第八十四條附件七修正對照表
修正規定 現行規定 說明
通則：本表係一百零九年一月份之給付規定，
依本標準第四條第八項規定，如有異 動，以保險人最新公告為主。
通則：本表係一○八年一月份之給付規定，依 本標準第四條第八項規定，如有異動，
以保險人最新公告為主。
修正年 度；並 明定保 險人公 告之依 據。
修正規定(109 月 1 日) 現行規定(108 月 1 日)
修正年 給付規定 度
分類碼
大小
類碼 品名表 給付規定 給付規定 分類碼
大小
類碼 品名表 給付規定 A101-11 S-A- 無鉗式冠狀
動脈繞道手 術之血管吻 合系統
(108/06/01 生效) 限用於升主動脈 局部嚴重鈣化或 粥狀變化，且適 用於無鉗式冠狀 動脈繞道手術之 病人。
新增
A206-2 F-H- 小兒用人工 血管
(108/12/01 生效) 限 Pediatric 使 用:十八歲(含)以 下。
新增
A216-2 C-L- PICC (108/05/01 修訂) PICC 適 應 症 為：依照全民健 康保險醫療服務 給付項目及支付 標 準 診 療 項 目 47065B 治 療 性 導 管 植 入 術 - 末 梢靜脈植入中心 導管術(PICC)所 訂之適應症。
A216-2 C-L- PICC (93/07/01 修訂) 一. 癌 症 化 學 治
療 及 癌 症 末 期 之 疼 痛 治 療使用。
二. 全 靜 脈 營 養 輸 液 使 用 四 週以上者。
修正
A216-5 C-L- INFANT PICC-1
(108/05/01 修訂) 嬰兒有靜脈營養 輸液或兩種(含) 以上靜脈內給藥 需求時。
A216-5 C-L- INFANT PICC-1
(103/05/01 生效) 重症新生兒 (NTISS 大於或 等於 20 分)或極 低出生體重兒 (等於或小於 1500 公克)預期 超過一星期的全 靜脈營養輸液或 靜脈內給藥。
修正
A216-6 C-L- INFANT PICC-2
(103/05/01 生效) 重症新生兒 (NTISS 大於或 等於 20 分)因病 情需要的全靜脈 營養輸液或靜脈 內給藥，同時注 射兩種以上的輸 液或藥物。
刪除
A220-15 C-B- 中央靜脈支 架及輸送系 統
(108/07/01 生效) 一、 中央靜脈
(係指內頸靜 脈、鎖骨下 靜脈、頭臂 靜脈及上腔 靜脈)狹窄之 病患，經有 效治療後，
三個月內狹 窄再發生。
二、 須事前審 查。
新增
A220-16 C-B- 主動脈弓窄 縮裝置(含裸 支架、覆膜 支架及雙氣 球導管)
(108/07/01 生效) 一、適用於下列
主動脈弓窄 縮
(Coarctation of the aorta,COA) 之任一情況 且體重≧
20kg 病人：
(一) 經由血管造 影術或非侵 入性造影術 如：心臟超 音波、磁振 造影
（MRI）、
電腦斷層掃 描等所檢測 出解剖定義 上由主動脈 狹窄造成之 明顯血管窄 縮。
新增
(二) 由主動脈狹 窄造成之血 流動力變 化，進而導 致之收縮壓 之壓力差、
體循環高血 壓、或左心 室功能改 變。
(三) 使用球囊血 管擴張手術 效果不彰或 容易產生禁 忌症之主動 脈狹窄。
(四) 狹窄直徑大 於周邊血管 直徑之百分 之二十。
二、另覆膜支 架，除需符 合上述給付 規定外，需 符合下列情 形之一：
(一) 出現血管壁 受損。
(二) 降主動脈有 小於 3mm 的長度呈現 近乎完全阻 塞的情形 (nearly atretic descending aorta)。
(三) 事先進行氣 球擴張時發 現狹窄處嚴 重缺乏彈性 (noncomplia nt)。
(四) 本身有特定 基因或先天 性症候群，
以至於主動 脈壁很可能
非常脆弱。
三、本特材使用 之醫療機構 條件及操作 人員資格，
依主管機關
『特定醫療 技術檢查檢 驗醫療儀器 施行或使用 管理辦法』
附表一第五 項辦理。
四、需事前審 查。
B104-4 C-X- 心臟診斷用 電生理導管
(109/01/01 生效) 限用於複雜性之 心房不整脈。
新增
B206-8 F-H- 長效型心室 輔助系統
(108/02/01 修訂) 一、適應症：
(一) 病患已登錄 於器官移植 中心系統。
(二) 須能耐受抗 凝血治療。
(三) 符合下列心 臟移植條件 且無法脫離 強心劑注射 (dopamine + dobutamine
>5μ g/min/kg ) 大於 14 天 或一年內 2 次住院接受 強心劑注射 每次大於 7 天。
1.心臟衰竭且 Maximal VO2 <
10ml/kg/mi n 者。
2.心臟衰竭達 紐約心臟功 能第四度，
且 Maximal
B206-8 F-H- 長效型心室 輔助系統
(107/10/01 生效) 一、 適應症:
1. 病患已登錄於 器官移植中 心系統。
2. 須能耐受抗凝 血治療。
3. 符合下列心臟 移植條件且 無法脫離強 心劑注射 (dopamine + dobutamine
>5μ
g/min/kg )大 於 14 天或一 年內 2 次住 院接受強心 劑注射每次 大於 7 天。
(1) 心臟衰竭且 Maximal VO2 <
10ml/kg/min 者。
(2) 心臟衰竭達 紐約心臟功 能第四度，
且 Maximal VO2<14ml/k
修正
VO2<14ml/
kg/min 者。
3.心臟衰竭核 醫檢查 LVEF<20%
，經六個月 以上藥物 (包括 ACE inhibitors, Digoxin、
Diuretics 等)治療仍 無法改善 者;如有重 度二尖瓣閉 鎖不全，經 核醫檢查 LVEF<25%
者。
4.嚴重心肌缺 血，核醫檢 查
LVEF<20%
，經核醫心 肌灌注掃描 及心導管等 檢查，證實 無法以冠狀 動脈繞道手 術及冠狀動 脈介入治療 者。
5.紐約心臟功 能第四度，
持續使用 Dopamine 或
Dobutamine
>5μg /kg/min 7 天 以上，經核 醫檢查 LVEF<25%
或心臟指數 Cardiac index<2.0L/
min/m2 者。
6.復發有症狀 的心室心律
g/min 者。
(3) 心臟衰竭核 醫檢查 LVEF<20%
，經六個月 以上藥物(包 括 ACE inhibitors, Digoxin、
Diuretics 等) 治療仍無法 改善者;如有 重度二尖瓣 閉鎖不全，
經核醫檢查 LVEF<25%
者。
(4) 嚴重心肌缺 血，核醫檢 查
LVEF<20%
，經核醫心 肌灌注掃描 及心導管等 檢查，證實 無法以冠狀 動脈繞道手 術及冠狀動 脈介入治療 者。
(5) 紐約心臟功 能第四度，
持續使用 Dopamine 或 Dobutamine
>5μg /kg/min 7 天 以上，經核 醫檢查 LVEF<25%
或心臟指數 Cardiac index<2.0L/
min/m2 者。
(6) 復發有症狀 的心室心律 不整，無法 以公認有效
不整，無法 以公認有效 的方法治療 者。
二、禁忌症：
(一) 年齡 65 歲 以上(含 65 歲)。
(二) 有明顯感染 者。
(三) 愛滋病帶原 者，應符合 財團法人器 官捐贈移植 登錄中心訂 定之「捐贈 者基準及待 移植者之絕 對與相對禁 忌症、適應 症與各器官 疾病嚴重度 分級表」規 定。
(四) 肺結核經證 實者。
(五) 惡性腫瘤患 者。
(六) 心智不正常 或無法長期 配合藥物治 療者。
(七) 少年型或胰 導素依賴型 糖尿病患 者。
(八) 嚴重肺高血 壓，經治療 仍大於 6 Wood Unit 者，不得做 正位心臟移 植(異位心臟 移植者不得 大於 12 Wood Unit) 。
的方法治療 者。
二、 禁忌症：
1. 超過 65 歲以 上。
2. .有明顯感染 者。
3. 愛滋病帶原 者，應符合 財團法人器 官捐贈移植 登錄中心訂 定之「捐贈 者基準及待 移植者之絕 對與相對禁 忌症、適應 症與各器官 疾病嚴重度 分級表」規 定。
4. 肺結核經證 實者。
5. 惡性腫瘤患 者。
6. 心智不正常 或無法長期 配合藥物治 療者。
7. 少年型或胰 導素依賴型 糖尿病患 者。
8. 嚴重肺高血 壓，經治療 仍大於 6 Wood Unit 者，不得做 正位心臟移 植(異位心臟 移植者不得 大於 12 Wood Unit) 。 9. 肝硬化或
GPT 在正常 兩倍以上，
(九) 肝硬化或 GPT 在正常 兩倍以上，
且有凝血異 常者。
(十) 中度以上腎 功能不全者 (Creatinine
>3.0mg/dl 或 Ccr<20ml/mi n)。
(十一) 嚴重的慢 性阻塞性肺 病患者 (FEVI<50%
of predicted 或
FEVI/FVC<
40% of predicted)。
(十二) 活動性消 化性潰瘍患 者。
(十三) 嚴重的腦 血管或周邊 血管病變，
使日常生活 無法自理，
且無法接受 重建手術 者。
(十四) 免疫系統 不全或其他 全身性疾 病，雖經治 療仍預後不 良者。
(十五) 藥癮患 者。
(十六) INTERM ACS 1 及 INTERMAC S 2 之患者。
(十七) 再次開心 手術。
三、支付規範：
(一) 醫院條件：
1. 須為「中華
且有凝血異 常者。
10. 中度以上腎 功能不全者 (Creatinine
>3.0mg/dl 或 Ccr<20ml/m in)。
11. .嚴重的慢性 阻塞性肺病 患者
(FEVI<50%
of predicted 或
FEVI/FVC<
40% of predicted)。
12. .活動性消化 性潰瘍患 者。
13. 嚴重的腦血 管或周邊血 管病變，使 日常生活無 法自理，且 無法接受重 建手術者。
14. 免疫系統不 全或其他全 身性疾病，
雖經治療仍 預後不良 者。
15. 藥癮患者。
16. INTERMAC S 1 及 INTERMAC S 2 之患者。
17. 再次開心手 術。
三、 支付規範：
1. 醫院條件：
(1) 須為「中華 民國心臟醫 學會」及「台 灣胸腔及心 臟血管外科 學會」所認
民國心臟醫 學會」及「台 灣胸腔及心 臟血管外科 學會」所認定 之專科醫師 訓練醫院。
2. 應有專任具 臨床藥理、病 理、移植免 疫、感染症及 血液學專長 之醫師。
(二) 醫師條件：
1. 手術主持醫 師須有主持 開心手術五 百例以上之 經驗。
2. 執行本項手 術之醫院及 醫師條件應 向保險人申 請核備。
3. 醫院及醫師 必須經衛福 部核定具心 臟移植資格 者。
四、每人終身給 付 1 組。
五、完成個案登 錄系統且須 送事前特殊 專案審查核 准。
六、個案完成植 入手術後，
須定期登入 系統追蹤狀 況，直到病 人完成心臟 移植手術出 院或死亡。
定之專科醫 師訓練醫 院。
(2) 應有專任具 臨床藥理、
病理、移植 免疫、感染 症及血液學 專長之醫 師。
2. 醫師條件：
(1) 手術主持醫 師須有主持 開心手術五 百例以上之 經驗。
(2) 執行本項手 術之醫院及 醫師條件應 向保險人申 請核備。
3. 醫院及醫師必 須經衛福部 核定具心臟 移植資格者。
四、 每人終身 給付 1 組。
五、 完成個案 登錄系統且 須送事前特 殊專案審查 核准。
六、 個案完成 植入手術 後，須定期 登入系統追 蹤狀況，直 到病人完成 心臟移植手 術出院或死 亡。
D108-8 F-B- 重建型鉭金 屬脛骨及股 骨錐狀墊片
(108/09/01 修訂) 一、限用於人工
膝關節再置
新增
(Cone) 換手術且符 合 Anderson Orthopaedic Research Institute(AO RI)
classificatio n Type 3 骨 缺損定義之 患者。
二、每部位限使 用一個。
三、需事前審 查。
D113-2 F-U- 膀胱灌注液 (108/05/01 起修 訂)
膀胱灌注液之適 應症及使用規 範：
一、適應症如 下：
(一)間質性膀胱 炎：以病理 報告，或明 確的膀胱鏡 確定後，事 前審查核准 後使用。
(二)出血性膀胱 炎：在傳統 清血塊，電 燒無效後，
檢附照片及 病歷經事前 審查核准後 使用。
二、原則上每一 療程以六個 月為限，療 程結束前應 評估其療 效，如症狀 未完全改善 且無不良反 應出現者，
可再繼續另 一療程。
D113-2 F-U- 膀胱灌注液 (97/03/01 生效) 膀胱灌注液之適 應症及使用規 範:
一、適應症如 下：
1. 間質性膀胱 炎:以病理報 告，或明確的 膀胱鏡及尿 路動力學檢 查確定後，事 前審查核准 後使用。
2. 出血性膀胱 炎:在傳統清 血塊，電燒無 效後，檢附照 片及病歷經 事前審查核 准後使用。
二、原則上每一 療程以六個 月為限，療 程結束前應 評估其療 效，如症狀 未完全改善 且無不良反 應出現者，
可再繼續另 一療程。
修正
D201-4 F-P- 可吸收性顏 (108/12/01 修訂) D201-4 F-P- 可吸收性顏 (97/10/01 生效) 修正
面骨板及骨 釘
限 18 歲以下 (<=18 歲)兒童病 患使用且符合下 列適應症之一：
(一) 顱 顏 面 骨 折、顱骨縫 過早封閉、
顏面先天性 畸形。
(二) 顱 顏 面 及 上 、 下 顎 骨 惡 性 腫 瘤 切 除 重 建 手 術。
面骨板及骨 釘
(一) 限使用於顏 面 骨 折 患 者。
(二) 顏面及上、
下顎骨惡性 腫瘤切除重 建手術之患 者使用。
D203-4 F-B- 兒童長骨畸 形矯正骨板 系統(Guided growth system)
(108/03/01 生效) 一、適應症:
(一) 膝內翻或膝 外翻達下肢 軸線(股骨頭 中心至踝關 節中心連線) 超過膝關節 中間 1/2 且 生長板尚未 關閉。
(二) 膝屈曲攣縮 10 度~20 度 且生長板尚 未關閉。
(三) 踝關節脛骨 平台或距骨 平頂外翻超 過 10 度且生 長板尚未關 閉。
(四) (四)長短腿 2-5 公分(從 地面算到腸 骨頂)且生長 板尚未關 閉。
二、符合上述適 應症下，生 長板之任一 側以使用 1 組為限。
新增
E302-1 C-L- 加溫輸血輸 液套
(108/12/01 生效) 一、病人因預期
接受可能大 量出血之下 列外科手 術，且於手 術中一小時 內急需輸血 八單位以上 者：
(一)主動脈剝離 或主動脈瘤 需行主動脈 置換手術 (診療項目 編號：
69024B，
69035B~69 037B)。
(二) 心室瘤或 破裂須修補 (診療項目 編號：
68005B 及 68043B)、再 次進行心臟 手術(診療 項目編號：
68006B)、心 室輔助器置 放(診療項 目編號：
68051B)。
(三)骨盤半切斷 術(診療項 目編號：
64148B)、肩 關節截斷術 (診療項目 編號：
64185B) 、 上肢廣泛性 肩關節截除 術(診療項 目編號：
64209B)。
(四)骨腫瘤切除
新增
(診療項目 編號：
64204B，
64205B，
64207B)。
(五)腎臟腫瘤伴 隨主要血管 入侵，執行
「侵根治性 腎切除併行 淋巴清掃術 或合併局部 淋巴切除術 (診療項目編 號：
76007B)」及
「血管吻合 術(診療項目 編號：
69008B)」，
或「侵根治 性腎切除術 併行淋巴清 掃術或合併 局部淋巴切 除術(診療項 目編號：
76007B)」及
「動脈縫合 (診療項目編 號：
69009B)」。
(六) 心臟移植 (診療項目編 號：
68035B)。
(七) 肺臟移植:
單側或雙側 (診療項目編 號：
68037B，
68047B)。
(八) 肝臟移植 (診療項目編 號：
75020B)。
二、每次手術限
使用一套。
H301-1 F-E- 人工電子耳 (Cochlear Implant)
(108/09/01 修訂) 一、限未滿 18
歲患者使 用，且須符 合全民健康 保險醫療服 務給付項目 及支付標準 84038B「人 工電子耳手 術(人工耳 蝸植入術)」
所訂適應 症。
二、每人終身限 申報植入體 及聲音處理 器各一組。
三、應事前審 查，申報時 應檢附全民 健康保險
「人工電子 耳」特材事 前特殊專案 審查檢附資 料查檢表等 病人相關資
H301-1 F-E- 人工電子耳 (Cochlear Implant)
(106/07/01 生效) 1. 限未滿 18 歲
患者使用，且 須符合全民 健康保險醫 療服務給付 項目及支付 標準 84038B
「人工電子 耳手術(人工 耳蝸植入 術)」所訂適 應症。
2. 每人終身限 申報植入體 及聲音處理 器各一組。
3. 應事前審 查，申報時應 檢附病人相 關資料。
修正
料。
I203-8 F-N- 深層腦部刺 激器
(108/08/01 修訂) 一、需符合下列
各項條件：
(一) 屬原發性巴 金森病 (Parkinson's disease)。
(二) 發病五年以 上，且經醫 學中心評估 為藥物治療 至少一年以 上無反應者 或因長期服 藥後產生不 良反應而無 法繼續服藥 者。
(三) 病人身體其 它狀況良 好，必須無 失智症(Mini Mental Status Exam 須大於 24 分)、無其他 嚴重的內外 科疾病(如冠 狀動脈心臟 病、腎衰竭 或癌症等)，
以及無藥物 無法控制之 精神疾病。
(四) 病人的腦部 磁振造影 (MRI)檢查 必須正常。
二、須檢附影像 診斷資料及 病歷等相關 資料，並由 台灣神經學 學會及台灣 神經外科醫 學會推薦成
I203-8 F-N- 深層腦部刺 激器
(105/07/01 修 訂 )
1. 需符合下列各 項條件：
(1) 屬原發性巴 金森病 (Parkinson's disease)。
(2) )發病五年以 上，且經醫學 中心評估為 藥物治療至 少一年以上 無反應者或 因長期服藥 後產生不良 反應而無法 繼續服藥者。
(3) 病人身體其 它狀況良 好，必須無失 智症(Mini Mental Status Exam 須大於 24 分)、無其 他嚴重的內 外科疾病(如 冠狀動脈心 臟病、腎衰竭 或癌症等)，
以及無藥物 無法控制之 精神疾病。
(4) 病人的腦部 磁振造影 (MRI)檢查必 須正常。
2. 須檢附影像診 斷資料及病歷 等相關資料，
並由台灣神經 學學會及台灣 神經外科醫學 會推薦成員組 成之專家小組 特殊專案審查
修正
員組成之專 家小組特殊 專案審查核 准後使用 三、使用健保給
付特材導 線、導線延 長線及導線 固定蓋，限 裝置深層腦 部刺激器患 者使用，以 申請一次為 限。
核准後使用。
I203-12 C-M- 顱內血管支 架取栓裝置 或顱內血管 抽吸取栓裝 置
(108/07/01 修訂) 應同時符合下列 條件：
一、前循環在發 作內 8 小時 內、後循環 在發作後 24 小時內。
二、影像診斷為 顱內大動脈 阻塞，包括 內頸動脈、
大腦中動脈 的第 1 及第 2 段、大腦 前動脈、基 底動脈和脊 椎動脈。
三、美國國衛院 腦中風評估 表(NIH Stroke Scale)評分
≧8 and ≦ 30。
四、給付裝置以 1 項特材品 項為原則，2 項特材品項 為限，使用 單一器械仍 無法成功打 通阻塞血管
I203-12 C-M- 顱內血管支 架取栓裝置
(105/02/01 生效) 應同時符合下列 條件：
1. 前循環在發作 內 8 小時 內、後循環在 發作後 24 小 時內。
2. 影像診斷為顱 內大動脈阻 塞，包括內頸 動脈、大腦中 動脈的第 1 及第 2 段、大 腦前動脈、基 底動脈和脊 椎動脈。
3. 美國國衛院腦 中風評估表 (NIH Stroke Scale)評分≧
8 and ≦30。
修正
時，得視實 際情況決定 使用並得申 報第 2 項特 材品項，惟 應檢附報告 及影像以備 查。
I203-16 C-M- 血管導入系 統/傳送導管
(108/02/01 生效) 限顱內介入性治 療使用。
新增
T301-1 C-T- 腹腔內溫熱 化療
(HIPEC)
(108/07/01 生效) 一、須事前審
查，提供 3 個月內之電 腦斷層、核 磁共振或正 子掃描等影 像檢查，確 認無腹膜以 外轉移病 灶。
二、限有病理報 告證明為下 列疾病，可 接受腫瘤減 量手術後，
同時施行腹 腔內熱化 療：偽黏液 瘤
(pseudomyx oma
peritonei)、
大腸直腸癌 (colorectal cancer)、腹 膜間皮瘤 (peritoneal mesothelio ma)、胃癌 (gastric cancer)、復 發卵巢癌 (ovarian cancer)或卵 巢癌初次治
新增
療限術前化 學治療 (Neoadjuva nt
Chemothera py)後施行 期中減癌手 術(Interval Cytoreducti on)時。
三、手術者須預 期前述 5 項 腫瘤接受減 量手術前無 腹膜外轉 移，術中可 完成適當的 減量手術者 (即殘存腫 瘤直徑小於 0.25 公分以 下)。
四、需記錄術中 下列資料，
包括該次手 術腹腔轉移 及切除器官 之相關病理 報告、腹腔 內溫度/時 間記錄表、
手術紀錄及 彩色相片。
五、每次限使用 腹腔溫熱灌 注治療套組 1 組，灌注 導管最多使 用 4 條。
