名改為「唐氏症(Down’s syndrome)」也藉此紀念 John Down （王淑娟，2002；林秀娟，1994；郭義興，2003）。

染色體是人類遺傳的基本特質，正常人每個細胞中有 46 個染色體，包括 44 個體染色體及 2 個性染色體，而唐氏症則是多了一個額外的第 21 對染色體，因此主要出現三種類型：（一）三體性畸形(trisomy 21)：典型的第 21 對染色體出現三條，起因為第 21 對染色體在本來的細胞中並未進行分裂而同時留存於同一新細胞所造成的，在唐氏症患者中出現率最高，約占 96%的比例；（二）轉位型：其他斷裂的染色體基因與第 21 對染色體相連，其占唐氏症患者中的 3-4%；（三）

鑲嵌型：身體某部分的細胞中，有些細胞是正常的，有些則是因多了第 21 對染色體而成為異常細胞所造成，此類患者，出現較少的唐氏症特徵，所以身體上較無顯著差異，約占 3-4%（郭義興，2003；曾淑芬、江炳焱、卓瑩漪、楊菁菁、黃銘緯，1998）。

近年來唐氏症患者逐漸減少，起因於醫療進步，唐氏症篩檢技術逐漸提升，出現唐寶寶的比率明顯逐年降低，在陳伊莉（2012）最新調查研究指出 2001 至 2010 年之間唐氏症活產數據有減少的趨勢，尤其在 2007 年之後從 0.69 下降至 0.46，也就是說每萬名初生兒中有 46 名的唐氏症兒出生，數據收集來到 2009 年時更發現比率降低至每一萬名活產中有 26 名的唐氏症兒出生，可明顯發現唐氏症兒的出現率

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逐年下降。在許多文獻中指出，產出唐氏症兒童的母親多為高齡產婦，根據研究發現，唐氏症的盛行率會隨著母親之生育年齡提升而增加，在 20 至 24 歲產婦中，出現唐氏症的機率為 1/1550；在 30 至 34 歲產婦，出現機率為 1/700；在 41 至 45 歲間，其出現率為 1/50，由此數據顯示高齡產婦產出唐氏症嬰兒的可能性顯著增加（李宗派，

2003）。

唐氏症兒童在出生後常伴隨的疾病有:先天性心臟缺陷，如心內膜墊缺損、心室中膈缺損、開放性動脈導管等，其占唐氏症患者的 50%；

而約有 12％的患者有十二指腸阻塞問題，20%有甲狀腺機能減退症，

70%有視力問題，另外聽力等問題也很常見，少數患者有白血病、癲癇、淋巴結與肝脾腫大問題（李宗派，2003；林秀娟，1994；郭義興，

2003）。在生理特徵部分，有身體矮小、肌肉張力低、第一二頸椎移位、舌頭較大、齒列不齊、肌耐力不佳等問題；特別是在口腔結構部分是影響唐氏症在語言發展的最大致因。在心理缺陷部分，大多數的唐氏症兒童患有輕度到中重度不等的心智障礙，其中以智商落在 30-55 間的中度智能者占多數（王文科，2000；何華國，2002；曾淑芬等，1998），是智能障礙兒童中為數眾多的一個群體（賴筱薇，

2009）。因智力低落，導致學習能力較一般發展兒童弱的情況，例如：

語言能力不佳、遷移類化困難、注意力缺陷、短期記憶不佳、缺乏有

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效的學習策略、缺乏應變能力、抽象思考能力低落、區辨學習能力薄弱等問題，皆造成生活中學習及適應社會上的困難（王文科，2000；

何華國，2002；賴筱薇，2009；Westling & Fox,2000；Ysseldyke &

Algozzine,1996）。唐氏症兒童因智力缺陷及缺乏明確的目標和耐性，

加上口語表達能力不佳，在遇到困難時，無法使用適當溝通方式向人陳述心中的想法，常以逃避、被動、固執己見及哭泣、生氣等方式面對（陳韋勳，2012）。

唐氏症孩子在個人特質上，可以歸納出幾個正向特質，例如他們對人特別友善、相當熱心，個性活潑可愛、既開朗又不怕生，常是家中的開心果；特別在音樂能力上有較優越的技能，節奏感佳，因此有不少唐氏症兒童在成年後，多能利用此技能繼續謀生；但也有些特質，例如：唐氏症孩子思考多以自我為中心，有時顯得是非不分、

我行我素，想要做什麼，就非常固執堅持要去做，唐氏症的行為模式一旦建立起來，容易產生強烈固執性，若不讓他去做就會拗脾氣、拒絕學習，讓大人相當頭痛；因為過度固執，也容易產生環境適應上的問題，例如挑食問題，若吃習慣家裡食物，外面的食物很難令他嘗一口，說什麼就是不吃；另一例則是固執坐自己的桌椅，對於換桌椅十分抗拒。在情緒和環境的轉換上也有很大的困難，常需要提供很多時間冷靜和平撫。唐氏症孩子也對老師

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的認同感也非常固執，若換了老師，不熟悉就不會想進教室，

和他人僵持著。另外也會有一些小調皮的個性，會刻意用錯誤的方式和大人玩，不清楚場合、無法判對是非對錯、較難判斷他人的表情資訊，因此都會讓周圍照顧者無所適從。也有容易放棄、挫折容忍度低的情況，缺乏自信心、依賴心重，習慣等待別人的協助。以上種種行為問題，使照顧者在和唐氏症互動上需要較大的耐心，才能克服（中華民國唐氏症關愛者協會，1997）。

由以上資料可知，唐氏症語言能力不佳衍伸出許多在不同領域間的問題，例如社會人際、個體情緒、學習困難、獨立生活困難等；根據研究者經驗，唐氏症使用肢體動作表達，有時因不擅控制力量，被誤解為攻擊行為，造成同儕關係不良，以上種種障礙使唐氏症產生社會適應問題，問題的重要性值得讓特教專業人員們努力的去探索解決之道。另外在許多文獻中提到，唐氏症的語言理解能力勝過溝通表達能力，也就是說唐氏症患者常有不錯的語言理解能力，但卻受限於溝通表達的缺陷，以致無法順利表達想法與需求，唐氏症患者難獲得該有的生活品質，因此唐氏症的獨特語言特質將在下一階段中做一深入探討。

二、唐氏症兒童之溝通能力

個體使用口語或非口語方式來表達需求和想法，表達者將想傳送

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的訊息加以編碼，接受者則由解碼的過程了解表達者的意思，因此造就社會互動的產生。維持社會間的良好互動，也成為學習的一種管道

（劉麗容，1994）。然而唐氏症兒童由於智力缺陷及生理缺陷，其口腔結構、聽力、視力部分及心理等內在因素影響，導致語言溝通像斷了橋的道路般，失去與外界良好溝通的路徑，以下就前人所做的研究一一整理出唐氏症在語言溝通上導致缺陷的可能原因，及其出現的獨特溝通特質。

（一）唐氏症兒童語言學習困難之因素

人類的溝通過程是一個複雜的歷程，由感覺器官接收訊息到大腦，後由大腦解析訊息，理解後使用語言或動作將合適內容傳遞出來，對於如此複雜的動作歷程，以唐氏症兒童本身的能力限制，是很難達到的。因此為了解決唐氏症社會適應之最大難題，就必須深入探究其在語言溝通過程中可能造成阻礙的原因。以下就唐氏症本身的生理缺陷，來探討可能造成的語言困難情況：

1. 肌張力過低的問題

約有 100%的唐氏症兒童一生其肌肉張力皆過低，程度與部位因人而異，但此情況可透過各種治療復健活動改善。有此缺陷的唐氏症兒童會出現的困難有：吸吮力差、動作功能障礙、動作發展遲緩、容易關節脫臼、口腔功能不佳、肌肉協調

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不當發音困難、胸腹肌肉張力不足，影響呼吸和發聲等（王淑娟，2002）。林秀娟（1994）也指出唐氏症兒童的動作發展較遲緩，平均約兩歲可獨立行走，22 個月可使用肢體語言溝通，

3 歲才能控制大小便，影響此因素一個最大的原因為肌肉張力過低。另外也有研究提到肌張力越差，其智力與運動的發展能力也會較差。

2. 聽力問題

約有 50-70%的唐氏症兒童有聽力問題，由於耳朵較小，

耳道狹窄，中耳容易積水，有好發性的漿液性中耳炎，大多造成傳導型聽損（約 90%），其餘為感音型聽損（約 10%）。有此問題的唐氏症兒童對波動的聽力敏感度較差，會使得個體出現時好時壞的聽力，進而造成聽力區辨困難、聽覺記憶力短暫及聽覺廣度不足問題，嚴重影響唐氏症兒童的聽語品質和語意的理解，因此，唐氏症兒童有極高比率的語言發展遲緩、構音及發聲等障礙問題（王淑娟，2002）。

3. 呼吸問題

唐氏症兒童由於先天鼻樑塌陷、下顎小，鼻道與口腔較常人狹窄，因此常有呼吸困難或阻塞的狀況；或是因有過大的扁桃腺體之故，而造成平日須張口呼吸的情況，加上肌肉張力問

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題，可能有流口水的現象。有此問題的唐氏症兒童伴隨的困難有：必須張口呼吸，影響說話流暢度，以及過大的扁桃腺會造成個體在說話上的構音共鳴障礙（王淑娟，2002）。

4. 舌頭與口腔結構

唐氏症兒童常有 tongue protrusion（舌頭伸出）的情形，也就是舌頭經常不由自主地往外突出下垂問題，可能與口腔小，

及臉部結構小且扁平有關係，另外，其舌頭結構上有許多凹深的裂痕。此問題造成的影響有：舌頭活動不靈活，若個體在硬顎部分較其他人窄的話，更容易使得舌頭轉動有困難，影響說話功能（王淑娟，2002）。另外還可能有額竇缺失或蝶竇發育不良情況，容易造成兒童有粗嘎的音質，而喉部黏膜組織肥厚問題，則造成個體嗓音的音質障礙（曾進興，2000）。因此在國外研究上 Robert 等人於 2005 年提出唐氏症語言表達能力的缺陷，與口腔結構及口腔動作學習能力有很大相關（引自賴筱薇，2009）。

5. 視力

唐氏症兒童在生理特徵上，具有眼睛小、眼瞼傾斜、兩眼間距寬等典型外型特徵，此特徵常伴隨著弱視、斜視及眼球震顫的問題，也常出現淚管阻塞有分泌物的情況（王淑娟，

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2002）。學習仰賴視覺器官，倘若視覺管道出現缺陷，在訊息接受上就少一個輸入管道，對於生活學習必會造成影響。

6. 神經系統

唐氏症兒童在語言溝通學習困難上，除了與聽力、口腔結構、肌肉張力等生理因素有關外，也和認知缺陷及神經系統結構異常有關，起因於腦重量較輕、腦溝紋淺及腦皮質神經元較少等因素；在神經系統缺陷上，唐氏症兒童因腦與神經間的連結出現缺陷，導致掌管溝通能力的大腦運作失常（曾進興，

2000），再加上唐氏症兒童平均智力低落，在認知上有缺陷，

語言刺激明顯不足，相較於一般兒童須更多的生活經驗。

（二）唐氏症兒童之非口語溝通能力與社會互動特質 1. 非口語溝通

非口語溝通能力定義，指的是兒童在與他人互動過程中，能使用手勢、眼光接觸、表情或發出聲音等行為來達到社交分享的心理性目的，以獲取物品及達成其他目標的工具性目的（林亭宇等人，2004）。

研究指出，早期的非語言溝通能力被認為是兒童未來語言、

社會互動、認知發展的重要基礎（林亭宇等人，2004）；兒童的非語言溝通可以大略分成語言前期(prelingustic)與語言期

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(linguistic)發聲階段，其後才開始出現有意義語言溝通期。唐氏症兒童在口語前期，與一般正常兒童無明顯差異，例如兒童的重複呢喃期出現在第 8 個月，唐氏症兒童出現在第 8.4 個月，於正常發展範圍；又如 Cruttenden 於 1970 年指出在聲母構音位置由後往前移階段，唐氏症和一般正常發展兒童出現時間、和方式是相同的；兩者開始出現明顯差異階段是在即將出現有意義的語言時才開始出現發展緩慢的現象（引自王淑娟，2002）。

雖然在出現有意義語言前，唐氏症兒童與一般兒童間發展無差異，但有研究指出，在非語言溝通領域中利用手勢或眼神來要求物品的行為上，唐氏症兒童明顯少於一般兒童，出現顯著缺陷，這顯示唐氏症兒童在非語文溝通領域，從一出生開始就明顯弱於一般兒童（林亭宇，2004）。

王淑娟（2002）提到在具有意義的語言發展期中，唐氏症兒童的起始時間明顯慢於一般兒童，在發展的速度上也明顯緩慢；

另外在發出能被辨識的語音階段部分又顯著遲緩。原因在於，唐氏症兒童本身的生理缺陷，例如口腔結構、嗓音問題以及大腦語言神經系統缺損的問題，都是造成唐氏症兒童發出能被辨識之語音較一般兒童緩慢的原因。＂Improing the communication of people with Down syndrome ”一書中描述，95%的唐氏症兒童說的

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話令人難以聽懂，50%的唐氏症兒童有口吃現象及粗嘎嗓音（引自曾進興，2000）。國內有林麗英（1996）探討唐氏症兒童、智能障礙兒童及功能性構音障礙兒童構音情形的研究，內容提到，

唐氏症兒童的聲母音韻歷程最不穩定，韻母的錯誤次數明顯高於其他兩類兒童，由此得知，國內國外都有研究證實唐氏症的構音有明顯缺陷。

由以上資料可知，在早期非語言溝通之語言前期

(prelingustic)，唐氏症兒童發展等同於一般發展兒童，但是到了接近發音階段時，開始出現障礙。因此若能提供適當的早期療育，或許能減少唐氏症兒童語言發展遲緩。許多研究證實，早期的介入有助於唐氏症兒童早期語言的產生，再加上醫療水準提高，所以在國內學齡前唐氏症兒童接受早療的比例相當高，約有 72.2%的兒童接受早期介入的治療服務（曾淑芬等人，1998）。 2. 社會互動

語言是人際間溝通的橋樑，是社會互動的媒介，人透過口語、

表情、手勢動作及符號等方式溝通，產生互動行為，其中溝通時的主動性也是產生社會互動的重要要素。研究指出唐氏症兒童在主動要求部分，出現與一般發展兒童及智能障礙兒童較弱的現象

（林亭宇等人，2004）。雖研究顯示唐氏症兒童在主動互動行為

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上有天生的缺陷，但部分研究提到，提供家庭環境支持能改善缺乏主動性的問題，例如莊勝發等人（2009）觀察幼兒在自然情境中的早期非口語溝通能力，發現在早期語言階段，若唐氏症家庭親人提供較多的互動機會，例如使用遊戲、音樂、歌唱、跳舞、

玩具等自然情境互動方式，則唐氏症兒童能展現較多的非口語溝通行為。另外有研究提到唐氏症兒童家庭互動情形影響個體語言溝通發展的情況，例如父親的教育程度及居住環境提供給唐氏症兒童的社會刺激有助於刺激唐氏症兒童各項能力的發展，包含動作能力及語言能力，在此研究結果中發現約有一半這病人在滿 24 個月之前會走路，百分之九十病人則在滿 48 個月之前會走路；

約有一半之病人在滿 36 個月之前會叫爸爸媽媽，百分之九十病人則在滿 72 個月之前會叫爸爸媽媽。平均開始放手走路年齡爲 31.95±13.87 個月，平均開始叫爸爸媽媽之年齡爲 42.90±25.41 個月（顏純民等人，1984）。

溝通的表現是與人互動的過程，從過程中學會溝通的技能，

進而產生溝通行為，因此語言溝通發展和社會互動能力是密不可分的（王淑娟，2002）。

（三）唐氏症兒童口語溝通能力特質 1. 唐氏症兒童之語言理解能力

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Smith(1984)發現正常發展兒童在 18 個月大時可以理解約 50%的語句，而唐氏症在 30 個月大時卻只能理解 5%的語句，顯示在語言理解部分，唐氏症幼兒明顯與正常發展兒童之能力形成差距；但 Miller 等人(1999)研究發現 11-58 個月的唐氏症幼兒其詞彙理解能力與心理年齡大致符合；Fenson 等人於 1992 年用麥克阿瑟嬰兒溝通發展量表評量唐氏症幼兒的詞彙理解能力，也發現與其心理年齡相當（引自賴筱薇，2009）。由以上可知，唐氏症兒童在語言理解方面雖較一般發展兒童低落，但與其心理年齡相當，然而唐氏症兒童語言理解較弱之因，可能與其聽力缺陷、

腦神經系統缺損及智力缺陷問題有關。

唐氏症兒童的認知、神經和感官知覺的能力較弱，對於語言的接收及理解勢必會有某種程度上的難度，在詞彙和文法理解上，難免因本身缺陷而變得難以學習，舉凡語言的要素（語音、

語意、語法、語型、語用），及聲韻母、聲調、詞性及意義所構成的語音組合，讓唐氏症兒童遲鈍的感覺功能區無法有效分辨

（林彥佑，2006）再加上其聽覺短期記憶不足，能理解的句子長度有限，文法理解更被侷限。

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2. 唐氏症兒童之語言表達能力

溝通是一個複雜的歷程，包含訊息的接收與訊息的輸出，接收輸出皆透過感覺器官。在這個形成溝通的線路上，唐氏症兒童彼此間有著不同程度和區域的缺陷，與其他障礙兒童如智能障礙者、語言障礙者、學習障礙者等，有著更複雜的缺陷問題，影響唐氏症兒童整體的溝通能力。

根據 Bloom 與 Lahey 於 1978 年提出的理論，語言是由形式(form)、內容(content)及使用(use)三種向度交集所形成的。在形式方面，包括音韻(phonology)、構詞(morphology)及語法 (syntax)；在語言內容方面則常以語意(semantics)稱之；而在語言使用的層面即為語用(pragmatics)（引自林寶貴、錡寶香，2003）。

茲將唐氏症語言特質概述如下：

(1) 唐氏症兒童之音韻能力

音韻主要是指語言系統中的語音層面，包含：在語言系統中應用的所有個別語音，以及詞彙發音的基本規則，或是語音結合、排序形成詞彙的規則，亦即聲母與韻母結合的規則（林寶貴、錡寶香，2003）。在 1975 年 Dodd 等學者指出唐氏症兒童雖然在智力動作發展較一般兒童低落，但在語言學上的特性明顯出現差異，如發音量、發聲時間、發音長度、哭的時間、

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聲母及發聲的種類均與一般兒童相近（引自王淑娟，2002）。

Smith 於 1981 年研究顯示一般兒童的重複呢喃語出現在出生後的第 8 個月，而唐氏症兒童起始於第 8.4 個月，在正常發展範圍內。Cruttenden 於 1970 年研究也指出聲音的構音位置由後往前移時間約在呢喃語期，同樣和正常發展兒童一樣，

在發音時間和構音位置及方式都相近（引自王淑娟，2002）；

顯示在早期音韻發展上，唐氏症與正常兒童有著同樣的發展歷程和速度（賴筱薇，2009）。

但在曾淑芬（1998）針對學齡前唐氏症兒童之溝通能力的調查中發現，唐氏症兒童的語言發展落後正常發展兒童許多，

最常出現的問題分別為構音異常，出現率為 94.4%，其中以歪曲音為最多；再者是音聲異常（包含音調、音量及音質等），

出現率為 38.9%。據資料估計，95-100%的唐氏症兒童有構音上缺陷，50%的唐氏症有流暢性問題，出現口吃現象；在嗓音部分，唐氏症兒童常出現粗嘎嗓音，且發濁音的困難度大於清音，在維持口腔內壓上有困難（賴筱薇，2009）。

深入了解後發現，在開始出現有意義語音時期，唐氏症兒童已開始與正常發展兒童的能力形成落差，根據 Smith 與 Wilson 研究結果顯示，大多數唐氏症兒童在 1 歲時開始產生口

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語，有的遲至 7-8 歲才出現口語，少數到了 8 歲仍未能出現口語，平均出現起始語的年齡為第 21 個月，一般兒童出現具有意義的起始語是在 12-15 個月間發生，可發現顯著差距，唐氏症出現有意義的起始語較一般兒童慢了 7 個月。又加上李廣韻在 2008 年針對 17 名三至七年級唐氏症學生進行音韻覺識與口腔動作之相關性的能力研究發現，唐氏症兒童在構音部分，擦音和塞擦音表現最差，發音上有塞音化、塞擦音化、不捲舌化、

不送氣化的常見現象，且因齒列不整及舌頭過大，造成口腔模仿動作不佳（引自賴筱薇，2009）。雖部分唐氏症兒童能在適當時機出現口語，但也有可能因語音不清而無法被辨識，而造成語言漸遲緩現象。綜合以上種種因素，可得知唐氏症兒童的語言在發出有意義的語音時期時，就開始逐漸落後於正常發展兒童（王淑娟，2002）。

(2) 唐氏症兒童之語意能力

語意主要指語言系統中的意義，包括：詞彙及句子的意義。談到語意，亦會涉及多義詞、反義詞、同義詞、抽象語言或是語意網路等（林寶貴、錡寶香，2003）。

牙牙學語時期是語言成分中語意階段之學習詞彙的開端，在此階段，Smith 與 Oller 於 1981 年指出唐氏症的牙牙學

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語期比一般發展兒童只平均晚了 0.4 個月，是屬於正常範圍，

沒有明顯差異（引自賴筱薇，2009）。但在曾淑芬等人於 1998 年的研究中，調查學齡前唐氏症兒童之語言問題，將聽覺理解能力分成五個階段，在「理解簡單句」的能力階段之唐氏症兒童有 50%，在「理解複雜句」的能力階段之唐氏症兒童有 44.4%，相較於正常發展兒童，唐氏症兒童在語意理解上確實落後（引自賴筱薇，2009）。

整體來說，唐氏症兒童所習得的詞彙主要是以表徵具體的意義為主，對於和時間、空間、序列有關的詞彙理解及應用，

有較大的困難，例如較不會使用形容詞、助詞、所有格、受詞、

連接詞等（鍾玉春，2006），使得唐氏症兒童在說話時，因對語意不夠了解，而有在語言情境下使用不適當語彙的情形，特別是象徵性語詞，其含義過於抽象而無法理解。而口語表達不只限於詞彙和語句層面而已，敘事時的語意組織內容也相當重要。因此隨著年齡增加，需學習的語彙量更為複雜且意義更深遠時，唐氏症兒童之語言發展開始停滯，所以唐氏症兒童與一般兒童的差距會越來越明顯。

(3) 唐氏症兒童之語法能力

語法乃指詞彙與詞彙結合，形成一段有意義的短語、句子

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的順序安排，也就是一個意義通順的語意組織。例如：當我們聽到「去買菜媽媽菜市場。」這句話時，雖然可猜測其意，但也知道這句子是謬誤怪異的，因我們已應用中文的語法知識去解釋這句話（林寶貴、錡寶香，2003）。在唐氏症兒童的語法能力上，Linda 與 Robin 於 1998 年以 29 位唐氏症和 29 位 3-5 歲的一般發展幼兒為對象，進行語言能力測驗，發現唐氏症兒童在建構語彙時出現困難，較一般發展幼兒分數低落，探究其可能原因為聽覺短期記憶不足（引自林惠卿，2007）。也有研究將唐氏症與其他心智障礙兒童之語言能力做比較，研究結果發現，唐氏症和其同年齡兒童在認識單字與簡單的語法結構上能力相近，但在理解更困難的句子語法時則較困難，原因在於唐氏症在記憶序列上出現困難，若句子內出現多個詞，則因記憶困難而產生理解困難。賴筱薇（2009）指出年紀越增長的唐氏症患者，在詞彙和語法能力上會逐漸出現差距，有些唐氏症在語言表達的內容上，尚可符合心理年齡，但在語法上仍侷限於簡單的語言架構，未能符合該心理年齡應有的水準。

(4) 唐氏症兒童之語用能力

語用主要是指在不同溝通情境中語言的使用及功能，涉及如何以符合社會規範或約定俗成的方式使用語言與人溝通。例

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如：當別人謝謝我們幫他開門時，我們不可能回答：「你去死吧！」（林寶貴、錡寶香，2003）。

因此語用部分較強調的是社會互動層面，由於唐氏症兒童智力缺陷，本身在認知方面較一般兒童能力弱，因此在理解社會情境上較為困難，更難使用符合社會情境的語言。在唐氏症語用部分研究較少，Roberts 等人在 2008 年研究指出，唐氏症兒童因早期的社會互動能力不佳，致使在早期階段就呈現較差的語用能力，可能出現有對話中輪替能力不佳、較少要求語句出現的現象（引自賴筱薇，2009）。

（四）唐氏症兒童語言理解與語言表達間差異

Bates 等人於 1994 年發現 16 個月大的嬰兒可以理解 100 到 200 個單字，但可以發出的字則少於 50 個，顯示嬰兒的語言理解是優於表達能力的。唐氏症兒童在語言上也有著同樣個體內差異現象，Miller 在 1999 年和 Chapman 等人於 2006 年研究發現大部分唐氏症兒童語言理解能力優於語言表達能力，在 Miller 的研究中也針對學齡前（1-5 歲）唐氏症幼兒進行語言側面圖分析，發現隨著唐氏症幼兒年齡增長，其語言表達能力開始漸落後於語言理解能力。（引自賴筱薇，

2009）。曾進興（2000）指出約有 60-70%的唐氏症兒童語言表達能力落後其認知能力，有 20-35%的唐氏症兒童語言理解和表達能力與認

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知能力相當；在詞彙理解和文法理解上，能力與認知水準相當，但在詞彙理解上則優於文法理解，且能力差距會隨年齡增長而逐漸拉大

（王淑娟，2002；曾進興，2000）。

經過上述對唐氏症語言特質的探討就能發現，將唐氏症視為一般智能障礙兒童，無形中會忽略一些具語言溝通學習潛力的唐氏症兒童，這都是身為特教工作者必須謹慎注意的。另外，語言構成的要素和成分，對唐氏症兒童的語言溝通學習，勢必出現許多困難，由其在語用方面更是如此，正確依照社會文化情境，使用適當的語言表達，

對一般孩童已較為困難，更別說是具智力缺陷的唐氏症患者。然而學習語言最重要的目標為達到互動與溝通，著重在溝通的使用和功能，

而溝通的形式並不僅限於口語表達，對於未能及時補救發展出口語能力的唐氏症兒童，適時轉換溝通模式，提供非口語溝通方式是相當必要的，因為持續的溝通障礙可能導致更多的認知、情緒、行為和社會適應之問題；有鑑於此，以下本文將介紹針對無口語唐氏症兒童的語言治療方式及使用非口語的替代溝通方式。

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第二節唐氏症兒童溝通方式的相關研究

在文獻資料中，多以智能障礙及自閉症兒童為範疇做介紹，少有直接針對唐氏症兒童的研究。由於本研究之研究對象為無口語唐氏症

兒童，因此研究者於本節簡要整理無口語障礙生及唐氏症兒童常見的

溝通介入訓練方式。

一、口語溝通訓練

早期治療方式多將重點放在口語溝通訓練(verbal communication teaching)上，透過構音、音韻的語言訓練課程，補足缺陷，此類課程多採一對一教學，安排學生於隔離環境中，進行口腔發音及動作訓練，屬教學法中最直接的一種方式，學習者可以對聲音和語彙直接模仿。Richards 與 Rodgers 在 1986 年提出口語溝通訓練在教學上有幾項特點：（一）語言教學是從口語開始，在教材以字體呈現前，先以口述方式教導。（二）從語彙到文法的教學，依循一般語言發展途徑進行；（三）以情境方式介紹新的語言；（四）一旦建立足夠的語彙和文法，就引入讀與寫（引自郭慧仙，2006）。

二、自然情境教學

眾多學者在認知、社交、語言等領域做了通盤考量後，發現自然情境下學習語言才是最佳的方式，因此在 1980 年代開始，提倡自然

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情境教學(Milieu Teaching)，而語言溝通教學的發展，開始由語言形式（音韻、詞彙、語法）轉換成語言內容（語意）及使用（語用）層面，提倡溝通本位及重視社會文化背景的溝通重點（劉麗容，2003）。

使用行為改變技術的策略，並結合實用社交(pragmatic-social)及自然後果(natural consequences)的理念，推演出另一種語言教學型態。因自閉症先天難整合自然環境之社會認知，所以在採用此法時有些必要的特殊教學策略，如「示範(modeling)、隨機教學(incidental teaching)、

口令示範(mand-model)、時間延宕(time-delay)」(Alpet & Kaiser,1992)。

四種特殊教學策略介紹如下：（一）示範，指的是教學者對兒童感興趣的內容或話題進行示範教學，若兒童反應正確，教學者立即誇獎兒童，並擴充教材內容，或是讓兒童接觸原本褪除的教材。若兒童仍反應不正確，教學者給予回饋，並讓兒童接觸教材。（二）隨機教學，

指的是運用機會教導可理解、複雜或精緻的語言或溝通技能；且指出兒童在哪些狀況下，會用口語或非口語要求教材或協助。（三）口令示範，指的是用來教導兒童的口語溝通行為，例如，教學者示範要求物品時所需要的口令，例如教學者說：「我要喝水」，讓兒童模仿；或是教學者指出一個開放式的問題要兒童回答，例如，教學者說：「你在做什麼？」學生若正確回答，則立即給予口頭讚美，若學生回答不出來，則提供答案教導，示範完後請學生模仿回答。（四）時間延宕，

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指教學者在呈現教學指令後，不立即提供協助或呈現教材，而是延宕數秒後（例如五秒），才進一步給予回應或提示，也就是教學者利用延宕協助，來鼓勵學生主動要求協助（楊蕢芬，2009）。

三、手語／口語並用溝通訓練

在先前介紹的口語溝通訓練方式上，因較著重語言結構、句法及字彙等機械式背誦，生活功能運用較被忽略，所以在 1960 年代晚期及 1970 年代早期，開始逐漸重視語意層面的訓練，然而手語／口語並用的方案也漸受重視（陳榮華、林坤燦，1997）。手語／口語並用法最早使用於聽障者，之後開始有學者將此訓練方案套用至中、重度智能障礙者或自閉症患者身上，結果也顯現出不錯成效。但由於對重度、極重度而言，認知能力已嚴重缺損，所以若要使用此訓練方式，

恐因障礙者難發展出口語能力，而難以持續訓練下去，因此針對這些無口語障礙者溝通訓練，在 80 年代後期開始有一些新的發展（郭慧仙，2006）。

林彥佑（2006）指出語言習得需經過五個層次，由低至高層分別為：感覺機能、運動機能、情緒、社會性、語言思考，要達到能準確表達語言的層次，需要一段時間，且對本身已有缺陷的唐氏症兒童而言，學習的歷程更是艱辛，所以假若能提供非口語溝通方式替代口語溝通，可能幫助他更快適應社會，然而擴大及替代溝通系統的興起，

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便成為這些重障者的另一溝通曙光。

四、擴大及替代溝通系統

該系統起因於眾多研究發現，約半數的自閉症患者無口語溝通能力，他們多需藉由擴大或替代性溝通系統來輔助原本有限的溝通能力，或是做為主要的表達溝通工具。根據美國聽語學會(American Speech-Language-Hearing Association,簡稱 ASHA)定義，擴大及替代溝通(AAC)是一個臨床實務領域，主要針對具有嚴重表達溝通異常者，試圖彌補（臨時地或永久地）其損傷或障礙的模式。「擴大」指的是運用方法或器具來增進個人溝通能力，而「替代」則是用技術來代替口語溝通；擴大及替代溝通系統的介入方式多元，主要由符號 (symbols)、輔具(aids)、技術(techniques)、策略(strategies)四要素組成，

是一種用來增進障礙者之非口語溝通能力的方式（楊蕡芬，2009）。

第一項要素：「符號」(symbols)指的是利用視覺、聽覺、觸覺等方法來表達概念者，分為非輔具或輔具型。「非輔具」指的是不須藉由輔具的幫忙來進行溝通，例如聲音、手勢（包含臉部表情、眼睛注視、身體姿勢）、手語和口語；「輔具」則指用實物、照片、圖片、文字或點字來溝通（引自楊蕢芬，2009）。第二項要素：「輔具」(aids) 則指用來傳達或接收訊息的物品或器具，可分成低科技型與高科技型兩種；低科技型包含自製圖卡、溝通簿、作息時間表和溝通板等；高

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科技型包含語音輸出通輔具(voice output communication aids, VOCA) 和電腦等；VOCA 又稱語音產生器(speech generating device, SGD)，

可藉由錄音或語音合成技術產生語音輸出。市面上有單鍵式語音輸出溝通輔具、微電腦語音溝通板(DynaVox)、微電腦語音溝通板掃描型 (Scanning LightWRITER SL87)等樣式提供身障者不同的選擇（楊蕢芬，2009）。第三項要素：「技術」(techniques)指的是傳達訊息的方法，

可分成兩類：直接選擇和掃描，直接選擇就是只讓學生從一些選項中去選擇自己想表達的需求，例如用手指頭指、打手語、自然手勢或觸摸等，有些學生具嚴重肢體障礙，無法移動身體者，可用頭部移動控制或眼睛注視方式來選擇想要的項目；而掃描指的是訊息項目的呈現方向，包含循環掃描、線性掃描、項目分組掃描和橫縱掃描等（楊蕢芬，2009）。第四項要素為「策略」(strategies)，指的是使用 AAC 符號、輔具或技術時，用來增強溝通效能的方法，不管是自學的或是被教導的，都是促進個人表現的計畫。常用的 AAC 介入策略是角色扮演、逐步提示等（楊蕢芬，2009）。

早期的擴大溝通系統用來協助智能障礙者，因能透過視覺刺激方式協助智障者集中注意力及控制知覺因素，幫助學習，因此多採用手勢或視覺繪圖類符號教學，而後隨著科技發達，特殊教育科技(special education technology)帶動了特教教學和研究的新發展，於是 AAC 成

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為輔助性科技，利用許多不同方式滿足身心障礙者（盧明，1995），

也在許多研究中證實能有效協助許多溝通困難的患者，讓這些人能表達需求與想法。然而科技發明雖帶來便利，但也有許多限制，尤其是在發展複雜語言層次上有明顯困難，另外也有使用不普遍的情況，經研究調查，發現原因為輔具科技產品的生產成本及售價過高，導致普及率不高（林宏熾，1998）。

在擴大型與替代型方案的溝通系統中，有一項適用於無口語且溝通意圖缺乏的個體，即為圖片兌換溝通系統，屬於低科技型的擴大與替代溝通系統之一。該系統於 1985 年由 Bondy 和 Frost 所發展出來，

主要教學目標為教導自閉症兒童學會自我引導的功能性溝通技能。訓練方式是以具體圖片（實物圖片）為溝通工具，經由交換圖卡方式來傳遞訊息以兌換想要的物品，因此在過程中便能學習到如何主動與他人溝通互動，具增進自閉症學生主動溝通和類化的能力（楊蕢芬，

2009）。圖片兌換溝通系統英文為 Picture Exchange Communication System，以下簡稱 PECS，PECS 與其他圖片指認系統不同之處為，

一般圖片溝通訓練著重訓練兒童能夠指認圖片，因此剛開始練習時，

需花很多時間教導物品和物品、物品和圖片配對的技能，Bondy 和 Frost 認為這些配對練習和真實生活情境有差距，缺少生活功能性，

因此容易導致兒童缺乏學習動機，並且在教學過程中，為教師導向，

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由老師引導活動進行，例如由老師問：「你要什麼？」或「這是什麼？」

等，兒童經常透過教師眼神、肢體動作等提示去猜測答案，學習缺乏主動性（引自楊蕢芬，2009）。然而圖片兌換溝通系統的研發即針對自發性溝通與類化的缺失，提出周延的解決策略，因此圖片兌換溝通系統擁有以下幾點特徵：（一）溝通媒介運用有效增強物，而非效能較差的社會增強，且教導兒童如何提出「要求」，而非「命名」技能。

（二）訓練開始於兒童自發性的溝通，主動接觸成人，而非配對練習。

（三）避免兒童依賴老師提示。（四）兒童不需要密集訓練先備技能，

只需簡單的動作技能，且訓練者不需要特別學習另一種語言，如手語。（五）使用費用不高，且圖片攜帶方便，適用各種情境。（六）

Anderson 於 2002 年研究發現自閉症兒童學習 PECS 速度比學習其他溝通系統快。（七）PECS 著重功能性溝通反應訓練，促進兒童和環境間有意義互動。（八）PECS 強調兒童主動接近溝通者，主導互動。（九）

PECS 不會妨害兒童學習說話，文獻上有許多運用 PECS 成功發展出口語能力之案例。（十）PECS 能減少兒童出現問題行為，增進社會行為（引自楊蕢芬，2009）。

PECS 課程中使用之圖片內容，皆由調查兒童需求而來，視其發展狀況而定，且學者也強調使用該系統並非限定應用規定圖片，訓練者可依學生需求適當運用其他符號材料進行教學，例如實物、縮小模

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型、照片、圖片、線條圖等，若兒童有視覺障礙，則建議可用縮小模型來給兒童觸摸（楊蕢芬，2009）。

在以上的溝通訓練介紹中可得知，口語溝通訓練模式過於單一，

只能在訓練情境中產生效果，多適用於障礙程度較輕之智能障礙兒童，對於較重度無口語能力患者在生活語用上較無功用，能類化於生活中的比率過低，整體語言功能沒有太大提升。之後開始興起語言必須與生活結合且具功能性的溝通訓練方法，提倡兒童應利用既有的優勢能力發展溝通技能，將所學類化到不同情境，因此慢慢轉換成自然情境教學法、手語／口語並用溝通訓練、擴大及替代溝通系統等方式。

國內外有許多學者應用自然情境教學法介入障礙兒童的語言教學，對其教學成效持正面肯定，但此方式並非所有個案皆適用，例如特別需要加強文法結構的個案，就適用嚴謹且具結構性的教學法才較有教學成效。

而屬低科技之擴大及替代型溝通方案的 PECS，具多重優點，致使許多專攻自閉症理論與教學的專家有志一同的研究推廣，近年來已有許多利用圖片兌換溝通系統針對溝通障礙兒童所做的研究，均指出 PECS 能有效提升溝通障礙兒童的語言功能，也有效的減少許多不當的溝通行為問題。

以上所述的溝通介入方式各有優缺點，並無絕對的好與壞，所有

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方式的最終目標都是期望身障者在經過溝通介入後，能夠適應社會，

藉此提升生活品質，減少社會負擔，最後能成為獨立個體於社會中妥善的生存下去。

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第三節圖片兌換溝通系統教學概述

本文先介紹圖片兌換溝通系統之發展沿革及理念和特色，再依

Bondy 和 Frost(2002)圖片兌換溝通系統訓練手冊中六階段教學架構作

一一介紹。

一、圖片兌換溝通系統之發展沿革及理念特色

圖片兌換溝通系統(Picture Exchange Communication System，簡稱 PECS)，是在 1985 年由 Bondy 和 Frost 開始推動的德拉瓦州自閉症教學方案(Delaware Autistic Program)，於 1994 年正式規畫成一套溝通訓練系統（宋慧敏、孫淑柔，2003）。規劃溝通訓練系統的原因來自於，Bondy 和 Frost 認為過去的溝通訓練課程多由老師端引發溝通行為，去教導學生音韻、詞彙、語句上的語言能力，情境多在教師設定下導引出，少有自然情境，且少有由學生主動發起溝通行為的訓練方式，發現學生的溝通能力能有效類化至生活情境中，因此推廣此套溝通訓練系統，主張由學生發起溝通意願，進而延伸擴展與他人間的溝通互動行為，是一個以應用行為分析理論為依據，強調功能性且具類化性的溝通訓練課程（宋慧敏、孫淑柔，2003；鄧育欣，2007；

Bondy & Frost,1994）。初期此系統使用於自閉症、發展遲緩及其他具社會性溝通障礙之學齡幼兒上，在幾經不斷修正改良後，圖片兌換溝

圖片兌換溝通系統對唐氏症兒童 溝通行為之成效研究

國立臺東大學特殊教育學系碩士在職專班 碩士論文

指導教授：程鈺雄 博士 魏俊華 博士

魏俊華

博士

圖片兌換溝通系統對唐氏症兒童 溝通行為之成效研究

研 究 生： 賴恆鋆 撰

中 華 民 國 一 ○三 年 八 月

國立臺東大學特殊教育學系碩士在職專班 碩士論文

圖片兌換溝通系統對唐氏症兒童 溝通行為之成效研究

研 究 生：賴恆鋆 撰 指導教授：程鈺雄 博士 魏俊華 博士

中 華 民 國 一 ○三 年 八 月

謝誌

圖片兌換溝通系統對唐氏症兒童 溝通行為之成效研究

A Study of the Effectiveness of Picture Exchange

Communication System On Inproving the Communication Behaviors for Elementary School Kid with Down Syndrome

Abstract

Keywords：Picture Exchange Communication System, Elementary

School Kid with Down Syndrome, Communication

Behaviors

目錄

表次

圖次

圖片兌換溝通系統對唐氏症兒童溝通行為之成效研究

國立臺東大學特殊教育學系碩士在職專班碩士論文

指導教授：程鈺雄博士魏俊華博士

圖片兌換溝通系統對唐氏症兒童溝通行為之成效研究

研究生：賴恆鋆撰

中華民國一 ○三年八月

國立臺東大學特殊教育學系碩士在職專班碩士論文

圖片兌換溝通系統對唐氏症兒童溝通行為之成效研究

研究生：賴恆鋆撰指導教授：程鈺雄博士魏俊華博士

中華民國一 ○三年八月

圖片兌換溝通系統對唐氏症兒童溝通行為之成效研究