以家庭為中心提升語音異常兒童療育方案之成效

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(1)國立屏東大學特殊教育學系碩士班碩士論文指導教授：蔡桂芳博士以家庭為中心提升語音異常兒童療育方案之成效 . 研究生：陳沛琳撰中華民國一百零七年七月 .

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(3) 誌謝當學生的日子即將進入尾聲，對於完成論文研究有著興奮無比的成就感，但是將離開校園卻是百般不捨！完成我的論文，真心感覺像參加一場超級馬拉松賽事。首先要感謝我的指導教授蔡桂芳老師，始終一直支持、鼓勵我朝實務研究，讓我在寫論文迷失方向及沮喪之際，與老師通完電話又會充滿前進的動力。還要感謝兩位口試委員─張茹茵教授與劉蔚萍教授，感謝老師們細心審閱，給我許多寶貴的建議，讓這篇論文能夠更臻完整。另外也要感謝研究所教導我的教授們、及兩位研究同儕，因為有您們的協助，才能使我持續地完成這份研究。感謝一路上默默支持我的親愛家人─老爸、諸位姊姊們，無論我進修或工作總能做我堅強的後盾。感謝天父，在孩子慌亂著急時，依然感受恩惠慈愛伴隨著我，引領我安定、信心的完成論文。. 最後，將這喜悅與榮耀獻給我天上的老媽。. 沛琳. i. 謹誌. 107 年 7 月.

(4) 以家庭為中心提升語音異常兒童療育方案之成效摘要本研究採用行動研究方式，研究參與者為三組語音異常兒童及其家長，透過一起參與八週工作坊課程，旨在探究語言治療師如何發展以家庭為中心理念的療育方案，介入過程中所遭遇之困難、因應方式，和語音異常兒童及家長參與療育方案後之成效情形。本研究所得之結論如下：一、以家庭為中心模式提供服務，有助於瞭解家庭優勢促進療育方案的推行。二、以家庭為中心療育方案，可以促進服務提供者尊重家庭之差異性與實施彈性化，提升家庭與服務提供者彼此的幸福感和前進動力。三、本研究療育方案具有以下成效：（1）語音異常兒童不論年齡、語音錯誤數量和嚴重度，在接受語音訓練的學習態度與詞語、聲母正確性和語音清晰度均有進步，在課堂參與度、專注力、自信心、學習意願和興趣、完成練習單等方面均有提升。（2）家長在聽辨語音的正確性、教導語音異常兒童的技巧與瞭解語音發展的知能都有明顯進步；家長在親職角色的自我認同感增加、進而提升對兒童教導的信心，並且在自我決策、解決問題的能力也相對地成長，呈現多面向的增能表現。. 關鍵字：語音異常兒童、家庭為中心、療育方案. ii.

(5) Family-Centered Improvement of the Effectiveness of Children with Speech Sound Disorders Abstract This study used an action research that participants studied three groups of children with abnormal speech and their parents. Through an eight-week class, the study aimed to explore how language therapists develop a family-centered concept of therapy. The difficulties encountered, the way of coping, and the effectiveness of children and parents with abnormal speech after participating in the treatment . The results obtained in this study are as follows: 1.. The services in a family-centered model helps to understand the advantages of the family and promote the implementation of the treatment .. 2.. The family-centered treatment can promote service providers to respect differences between families and implementation flexibility, and enhance the happiness and motivation of families and service providers.. 3.. The treatment has the following effects: (1) Children with abnormal speech, regardless of age, number of voice errors and severity, have improved progress in learning attitudes and words, initials correctness and speech intelligibility in receiving speech training. Concentration, self-confidence, willingness to learn and interest, and completion of exercise orders have all improved. (2) Parents have made significant progress in listening to the correctness of speech, teaching the skills of children with abnormal speech and understanding the knowledge of speech development; parents' self-identity in parenting roles has increased, and thus the confidence in children's iii.

(6) teaching has been improved, and The ability to make decisions and solve problems has also grown relatively, showing multi-faceted advanced performance.. Key words：Speech Sound Disorders Children, Family-Centered, Treatment plan. iv.

(7) 目錄誌謝 ............................................................................................................................................................ І 摘要 ............................................................................................................................................................ II ABSTRACT ................................................................................................................................................ III 目錄 ............................................................................................................................................................ V 表次 .......................................................................................................................................................... VII 圖次 ......................................................................................................................................................... VIII 第一章緒論 ............................................................................................................................................... 1 第一節研究背景與動機 ................................................................................................................................. 1 第二節研究目的與待答問題 ......................................................................................................................... 3 第三節名詞釋義 ............................................................................................................................................. 4 第二章文獻探討 ....................................................................................................................................... 7 第一節語音異常兒童之意涵與介入探討 ..................................................................................................... 7 第二節以家庭為中心之意涵與運用 ........................................................................................................... 16 第三章研究方法 ..................................................................................................................................... 27 第一節研究設計 ........................................................................................................................................... 27 第二節研究場域與研究參與者 ................................................................................................................... 29 第三節研究過程 ........................................................................................................................................... 34 第四節研究工具 ........................................................................................................................................... 38 第五節工作坊課程 ....................................................................................................................................... 41 第六節資料分析與處理 ............................................................................................................................... 43 第七節研究品質 ........................................................................................................................................... 45 第四章結果與討論 ................................................................................................................................... 49 第一節以家庭為中心療育方案之發展歷程 ................................................................................................. 49 第二節以家庭為中心療育方案的實施歷程 ................................................................................................. 71 第三節以家庭為中心療育方案之實施成效 ................................................................................................. 86 第四節綜合討論 ............................................................................................................................................. 98 第五章結論與建議 ................................................................................................................................. 103 . v.

(8) 第一節 . 以家庭為中心介入療育方案之結論 ......................................................................................... 103 . 第二節 . 建議 ............................................................................................................................................. 105 . 參考文獻 .................................................................................................................................................. 110 附錄 .......................................................................................................................................................... 116 附錄一招募單 ............................................................................................................................................. 116 附錄二參與研究同意書 ............................................................................................................................. 117 附錄三基本資料調查表 ............................................................................................................................. 118 附錄四語音測驗記錄單 ............................................................................................................................. 120 附錄五家庭訪談大綱 ................................................................................................................................. 122 附錄六行動研究日誌結合省思日誌 ......................................................................................................... 124 附錄七家庭-專業人員夥伴關係量表(中文版) .......................................................................................... 126 附錄八家長-專業人員夥伴關係量表(中文版) .......................................................................................... 130 附錄九家長-專業人員夥伴關係量表同意使用之文件 ............................................................................ 134 附錄十療育方案實施過程檢核表(研究者版) ........................................................................................... 138 附錄十一療育方案實施過程檢核表(同儕檢核者版) ............................................................................... 140 附錄十二在家練習單 ................................................................................................................................. 142 附錄十二構音器官運動練習單 ................................................................................................................. 144 附錄十三甲生在家練習單記錄 ................................................................................................................. 146 附錄十四乙生在家練習單記錄 ................................................................................................................. 147 . vi.

(9) 表次表 2- 1 表 3- 1 表 3- 2 表 3- 3 表 4- 1 表 4- 2 表 4- 3 表 4- 4 表 4- 5 表 4- 6. 國內評估工具介紹 ............................................................................................... 11 兒童語音表現分析 ............................................................................................... 31 資料編碼表 ........................................................................................................... 44 同儕學經歷背景說明 ........................................................................................... 46 甲生語音測驗分析前測 ....................................................................................... 62 乙生語音測驗分析前測 ....................................................................................... 63 丙生語音測驗分析前測 ....................................................................................... 65 三組家庭之參與者資料整理 ............................................................................... 67 工作坊課程內容 ................................................................................................... 67 兩位兒童在方案行動前後語音測驗分析 ........................................................... 93 . vii.

(10) 圖次圖 3- 1 圖 3- 2 圖 3- 3 圖 3- 4 圖 3- 5 圖 3- 6 圖 3- 7 圖 4- 1 圖 4- 2 圖 4- 3 圖 4- 4 圖 4- 5 圖 4- 6 圖 4- 7 圖 4- 8. 甲生家系圖 ............................................................................................. 32 甲生生態圖 ............................................................................................. 32 乙生家系圖 ............................................................................................. 33 乙生家庭生態圖 ..................................................................................... 33 丙生家系圖 ............................................................................................. 34 丙生家庭生態圖 ..................................................................................... 34 行動研究流程圖 ..................................................................................... 37 甲生家庭關係圖 ..................................................................................... 51 乙生家庭關係圖 ..................................................................................... 53 丙生家庭關係圖 ..................................................................................... 55 工作坊教室位置圖 ................................................................................. 70 甲生家長的記錄（S1L1） ................................................................... 73 甲生家長的記錄（S1L2） ..................................................................... 74 甲生家長的記錄（S1L6） ..................................................................... 81 甲生家長的記錄（S1L7） ..................................................................... 81 . viii.

(11) 第一章. 緒論. 第一節研究背景與動機溝通是日常生活中隨時隨地都在發生的行為，人與人的相處透過清晰的口語表達，傳遞訊息和維繫情感。人們溝通的目的主要有表達基本需求、交換訊息建立社會親密、參與社會例行活動（Light, 1989）。家庭是兒童的基礎，決定了孩子在成長中的能力。家庭是兒童學習口語語言最重要的場所，而家長是主要且持續與兒童生活連結的人，被視為促進兒童發展的主要資源（Leff & Walizer, 1992），這樣獨特、依賴的關係說明了提供的服務必需要以家庭的情境為中心的重要性（Case-Smith, 2003）。語音異常是兒童常見的溝通障礙問題，語音異常是指持續發音不正確，不清晰的語音在社交互動中限制了溝通效度，進而也影響社會參與、課業上學習成就及職業工作受限（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5, 2013）。隨著對兒童溝通能力的重視，語音異常問題彰顯出對正常發展兒童無法自信流利的開口表達的困擾；另一方面，對有語言障礙的兒童更加重口語表達清晰度問題。在語言障礙群體中，以語音異常者之出現率為最高（Bleile, 2004）。王秋鈴、林素貞（2008）調查研究發現，台灣地區語言治療師所服務的語言障礙個案以四到六歲的學前兒童最多，零到三歲的幼兒次之，七到十二歲的學齡兒童第三。另外，韓紹禮、陳彥琪、顏孝羽、塗雅雯、魏聰祐（2010）調查台灣醫院門診常見求診的語言發展問題，指出語音異常就佔了語言障礙求診率 42.3%。由此可推論兒童有語言障礙者，其中以語音異常的比率較高於其他類別，亦即表示學前兒童在語音異常部份需要接受服務療育的需求數量龐大。民國 97 年衛福部頒布《語言治療師法》執行後，對語言治療師業務有更明確規範，不僅在醫院執業，也依據《特殊教育法》第二十四條參與學校特殊教育專業團隊，共同. 1.

(12) 提供學習、生活、心理、復健訓練、職業輔導評量及轉銜輔導與服務等協助，提供教師諮詢並擬定教學計畫。此外也參與民間各類型的啟蒙方案，到宅服務即是其中服務模式之一，提供家庭為中心的介入策略，指導家長運用家中情境事物來教導孩子，大幅提升民眾對語言治療師業務及服務的認識與接受度。家庭為中心介入模式被認為是一種可以縮短醫療療程及預防進入長期照護系統的有效方式（Feldman,et al., 1999）。林怡伶（2012）實驗研究指出兒童構音治療在醫院採一對一方式進行，並請家長回家幫兒童練習，結果發現回家練習次數增加時，可縮短兒童整體目標音平均治療次數。Fay、Cleave、Long 和 Hushes（1933）指出傳統以臨床治療師療育介入方式外，家長介入方式也具有正向效果（引自林寶貴，2004）。然而以語言治療師角色介入提供服務的場域大多侷限於治療室內，未能全盤考量家庭成員和家庭生態對療育的關係，因此療育的成效維持和類化將受到許多不利因素影響，例如：練習單的活動設計、家長內在能力、生活作息變化、家庭文化等。研究者發現國內過去探討以家庭為中心服務之研究，多數是其他治療職類領域的研究，僅有一篇林怡伶（2012）的實驗研究屬於語言治療領域的相關研究。研究者是位語言治療師，多年來在醫院提供臨床療育服務，深刻感受在面臨繁多的個案量時，只能在個案看完門診後接受治療師評估時，提供衛教給家長正確觀念與在家可執行的方法建議，因語言治療師人力短缺，個案等待治療的時間得花上好幾個月。此外，以屏東縣為例，語言治療師在醫院執業人數僅 12 人，根據屏東縣政府教育處於 2017 年的資料整理，統計屏東縣在教育階段從民國 101 年到 106 年，申請語言治療人數從 452 人逐年上升至 625 人，其中也包含語音異常學童，由此增加的人數中，推測語音異常學童申請人數也有上升趨勢。因此，面對語言治療的需求量增加，家長和幼兒對何時可排上治療課程的不確定性、日後接受治療期間冗長、且往返醫院療育的人力與交通等問題，更增顯語音異常兒童接受治療的困難度及需要性。然而，語言治療師所提供的建議和策略能否符合家長的需求 2.

(13) 或期待，家長回家後是否可依循建議策略進行幫孩子訓練，訓練過程中方法執行是否順利等影響因素，一直是研究者好奇並想深入探討的議題。綜合上述，本研究以家庭為中心為理念，發展語音異常兒童療育方案，自編一套工作坊課程，探究行動過程中，語音異常兒童、家長、語言治療師在療育方案參與歷程的影響與改變、及方案應用的可行性，以作為改善服務困境之參考。. 第二節研究目的與待答問題經由前述之研究背景與動機，研究者欲探討語言治療師應如何發展以家庭為中心理念的療育方案，介入過程中所遭遇之困難、因應方式，和語音異常兒童及家長參與療育方案後之成效情形。以下為本研究目的與研究問題：. 壹、研究目的 1.. 發展以家庭為中心介入語音異常兒童療育之方案。. 2.. 檢視以家庭為中心療育方案之實施狀況。. 3.. 分析以家庭為中心療育方案之成效。. 貳、待答問題 1-1 以家庭為中心介入語音異常兒童療育方案之發展過程為何? 1-2 以家庭為中心介入語音異常兒童療育方案之內容為何? 2-1 以家庭為中心療育方案的實施情形為何? 2-2 以家庭為中心療育方案實施過程中，遭遇的困難和因應的策略為何? 3-1 以家庭為中心療育方案實施後，兒童的語音改善如何？. 3.

(14) 3-2 以家庭為中心療育方案實施後，家長教導知能改變如何？. 第三節名詞釋義本研究之相關名詞包括語音異常、家庭為中心、療育方案、直接教學法，分別說明如下：. 壹、語音異常兒童（Speech Sound Disorders Children）語音異常（Speech Sound Disorders，SSD）是指個體有語音製造的困難，即個體在說話時有省略音、代替音、扭曲音、添加音等語音錯誤，導致語音清晰度不佳，造成社交人際間溝通的困擾（鄭靜宜，2016）。一般而言，單純語音異常兒童是屬於功能性（functional）異常，這些兒童具有正常的聽力、智力、社交、情感和行為能力，並無明顯解剖結構上或運動神經性的問題，但他們的語音或音韻能力發展卻顯現遲緩現象（鄭靜宜，2011；Bernthal, Flipsen, & Bankson, 2009）。在臨床表現上，構音異常與音韻異常都顯示出有語音說出錯誤的情形，實在難以區分，所以本研究以「語音異常」統稱之。本研究所指的語音異常兒童，是指經排除神經性運動障礙、智能障礙、基因性症候群、注意力不足合併過動症、構音器官結構異常、聽力受損、語言發展遲緩、懷疑有發展性言語失用症之兒童；以及目前無接受醫療院所的語音異常治療課程者。選取屏東縣某幼兒園四至六歲的學前兒童，採鄭靜宜（2013）編製的「兒童華語語音綜合測驗」中出現聲母語音異常之兒童，即符合本研究選取對象條件，總計參與者共三名。. 貳、家庭為中心（Family-Centered）家庭為中心的服務是指，服務提供者所提供的支持對象並非兒童，而是家庭和社區，. 4.

(15) 服務提供者必須促進家長間的關係，不強調直接提供服務給幼兒及其家人，而是做一個諮詢者、倡導者、誘發者及社區服務團隊中的一員（廖華芳譯，2007）。另外，McWilliam 提出家庭為中心服務模式需包含的基本元素有，服務提供者也需要瞭解家庭生態環境、評估需求、擬定介入計畫、整合服務流程、到宅訪視及提供兒童照顧諮詢的整合服務等（黃靄雯、康琳茹、蘇慧菁等譯，2015）。本研究所指的家庭為中心定義為，服務提供者先充分瞭解家庭生態環境後，在提供服務的過程中要讓家庭成員感覺被尊重，並且提供充足的訊息，包括兒童的情況、可使用資源和社交課業影響等，使家庭成員了解情況，促進與服務提供者合作完成對兒童及其家庭最佳決策。本研究的服務提供者為研究者是位語言治療師，透過家庭為中心的理念精神，從介入家庭訪談開始就把家長視為合作夥伴、針對家庭需求和特質共同討論與引導家長對兒童的親職教養知能與技巧，並在家庭實施訓練遭遇困境時，也能提供專業的協助。本療育方案藉由家庭參與的機會提供，透過一起在幼兒園參與工作坊之課程，研究者指導家長實際教導兒童技巧策略之運用，將習得的復健知能和技巧運用在家庭場域中執行，賦權於家長為決策者、活動執行者的角色，使兒童經由規律的生活作息建立熟練的語音技巧經驗，讓兒童發展出自信地表達能力，促進家庭生活品質。. 參、療育方案依據我國《兒童福利法施行細則》第二十七條中指出：「所謂的早期療育服務，係指由社會福利、衛生、教育等專業人員以團隊合作之方式，依發展遲緩兒童的個別需求，提供必要的服務」。另美國小兒科學會（American Academy of Pediatrics Committee on Children with Disabilities,1992）也指出早期療育的內涵應包括：介入時間盡量提早、父母或主要照顧者須完全參與、以及由不同專業領域之人員參與兒童之診斷及計畫。因此，早期療育的服務是藉由各種方案的設計來服務不同需求的特殊幼兒，亦即會有各種不同. 5.

(16) 的服務模式。本研究療育方案界定是從研究者進入家庭訪談開始，即以家庭為中心精神宗旨提供服務。療育方案包含工作坊訓練課程，每週一次 40 分鐘，共八週課程，課程內容是根據研究參與者的問題需求和能力，由研究者自編設計的課程行動方案，邀集三組家庭的家長與兒童一起參加，在原就讀之幼兒園大班教室進行訓練課程，直接培力於家長教導對兒童的知能與活動策略之使用，以解決所遭遇的困境。行動過程中，研究者與家長討論合適方便的家訪時間，進入家庭透過實際的觀察、從旁協助指導及訪談，瞭解家長在家庭中幫兒童做練習的技巧運用情形、兒童的學習情況，進一步瞭解家庭實施活動策略的過程轉變。. 6.

(17) 第二章. 文獻探討. 本章主要在探討與本研究相關的文獻，以作為本研究之理論根據。全章共分二節，第一節探究語音異常兒童之意涵與介入探討，第二節探討家庭為中心之意涵與運用，依序分別詳述於以下。. 第一節語音異常兒童之意涵與介入探討在臺灣地區語言治療師所服務的語言障礙個案以四到六歲的學前兒童最多（王秋鈴、林素貞， 2008）。韓紹禮等人（2010）統計所有因語言發展問題就醫的兒童中，符合「音韻障礙」診斷的兒童，佔了全部接受語言評估的 42.3%，是最常見就診的語言發展問題。顯示學前兒童在語音異常部份需要接受服務療育的龐大需求性和重要性。. 壹、語音異常的定義 1960 年代晚期到 1970 年代，口語異常主要是指發音不正確，亦即強調構音異常（articulation disorder）的概念。之後，Ingram （1976）由音韻觀點分析兒童的音韻歷程，發現兒童的語音錯誤是具系統性、非隨意的。2000 年之後，美國聽語學會（American Speech-Language-Hearing Association）認為兒童出現持續性口語發音不清楚的狀況即為語音異常。並將構音異常（articulation disorder）和音韻處理異常（phonological process disorder）的語音錯誤共稱為「語音異常」（speech sound disorders）（ASHA, 2014）。構音異常是由於言語構音動作的限制或不成熟造成語音構音的困難而導致語音錯誤，主要包括省略、替代、添加、歪曲等四種構音錯誤類型。音韻異常則是個體音韻認知能力的不. 7.

(18) 成熟，內在音韻概念的缺乏或混淆導致語音的錯誤，主要包括：音節結構歷程、替代歷程以及同化歷程（錡寶香，2009）。另外，美國精神疾病診斷與統計手冊第五版（DSM5）中，語音異常診斷標準（1）語音產生的持久困難，干擾了語言的清晰性，或阻礙了信息的口頭語言溝通；（2）該障礙導致有效溝通上的限制，影響了社會參與、學習成就，或職業工作上的單一或多方面受限；（3）起始症狀出現在早期發展階段；（4）並非先天或後天疾病，如腦癱、齶裂、聾或聽力損害、外傷性腦損傷，或其他醫學、神經疾患所致。然而，在臨床上大部分構音異常的兒童，通常都是無明顯病因的，並沒有身體結構或是智能因素的缺陷，但依然表現出構音錯誤的現象。針對這些並非因為身體結構或是智能因素所造成的構音異常，學者稱之為功能性構音異常（Functional Articulation Disorder, FAD）（Morley, 1955）。一般而言，單純語音異常兒童是屬於功能性的異常，這些兒童通常都具有正常的聽力、智力、社交、情感和行為能力，並無明顯解剖結構上或運動神經性的問題但他們的語音或音韻能力發展卻顯現遲緩現象（鄭靜宜，2011）。目前國內對於兒童口語語音產生困難所使用的名稱亦無統一，「構音異常」、「音韻異常」或是「構音/音韻障礙」等詞，都廣被學校老師或是臨床人員所使用。綜觀國內外的研究，雖然名稱可能因為語音學的進步而有不同的名稱，但基本精神卻是相同。. 貳、語音發展歷程幼兒在早期的語音發展中，雖容易有語音不清晰的現象，但隨著年齡成長，構音技巧與知覺能力提昇，語音異常的表現便會逐漸減少。口語語音錯誤導致清晰度下降的主要原因，通常是在口語語音中子音和母音的發音錯誤，而造成的語音異常。從發聲的生理特性來看，母音是由聲帶以每秒約 100~300 次振動產生的聲音，並經過聲道形狀的改變，來產生不同的母音（Bernthal,et al., 2009）。子音與母音的發音方式不同，華語子音在台灣是指國語聲母，其主要的產生方式是空氣與構音器官之間的壓力、氣流摩擦所產. 8.

(19) 生的。構音器官包含牙齒、舌頭、雙唇、臉頰、嘴唇、軟顎、硬顎等，其中以舌頭動作控制最為重要。說話者可以藉由構音器官的擺位和發聲方法，來產生各種不同的子音。國語聲母 21 個，依構音位置不同分為雙唇、唇齒、舌尖、舌尖後、舌面、舌根等七類語音；依構音方法不同分為鼻音、塞音、塞擦音、擦音、邊音等五類語音。塞音、塞擦音再依氣流送出強弱不同分為送氣、不送氣語音。國語韻母 16 個，分為五大類，單韻母「ㄧㄨㄩㄚㄛㄜㄝ」、複韻母「ㄞㄟㄠㄡ」、聲隨韻母「ㄢㄣㄤㄥ」、捲舌韻母「ㄦ」、空韻「帀」（錡寶香，2009；國立師範大學國音教材編輯委員會，2008）。在中文的語音系統裡，英語文獻所探討的子音發展年齡，並不完全適用於台灣的兒童語音發展常模。目前台灣華語系統的子音發展研究，根據錡寶香（2009）研究，台灣幼兒在母音的習得大約是在二歲到二歲半之間，最慢三歲之前兒童可以發出所有的母音，子音的習得年齡與成熟年齡普遍較晚，直到七到八歲時才能發出全部子音。林寶貴、黃玉枝、黃桂君與宣崇慧（2007）以及鄭靜宜（2016）等人的研究，台灣說華語的兒童，一般在六歲前，子音可達到 90％以上的正確率，而習得捲舌音（/ㄓ/、/ㄔ/、/ㄕ/、/ㄖ/）較慢。研究普遍發現母音的發展大約在三歲時，兒童就可以發出全部的母音，子音發音的部份，在兒童四歲時大約可完成 90％以上類型的子音（卓士傑，2008；錡寶香，2009）兒童的語音發展隨著年齡的增長，構音動作控制能力逐漸穩定，語音清晰度亦隨著發展愈來愈清晰。兒童的生理控制機能會隨著年齡逐漸穩定，同樣的兒童口腔肌肉發展與肌肉控制的協調性也會隨著年齡逐步成長。根據 Nip 與 Green（2013）研究顯示，在從四歲到十三歲兒童的構音動作、口腔運動和說話速度方面，都與年齡成長有顯著的正相關。當舌頭運動的控制能力隨著年齡而成長，在構音動作上的表現也就越精細。Stampe （1969）提出了自然音韻模式的概念，認為兒童一出生就擁有各種音韻歷程，在音韻的發展過程中，隨著年齡的增長，大腦會對其母語中不存在的語言表徵產生簡化的動作，並塑造出一套接近母語的音韻歷程（錡寶香，2009）。根據鄭靜宜（2011）研究顯示，大部分語音異常兒童在四到六歲時，其口語發音能力也會開始逐漸發展並接近一般的幼兒； 9.

(20) 但是其中仍有部份語音異常的兒童，其語音異常的現象無法隨著年齡的成長而正常化。卓士傑（2008）以台灣三到六歲 852 名學齡前正常發展兒童為對象，探討台灣華語的構音/音韻發展狀況，結果發現，在發音方式的音韻歷程中，「塞音化」是屬於早期出現的歷程之一，其獲得年齡約在三到三歲半；然後又以「擦音化」與「塞擦音化」為最晚發展完成。另外，在發音位置的音韻歷程部份，該研究結果認為「雙唇音化」、「舌尖音化」和「後置音化」是發音位置中最早出現的，發展年齡約三到三歲半，多數音韻歷程於五歲後達抑制，可習得正確發音。從文獻得知，大多數兒童的語音發展依循著相似的歷程，並有一定的發展順序。由於正常的音韻歷程現象大多於四歲前會逐漸消退且語音系統進入穩定的階段，且六歲後語音大都能完全習得，因此，本研究對象的兒童年齡設為四到六歲就讀幼兒園的學前幼兒。. 參、語音異常的評估與類型一、. 評估工具的敘述. 國內正式出版的語音評估測驗工具數量不多，在臨床上語言治療師多以自編的測驗來做評估，然而這些自編的測驗皆非標準化的評估工具，缺乏常模對照與標準化的施測程序。正式出版的華語語音評估測驗工具，最早有毛連塭（1979）編製「國語構音測驗」，許天威、徐亨良、席行蕙（1992）編製「國語正音檢核表」，王淑慧等（2010）編製的「華語構音/音韻臨床測驗工具」，鄭靜宜（2013）編製「兒童華語語音綜合測驗」。以下將上述評估工具整理於表 2-1。在這四種評估工具中，若從適用對象來分類，其中只有「兒童華語語音綜合測驗」適用於學齡前兒童，且有年齡常模對照。本研究選取對象為學前兒童，所選詞彙的語意複雜度需顧及學前兒童所能理解的程度，「兒童華語語音綜合測驗」的詞彙大多為具體 10.

(21) 的實物，施測過程使用圖片命名的方式引出語音，來評估兒童的構音能力。表 2- 1. 國內評估工具介紹. 工具名稱（出版年）國語構音測驗（1979）. 編製者毛連塭. 適用對象. 說明. 國小. ‧ ‧ ‧. 取樣僅限高雄市某國小。提供國小三到五年級兒童的年齡常模。有常模可供參照，但年代久遠。. 國語正音檢核表（1992）（2009 再版）. 許天威、徐亨良、席行蕙. 國小一年級 ‧ 至九年級 ‧. 缺乏常模參照。信、效度考驗不完整。. 學前兒童華語構音測驗（2003）. 鄭靜宜. 二歲半至六 ‧ 歲 ‧. 取樣地區僅限於台南市(縣)。具有常模和信、效度考驗. 華語構音/音韻臨床測驗工具（2010）. 王淑慧、張維珊、童寶娟. 二歲至六歲 ‧ ‧ ‧. 取樣僅限台北市 81 位幼稚園兒童。未能建立年齡參照常模。亦缺乏測驗效度的證據. 兒童華語語音綜合測驗（2013）. 鄭靜宜. 二歲半到八 ‧ 取樣北部、中部、南部共 416 位學足歲的兒前兒童。童。 ‧ 提供詞語構音正確率和聲母構音正確率的年齡常模。 ‧ 具有信、效度和常模的標準化測驗。. 二、. 語音異常的分類. 美國聽語學會（ASHS，2015）認為，語音異常包含了構音異常（articulation disorder）與音韻異常（phonological disorder）。教育部（2013）公佈之身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法中關於語言障礙的鑑定基準，將構音錯誤類型分為省略、替代、添加、歪曲等四種。錡寶香（2009）和 Bernthal, et al.（2009）將構音異常分成省略、替代、添加、歪曲 11.

(22) 等四種構音錯誤類型；而音韻異常大致可以分為三大類：替代歷程（Substitution Processes）、同化歷程（Assimilation Processes）、音節結構歷程（Syllable Structure Process），其中以替代歷程最為常見（韓紹禮等人，2010）。在替代歷程中，可以依據發聲位置、發聲方式、送氣與否再細分為個多細項。鄭靜宜（2013）編製之兒童華語語音綜合測驗，將替代歷程再細分為送氣、不送氣、前置、後置、捲舌、不捲舌、唇音、齒槽音、塞音、擦音、塞擦音、鼻音、非鼻音、邊音等十四種類型。韓紹禮等人（2010）在該研究中，招募之語音異常兒童平均四歲八個月，男女共 126 人，語音樣本的分析結果其中出現最多錯誤類型的為替代音共有 991 次（95.3％），其次為省略音共有 45 次（4.3％）。即在四種構音錯誤類型中，皆是以替代類型為主要的構音錯誤，其次為省略類型。鄭靜宜（2011）對國內二歲半到六歲兒童進行子音的音韻歷程分析，發現學前兒童最常見的五個音韻歷程，排行第一的是不捲舌化，其次依序為後置音化、塞音化、塞擦音化、不送氣音化。錡寶香（2011）指出舌根音化（後置化）、前置化和後置音化是華語兒童常見的音韻歷程。臨床上難以區分音韻異常及構音異常(Bleile, 2004)。國內有關語音異常分類研究數量不足，從上述研究結果中得知，台灣華語語音異常兒童其音韻歷程的出現次數分配，除了不捲舌音化外，後置音化、塞音化和不送氣音化等為常見的出現類型。選擇合適且具常模參照的測驗工具，瞭解兒童語音錯誤的型態，依循語音發展順序規則，斟酌音韻歷程脈絡，設計符合研究對象的訓練方針均是重要考量因素。. 肆、語音異常的治療方法語音異常的治療方法大致分成兩大類，一是以動作理論為主的模式，另一類是以語言學或音韻為基礎的治療模式。以動作理論為基礎的方法包括「傳統治療法」、「語音位. 12.

(23) 置法」和「感覺動作模式」等。以語言學或音韻為基礎的治療方法包括，「辨音特質訓練」、「對比治療模式」、「音韻覺識模式」等（Pena-Brooks & Hegde, 2000）。國外大部分的治療方式都融合了前述以動作技巧為主和以音韻為基礎的治療模式（Bernthal & Bankson, 2004）。國內有關構音治療方式相關研究有限，學者林寶貴（1994）表示語音治療的一般原則，分為三個階段，第一、學習語音的階段，包括模仿發音（單音、四聲練習），與自發性發出語音（句子、片語）；第二、類化階段，包括個案在有興趣的話題上與語言治療師對話、與語言治療師在學校或平時治療情境以外的場合交談、在學校或治療情境中與他人交談以及在非治療情境中與他人交談；第三、保留階段，漸漸去除臨床上引發正確語音的刺激，漸漸引入日常生活情境的刺激，使情境更生活化。另外王煜男等人於 2010 年的研究中，提出語音異常的治療方法包括： 1.. 聽覺區辨訓練（auditory discrimination training）：治療師示範發音，讓個案模仿並區辨，包括正確音與錯誤音之單音區辨、正確音與錯誤音結合相同韻母之區辨，和正確音結合不同韻母之區辨，必要時使用錄音機反覆聆聽練習；. 2.. 發音訓練：待個案能區辨自己發目標音之對錯後，教導個案發目標音時，唇、舌、齒等構音之相對位置、氣流的運用與動作配合時間，可以圖像母輔助說明。使用單音、四聲、單詞、短詞、短句、長句、兒歌、看圖說故事、閱讀和問答等方式練習，使目標音能類化至各種情況；. 3.. 節奏訓練：在個案能熟練的使用目標音後，要求個案加快說出目標音的速度，並將說話時的速度、語氣和音量，調整至與個案平時說話的情形一樣。. 在臨床上語言治療師常交互使用互相搭配各種治療方式，一般會先以音韻為基礎的治療模式，如：辨音特質訓練、對比治療模式或意象圖示法，為構音音韻異常的孩子重新建立語音的概念；再以動作模式的治療方式，如：語音位置法、感覺動作模式，藉由不同感覺的提示，加強正確語音的構音動作；另外再以傳統構音治療模式，給予孩童足 13.

(24) 夠的聽覺刺激，增加其自我察覺及監控的能力，最後慢慢的增加構音動作在簡單到困難的語言單位，期望孩童在大量的重複練習之後，可以類化到自然對話的層次，以及作為其他錯誤語音治療介入的基礎。另外有部份學者提出建議，楊淑蘭（2004）發現在口語-動作機轉的功能上，構音/ 音韻異常兒童較一般兒童在口腔喉部的舌頭和軟硬顎的功能為差，而且構音/音韻異常兒童在輪替動作的表現上也是較差的。羅羿翾於 2010 年的研究中表示，三名學前構音異常兒童，分別接受 20 週的治療課程，利用「兒童口腔動作檢核表」與「兒童語言樣本分析」作為口腔動作及口語清晰度在學習前後改變的指標，結果發現學前構音異常兒童在口腔動作訓練及傳統構音治療法介入後，其口語清晰度提升 21.9%至 30.4%。二份研究均顯示口腔動作的訓練可以增進其口語清晰度。針對訓練策略，楊淑蘭（2015）表示若為單純的構音障礙，介入策略可以由語音聽辨練習著手，進入個別音素的教學；若為音韻障礙，則需要分析個案使用的音韻歷程，進行音韻覺識的訓練，增加音韻覺識能力，再進行教學和訓練。另外，林家儒（2011）研究結果指出，治療師在選擇治療介入模式時，應考慮到孩童的聲韻覺識能力、語音聽辨能力及基本的語言能力，若發現能力較差的孩童，則應避免選擇單純以動作技巧為主的治療模式，但若發孩童的基本能力佳，則可運用單純動作技巧為主的治療，或加入音韻治療都會有不錯的進步程度。本研究是以家庭為中心理念介入家庭場域，療育方案包含對參與研究的兒童與家長進行工作坊訓練課程，並由家長在家庭對兒童執行訓練活動。因此，教學課程活動的設計方面，應考慮到家長對訓練技巧是否容易掌握、家庭成員是否方便在家庭環境中執行、以及訓練活動內容是否能引起兒童參與練習等，是研究者應思量之處。. 14.

(25) 伍、影響治療成效之因素國內一般語言治療的地點為醫院內的治療室，以個案為中心，採一對一方式進行矯治，有些語言治療師亦在每次治療課程後，提供家屬練習單在家幫個案做練習。探究國內語音異常兒童治療成效的相關影響因素，研究者將其歸納為二部份，有兒童因素與家長因素。針對兒童因素部份，林家儒（2011）研究探討構音音韻異常孩童的基本能力,包括性別、年齡、年級、語言能力、辭彙理解能能力、語音聽辨能力及聲韻覺識能力和治療成效的相關性，發現治療前的聲韻覺識能力會影響治療後在語詞中的聲母正確率進步程度，其餘變項皆和治療成效沒有相關。但以鄭靜宜（2016）研究證實，語音異常兒童語音區辨能力較一般兒童為弱。此外，陳舒貝（2011）研究指出個案的治療動機與注意力，是影響療效快慢的重要因素。個案的特徵與個別的狀況會影響治療的功效，例如語音異常的嚴重度、年齡、是否曾有成功治療經驗、動機、注意力、努力以及與家長的支持與關心（鄭靜宜，2010）。在早期療育的觀念帶動下，臨床上研究者常遇到家長或學校老師詢問，語音異常兒童接受治療時的年齡愈小，對治療效率是否較佳，然而，陳舒貝（2011）研究發現年齡和治療效率無關；然而，鄭靜宜（2009）指出語音異常兒童的年齡愈小，理解能力與注意力相對較差，會呈現較高的聲母錯誤率。當兒童的聲母錯誤率或者音素錯誤數量愈多者，亦即需要的治療次數也愈多（陳舒貝，2011；王煜男、鄭美麗、李雅雯、張筱君，2010）。在參與治療的對象方面，由於臨床上對於語音異常兒童的語言治療，通常採個別治療模式進行，陳舒貝（2011）提到不論個別治療或是團體治療，對語音異常個案皆有正向效益，而團體治療對語音的類化成效更顯著。家長因素中，對語音異常治療的影響，林怡伶（2012）研究結果顯示家長協助語音異常兒童練習次數增加，則可減少治療次數縮短療程。但以陳麗卿（2011）指出家屬配合課後練習比例只占 40%，歸納出主要原因包含家屬對治療認知不足、語言治療師與家 15.

(26) 屬溝通障礙和照顧者不固定。另外，林怡伶（2012）研究中提到，療程中家長最常反應不知道該如何引導兒童練習，並表示自己也有發音上的困難，分不清楚注音符號的差異，因此在引導兒童回家練習有困難；也有一部份家長反應由於工作與家事忙碌，無法抽空幫兒童練習，或表示家中長輩反對兒童接受構音治療，該研究是以家庭為中心的實驗研究，未進一步探討家庭層面對語音異常兒童療育的影響，推論其原因可能與陳麗卿（2011）類似。綜合上述研究得知，對語音異常治療成效的影響因素，大抵分為兒童因素和家長因素。前者語音異常兒童的聲母錯誤率、音素錯誤數量、語音聽辨能力、聲韻覺識能力、治療動機與注意力是影響治療成效重要因素。家長因素中家長參與協助兒童練習，可促進治療成效縮短療程。雖然治療時的年齡不影響治療效率，然而及早治療可減少語音異常對兒童的人際互動和語言學習的影響，應仍有其重要性。. 第二節以家庭為中心之意涵與運用近年來，在台灣不論是在醫療、教育或是社政系統，療育的實務和研究趨勢走向家庭為中心理念的早期介入服務。身為第一線的專業治療人員，在復健服務模式上，應該進一步探討家庭為中心介入的可行性，賦能於家長，讓家長可以在家中進行療育活動，幫助兒童有更好的發展。. 壹、家庭為中心之概念源起以家庭為中心（Family-centered）一詞起源於 Family-Centered Care（FCC），最早是由一群身心障礙兒童的家長和專家開始倡議，這樣的概念出現在美國的兒童健康照護組織（The Association for the Care of Children’s Health）所出版的書中。美國在 1986 年《殘障兒童教育修正法案》（Education for All Handicapped Children Act Amendments, P.L.99-457, 16.

(27) 1986）中，為 0-21 歲特殊需求兒童及家庭必要之協助及教育機會，設計「個別化家庭服務計畫」（Individualized Family Service Plan, IFSP）。個別化家庭服務計畫內容必須清楚敘述個別兒童與家庭的目標、說明達到目標的方法、標準及時間；必須具體說明服務如何滿足需求；指定個案管理者負責確認計畫的執行等內容（Shonkoff & Meisels, 2000; Repetto & Correa, 1996 ; Bailey & Turnbull, 1993）。自 1987 年以來，在美國早期療育服務將家庭為中心納入執行的原則，當時外科醫生、婦幼保健局（MCHB）、美國兒科學會（AAP）等紛紛視家庭為中心為醫療家庭的主要組成部分，因此，兒科醫院將家庭為中心來取代以病人為中心的照護為服務宗旨。主張家庭和專業人員之間存在的核心概念：尊嚴和尊重，信息，分享，參與和協作（Kuhlthau, K. A., Bloom, S., Van Cleave, J., Knapp, A. A., Romm, D., Klatka,… Perrin, J. M., 2011）。傳統醫學模式中，提供以兒童為中心的照護服務，特別是由專業人員決定兒童要被訓練些什麼，或獲得哪些服務項目。早期介入服務以家庭為中心的途徑，將會有四種特徵活動發生： 1.. 專業人員應以友善的、支持性的、尊重的方式與家庭互動。. 2.. 專業人員應提供家庭對於早期接受的介入行為，能作有意義決定的機會。. 3.. 專業人員應滿足家庭除了小孩發育及學習以外的需求。. 4.. 專業人員應利用家庭提供給小孩的學習機會（McWilliam, 2016）。. 因此，專業人員將可透過家庭成員，對兒童產生影響，進而讓身心障礙兒童有更好的發展環境和療育機會。. 17.

(28) 貳、家庭為中心的療育模式定義家庭為中心的運作模式是指，從一開始的接案評估階段，就將服務兒童的家長或是整個家庭納進來，讓家中成員提出意見和需求，共同擬定計畫。服務提供者所提供的支持對象並非兒童，而是家庭和社區。服務提供者必須促進家長間的關係，不強調直接提供服務給幼兒及其家人，而是做一個諮詢者、倡導者、誘發者及社區服務團隊中的一員（廖華芳譯，2007，P11）。早期介入服務以家庭為中心的核心成分注重家庭選擇和家庭優勢。以家庭為中心的作法，要以尊重的態度對待家庭；提供家庭成員需要的資訊，以讓其在充分被告知的情況下做出決定和選擇；主動地關心家庭獲得資源及輔助的形；以及從業者需具備良好反應力和彈性來面對家庭的需求及願望（Dunst, 2011）。綜觀國內外學者文獻對「以家庭為中心」模式的做法持不同意見，依本研究者參與早期療育服務多年之經驗，採學者 McWilliam（2010）提出以家庭為中心模式的五個基本元素： 1.. 建構生態圖。. 2.. 評估需求及擬定介入計劃，進行作息本位晤談（Routine-Based Interview；RBI）。. 3.. 運用主要服務提供者（Primary Service Provider；PSP）。. 4.. 運用支持本位的到宅訪視。. 5.. 運用合作式諮詢模式。. McWilliam 認為每個元素都可以單獨分開使用，若能與其他方法合併使用將會更完美。視家庭社會文化彈性運用模式元素，將可以使專業人員和家庭間之關係產生良好溝通，更促進服務滿意度。 Krauss（2000）提出家庭系統是影響兒童身心發展最具影響力的社會生態系統。許多研究證實，主要照顧者和兒童的互動是促進其發展的重要因素，這樣的社會性支持已 18.

(29) 經被發現是一個早期介入成效的預測因子。家庭生態（family ecology）是指家庭的社會性環境，為了早期介入，我們需要決定誰是當下就可以提供家庭支持的人，接案便開始瞭解家庭生態的適當時機，以獲得家庭生態的資訊，與家庭成員建立正向關係，及提供家庭成員說話的機會（黃靄雯等譯，2015；McWilliam，2010）。服務的介入基礎取決於接案時的訪視，家庭之介入的第一次接觸對於建立期望來說非常重要。這其中包含電話拜訪，初次接觸的關鍵時刻也應要讓家長清楚知道，早期介入事實上是一種支持，說明提供的服務是「以家庭為中心」的方法（而非以兒童為中心），並強調支持（而非服務提供）（黃靄雯等譯，2015；McWilliam，2010）。每一個家庭都有其特點，文化差異和信仰會影響他們對養育障礙兒童的反應，而語音異常兒童最常遇到的有“遺傳”、“大雞晚啼”等。Kuhlthau, et al.,（2011）等學者對美國有關「以家庭為中心」議題發表的文獻綜述中，發現以家庭為中心的照護，對兒童特別健康的照護需求與促進健康，能提高滿意度、效率、增進訪問和友善的溝通等其他積極成果。在初期，服務提供者可以聆聽家庭成員關切點，提供同理心協助家人在混亂中整理出頭緒。研究發現家庭提供者的友善溝通能改善全面的介入措施，尤其是提供者能關心傾聽，特別是對那些沒有服務的人來說，改善更為明顯。在擬定的個別化家庭服務計畫 IFSP，從家庭優勢包括孩子正面能力，家庭關切點，優先考量及與孩子相關的資源等。另外一個早期介入原則是夥伴關係（partnership），在專業人員和家庭成員間，建立一起工作的概念，創造合作的夥伴關係。家庭與專業人員之間的夥伴關係是實踐「以家庭為中心」服務的關鍵指標（徐瑀薇，2016；Summers, Hoffman, Marquis, Turnbull, Poston, & Nelson, 2005）。Dunst（1985）將「以家庭為中心」及夥伴關係的兩個概念結合，進一步延伸在積極性的增能模式中。因此，當家庭訪談做得正確，家庭參與就不會是個問題；問題在於，我們訪視家庭時經常只針對兒童，會讓家長覺得他們的參與不是必要的或是不相關的（黃靄雯等譯，2015；McWilliam, 2010）。研究發現家長是最有機會促進兒童發展的人，Dunst（2007）在一項有關早期介入服務中介入的劑量與服務的多寡之研 19.

(30) 究指出，顯示介入服務時間的多寡與影響孩童及家庭的結果無影響，而介入服務的成效取決於兩次服務之間，家庭成員是否參與並幫孩童訓練。Bronfenbrenner（1999）指出定期進行為孩子練習和學習新興技能，更能促進發展，呈現日常學習機會的重要性。我們不能忽視主要照顧者在早期介入中之角色，每天和兒童在一起的照顧者對兒童的影響，要比一個訪視者要來的大。另一方面，由於成人能透過結構性的時段來整合及學習，也較能從每週來訪的訪視者身上受益。因此，專業人員應該與成年的家庭成員一起工作，而這些家庭成員就能影響兒童的發展及技巧習得，這樣照顧者就能有多重機會提供兒童學習的情境。研究顯示服務過程中強調夥伴關係，有助於促進服務滿意度、資源提供、照顧品質、良好溝通、及家庭幸福感等（Kuhlthau, et al., 2011）。本研究所指的「以家庭為中心」定義為，融合了家長訓練的增能及家庭參與的夥伴關係，本研究的服務提供者為研究者是位語言治療師，與家庭成員間的共同合作，為兒童及其家庭設定符合其家庭所需的評估及服務計畫，在提供服務的過程中要讓家庭成員感覺被尊重，並且提供充足的訊息，包括兒童的情況，使用資源和社交課業影響等，使家庭成員充分了解情況，促進家庭成員能夠與服務提供者合作完成對兒童及其家庭最佳決策。. 參、家庭為中心的療育模式之介入成效目前國內外早期療育所執行的服務模式一般分為三種：家庭模式、中心本位模式以及綜合服務模式。傅秀媚（1998）及陳麗如（2004），均指出家庭模式的服務模式是指發展遲緩兒童與身心障礙幼兒之家庭為接受服務的場所，教育與治療是以個別幼兒為主，專業人員可以訓練家長如何教養子女。但也可以由數個家庭聯合在某個家庭中由巡迴輔導人員定期提供教育與治療。此種模式有下列幾項優缺點：優點方面（1）對家長而言，可以省卻不少接送時間，尤其在較鄉下地方，範圍大，而真正需要特殊教育的幼兒可能. 20.

(31) 不多，要集中教育會有相當大之困難。（2）對嬰兒較有利，讓應幼兒在最自然的環境中成長。（3）有特殊需要的幼兒，不適合在中心或學前機構就讀，也可以在家庭中接受服務。（4）許多指導與服務是需要母親或褓母協助，所以在家庭中進行，也有利家長充分參與。增進親子互動，減少學習遷移和類化的困難。（5）有些家庭由於文化背景因素或家長意見不同，並不贊成太小的幼兒至中心學習，那麼此種模式亦可以在此考量之下，提供所需的服務。缺點方面有（1）家庭的輔助科技設備，可能無法符合療育需求，或缺乏。（2）家長常因其工作或生活等因素，而無法成為一為稱職的介入者。國外學者 McWilliam 於 2010 提出專業人員在早期介入到宅服務有四種模式： 1.. 多專業模式（multidisciplinary approach）：專業人員提供定期的到宅訪視，專業間彼此無互動溝通，各自執行專業訓練領域的項目。. 2.. 專業間模式（interdisciplinary approach）：專業人員提供定期的到宅訪視，不同的專業做自己的事，但偶爾會交換資訊、整合策略。. 3.. 單純跨專業模式（pure transdisciplinary approach）：任何專業人員提供定期的到宅訪視且接受其他專業人員諮詢。. 4.. 改良式跨專業模式（modified transdisciplinary approach）：會由一人擔任主要服務提供者提供定期到宅訪視且接受專家的諮詢，家長或是個案可以免於重複與不同的服務提供者溝通和協調的過程，可以得到較為整合和一致的建議和目標。. 上述其中的多專業模式是最常見的服務方式，但專家卻最不建議；專業間模式立意良善，但多位專業人員難聚會溝通整合策略；單純跨專業模式則面臨來自多位專業人員提供服務，未整合的困境；改良式跨專業模式執行費用較實惠（黃靄雯等譯，2015）。在實務上，專業人員需兼具專業知能和與家庭建立關係的技巧，才能有效發展與家庭的夥伴關係（陳采緹，2009）。早期療育到宅人員的服務方式是以專業整合模式，實際到兒童家中提供療育評估及服務，並依據專業整合建議，設計居家療育計劃，並有計劃 21.

(32) 引導主要照顧者配合執行（發展遲緩兒童到宅服務實施計畫，2008）。以下就治療師採以家庭為中心的療育模式介入服務的研究成效，和專家學者的探述整理如下：曹瀞云（2017）表示研究者透過評估、觀察，以及討論與特殊需求幼兒家長共同擬定復建方案，再藉由示範和討論方式提供家長親職教育以協助其在家庭情境實施復健方案。藉由觀察、訪談、檔案資料分析等方式了解兩位特殊需求幼兒的動作能力與家長的父母效能變化情形。此觀點也顯示家庭中心取向復健方案有助提升特殊需求幼兒動作能力與提升父母效能表現和家長的教養知能。劉斐文（2014）研究，透過一起參與六週以家庭為中心的物理治療服務模式過程發現，新的服務模式比傳統醫院治療服務模式更能幫助家庭瞭解幼童長處、需要及能力，知道如何引導幼童發展和學習以及善用家庭支持系統。主要照顧者在參與計畫後發現，自己對幼童的期望會較過去寬容，且比較會學習物理治療師的教學方式來解決問題，因此能找到方法解決過去的難題。同時也觀察到重要的家庭成員察覺自我角色的重要性，並且願意更多的接納與支持，使幼童能在生活中得到更多照顧。蘇湘云（2016）以一名職能治療師與家長在治療室中共同朝以家庭為中心之合作，對兒童與家長均有正向影響，參與研究家長在教養能力上、教養信心與自我反思上均有提升，且皆對自己的能力提升感到滿意。兩位兒童在感覺統合評估、動作評估表上均有所進步林怡伶（2012）採實驗研究方式，以家庭為中心理念介入，在醫院對兩組兒童採個別構音治療方式，結果對於兒童整體目標音平均治療次數上有顯著影響，當家長聽辨兒童語音正確性提升和回家幫兒童練習之次數增加時，可以縮短兒童整體目標音平均治療次數。廖研蒲（2013）發表以臺北地區為例的量化問卷研究，指出以個別治療的治療模式，每次治療時間為 40~60 分鐘，治療期間為一年以上未滿 2 年及 2 年以上，藉由控制了單 22.

(33) 位、治療師、家長及兒童特性後，發現家長感受兒童復健服務過程以家庭為中心的程度均有正面影響。王天苗（2013）指出家長支援療育方案對幼兒可達成療育目標，且在家庭成效方面對家長在心理、教養和資訊上呈正向的幫助。發展遲緩兒童家長參與家庭中心取向教育方案的成效具正面影響且是明確可行的（廖研蒲，2013；陳采緹，2011）。林惠貞、吳佩芳（2014）以文獻回顧方式，蒐集國內 2005 年到 2013 年 12 篇關於以家庭為中心與家庭支持的文獻研究分析，影響面向有 1.家庭：家庭支持與早期療育成效呈正比；2.早療工作者：以家庭為中心的方案能增加自我效能的知覺，及個人自我控制層次，專業人員強調家庭需求和優勢，提供高品質平等、合作與雙向溝通為彼此達到增權賦能目標。整體研究結果均肯定「以家庭為中心」的家庭支持，能增進發展遲緩兒童的早期療育成果。美國學者 Kuhlthau, et al.等人（2011）針對美國人口研究，使用家庭為中心照護（FCC）搜索醫學、護理和社會科學等方面文獻，在 1986 年 1 月 1 日至 2010 年 5 月 31 日期間的英文發表研究，計有 4,886 篇符合搜索條件的文章，其中有 2,828 篇文章來自美國。將「家庭提供者合作夥伴關係」作為 FCC 的審查標準，研究摘要需要提及 FCC 或服務提供者（FPP）的文章以及活動，確定有 98 篇文章，進行全面檢討分析，研究結果顯示家庭為中心的服務，有助於促進服務滿意度、資源提供、照顧品質、良好溝通、及家庭幸福感。綜合國內外上述研究整理與文獻蒐尋，可以得知目前以家庭為中心的服務信念已漸漸被研究與肯定，普遍己認定家庭是兒童接受教育、學習及成長的最重要的場所，家長的陪同及教養是主要且直接與兒童生活最緊密連結的人，兒童透過家庭為中心的服務模式重複與環境的互動，分配時間來學習，會比他們在以兒童為中心的模式來得好。家庭成員在訓練過程中，陪同練習將有助於治療的成效，且能促進兒童早期療育，更能引導醫療界朝以家庭為中心的服務信念推動方向。 23.

(34) 肆、影響家庭為中心的療育模式之相關因素家庭為中心服務模式的關鍵指標，取決於家庭與專業人員之間的夥伴關係（徐瑀薇， 2016；Summers, Hoffman, Marquis, Turnbull, Poston, & Nelson, 2005）。國內在建構家庭中心取向早期介入服務親職教育所面臨的挑戰，包括早期介入服務的專業人員服務方式和時數規畫缺乏彈性，專業人員專業知能不足、專業人員與家長皆需學習合作知能、調整在介入方案中扮演的角色等（陳采緹，2009；游雅婷，2016）。台灣目前早期療育實務工作者礙於繁多的個案量，服務易著眼於孩童，而難以顧及家庭整體，也使得子女為疑似發展遲緩之家長的處境更為無助（林雅容，2013）。陳采緹（2009）指出家庭中心取向親職教育的意涵和執行方式與介入方案一致，強調家庭的需求和優勢、專業人員與家長是平等、合作、雙向的夥伴關係，支持家長參與以達成方案的預期結果，同時促進家長充權賦能的最終目標。劉斐文（2014）與三組極重度身心障礙幼童及主要照顧者一起參與六週的行動研究過程發現，物理治療師與主要照顧者的態度，是影響家庭為中心服務模式中最關鍵的因素。蘇湘云（2016）療育合作歷程中治療師發現當尊重家長提出的焦點、需求和決定時，家長也會更積極回饋治療師，增強雙方合作動力。桑小喬（2006）在發展遲緩幼兒家長實施活動本位介入成效與經驗之個案研究指出，與「幼兒能力評估」相關之影響因素包括幼兒生理狀況、幼兒情緒狀況及家長內在能力；與「教學目標擬定」相關之影響因素包括幼兒特質、生活作息變化及家長期望；與「教學活動選取」相關之影響因素包括幼兒特質、安全問題、可利用時間、家庭成員支持、家庭成員改變、生活作息變化及家長偏好；與「教學策略實施」相關之影響因素包括幼兒特質、幼兒能力、幼兒對活動喜愛程度、策略實施之簡便性、家長對策略之熟悉度及家庭成員健康度。 24.

(35) 柯秋雪（2009）指出到宅服務受到家長的特質和能力、幼兒的特質和能力、家庭經濟能力、專業人員和家長的關係與專業能力、相關支持系統等因素交互作用影響。廖研蒲（2013）問卷研究結果顯示，專業人員在「提供一般資訊」及「提供具體資訊」向度相當不足，尤其是兒童治療內容、治療進展之書面資訊、以及療育相關訊息。並建議訊息的提供應該擴及與孩子同住的家人，同時治療師也需著重於將教養，療育孩子之知識和策略賦能於家長。謝名席、蕭伊君、孫崇歡（2014）以文獻探討以家庭為中心的服務模式中語言治療師的角色與功能，發現語言治療師應多方面思考介入的時間點以及家庭的參與度和支持度，在協助家庭將訓練活動融入日常生活、以及提升照顧者決策能力等部份仍顯不足。綜觀上述，國內專業人員以家庭為中心取向介入服務模式仍屬初探時期，尤其家庭為中心介入家庭場域服務的語言治療之研究較為不足，在研究場域和對象，以及課程和教學方案之發展和實施過程，均是本研究需考量之處。藉由發展研究專業人員與家庭合作的療育方案，教導家長符合生活化的訓練技巧，才能提供實證依據讓臨床工作者增加以家庭為中心的服務模式提供。協助滿足其家庭中不同需求，發揮良善家庭功能。. 25.

(36) 26.

(37) 第三章. 研究方法. 本研究旨在探討發展以家庭為中心介入語音異常兒童療育方案，藉由治療師與家長共同參與合作之過程，透過行動、觀察、省思、修正再行動的研究方式，一起發展出適合家庭為中心服務模式之參考。本章共分為七節，將依次介紹研究設計、研究參與者與研究場域、研究過程、研究工具、工作坊訓練課程、資料收集與分析、研究品質。. 第一節研究設計本研究採行動研究設計，以下說明行動研究、採取行動研究的理由以及資料蒐集的方法。. 壹、行動研究行動研究以「參與／合作派典」為基礎，根據 Lather 所提的行動理論發展而來（Reason & Bredbury,2001）；而夏林清（1996）主張行動研究是一種「實踐取向」的研究，認為研究是一種「實踐的活動」，透過研究可達到「充權賦能」的功用。鈕文英（2014）綜合文獻指出，行動研究能達到六項目標：（1）診斷實務工作的問題，改善對實務工作的理解；（2）增進實務工作者的實務知識，提升實務工作者的能力；（3）發展行動方案以解決實務工作的問題；（4）使理論和實務密切配合，以發展實務理論；（5）促進實務工作者與其他人合作；（6）透過研究產生實務智慧，達到充權賦能的功用。此外，研究者既是方案的設計者，也是教學執行者，在實施過程中研究者依據所蒐集的相關資料與省思，立即修正方案內容，在此派典基礎之下，研究者和參加本次研究的兒童和家長. 27.

(38) 透過互動和對話，增進彼此的瞭解和能力，共同合作改善問題，呈現一種互惠關係。. 貳、採取行動研究的理由本研究為解決研究者擔任學校專業團隊語言治療師，到幼兒園提供諮詢服務所遭遇的問題，在閱讀相關研究和整理文獻，並與幼兒園園長分享討論後，決定採取家庭為中心理念的服務方式來改善問題，並期待藉由行動研究過程提升語音異常兒童與家長增能的改變。由於國內缺乏語音異常兒童家長參與家庭為中心介入療育方案的相關文獻和實證研究，以及家長參與實施過程和改變情形。引發研究者想要瞭解語音異常兒童以家庭為中心介入療育之成效，藉以行動研究瞭解語音異常兒童、家長、語言治療師在參與合作過程的改變，和遭遇問題的因應策略，以作為改善服務困境之依據。行動研究中最重要的是行動，是在行動中研究，為行動而研究。鈕文英（2014）指出行動研究的特性包含：（1）以「問題」或「差距」為研究起點；（2）採合作、分享的方式進行研究；（3）從事行動研究的人就是實務工作者，也是應用研究結果的人員；（4）是一個動態的循環過程，包括計畫、行動、觀察、省思、再行動等成分。此外，家庭為中心理念的服務模式強調家長參與和合作夥伴關係的執行，由此可見，行動研究的特質與本研究的動機、實務需求及期待相相符。. 參、資料蒐集的方法本研究採取訪談、觀察及非干擾性測量等方式收集資料。在訪談方面，採取個別訪談，以半結構性深度訪談的方式進行，在行動前、行動過程中和結束後分別到宅訪談三位家長。在觀察方面，則是採取公開、參與、非系統性的每週定期觀察，觀察地點在工作坊進行的幼兒園教室，研究者透過觀察的方式，蒐集研究參與者在工作坊課程進行期間之學習表現。另外，為增加觀察資料的多樣性，與家長討論後共同決定，在不干擾家 28.

(39) 庭作息原則下，將每週在家練習的過程錄製成影片傳給研究者，研究者依影片內容可及時給予家長建議回饋。非干擾性測量之資料主要是指在家練習單，用來瞭解研究參與者在家執行訓練的情形。訪談和觀察資料收集以錄音與錄影方式輔助，徵求家長同意謄寫逐字稿。. 第二節研究場域與研究參與者本節將分別就「研究場域」「研究參與者」二個部分介紹本研究主要探究的範圍。. 壹、研究場域本研究主要是以家庭為中心理念為基礎，探討語言治療師為語音異常兒童與家長提供療育服務介入的情形，由於語音異常治療的類化成效以團體訓練較佳，而團體訓練課程也可以促進家長間學習交流和討論，因此研究者選擇可提供多位個案與家長同時執行訓練的場地，以作為實際展開本研究計劃之場所。再者，現在就讀的幼兒園是兒童每天學習的場所，家長每天接送兒童並與園所老師溝通討論的地方，也是研究者服務提供的幼兒園，故研究者選擇進行工作坊課程的兒童就讀之園所教室為主要的研究場域。另外，療育的主要方法在於提供家庭的參與機會，家長將工作坊習得之訓練策略搭配生活作息與家庭環境條件下，自我決策彈性運用兒童訓練的活動與教材，增加兒童在家庭生活中所會有的學習機會，因此，家長與兒童一起生活、活動的地點均為本研究廣義的實踐場域。. 29.

(40) 貳、研究參與者一、. 研究參與者選取過程. 本研究採立意取樣，選擇距離市區醫院有 17 公里遠的砂石故鄉，公車交通資源貧脊的村莊。透過該地區某幼兒園園長協助下，研究者對全校四至六歲共 58 位兒童展開語音篩檢，符合本研究所設定的語音異常兒童共 11 位，研究者共發出 11 份招募單（如附錄一），最後取得 3 位家長同意參與並填寫同意書（如附錄二）。. 二、. 研究參與者選取條件. （一）語音異常兒童本研究對象為單純語音異常兒童，由於正常的音韻歷程現象大多於四歲前會逐漸消退，語音系統即進入穩定的階段，並在六歲後能完全習得語音，參考兒童語音發展之研究與臨床適合介入語音異常治療之年齡建議，將收案年齡定為四至六歲。而本研究對象篩選符合以下條件： 1.. 排除神經性運動障礙、智能障礙、基因性症候群、注意力不足合併過動症、構音器官結構異常、聽力受損、語言發展遲緩、懷疑有發展性言語失用症之兒童。. 2.. 目前無接受醫療院所的語音異常治療課程。. （二）家長研究者先請幼兒園老師發放招募單，詢問符合資格兒童的家長及其主要照顧者，不分性別，有意願參與本研究的兒童和家長均可。. 一、. 研究參與者. 本研究以三組家庭為對象，研究參與者包含三名語音異常兒童與家長。以下分別敘述三名兒童的語音表現、學習特質與家庭概況。. 30.

(41) （一）表 3- 1. 參與本研究兒童有甲生、乙生、丙生共三名，語音表現如表 3-1。. 兒童語音表現分析. 個案性別年齡(月) (化名). 班級. 甲生. 大班. 乙生. 男. 女. 5 歲 10 月. 4 歲 10 月. 錯誤音素語音評估表現分析. 中班. ㄉ、ㄊ、ㄐ、ㄑ、ㄒ、ㄗ、ㄘ、ㄙ、ㄓ、ㄔ、ㄕ詞語構音正確率 25(%)；聲母正確率 54.7(%) ；AMR5.5(秒)；SMR17.5(秒) 且語音為不清晰。ㄗ、ㄘ、ㄓ、ㄔ詞語構音正確率 65.6(%)；聲母正確率 80(%) ；AMR3(秒)；SMR16(秒) 且語音為不清晰。. 丙生. 女. 5歲2月. 中班. ㄌ、ㄑ、ㄒ、ㄘ、ㄔ、ㄕ、ㄖ詞語構音正確率 50(%)；聲母正確率 76.1(%) AMR5(秒)；SMR10(秒)且語音為不清晰。. 註：改變動作速率（Alternate Motion Rate,AMR），正常值為 2~5 秒；連續性動作速率（Sequential Motion Rate,SMR），正常值為 4~10 秒。. （二）個案學習特質與家庭狀況描述研究家庭包含三位受試兒童的家長和家庭，依據研究者設計的基本資料調查表（如附錄三），先觀察兒童在校表現，並進入家庭訪談收集而成。 1.. 甲生家庭. 目前大班，男生，個性活潑，在校課堂上參與專心度不持久，常有表現不穩定情形。平常說話大聲，獨自表現時較沒自信，扭扭捏捏，常需要提醒才能專心做好一件事，作業表現可獨自完成，但自我要求度低，容易草率行事。下課可和同儕一起玩動靜態遊戲；偶爾會主動跟老師或同儕分享生活趣事。老師和幾位班上女同學有發現甲生在互動時明顯的說話不清楚，遇到女同學糾正時，更會引起大家注意，便顯得更不好意思。平時均 31.