義 守 大 學 醫 務 管 理 研 究 所
Graduate School of Healthcare Administration I-Shou University
碩 士 論 文
精神科急性病房出院準備計劃與回診率的探討
The study of discharge planning service and
follow-up rate of psychiatric inpatients
指導教授：顏永杰 博士 研 究 生：李麗明
謝 辭
兩年的研究所生涯即將要結束了，回想當初放棄了一份不差的工作，為了要圓碩士 的夢想，一個人又飛來台灣展開學校的生活，能完全碩士的課程，對我來說真的不可思 異。能夠完全論文，全賴我的指導教授顏永杰主任，這兩年對我的照顧及教誨，我一定 會銘記在心，從擬定題目到完全論文，主任都給予了我很大的空間，細心的指導與建議，
在論文口試期間承蒙口試委員高家常老師與顏正芳老師，細心的審閱與指正，在此也致 由衷的感謝。接著我必須個案醫院精神科內的金玉學姐、秀秀護理長、芊羽學姐在我的 研究上的幫忙及不斷的鼓勵，還有精神科病房內的每一位工作人員，謝謝你們的協助及 對我的照顧。
要感謝的是我的同學及在高醫實習期間指導我的亞倫學長及紀棟學長，你們總是會在即 時通中不停的鼓勵我，為我加油，謝謝你們。社團的伙伴，倩、小羽、神父、小強、瑩、
小安，香港的朋友及前同事，ANNA、LOIS、WINONA、JULIA、AVIS、JOYCE 你們 對我的支持與關懷。感謝信誌，謝謝你在我失落、不知所措時，總是默默安慰我、照顧 我，在我生氣時忍受我的脾氣、煩躁及任性，謝謝你。
最後要感謝我的家人，讓我任性的放棄工作，再次回到校園。雖然相隔兩地，但是他們 總是記掛著我、包容著我、支持我，家人永遠都是小孩最好的靠山，在台灣的生活總是 會記掛著家人，那時候總是會想在家的日子真的是最幸福的，親愛的家人我愛你們。
李麗明 謹誌於 義守大學醫務管理研究所
摘 要
精神科急性病患一般住院較其他科長，一份完整的出院準備計畫，能夠協助病患安 排在出院後的安置、治療追蹤及提昇病患的生活品質，減少病患因不適應出院後的生活 或因症狀復發再住院的機會，本研究的目的是發展一份適合精神科急性病患使用的出院 準備計劃，並探討使用修訂後出院準備計劃精神科急性病房出院病患的回診狀況。
本研究將分兩階段來進行，第一階段為利用工具性日常生活、藥物遵從度量表、家 庭功能評估量、自殺危險評估及攻擊暴力危險程度量表，配合一般出院所需資訊，製作 出一份適合精神科使用的出院準備計劃。第二階段為利用精神科急性病房原出院準備計 劃的病歷資料，及使用修訂後出院準備計畫病患資料，回溯探討出院病患在出院後首次 預約回診狀況，與首次預約回診後一個月內再次回診的狀況；另外，為瞭解第一線護理 人員對於修訂後出院準備計畫的瞭解程度，也針對第一線人員進行問卷調查。
研究結果顯示，雖然病患的基本資料及五項評估量表中的三項與回診率於統計上沒 有顯著的差異，但家庭功能評估與攻擊暴力危機程度與回診率於統計上有顯示差異。而 出院準備計劃問卷調查結果顯示，部份第一線護理人員對於修訂後出院準備計劃的評估 方式及時機並不清楚，這可能會影響到對病患評估分數及對病患的照護計劃。精神病患 在出院後還需要持續追蹤治療，重新適應家庭、疾病與社會，直至完全康復。因此，一 份適用且合乎病患需求的出院準備計劃，對於病患的預後、增加家屬對於病患情況的瞭 解、減輕照顧的困難是有幫助的。
關鍵字：精神科急性病房、出院準備計劃、回診率、工具性日常生活功能、服藥遵從性、
家庭功能、自殺危機、攻擊暴力危險程度
Abstract
Psychiatric acute inpatients are usually hospitalized longer than other patients. A comprehensive discharge planning can help the patients schedule their discharge placements, cure track, improve the patients’ quality of life and adaptation to their daily life, and reduce re-hospitalization. The purpose of this study is to develop an acute discharge planning for psychiatric inpatient and explore the effect of the revised plan to prepare acute psychiatric inpatients back to psychiatric outpatient.
This study had two phases. In the first phase we used the Instrumental activities of daily living, Medication Adherence Rating Scale, Family Adaptation Partnership growth affection and resolve, Scale for suicide Intent and Violent Attack Risk to design the new discharge planning. In the second phase we collected data of patients from original discharge planning and compared with data from revised discharge planning service. Evaluation of the relationship of the five scales was performed. Knowledge and the patient’s follow-up rate and attitude of nursing staff were also explored.
Results of this study showed that the scores of five assessment scales and follow-up rate were statistically significant correlated in family functioning and violence risk. The discharge planning is important for the psychiatric inpatient. Therefore, a more suitable discharge plan is imperative for hospital preparedness aiming to improve prognosis for patients and family’s understanding of the patients’ situation.
Key Word: Acute Psychiatric Ward, Discharge planning, follow-up rate, Instrumental activities of daily living, Medication Adherence Rating Scale, Family Adaptation Partnership growth affection and resolve, Scale for suicide Intent, Violent attack Risk
目 次
謝 辭 ... i
摘 要 ... ii
Abstract ... iii
目 次 ... iv
圖 次 ... vii
表 次 ... viii
第一章 緒論 ...1
第一節 研究背景與動機 ...1
第二節 研究目的 ...3
第三節 名詞界定 ...5
第二章 文獻回顧 ...7
第一節 出院準備服務定義 ...7
第二節 精神科病患回診規律性 ...9
第三節 精神科病患工具性日常生活功能 ...11
第五節 精神科病患之家庭支持 ...14
第六節 精神科病患之自殺危險 ...16
第七節 精神科病患之攻擊暴力 ...18
第三章 研究方法 ...20
第一節 研究架構 ...21
第二節 研究假設 ...24
第三節 研究變項之操作型定義 ...25
第四節 研究設計 ...28
第五節 研究對象與資料收集 ...34
第六節 資料分析 ...35
第四章 研究結果 ...36
第一節 出院準備計劃病患的基本資料 ...36
一、研究期間精神科急性病房病患人口學分佈 ...36
二、研究期間精神科急性病房病患疾病診斷分佈與住院天數 ...38
三、研究期間精神科急性病房出院病患回診狀況 ...39
第二節 修訂後出院準備計劃五項評估分數分佈 ...40
第三節 修訂後出院準備計劃問卷調查結果 ...42
第四節 出院準備計畫與回診率 ...44
二、修訂後出院準備計劃病患性別、年齡、精神疾病診斷與回診的關係...45
三、修訂後出院準備計劃五項評估量表與回診的關係 ...47
第五節 研究限制 ...52
第四節 討論 ...54
一、病患基本資料的討論 ...54
二、出院準備計劃的五項評估量表分數 ...54
三、出院準備計劃問卷調查討論 ...55
四、修訂後出院準備計劃與回診的討論 ...55
五、綜合討論 ...56
第五章 結論與建議 ...57
第一節 結論 ...57
第二節 對急性病房單位的建議 ...58
參考文獻 ...60
一、中文部份 ...60
二、英文部份 ...63
附錄 A 原有出院準備計劃 ...65
附錄 C 工具性日常生活量表...68
附錄 D 服藥遵從性量表 ...69
附錄 E 庭功能評估表...70
附錄 F 自殺危機評估表...71
附錄 G 攻擊暴力危險程度評估表 ...72
附錄 H 出院準備計畫問卷 ...73
圖 次
圖 3.1.1 研究架構圖 ………21
圖 3.1.2 修訂後出院準備計劃執行流程圖………22
表 次
表 4.1.1 出院準備計劃精神科急性病房病患人口學分佈...37
表 4.1.2 出院準備計劃精神科急性病房病患精神疾病診斷...38
表 4.2.1 修訂後出院準備計劃評估回收...40
表 4.4.1 原有出院準備計劃病患性別、年齡、精神疾病診斷與按照醫囑前後 7 天 回 診卡方檢定 ...44
表 4.4.2 原有出院準備計劃病患性別、年齡、精神疾病診斷與按照醫囑回診後一個月 內再回診卡方檢定 ...45
表 4.4.3 修訂後出院準備計劃病患性別、年齡、精神疾病診斷與前後 7 天回診卡方檢 定 ...46
表 4.4.4 修訂後出院準備計劃病患性別、年齡、精神疾病診斷與按照醫囑回診後一個 月內再回診卡方檢定 ...47
表 4.4.5 修訂後出院準備計劃五項評估量表病患初評分數與按照醫囑前後 7 天回診關 係卡方檢定 ...48
表 4.4.6 修訂後出院準備計劃五項評估量表病患複評分數與按照醫囑前後 7 天回診關 係卡方檢定 ...49
表 4.4.7 修訂後出院準備計劃五項評估量表病患初評分數與按照醫囑回診後一個月內 再回診關係卡方檢定 ...50
表 4.4.8 修訂後出院準備計劃五項評估量表病患複評分數與按照醫囑回診後一個月內
第一章 緒論
第一節 研究背景與動機
精神疾病是一種精神方面的疾病，病患會出現異常的精神症狀、行為問題，疾病也 影響到病患的社會功能及自我照顧能力。近年來，精神疾病病患導致社會案件層出不 窮，像是自殺、自傷、傷人、威脅、四處遊蕩、收集垃圾等異常行為（甘惠瑩、黃洐文、
吳季勳、甘惠玲、邱淑芬，2007）。精神醫療的美麗境界一書中，作者張君威提出這樣 的問題「精神病患出院後，最需要的是什麼?回到溫暖的家？還是回到溫暖的社區?」然 後又說出，再住院率似乎對專業人員、家屬與病人的美麗境界的期待給予殘酷的反擊（張 君威，2005）。到底精神科出院病患，在出院後應該要怎麼面對症狀的干擾，應怎麼在 適應社區的生活，是否可在病患出院前為其安排妥當出院後的安置及照護需要，減少病 患再住院的機會及減少病患因疾病的干擾而做出異常的行為呢？
根據內政部統計處 2009 年全國身心障礙者人數統計，全國慢性精神病者有 107,998 人、患有多重障礙者 106,302 人、失智者 9,384 人，自閉症患者 9,160 人。依據世界衛生 組織估計全世界約有四億五千萬人罹患精神、神經或行為方面的疾病，並預計未來 20 年內，憂鬱症將成為全球第二大疾病負擔。台灣地區自 1995 年 3 月實施全民健保後，
把許多原先未納入保險的精神科病患納入精神醫療的體系內，令許多重大精神病皆符合 健保的保障範圍內，增加了精神科病患就醫的可近性。
精神科急性病患一般住院天數較其他科長，病患在住院期間可能會因為症狀之干擾 而出現安全上的問題，如自殺、自傷、暴力、跌倒、不規則服藥等行為，在病患住院期 間監察及評估病患所出現的異常問題，可協助醫護人員安排病患的照護計劃，減少對病 患與其他人員的傷害。依臨床常理，急性病患於病況穩定後應可轉慢性繼續治療或出院 接受居家照護之各項社區復健治療。精神疾病的症狀種類繁多，從意識狀態、一般外觀、
增加病患的生活品質，進而保障病患後續性，就近性、持續性的高品質照護。促進病患 早日康復，減少住院日數，節省住院費用。讓個案早日出院與家人團聚，以維持家庭的 完整性；幫忙病患家屬減少或去除可避免的再住院與急診的頻率。
出院準備計自劃病患入住醫院開始就必須要為病患提供出院前的準備及出院後的 安排，如復健、回診、照護的安排等。精神病患回歸到社區是全球精神照護的趨勢，因 精神醫療發展迅速，各醫療院所配合政府節省醫療資源及去機構化的政策，因此精神病 患回歸社區生活是未來精神醫療發展重點（邱淑貞、蕭淑貞，1998）。
出院精神病患重返社區過程中，經常面臨許多阻礙與困難，而導致適應不良，再度 發病與再度入院（林靜蘭、溫偉鈞、姜喬慧、薜競秀，2010）。精神病患復發與再住院 率高，臨床上常有家屬以病況不穩定或擔心返家後照顧困難為由，拖延出院，導致精神 病患常有超長住院或轉換機構住院的情形（熊德荺、林靜蘭、林冠品、李玫超，2010）。
然而，精神科病患在出院後如缺乏自我照顧的能力、家庭與社會的支持、沒有定時服藥 或自行停藥的話，除了對病患會增加復發再住院的機會外，對於社會及其家庭也會帶來 威脅。在香港有大約 80%的精神分裂症病患會接受社區精神科護理照護服務，大部份病 人的病程持續期長、低社會支持及日常生活困難（陳慧慈、麥建思、陳愛華、谷敏榮、
梁麗桃，2006）；精神病患常因中斷門診治療，疾病的復發傾向增加，而再度住院，形 成醫療資源的浪費（蔡欣玲，陳美碧，1996）。病患如果能有較好的出院準備，將可以 增加個案出院後的生活適應，減少再住院率(Nelson, Maruish, & Axler, 2000)。因此，由 醫護人員團隊在精神科病患出院前為其擬訂一份合適的出院準備計畫是有其必要性 的；適當的評估工具可以指引臨床醫護人員為病患採取適當的照護措施，增加病患回診 的機會。然而國內有關精神科出院準備計畫的討論並不多，因此本研究希望瞭解如何修 訂精神科急性病患出院準備計劃，評估其執行狀況，並瞭解出院準備計劃是否會影響出 院病患的回診狀況。
第二節 研究目的
根據精神衛生法第 38 條，精神醫療機構於病人出院前，應協助病人及其保護人擬 訂具體可行之復健、轉介、安置及追蹤計畫；及精神衛生法施行細則第 7 條也說明精神 衛生法第三十八條第二項所定之轉介計畫內容，應包括將出院病人轉介至其戶籍所在地 或住（居）所之直轄市、縣（市）主管機關，提供社區追蹤保護及轉銜各項資源之接續 服務。另外，出院準備服務計劃也被列入醫院評鑑的必要項目之一，也就是醫院必需要 為每一位出院的病患提供的服務。而出院準備計劃在病患轉入病房時即需為其安排出院 的計劃，然而，醫院內有不同的科別，每一個科別病患的症狀、預後均不一樣，難以全 院共同使用一份標準的出院準備計畫，為提供病患在出院後有更好的照護及生活安排，
各科應設有適合該科病患特質及需求的出院準備計畫。
以高雄某區域教學醫院為例，該醫院全使用統一的出院準備計劃表，病患於入院後 由病患入院 24 小時內由護理人員為其執行出院準備計劃初篩；72 小時內由護理人員為 其執行出院準備計劃的複篩，若有(1)住院超過 30 天、(2)高危險因子評估篩檢大於 5 分；
(3)巴氏量表低於 60 分，且自我照顧能力喪失者、(4)長期插管、有長期照護需求，需要 居家護理服務的個案、(4)需輔具租借及社會福行等資源協助者、(5)需要轉介護理之家 或其他慢性病養機構的患者，由單位個案管理師（護理長）評估若需要單一需求的個案 (如藥物指導、一般傷口照護、活動指導、飲食指導、返診指導、基本輔具或疾病相關 衛教，會經由病房負責護理人員執行擬定出院指導計劃及出院的護理指導；若是需要多 重條件者(管路要求、傷口照護、輔具需求、社會資源、機構需求、其他醫院)則會經由 負責護理人員轉介至出院服務護理師，經由出院服務護理師負責個案召開跨專業團隊個 案討論會及為病患擬定出院計劃。
出院準備計劃是由個案管理的概念而來，個案管理經由預防的措施可以有效避免一 些潛在的問題，又可透過及早確認病情的變化，可減少病患再入院時的嚴重程度、減少 住院之花費及住院日數。以精神科急性病房為例，精神科病患在精神疾病急性發作至情
準備計劃並在臨床上使用，探討使用修訂後出院準備計劃後精神病患回診狀況。
第三節 名詞界定
一、精神病患與疾病範圍
本研究的精神疾病範圍及定義，是指精神病患係依照第九版國際疾病診斷分類 (International Classification of Diseases, ICD-9CM)所訂的國際疾病診斷分類碼為 290 至 319 及 780 之精神疾病；及「DSM-IV」精神疾病診斷與統計手冊（2000 年）(Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorder-IV)所定義，泛指精神分裂症、情感性精神病、
妄想症、其他器質性精神病，老年期及老年期器質性精神病等。
二、精神科急性病房
急性病房為一封閉性病房，以安全性、保護性、治療性的環境為主，提供精神分裂、
躁鬱症、妄想症、器質性精神疾病、重度憂鬱症等患者急性期症狀處理，減才症狀帶來 之危險及干擾行為，使症狀能在短期內緩解。
急性病房病患因精神疾病，係指思考、情緒、知覺、認知等精神狀態異常，致其適 應生活之功能發生障礙，需給予醫療及全日住院照顧之疾病；其範圍包括精神病（質性 精神病、精神分裂症、情感性精神病、妄想症、其他器質性精神疾病及源於兒童期之精 神疾病等），精神官能症（憂鬱症、焦慮症、畏懼症、強迫症、轉化症等）、酒癮、藥癮 及其他中央衛生主管機關認定之精神疾病，經門診、急診或會診之精神專科醫師診察，
符合上述之條件，且患者本人同意住院。精神科急性病房住院對象包括有精神疾病者出 現自傷、自殺或其他危及自身安全者；使用精神藥物治療，引起嚴重副作用需立即處理 者；嚴重睡眠障礙、其他經精神科醫師評估後，有全日住院必要者；具有明顯精神症狀，
如幻覺、妄想或錯亂行為等症狀需立即治療者；嚴重情緒問題引起頭痛、恐慌、現實感 脫離、焦慮或憂慮等症狀；因違禁藥品、酒精或物質使用不當而致急性或戒斷症狀或呈 現嚴重精神症狀者；精神疾病患者出現暴力、攻擊、干擾、或破壞等行為，而危及他人
師與職能治療師其同負責提供患者與家屬全方位的照護。住院計劃之治療包括：藥物治 療、電氣攣治療、個別及團體心理治療、家族治療、復健治療，住院計劃之評估包括有：
心理衡鑑、職能評鑑、社會功能評估、護理評估。復健治療又包括自我照顧訓練，獨立 生活訓練，社交技巧訓練，工作技巧訓練，體能耐力訓練，娛樂治療、藝術治療、個別 治療…等
二、回診率
本研究的回診率定義，分為出院後首次回診率，與首次回診後一個月內再回診率。
本研究排除醫師沒有預約病患回診的病患資料，包括病患已轉院、不需回診的病患，或 家屬已表明會帶病患到別家醫院看診的病患資料。
一、本研究對出院後首次回診率的定義為：根據醫師醫囑預約時間，前後七天內返回精 神科門診接受追蹤治療。為考量出院病患返回門診可能的困難（預約當天因事不能 前往、預約日期家屬無法配合前往或錯過預約日期等）因此，本研究以病患醫師預 約日期前後七天內返回精神科門診接受追蹤治療即為有按照醫囑回診。
二、本研究所指「首次回診後一個月內再回診率」是指，出院病患在出院後按照醫囑預 約日期前後七天返回精神科門診接受追蹤治療後，一個月內再次返回精神科門診接 受治療者。
首次回診後 一個月內再回診率：
首次按時回診總人數 一個月內再回診人數
X 100 % 回診率：
出院病患總數
依醫囑前後七天內回診病患
數 X 100 %
第二章 文獻回顧
第一節 出院準備服務定義
出院準備服務的概念起源於持續性照顧及轉介系統。依據美國醫院協會(American Hospital Association, AHA)界定之定義：出院準備服是一種集中性、協調性和整合性的過 程，透過醫療照顧專業人員、病患和家屬共同合作，以確保病患在出院後能獲得持續性 的照護；計劃中必需反映病患及家屬內、外在之社會、情緒、醫療及心理上的需求與協 助，而且不但必須提供繼續性照護外，尚需追蹤瞭解病患出院後之立即性需求 (American Hospital Association，1983)。出院準備服務可能使病人安心又滿意離開醫院，順利回到 社區或轉至一個安全、舒適、便利且具有尊嚴的長期照護環境（王素美，2006）。
自全民健康保險開辦後長期照護病人占用急性病床之現象日趨嚴重，故於八十三年 度起委託嘉義基督教醫院、佛教慈濟醫院、天主教聖功綜合醫院及高雄醫學院附設中和 紀念醫院辦理「慢性病患出院準備服務」。1996 年則更名為「出院準備服務計劃」擴大 補助醫療機構進行試辦；同年並將「出院準備服務」列入醫院評鑑項目（行政院衛生署，
2002）。出院準備服務主要是針對病患的需求進行護理計畫，並提供與出院後有關的衛 教指導，這樣一個護理服務的過程，入院後即必須評估病患未來可能面臨的需求並預先 做準備，在進行出院準備服務時，也必須使病患及家屬了解出院的計劃及過程，在每一 個照護階段都能與病患溝通以確保持續性照護的進行（蕭淑貞、李依玲、康云瑄、楊秋 月、張凱雁、黎于萍、楊聽財，2009）。出院準備服務乃是包含健康團隊和家屬，透過 有組織、有計劃、有系統的決策行動，確保後續健康照顧的連續性，體認其中潛在的危 險性，整合長期照護資源，並且在人性化的考量及醫療保健生活照護品質下，以最適當 的時機，最妥善的運用資源，以求得最適切的照護場所，將個案或照護者，安全順利地 送往另一個照護環境，尋求最佳的解決方案。「出院準備服務計劃」統合了醫療、社會、
康照護資源，將病人由一個照護單位安全、滿意、順理成章地轉往另一個更為適切適所 的照護單位、設施、機構、環境或體系，維持或提昇最佳的健康狀態與生活品質（張俊 郎、丁國珍、許妍玉，2007）。出院準備服務計劃之目的主要是期望透過社區資源的協 調聯繫，達到轉介安置之目的，增加生活的品質，進而保障病患後續性、就近性、持續 性的高品質照護。促進病患早日康復，減少住院日數，節省住院費用。讓個案早日出院 與家人團聚，以維持家庭的完整性；幫助病患避免再住院與急診的頻率。
綜合上述所見，一個完整且有效的出院準備計劃，能夠協助病患安排在出院後的安 置、治療及追蹤，提昇病患的生活品質，減少病患因不適應出院後的生活或因症狀復發 又再住院的機會，同時也可以讓家屬對病患的疾病更為瞭解，減少對於因照顧病患而產 生的壓力。
第二節 精神科病患回診規律性
隨著精神疾患去機構化的運動及現代醫療發展，精神病患不再像以往只被關在機構 的照顧模式，精神病患在急性期症狀減緩後，依然可以回到社區生活，言而精神疾病是 需要長期復健及定期追蹤的，根據行政院衛生署中央健康保險局總額指標中的對於精神 科「門診追蹤治療」的解釋是患有精神疾病之病友與醫療人員保持密切及良好醫病關係 的最基本方式，一方面有助於醫師評估病情狀況，另一方面也能及時按情形調整治療用 藥或方針。在蔡欣玲、陳美碧 1996 年的研究整理，精神科病患在出院的第一年復發率 為 50%以上，而再住院率為 23.1%；謝杏玲等在 2007 年的研究發現醫學中心精神科門 診初診未返診率為 36.5%（謝杏玲、蔡苓瑋、許玲女、徐雅慧、林明雲、劉嘉玉，2007）；
而王翠彬、宋素真、劉麗英、丁秀蓉在 2002 年的研究發現在精神科急性病房的出院病 患中，半年內重覆住院率為 27.6%，其中重覆住院 3 次以上者達 41.8%（王翠彬、宋素 真、劉麗英、丁秀蓉，2002）；蔡欣玲、陳美碧 1996 年調查某醫學中心精神科出院病患 之返診規律性，也發現出院後一年內未規律回診的病患有 47.8%，遠高於美國精神科 8.8%（蔡欣玲、陳美碧，1996）。
規律的返診有助於醫護人員對藥物做及時的調整，以發揮藥物的最大作用，並降低 副作用的產生。對於個案的症狀監測、用藥管理，都是非常重要的。適時的病情討論、
觀念澄清與諮商，也有助於病患和家屬了解個案疾病的病及治療方法（黃隆山，2006）。
按時返診可減少疾病的復發及再住院率；有家屬或監護人監督，協助督促或帶其返診，
則其按時返診率會提高，而家屬或朋友的支持更為避免再住院的主要因素（蔡欣玲、陳 美碧，1996）。Nelson, Maruish 與 Axler 1998 年的研究中發現，精神科病患不規律回診 有較高的再住院率，另外研究用時也發現在住院中的病患最少有一次不遵從門診預約的 經驗，而那些病患在出院後也最少會有 2 次不遵從門診或是再住院的機會(Nelson, Maruish, Axler,1998)。謝杏玲在 2007 的研究整理提出，門診預約未返診是一個嚴重的臨 床與經濟問題。門診未返診的影響，會造成醫事單位無法事先掌握門診數量，同時病患
現，有將近一半病患未定時返診接受精神治療，有五分之一病患於出院一年內因再度復 發而住院（蔡欣玲，陳美碧，1996）。
在 1991 年葉錦成精神病觀察－康復者的疑惑與解迷一書中，作者提到精神病患者 在出院後缺乏持續的追蹤照顧，會讓患者因為生活上的壓力而使病情惡化，結果病情急 轉直下，繼而復發入院；也由於缺乏跟進而引致精神病暴力事件，影響社區人士對精神 病患者及康復者的接納（葉錦成，1991）。
由上述資料可瞭解，按時回診對於精神科病患的重要性，若病患按時回診可以減低 其復發的機會，又可以監測其服藥的狀況及可協助醫師評估其症狀的變化，需要時調整 治療的方式，因此精神科出院病患按時返回精神科門診接受追蹤治療是非常重要的。
第三節 精神科病患工具性日常生活功能
在李依玲、蕭淑貞、李淑紅、楊麗敏、康云瑄 2008 年的研究整理中提出精神病患 在急、慢性住院治療後，大多數病患會返回社區生活，精神病患在社區生活中，除了與 症狀有關的照護需求外，如正性症狀、負性症狀、動作緩慢、活動力不足、藥物副作用、
神經性症狀、失智症、器質性精神症狀、身體症狀或疾病等，也需要社區生活能力有關 的照護需求，如個人衛生及外觀、家庭購物、烹飪、家務、搭乘公共運輸系統、休閒活 動、教育、職業、溝通、金錢管理及家庭事務管理等（李依玲、蕭淑貞、李淑紅、楊麗 敏、康云瑄，2008）；隨著年齡的增長，生活功能障礙隨之上升，健康狀態也呈現下降 的趨勢，女性長者更為顯著（陳施妮、孫嘉玲，2008）。陳施妮與孫嘉玲在 2008 年對獨 居老人健康、生活功能的研究指出長者在 IADL 方面所需之協助多於 ADL，反映出 IADL 執行之複雜度高於 ADL（陳施妮、孫嘉玲，2008）。研究顯示 IADL 功能越差，認知障 礙發生率越高，尤其是使用電話、服藥及處理財務三項(Divid.A etc, 2003)。
嚴重的精神分裂症病患對自己是誰、自己與環境、自己與他人間之關係都混淆不 清，退縮到自己的主觀世界中，疏忽各方面的自我照顧：個人衛生、不適當的穿著及打 扮、不注意食物、飲水及蔽護的需求，更嚴重的不知該走到盥洗室去，出現大小便失禁，
造成家庭照顧上的負擔（賴倩瑜，2001）。精神病患因為症狀干擾導致生活功能衰退，
影響到其自我照顧能力、生活品質與機能；病患出院返回社區後在日常的生活上，除了 照顧者的協助外，其他日常生活功能，如使用電話、洗衣服、處理財務等都是基本需要；
另一方面，精神病患需要定期返回精神科門診接受追蹤治療，病患是否能獨立外出，如 從居住地自己乘搭交通或自駕（騎）到醫院門診；是否需要別人協助才能外出也是非常 重要；再者病患在出院返回社區後，必須要按時服用精神科藥物以控制病情，病患是否 能在正確的時間服用正確的藥物，或是否需要別人叮囑協助才有辦法正確地服用藥物，
對於病患的預後及預防復發是重要的，因此利用工具性生活功能評估出院病患的工具性 生活功能是必須的，也能協助臨床醫護人員瞭解病患在生活上可能會遇到的困難。
第四節 精神病患服藥遵從性
服藥遵從性指病患遵從醫師用藥的醫囑行為，同時也是一項最常被使用的用藥安全 指標。服藥遵從對於預測精神病患的病程及預後是非常重要的(Fialko et al., 2008)。胡文 郁、曾春典、戴玉慈、余玉眉在 1996 的研究整理，不遵從藥物治療的行為包括：忘了 服藥、服錯藥、藥量服用過多或過少、錯過服藥時間及服用醫囑以外藥物等五種型式（胡 文郁、曾春典、戴玉慈、余玉眉，1996）。社區的精神病患因非處於醫療機構，無法隨 時獲得精神醫療專業人員的協助，更需要自我管理與照顧的能力以因應社區生活中會持 續面臨之疾病、治療、健康問題與日常生活之諸多變化（戎瑾如、邱淑玲、魏秀靜、林 美娟，2008）；在美國不遵從醫囑是一個廣泛且嚴重的問題，Sackett 和 Haynes 估計至少 有 50%病患未遵從醫師所處方的藥物。在許多文化環境中，精神科病患不遵從醫囑服用 精神科藥物是一個嚴重且普遍的問題(Albert C,2001)。而病患也可能是因為病症的影 響，缺乏病識感，因而出現拒藥、藏藥或於病情減輕後自行停藥的情形。
蔡欣玲，陳美碧 1996 年的研究整理，社區中精神病患常因症狀惡化而無化達到有 效的自我照顧行為，護理人員運用和病患建立良好的關係，增加其藥物遵從性及門診使 用，而改善其自我照顧的行為；而護理人員也可透過行為訓練的方式教導門診或社區病 人依其個人之習慣或作息，或利用行事曆等行為訓練，增加其服藥遵從性（蔡欣玲、陳 美碧，1996）。2001 年 Albert C 的書中討論 Kelly 和 Scott 估計門診精神分裂症病患和 其他慢性精神病的不遵從醫囑服藥比例約在 35%到 65%之間，表示精神藥物服務的不遵 從性問題非常嚴重，藥物不遵從和高復發之間是有關聯性的(Albert C,2001)。王翠彬、
宋素真、劉麗英、丁秀蓉於 2002 年對急性精神病患重覆住院的研究結果發現未持續門 診追蹤治療、私自停藥或未按時服藥的病患佔多數，其中有 38.9%的病患於半年內又再 住院（王翠彬、宋素真、劉麗英、丁秀蓉等，2002）；在當之精神醫學的診斷與治療一 書中，指出精神分裂症病患反覆住院是普遍的，病患服藥遵從性對於預防再發作是必須 的，因此要確定住院到門診追蹤的連貫性(Lewis 與 Robert,2003)。
綜合上述，精神科急性病患在出院前，臨床醫護人員及其家屬已經瞭解病患對於服 藥的遵從程度，對於病患的預後是非常重要的，這可以協助臨床醫護人員在病患出院 前，為其或其家屬安排適合的衛生教育，讓病患與其家屬瞭解按時服藥的重要性與沒按
時服藥可能發生的情況，或安排病患接受長效針治療，增強病患在體內的藥效性，增加 其按時服藥及返回精神科門診接受追蹤治療的機會。
第五節 精神科病患之家庭支持
家庭是一個開放式的系統，需要面對很多連續的變化(Gabriel Smilkstein, 1978);家庭 的支持是在初級保健的病人是一個重要的因素。無數例子顯示家庭制度如何決定慢性疾 病的發展和有影響醫療服務。病患與家庭的成員是會互相影響的(Gabriel Smilkstein, 1978)，家庭因素，如知覺家庭支持和疾病，不論是身體或心理，可能會影響彼此影響 (Brand, 2003)。家庭常是出院精神病患重返社區的第一站，也是病患最熟悉的社會單位，
因此家庭對於出院精神病患重返社區後的適應有著關鍵性影響；急性精神病患經短期住 院治療後出院，90%以上皆會回到家中生活，但往往會面臨到生活適應上的問題（盧純 華、曾雯綺、于漱、蘇東平、黃佩玲，1999）；精神病患常因症狀干擾而影響其與外界 的互動關係，尤其是最為親密的家人與整個家庭系統，常因病患罹病而經歷衝擊與失 衡：整個家庭，包括病患在內，都可能處在極大的壓力之中，若未能有良好適應，不但 會造成病患生活於社區之壓力源，也可能會造成照顧者的心理負荷(林靜蘭、溫偉鈞、
姜喬慧、薛競秀，2010)。社會的支持也是協助病患的重要因素，社會支持可以從家庭 與朋友中獲得，可以幫助病患、監督病患持續服用藥物與按時返回門診接受治療(Wayne S. Fenton, 1997)。圖解精神醫學一書提及有四之一的精神分裂症患者癒後，並沒有復發 的情況，然而有 50%的病患痊癒後但之後又復發，較好的預後情形是有社會及家人的支 持(Cornelius&Mary ,2005)。
林靜蘭、溫偉鈞、姜喬慧、薛競秀在 2010 年對某醫學中心精神科急性病房，預計 兩週內出院、且重返社區後將與家人同住的精神科急性住院病患，及其家屬對於病患重 返社區所面臨之阻礙的質性研究中發現，病患的主要照顧者皆認同生活能力退化是影響 精神病患重返社區的重要阻礙；另外，家庭常也是引發病患內心壓力的重要來源，尤其 當家人對精神疾病缺乏正確的認知或無法接受病患患病的事實，病患與家人的關係以及 其在家庭所扮演的角色經常經歷莫大的衝擊(林靜蘭等，2010)。胡文郁等的研究發現，
親友支持程度愈高，病人服藥遵從程度也愈高，家屬親友平常與病人相處時間最久，有 較多的機會能夠隨時提醒病人按時服藥或就診（胡文郁等，1996）。在當代精神醫學的 診斷與治療一書中，作者指出精神分裂症病患的服藥遵從性對於預防再發作是必須的，
因此要確定住院到門診追蹤的連貫性及對病人與家屬衛教有關疾病的本與服藥的必要
性（李引玉，1999）；對病患與家屬的衛生教育，尤其在監測發作症狀，以及加強與治 療等方面均有幫助(Lewis & Robert,2003)。適當的評估方法可以協助醫師收集資訊，促 進解決病患的家庭問題(Gabriel Smilkstein, 1978)。
第六節 精神科病患之自殺危險
臨床上，精神病患者與其他科病患不同的地方在於精神病患者會因為其疾病的特 性，像是命令式的幻聽、被害妄想、關係妄想等正性症狀，或在疾病趨於穩定情況下，
像是憂鬱症病患在憂慮低潮時期，因對每件事情都失去興趣及毫無動力的情況下，雖然 會有自殺想法但未有行動，當病況趨向穩定時，其自殺想法未必會消除或減少，病況穩 定及體力增加之下需容易產生（甘惠瑩等，2007）。
對於自殺想法和企圖的評估應該是精神狀態檢查的一部份。護理人員需具備敏銳之 觀察力與評估力，才能完成一份完整的自殺評估，並早期發現病人自殺的前兆。在住院 期間評估需要持續的進行，並且要詳實記錄護理人所做的觀察、處置及病人反應。自殺 評估的項目包括：(1)病人何時開始有自殺意念；(2)是否有詳細的計劃，如時間、地點 方法；(3)是否曾經自殺過？上次的經驗如何？治療情形及效果如何；(4)目前自殺意念 強度如何；(5)目前所面臨的問題及造成自殺的理由為何；(4)目前所面臨的問題及造成 自殺的理由為何；(6)家屬的態度如何，及(7)有那些資源可以運用。精神科病人除了會 因憂鬱的情緒，混亂的精神狀態等因素造成自殺的企圖外，亦有病人是受奇怪的妄想或 幻聽的干擾而自殺（李引玉，1999）。
約有 40%的妄想病患會出現憂鬱症狀，病患在長期嘗試失敗而產生怨恨，續發失 眠、自尊低落、自傷或自殺，可能過度的干擾其所愛的對象，對週遭的人或自己有所危 害（成和玲，2001）。自殺之危險性由高面低分別為憂鬱性疾患、適應人疾患與人格疾 患，精神分裂病病人所佔的比例反面很少（李引玉，1999）。當代精神醫學的診斷與治 療一書也指出，雙極性情感疾病屬於自殺的高危險群，約 15%的個案會自殺；精神分裂 症的病患自殺的成功的終生盛行率為 10%-13%，有高達 50%的精神分裂病患嘗試自殺；
所有欲企圖自殺者都要謹慎處理及評估，包括從患者及親友的病史，完整的精神狀態檢 查，詳盡的企圖自殺細節，持續自殺意念、及所有可能重覆自殺的危險因子。所以應該 進一步把檢查焦點放在自己意圖或有無自殺計劃、自殺計劃致死性、以及命令式幻覺（幻 聽、該聲音會催促病人傷害自己或他人（殺人意念）)：過去是否有嘗試自殺史，是否 有合併物質濫用，這些是主要危險因子（Lewis & Robert, 2003）。
自殺意念評估量表不能預測個別病患最後將會透過哪個自殺的方式死亡，但在臨床 上，自殺意念評估在有意念自我傷害的病患裡，危險評估和處理是有幫忙的(Louise. H &
Keith H, 2005)。
精神病患者因疾病的干擾會有自殺的想法，在症狀期間未必會有自殺的動力，但是 於症狀減輕時，自殺的想法未必一定會消除，雖然自殺評估量表不能評估病患什麼時候 會自殺或是病患會以何種方式進行自殺，但綜合上述文獻討論，自殺的評估於精神科的 治療上是必要的，它可以評估病患是否有自殺的意念，提醒臨床醫護人員可以特別注意 病患的狀況，以及在病患住院期間透過與病患及家屬的會談瞭解病患自殺意念的原因，
從而輔導及提醒病患及家屬，如果病患的情況有異樣時該怎麼處理；病患是否有自殺的 意念或會影響到其是否會返回精神科門診接受追蹤調查，病患可能會因為症狀的干擾而 不返診，或是病患在返診期間醫護人員即發現病患有異狀，可作出即時的處理，因此，
在病患出院前為其進行自殺意念的評估是必需的。
第七節 精神科病患之攻擊暴力
世界衛生組織(World Health Organization, WHO)於 1999 年對「暴力」下的定義指暴 力是企圖利用身體的力量來威脅或以行動對抗自己、他人、群體或社會，而導致傷害、
死亡或心理上受到傷害、損失的結果。常見有關暴力的名詞有攻擊行為(aggressive behavior)、敵意(hostility)及暴力(violence)等(World Health Organization, 2006)。暴力行為 (Violence)是指對物質的破壞或對自己或他人所做的衝動性或蓄意性的傷害行為（成和 玲，2001）。暴力行為依其採用的方式不同可分為口頭攻擊、物體的攻擊、及人身的攻 擊三大類；(1)口頭的攻擊如惡意批評、漫罵、詛咒；(2)物體攻擊如破壞設備、財產、
物品；(3)人體的攻擊是指對周圍人物的侵犯，如踢打、凌虐、殺害、性侵犯等等，若是 攻擊對象為自己則稱為自殺（李引玉，1999）。
「病徵性暴力」是指行使暴力者在暴力或侵略性行為進行時精神狀態不穩定，並與 精神病患中的病徵有間接或直接的關係，所以稱之為「病徵性暴力」。輕微病徵性暴力 的主因就是病患者或康復者由於病徵所引致極端的內在不安，藉輕微的物件或人物的破 壞而生（葉錦成，1991）。情緒上的波動其實是輕型病徵暴力的主因之一。在精神病的 病徵中，病患者情緒波動較大的要算是狂躁症(Manic episode)和憂鬱症(Depressive episode)。在病患情緒變化的病徵中，只有小部分的狂躁或憂鬱病患者會有輕微的暴力 行為；不少精神病患，像是精神分裂症患者，內在的精神活動和思想比一般人旺盛多倍，
過分活動的思想，加上自主性幻象、幻聽，和迫害感，會令他們非常困擾（葉錦成，1991）。 暴力行為涉及對生命的殘害，意味著個人自我控制失敗，屬於精神科急診照顧的範疇。
1985 年的數據顯示二十萬名的精神病患者約佔人口 3%。根據數字顯示，有暴力傾 向的精神病患者所佔比例很低。以具體數字顯示，香港暴力罪犯中，精神病患者只佔 1.6%。百分一點六的比率當然比百分三為低，表示精神病暴力包括非病徵性暴力，假性 病徵性暴力，輕型病徵性暴力和重型病徵性暴力的總和反而比一般一口暴力事件比率低 一半左右（葉錦成，1991）。1995 年行政院衛生署對於急性精神病患暴力發生率的報告 整理，在國外資料的統計中，住院精神科病患中 20-45%具有攻擊性行為，有自殺企圖 者約有 11-50%；在綜合醫院精神科急性病房半年的統計中，362 位住院病患中具有攻擊
等在 2004 年 8 月至 10 月調查南部某精神專科醫院的暴力事件，佔所有意外事件的 48 件，而導致工作人員受傷的佔了 16 件，33%（張秋蓉、孫鳳卿、林美淑，2004）。
暴力行為是國內精神病病患住院治療的主要原因之一，暴力事件不僅居精神科病房 意外事件之首位，暴力行為也常發生在家中，家人成了攻擊的目標（成和玲，2001；葉 錦成，1991）。住院中的精神病患中 7-10%有攻擊行為，其中又以精神分裂症的病患居 多。精神分裂症病患常因被害妄想或幻聽的影響，安全受到威脅，而採取傷人的自衛行 為（成和玲，2001）。
根據精神病暴力的案例和研究來說，無論是重型或輕型的病徵性暴力都是有跡可 尋，可預測及預防的，這些暴力行為在事發前有其先兆的，在事發時也可合宜處理（葉 錦成，1991）。臨床上發生暴力行為的前兆可觀察到病患的肢體上有活動增加，如走來 走去、激躁不安、挑釁行為等表現；在言語上有好辯、不滿、抱怨、要求變多、威脅等 言辭：在情緒上有緊張、焦慮、恐懼、多疑、意志消沉、憂鬱等；暴力行為除了在病房 發生之外，也同樣會發生在家庭裡。家庭是精神病患主要的支持來源，相對地，家屬在 心理、情緒、生理、經濟等方面也會受病患的影響；精神病患的暴力行為並不如想像的 那麼多，但是攻擊的對象常是家中的成員，最常見的是照顧病患之親近家屬；對精神病 患而言，家庭是最大的支持來源，但是病患的暴力行為卻會在家屬心中留下一道深刻的 傷痕（成和玲，2001）。所以對於病患暴力行為的評估，迎接病患入院、詢問病史時，
護理人員即可以展開對暴力的評估工作。評估內容包括：病人過去有無暴力行為、暴力 行為發生時的情境、病人的意識狀態、病人採用的方式、那些情境環境因素引發暴力行 為、及病人在暴力發生前有那些情境因素引發暴力行為，及病人在暴力發生前有那些線 索（如情緒不穩、言行激動、焦躁不安、強烈敵意、受幻聽指示或受妄想干擾等）可以 示警等的資料。除了了解病人暴力行為的原因外，確認暴力行為發生前的各種徵兆也很 重要。只有及早發現暴力的徵兆，才能於適當的時機採取合宜的因應措施（李引玉，
1999），這樣對於病患與其家屬而言都是有幫助的。
攻擊暴力危險評估能完整評估攻擊暴力危險程度，依據攻擊暴力危險程度擬定暴力
第三章 研究方法
以高雄市某區域教學醫院精神科急性病房自 2008 年 4 月 15 日開始營運，設急性病 床 30 床，病患平均住院天數為 23 天，病患經門診或急診轉入精神科急性病房起，護理 人員即為病患評估皮膚完整性（身體評估），身上管路有無通暢等，整理病歷，通知醫 生、專科護士、社工師…等接案。而出院準備計劃會自病患入院 24 小時內為其進行初 評，住院滿 72 小時後進行複評；每一位病患自入院至出院皆由同一位權責護士與之共 同計劃，並執行期所需要的各項護理活動、包括生理、心理、社會上的個別需要，而病 患在住院其間的狀況、情緒變化、出院計劃等會在精神科的團隊會議內討論。
精神科團隊會議由精神科主治醫師帶領其團隊（包括專科護理師、護理人員、職能 治療師、社會工作師及臨床心理師），每星期進行一次討論會議，檢討及督導各項治療 與照護計劃，再由治療團隊各成員執行治療計劃。團隊會議中處理以下事項：
一、討論新住院病患的住院原因，如病發經過、過往病史、是否有共病等。
二、討論各病患在住院期間的狀況，如病患活動情況、行為、情緒、症狀、人際互動、
睡眠情況、自我照顧能力與家人互動等。
三、病患在住院期間的照顧計劃及需特別注意的事項，如是否有暴力行為、自殺行為、
是否需要進入團體心理輔導、是否有其他非精神疾病的情況、藥物的副作用等。
四、安排病患在住院期間需要接受的評估或治療，如心理評估、心理衡鑑能力評估、身 心功能及障礙程度評估、社會功能評估等。
五、出院後的安置及照顧計劃，如出院後的居住地方、主要照顧者、經濟生活、是否需 要申請社會補助及對家屬及病患的衛生教育等。
六、出院後的醫療追蹤計劃，如門診追蹤、轉至慢性機構或日間病房等
第一節 研究架構
本研究架構依據文獻探討及本研究目的，首先瞭解出院準備計畫與精神科的關係，
經文獻探討後利用工具性生活功能評估、藥物遵從度量表、家庭功能評估、自殺危機評 估表、攻擊暴力危險程度評估作為修訂個案醫院精神科急性病房出院準備計劃的評估工 具，修訂後的出院準備計劃應用於臨床之上，並由精神科團隊實際執行應用及執行；其 間會針對第一線護理人員作問卷調查，以瞭解第一線護理人員對於修訂後出院準備計畫 的瞭解程度，最後分別探討原有出院準備計劃病患與修訂後出院準備計劃病患的回診狀 況是否有差異（圖 3.1.1）。
圖 3.1.1 研究架構圖 探討出院準備計劃與精神科的關係
修訂原有精神科急性病房的出院準備計劃
修訂後的出院準備計劃於臨床上使用
探討使用原有出院準備計劃與使用修訂後出 院準備病患的回診率
瞭解前線護理人員對於新修訂出院準備計劃 的瞭解程度
圖 3.1.2 修訂後出院準備計劃執行流程圖
修訂後的出院準備計畫，會由病患入住精神科急性病患起，護理人員即為其執行出院準 備計畫，在病患入院 24 小時內為病患進行初評，病患入院滿 1 星期進行複評，在 2 次 的評估中，會為病患評估（一）營養、（二）生理、（三）精神狀況、（四）工具性日常 生活功能、（五）藥物遵從度、（六）家庭功能、（七）自殺危險及（八）攻擊暴力危險 程度 8 項。在病患住院期間，會經過團隊會議討論病患的出院計劃，包括病患出院後是 會返回門診追蹤、居家治療、到日間病房治療或是到其他機構（圖 3.1.2）。
本研究所修訂的新出院準備計畫與原出院準備計劃的差異主要在護理評估與出院準備 服務的評估時間，在護理評估加入五項評估量表(1)工具性日常生活、(2)藥物遵從度量 表、(3)家庭功能評估、(4)自殺危機評估及(5)攻擊暴力危險程度評估；而出院準備計劃 的第二次評估時間由 72 小時後，修訂為入住一星期後進行（表 3.1.1）。
病 患 入 住 精 神 科 急 性 病 房
執 行 出 院 準 備 計 劃
初評
複評
精神狀況評估
門診追蹤
居家治療
日間病房
其他機構 工具性生活功能評估
藥物遵從性評估
家庭功能評估
自殺危機評估 營養評估
生理評估
攻擊暴力危險程度評估
表 3.1.1 原有出院準備計劃與修訂後出院準備計劃比較表
原出院準備計劃 新出院準備計劃 一、基本資料 入院日期、入院方式、資料
來源、生命徵象、診斷、主 要照顧者/緊急聯絡人、語 言、宗教、家庭狀況、過敏、
職業、學歷、三個月內旅遊 史、個人史(包括:首次出現精 神症狀年齡、病前性格、工 作表現、曾接受治療、按時 服藥、人際互動)、過往精神 病史、家族史、家屬治療期 望、家人配合程度、此次入 院主訴經過
入院日期、入院方式、資料 來源、生命徵象、診斷、主 要照顧者/緊急聯絡人、語 言、宗教、家庭狀況、過敏、
職業、學歷、三個月內旅遊 史、個人史(包括:首次出現精 神症狀年齡、病前性格、工 作表現、曾接受治療、按時 服藥、人際互動)、過往精神 病史、家族史、家屬治療期 望、家人配合程度、此次入 院主訴經過
二、護理評估 （一）營養評估
（二）生理評估
（三）精神狀況評估
（四）自我照顧功能
（五）自傷評估
（六）暴力評估
（一）營養評估
（二）生理評估
（三）精神狀況評估
（四）工具性日常生活量表
（五）藥物遵從度量表
（六）家庭功能評估
（七）自殺危機評估
（八）攻擊暴力危險程度評 估
三、高危病人跌倒 護理評估
（一）跌倒危險因子
（二）預防跌倒護理措施 無 四、住院護理指導
記錄
（一）衛生教育
（二）主要照顧者
衛生教育 主要照顧者 五、出院準備服務
評估
入院 24 小時內進行初評、入 院滿 72 小時後進行複評、加 護病房為轉出前完成
入院 24 小時內進行初評、入 院滿 1 星期進行複評
六、出院護理摘要 （一）出院時間
（二）出院診斷
（三）出院原因
（一）出院時間
（二）出院診斷
（三）出院原因
第二節 研究假設
依據本研究的背景與動機及文獻探討，可知道出院準備計劃與適合精神科急性病患 的評估量表，可協助病患規律回診，因此本研究作出以下假設：
一、出院準備計畫會改善病患的回診狀況。
二、精神科出院準備計劃評估應包括工具性日常生活功能評估、服藥遵從性評估、家庭 功能評估、自殺評估及暴力評估。
三、病患的性別、年齡、診斷與住院天數與出院病患的回診率有關。
四、工具性日常生活功能評估、服藥遵從性評估、家庭功能評估、自殺危機評估及攻擊 暴力危險程度評估與病患的回診狀況有關。
第三節 研究變項之操作型定義
一、性別以男性與女性區分
二、年齡組別以 20 歲以下、21 歲至 30 歲、31 歲至 20 歲、41 至 50 歲、51 歲至 60 歲 及 61 歲以上區分
三、依據研究架構將本研究的變項作出定義，診斷別分為以器質性精神病狀態、精神分 裂症、情感性精神病及其他精神疾病區分。
四、依醫囑前後七天內回診，以有與沒有區分。
五、首次回診後一個月內再次回診，以有與沒有區分。
六、根據 1969 年 Lawton & Brody 的工具性日常生活評估表，總分 24 分，評估分數得 分越高，表示工具性日常生活功能越佳，反之分數越低工具性日常生活功能越不 佳，本研究把評估得分結果分為 2 部份，(1)得分 12 分以下為工具性日常生活功能 不佳與得分 13 分以上為工具性日常生活功能佳。
七、根據 1999 年 K. Thompson 等人所發展的服藥遵從度量表，以 10 題問題評估病患服 藥的遵從性，4 分以上代表病患藥物遵從度不佳，因此本研究將評估分為(1) 3 分以 下代表病患藥物遵從度佳，(2) 4 分以上代表病患藥物遵從度不佳。
八、根據 Gabriel Smilkstei 於 1978 年所發展的家庭功能評估量表(APGAR)，評估分數高 於 7 分或以上表示病患的家庭功能無障礙，因此本研究以評估分數 7 分作為標準，
以評分結果 7 分以上代表病患家庭功能無障礙，評估結果 6 分以下代表病患家庭功
估量表(Beck. Scale for suicide Intent-BBS)，根據貝氏的自殺意念評估量表，其評估 分數越高代表自殺意念越強；而本研究的自殺危機評估量表最高評分為 26 分，評 估分數 0 分為病患無自殺意念，評估分數為 1 分以上表示病患有自殺的意念，因此 本研究定義(1) 評估分數 0 分代表病患無自殺意念，(2) 評估分數 1 分以上代表病 患有自殺的意念。
十、本研究所使用的攻擊暴力危險程度評估量表是出自台灣大學附設醫院精神部於臨床 上使用的攻擊暴力危險程度評估量表，其等級分一至四級，因此本研究把評估結果 分為低攻擊暴力風險與高攻擊暴力風險，(1)評估結果為第一級及第二級代表病患有 低攻擊暴力風險；(2)評估結果為第三級及第四級代表病患有高攻擊暴力風險。
表 3.3.1 操作型定義
變項名稱 屬性 操作型定義
性別 類別 男性
女性
年齡 類別
20 歲以下 21 歲 – 30 歲 31 歲 – 40 歲 41 歲 – 50 歲 51 歲 - 60 歲
診斷 類別
器質性精神病狀態 精神分裂症
情感性精神病 其他精神疾病 依醫囑前後七天內回診 類別 有
沒有 首次回診後一個月內再
次回診 類別 有
沒有
工具性日常生活量表 類別 12 分以下 = 日常性生活功能不佳 13 分以上 = 日常性生活功能佳 服藥遵從度量表 類別 3 分以下 = 藥物遵從度佳
3 分以上 = 藥物遵從度不佳 家庭功能評估量表 類別 7 分以上 = 家庭功能無障礙
7 分以下 = 家庭功能不足 自殺危機評估量表 類別 0 分 = 無自殺意念
1 分以上 = 有自殺意念
攻擊暴力危險程度評估 類別 第一級及第二級 = 低攻擊暴力風險 第三級及第四級 = 高攻擊暴力風險
第四節 研究設計
本研究將分兩階段來進行，第一階段為利用工具性日常生活量表(IADL)、藥物遵從 度量表(MARS)、家庭功能評估量(APGAR)、自殺危險評估量表及攻擊暴力危險評估，
加以整理配合一般出院所需資訊，製作出一份適合精神科使用的出院準備計劃，應用於 臨床上，由病患入住精神科急性病患起即由護理人員為其進行評估，並由其主治醫師所 帶領的團隊會議內，討論病患在住院期間的照護及出院安置計劃，直至病患出院為止。
第二階段為利用(1)精神科急性病房由 2008 年 4 月 15 日開始營運日至 2010 年 12 月 31 日使用原有出院準備計劃的病歷資料(包括病患性別、年齡、住院天數、回診規率及 精神疾病診斷)及 2011 年 1 月 1 日起至 2011 年 3 月 31 日止，使用修訂後出院準備計畫 病患資料回溯探討出院病患的在出院後首次預約回診狀況與首次預約回診後一個月內 再次回診的狀況；另外，為瞭解第一線護理人員對於修訂後出院準備計畫的瞭解程度，
本研究會利用問卷調查個案醫院裡 12 位第一線護理人員。
一、 原有出院準備計劃
個案醫院精神科急性病房在開始營運開始所使用的出院準備計劃（附錄 A），
包括病患基本資料護理評估、出院準備服務評估及出院護理摘要，原出院準備服務評估 為由病患入院 24 小時內須為病患進行出院評估，病房入院滿 72 小時後進行複評、加護 病房為轉出前完成。其評估的項目包括
(1)疾病別與嚴重程度，包括診斷非糖尿病(DM)、腦血管疾病後遺症(CVA)亦無此病 史（分數為 0）、診斷為慢性病，病情穩定且無合併症（分數為 1）及診斷為二種慢性病，
病情不穩定且有合併症產生（分數為 2）；
(2)年齡，包括 65 歲以下（分數為 0）、66-79 歲（分數為 1）及 80 歲以上（分數為
2）；
(3)活動能力，在活動能力初評的項目包括可自行移位（分數為 0）、需依賴他人移 位或使用輔助器一個月內（分數為 1）及需依賴他人移位或使用輔助器一個月以上（分 數為 2）；複評項目為 10 個評分項目分別是進食，輪椅與床位間的移動，個人衛生，上 廁所，洗澡，行走於平地上，上下樓梯，穿脫衣服，大便控制及小便控制，以 0,5,10,15 之評分標準評分，總分 100 分
(4)大小便控，包括可自行控制（分數為 0），失禁一個月內（分數為 1）及失禁一個 月以上（分數為 2）；
(5)照護家屬特質，包括病人可自我照顧或家屬有能力照顧病人或可自行找尋資源協 助（分數為 0），病人及家屬缺乏有關照顧之知識與能力及病人（分數為 1）及家屬缺乏 有關照顧之知識與能力且無法自行找尋資源協助（分數為 2）；
(6)心智狀態，包括正常表達人、時、地、物（分數為 0），無法自我表達能力一個 月內（分數為 1）及無法表達能力在一個月以上（分數為 2）。
以上評估在複評結果大於五點者應照會出服人員；活動能力複評結果低於 60 分者 應照會出服人員。
出院評估摘要包括(1)出院時間，包括年、月、日、時、分；(2)出院診斷；(3)出院 原因，包括病情改善，病情穩定，病危自動出院，死亡及非病色自動出院（需列明原因）； (4)回診，包括不需要，需要（包括年、月、日及診別）；(5)出院護理指導，包括護理指 導項目及是否需要衛教單張。
