主題三、醫師若面對符合臨床條件的病人如何照護

一、 尊重病人意願

當被問到如果病人先前表達的意願和家屬後來提出的要求不一致時，醫師會 如何衡量時，有醫師表示如果病人已經想過，並且完成具體的預立醫療決定，會 給予尊重。

第一個就是這個人他自己覺得怎麼樣，如果假設他一開始他自己 就已經下定決心說，他覺得他目前他覺得他沒有什麼牽掛上沒有 什麼遺憾，那他覺得他這樣子做是沒有問題，這當然是它可以預 定臨床醫囑，比如說他不要這些東西，然後他可以specify他的條 件，那這個部分當然是沒有問題，那這個就是他自己的決定…如 果假設他自己，他有確定想法，那當然就是以他自己想法，我們 當然是會尊重[G]

當面臨在醫療偏好上與病人不一致的家屬時，醫師可能會根據病人本身的病 況來和家屬說明，讓家屬放棄積極治療的想法，最終還是希望不違背病人的意願。

那這時候我們就看可能要看狀況誒，如果他狀況已經差到就是家 屬想要讓他接受這個治療，可是他狀況可能已經不允許了，那他 本身是不想的…對，那我們就會利用他身體的狀況跟家屬說，他 現在不適合了，就算你想做他也不適合，那就是盡量不要去違背 病人本來的意思啊，有這樣子的做法[L]

也有醫師在面對強勢家屬時，能夠始終捍衛病人的意願，即使可能會面臨與 家屬的衝突，甚至上升到法律層面的攻防，只要確認過於法有據，有醫師仍會堅 持尊重病人意願的立場。

其實還是以病人的意願為主啦，好，我講一個在總院的很棘手的 案例好了，那一個案例是一個二十幾歲，二三十歲的男性吧，然 後就是有父母，然後都是非常強勢的父母，然後已經腫瘤末期，

然後就是父母就是大家都知道他快不行了，可是父母堅持要救到 底，而且要拼根治的，那個案例最後當然不是我經手的，也不是 我的病人，對，不過我聽到最後解決的方式是在所有的人見證之 下，病人自己簽了自己的不急救同意書，然後後來大家都不再理 他父母[E]

我們的角色有點像是律師吧，就是那個不是他的預立醫囑什麼的 嗎？那如果說他有很明確的這種哦…文字啊或者是之類的記錄 下來的話，那通常我就會把這些事情跟他的家屬講啊，然後就是 試圖就是跟他們…就是討論這樣子，但還是會儘量遵照原來病人 的本身他立下的想法去執行這樣子…當然之前這些法律什麼的

這些。這些都還是會先諮詢一下，就是，到底這個程序這樣做的 話，站不站的住腳。對啊，如果是站的住腳我就覺得沒有什麼不 行。[J]

二、 由家屬決定

然而有部分的醫師卻表示，在臨床上如果遇到病人先前的表達的意願和家屬 之後所提出要求相違背時，還是會根據家屬的要求來行醫，而害怕被告可能是部 分醫師考量的因素之一。

大部分會違背病人意思，大概都是病病情變化很快或者是嗯，我 們並不清楚他們中間，比如說家屬跟病人他們有沒有衝突的狀況 下，還是會以意識比較清…就是像家人的意見啊，對為主。為什 麼？因為還是怕家屬對我們有不利的影響[L]

唉，反正總之啦，那個結果是…那個病人還是去了加護病房，他 就發生在前幾天的事。那…可是我…你覺得我們醫護人員要怎 麼…怎麼告知這樣的家…因為家屬其實態度蠻…蠻強硬的啦！…

我當然覺得不太好，可是有時候我們也…也沒辦法只顧病人啊，

因為家屬我們如果不顧到也是很麻煩啦，有的會來鬧事啊什麼的。

其實大部分都是…都就是先協調，啊不行的話，大部分醫師應該 會聽家屬的，因為…因為江湖上盛傳就是會告的不是死人，會告 你的不是死人啦[H]

雖然違背病人的意願會讓部分醫師陷入道德上的兩難，但因為更擔心與家屬 的意見相左可能會引起醫療糾紛，部分醫師此時就會退回比較防禦性醫療的立場，

以避免糾紛為指導原則。

如果病…家屬還是堅持的話，我們還是以尊重他的立場…我們治 療上還是以家屬的考量為一線啊！所以有的家屬堅持，我們當然 還是會照著他的意思走。…可是這是很現實的問題，當然心中覺 得這樣是不對的，但是這是很現實的問題呀，因為你今天不救他，

他就是會走，走了就一切無法挽回了，對！所以如果家屬還是...

有他的想法還是堅持，他還是所有的permit 都要sign，插管什麼 洗腎什麼，permit 都要sign ，我們就還是會做。對…對…對啊，

不然家屬就是會來跟你…就是對啊，會有跟你一些argue啊，一 些糾紛嘿。[K]

甚至有一位醫師分享過去照顧病人的經驗當中，如果家屬希望病人積極治療，

即使病人本人已經簽署不施行心肺復甦術(DNR)意願書，甚至都有可能將其廢除。

然而面對如此衝突，該醫師有時可能會因為害怕醫療糾紛而以家屬的考量為主。

甚至是現在不一定要講這個(預立醫療決定)，講光簽DNR的部分，

病人還簽意願書，到ICU(家屬)撤除意願書，改成家屬的同意書 的還是很多…這個我真的沒辦法解決，因為我們真的家屬要跟 你...我們都會聽家屬的！對，因為家屬就是會在那邊每天來煩你 那一個，對…我們會儘量跟他說，我們還是要以病人的意願為主，

但是如果家屬還是堅持的話，其實我們會很兩難，最後還是會聽 家屬的。因為畢竟病人已經失去意識，最後能來跟你…跟醫療端 出現問題糾紛的一定都是家屬. 所以我覺得這也是一個很大的問 題，就算你都醫療都預立好了，只要家屬最後階段想撤除，它…

還是會被撤除！ [K]

「害怕醫療糾紛」是可能讓部分醫師選擇忽略病人意見的原因。除此以外，

有醫師提到傳統上還是習慣以家庭為單位來進行決策。如果病人和家屬意見不一 致時，還是希望能夠協調出一個共同的決定。

雖然以病人為主，我覺得因為，我們傳統還是以整個家庭一起做 決策嘛[A]

我覺得就是最後還是他們決定啊，病人跟家屬決定嘛，那西方可 能強調就是病人決定，但是我覺得東方來講的話就是病人跟家屬 共同的決定這樣子，那我覺得我都還蠻尊重的啦[J]

除了「害怕被告」及「傳統模式」之外，醫療端會遵照家屬的意見行醫的另 一個考量是在於家屬會直接承擔該醫療決策產生的後果，而這樣的負擔又可從勞 心及勞力兩方面來剖析。長期照顧意識不清的病人會耗費病家大量的人力物力，

因此醫師在做決策時，家屬照顧能力上的負擔也會一起衡量。

當這個人他的心智功能已經都沒有了的話，那…呃…我還是會以 家屬的照顧上面的能力負擔，去做一個主要的考量。[B]

那如果是嚴重失智的話，其實有時候也是因為那個時候啦，病人 可能已經很難表達他的意願，所以常常也是讓家屬覺得容易照顧 就好，那所以在這樣的前提之下就是家屬的意見反而還是佔絶大 多數的那個...影響。…那至於這時候病人本身的意願可能就...就 變成沒有辦法那麼...那麼重要就是了。[D]

除了物質層面上的負擔之外，親密的家人也會需要承擔決定所導致心理層面 的影響。

我覺得不只影響自身，因為當你下這個決定，你一定牽動到的是 你所有的認識你的人…所需要承擔這個決定的人，其實不只是你 自己，還包括說，今天假設你的父親的家人，他也做了這個決定 之後，他失去你之後產生的一些心理負擔。或者說，他因為需要 繼續照顧你而產生經濟負擔。對呀，我的道理一直不離這個東西 呀！所以，不會說你今天你自主做了一個決定，你的影響，只在 你自己身上。[B]

如果因為尊重病人的意願而讓家屬陷入悔恨之中，也不是醫師所樂見。即使 病人已經沒有意識了，倘若家屬認為有意義，醫師也會尊重。

通常會讓病人跟家人有共識，對，因為你到時候如果病人遵照了 他的意願，可是家人不同意，到最後你就....你病人保障了自己，

可是反而會讓他的家人陷入一輩子的悔恨之中，這樣子也並沒有 比較好[E]

另外一個情況是他…他認為重要的人覺得有意義，我也覺得是有 意義…因為有時候病人就變植物人了嘛，他就覺得說「啊他都植 物人了，這樣就沒什麼意義」，可是如果他的配偶或是他重要的 家屬覺得說，「啊，我就是整天看著他，我只要看到他，雖然他 還不會講話躺在那邊，但是我就覺得很開心，所以我覺得有意義」，

那我覺得這也算是一種意義這樣子，當然這個人是要他的…就是 比較重要的人

綜上所述，醫師們在面對符合臨床條件的病人時，大多會尊重病人的意願來 進行決策。但也有部分醫師會因為害怕醫療糾紛，而屈從於家人的意見。有幾位

醫師還是習慣由家庭為單位的傳統決策模式。此外，考量到家屬也需要承擔醫療 決策帶來的直接後果，會讓部分醫師偏向以家屬的決定為主。