1.1 研究背景與重要性
隨著台灣高齡化進程不斷的進行，在未來的幾年內，老年人口的比例將會越 來越高。預先做好預立醫療照護諮商(advance care planning, ACP)的重要性會越來 越高。
自 1970 年代起，連續幾宗關於植物人終止維生措施引起的司法爭議，讓包 括醫界、法界乃至於民眾重新思考「病人自主」。Luis Kutner ，一名美國伊利諾 伊州的律師，首次於1969 年提出生前遺囑(living will)的想法。在他的構想當中，
生前遺囑讓人們能夠具體指出，倘若處於人生最後階段，已失去作決定的能力時，
希望接受的醫療種類為何。1 1976 年，美國加州通過的自然死法案(Natural Death Act)使其成為第一個賦予生前遺囑法律效力的州政府。2
而70 年代至 80 年代的幾個全國矚目的法庭爭議案件，將病人自主權與生命 權之間的衝突帶到了眾人面前3。首先是Karen Quinlan 案，歷經幾翻波折，紐澤 西州最高法院於1976 年，准許 Quinlan 的父母可以代替他們的女兒移除呼吸器。
接著是發生在1988 年的 Nancy Cruzan 案。Nancy Cruzan 自從一次 1983 年的交通 事故後，便一直處於永久植物人狀態，其父母於1988 年要求醫院將她的鼻胃管移 除。院方以此舉會直接導致病人的死亡為由拒絕，此案件最終移至美國最高法院 審理，大法官以 5:4 的票數宣判，州政府有權要求「明確且令人信服的證據」來 證明病人曾表示移除維持生命治療的意願。在Nancy Cruzan 的父母提出相關證據 後，她的鼻胃管隨即被移除，病人在12 天後離世。
Nancy Cruzan 案在預立醫療照護諮商的歷史當中是標誌性事件，美國於 1990
提供關於預立醫療決定(advance directives, AD)的相關訊息。隨後在世界範圍內，
掀起了一股病人自主的風潮。
為因應民眾對善終的需求及尊重病人自主，台灣於 2015 年 12 月 18 日由立 法院三讀通過「病人自主權利法」(以下簡稱「病主法」)，2016 年 1 月 6 日由總 統公告，並已於2019 年 1 月 6 日正式上路。病主法是我國首部保障特定病人得透 過拒絕醫療介入而善終的權利。相較安寧緩和醫療條例，病主法的適用對象及範 圍都有所擴張(詳見表 2-2，p21)：對象由安寧緩和醫療條例所限縮的「末期病人」，
擴展為以下五類病人：
一、末期病人。
二、處於不可逆轉之昏迷狀況。
三、永久植物人狀態。
四、極重度失智。
五、其他經中央主管機關公告之病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且 依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形。
病主法允許民眾透過預立醫療照護諮商(ACP)作成正式預立醫療決定(AD)，
民眾事先決定若處於該五種特定臨床情境時，希不希望接受維持生命治療或人工 營養及流體餵養。一旦簽署民眾(以下稱意願人)不幸成為永久植物人或陷入不可 逆轉之昏迷等五種特定情境之一，醫療機構或醫師可依法執行病人先前立下的預 立醫療決定，以維護其自主權。(詳見 附錄四、預立醫療決定書)
因為本研究進行時，病人自主權利法甫上路一年，許多民眾仍然不清楚內容，
透過醫師進行宣導可能為一有效的作法。然而倘若連醫師本人都不認同ACP，更 遑論去對民眾進行推廣。事實上，「沒有醫師主動談起」是民眾沒有參與 ACP
因此探討臨床醫師對於ACP 的態度，瞭解背後的原因，對於這個制度的推行 有其臨床上的重要性。
1.2 研究動機
研究者目前就職於台大雲林分院家庭醫學部，病人自主權利法於 2019 年 1 月6 日正式上路後，就負責台大雲林分院 ACP 的業務。然而研究者於執行 ACP 相關業務過程中，發現民眾參與意願不高。本院自2019 年 3 月份正式成立預立醫 療照護諮商專診，截止2019 年 12 月只協助了 28 位民眾完成預立醫療決定，民眾 缺乏相關資訊及認知可能是原因之一。香港於2017 年以針對家用電話隨機取樣，
採訪了1067 名 30 歲以上的居民，85.7%表示沒聽過預立醫療決定，但其中 60.9%
經由解釋後，有意願簽署預立醫療決定。大多不願意簽署預立醫療決定的原因是 擔心之後可能會改變心意5。
相較一般民眾，醫護人員應該對預立醫療決定有更充分的認知，或許會有較 高的簽署率。韓國於2016 年正式通過《延命治療決定法》(又稱《善終法》)，而 當年即調查韓國一般民眾、癌症患者、照顧者及醫師團體對預立醫療決定的認知 及態度，發現15%一般民眾、33%癌症患者及照顧者、61%的醫師對預立醫療決 定有概念。且相比於一般民眾，醫師普遍更願意參與ACP 的討論6。
台大雲林分院於2019 年給予院內同仁參加 ACP 免費的優惠，一般民眾參與 ACP 門診則需要自費新台幣 3600 元。自身醫護背景加上免除自費，預期應該能 鼓勵更多醫護人員參與自已的 ACP。然而，內部資料統計發現，在所有 128 名 ACP 參與者當中，醫師僅佔 8 名(佔總數 6.3%其中包括 5 名 ACP 團隊醫師)、護 理師僅佔10 名(佔總數 7.8%)，醫護人員參加自身 ACP 的比例不若想像中踴躍。
實際上，醫護人員的 AD 簽署率對 ACP 的推廣可能有關鍵作用。一份 2015 年針對德國959 位基層醫師的問卷調查發現，自己有簽署 AD 的醫師，更多和患 者討論ACP(OR 2.01) 7。
因此，發掘台灣醫護人員本身關於AD 簽署的障礙因素，並據之提升醫護人 員的AD 簽署率，可能為一可行且有效之 ACP 推廣策略，值得投入更多研究資源 來探索。
1.3 研究問題與目的
本研究之目的旨在瞭解醫護人員對參與自己預立醫療照護諮商(ACP)之態度，
尋找可能影響醫護人員參與自己ACP 意願的相關因素。希望本研究能對瞭解醫護 人員對於參與自己的ACP 提供更多觀點。
1.4 名詞界定
預立醫療決定(advance directive, AD)
預立醫療決定，指事先立下之書面意思表示，指明處於特定臨床條件時，希 望接受或拒絕之維持生命治療、人工營養及流體餵養或其他與醫療照護、善終等 相關意願之決定。8
預立醫療照護諮商(advance care planning, ACP)
預立醫療照護諮商，指病人與醫療服務提供者、親屬或其他相關人士所進行 之溝通過程，商討當病人處於特定臨床條件、意識昏迷或無法清楚表達意願時，
對病人應提供之適當照護方式以及病人得接受或拒絕之維持生命治療與人工營養 及流體餵養。8
臨床醫師
病人自主權利法規定，五項臨床條件需由二位具相關專科醫師資格之醫師確 診，且在病人自主權利法施行細則當中，針對不同臨床條件明文規定專科醫師應 符合的資格。比如永久植物人的確診，應由二位神經醫學相關之專科醫師為之。
由於病人自主權利法甫於2019 年 1 月 6 日上路，對民眾及醫療人員來說都是較不 熟悉的法律，因此，本研究以臨床業務包含對五種臨床條件的診斷的相關專科，
如腫瘤科、神經內科、精神科醫師，以及在預立醫療決定前需照會兩次的緩和醫 療團隊的家醫科醫師最直接相關，此外關於末期病人的判斷還有所謂八大非癌的 範疇，如心臟科(心臟衰竭)、胸腔科(慢性氣道阻塞疾病)、腸胃科(慢性肝病及肝 硬化)、腎臟科醫師(腎衰竭)等。
臨床條件
本研究中所指稱之「臨床條件」，如未特殊註明，則指病人自主權利法當中，
適用預立醫療決定的五種臨床條件：
一、末期病人
二、處於不可逆轉之昏迷狀況 三、永久植物人狀態
四、極重度失智
五、其他經中央主管機關公告之病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且 依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形
之所以要立預立醫療決定(AD)，就是意願人希望在陷入上述臨床狀況，喪失 決定能力時，仍可以籍由AD 來選擇拒絕特定的醫療介入，以保障善終的權利。