第 4 章 研究結果與分析
4.4 主題二、醫師角度對預立醫療決定的負面評價
在計畫行為理論當中，主觀認定該行為產生特定結果的可能性及評價，會影 響行為人的意圖。瞭解臨床醫師對現行病人自主權利法的框架及預立醫療決定是 否抱持懷疑甚至負面的信念，是本研究的重點之一。以下依預立醫療決定的產生、
符合臨床條件、預立醫療決定的執行的時間軸，依次來討論臨床醫師心中對此法 律的疑惑。
一、 產生預立醫療決定的過程
病人自主權利法的第8 條及第 9 條有規定，意願人為預立醫療決定應符合以 下要件：1)具完全行為能力之人、2)經醫療機構提供預立醫療照護諮商 3)意願人、
二親等內之親屬至少一人及醫療委任代理人應參與預立醫療照護諮商、4)經公證 人公證或有具完全行為能力者二人以上在場見證。
簡言之，民眾應參與預立醫療照護諮商，且需要二等親內親屬至少一人參與。
透過預立醫療照護諮商，醫療團隊會對民眾說明解釋五種臨床條件的定義，維持 生命治療及人工營養及流體餵養的內容，希望民眾在瞭解之後，能夠做出預立醫 療決定。然而，不少醫師對於民眾是否有足夠的能力來做此決定表示懷疑。
(一) 民眾自主的能力
根據Beauchamp 與 Childress 合著 Principles of biomedical ethics (2nd Edition)9， 知情同意包含三個成份：1)自願且有決定能力、2)被充分告知且理解、3)做出決定 並授權。
由於目前病人自主權利法架構下的預立醫療決定需要民眾理解並想像自己 如果有一天身處五大類臨床條件下，對維持生命治療的取捨。對一般民眾而言，
要正確理解植物人、不可逆轉之昏迷、極重度失智等狀況，可能不是一件簡單的 任務。訪談中，有不少醫師提及懷疑民眾，尤其在鄉下地區的民眾，是否有能力 理解自己所作出的預立醫療決定。
還是會有一點困難吧，尤其是在雲林的地方，那跟病人的一些理 解能力，還有他的程度，對於一些學習的程度應該可能還是有影 響，或者是他週遭的環境吧，有一些他可能，或者是透過你們的
那個...就是跟家屬一起來談論這件事情，會不會幫他們更好瞭解，
如果是他自己要去做這個決定，嗯，我會有一點存疑啊！[L]
而對於怎麼樣才算有決定能力，目前有三種標準，分別是1) Rival standard of incompetence、2) Testing for incompetence、3) The sliding-scale strategy。由於預立 醫療決定是對於是否在特定臨床條件下，撤除或不給予維持生命治療，進而導致 病人死亡。因此，根據The sliding-scale strategy，對於預立醫療決定會要求相應 更高的行為能力。
你到底要多…嗯…有多…那些智商或者心智可能到什麼程度你 才有…有機會去很清楚的想到你有辦法去決定的那個病人自主 的東西？就是你先提升你自己的所謂的自主，如果真的要自主權 利的話，那個自主決定的能力，你要先夠！[B]
因為他既然他這個要把這個事情認真的做完，認真地提出來給大 家做考慮，那我那我就應該要認真的去考慮他做了會有什麼後果，
或是會以什麼樣的狀況，什麼樣的情景，因為這個是我們做決定 之前必須要做的責任這樣子[G]
甚至有醫師將「人是否能自殺」與簽署AD 來相提併論。其立論的基礎是這 類決定生死的問題都需要最高級的智慧。
你剛說的那個病人自主，那個什麼自主的那個部分，對呀，那那 就是跟你能不能自殺的哲學討論是一樣的意思啊！本來能夠自 殺的哲學討論就是，當你的智慧有辦法高到能夠決定自己的生命 時候，你就可以選擇自殺。但是因為你的智慧永遠無法高到可以 選擇自己的生命。所以故…你沒辦法用這個理由讓你去自殺。嗯。
定某些事情的時候，你就沒法去做影響你生命的決斷。可是決斷 生命往往是需要最高等級的智慧。[Q]
有些醫師則是提到，在簽署AD 的民眾當中，是否受憂鬱的影響，這可能也 會降低民眾簽署預立醫療決定的合理及正當性。
拒絶放棄啊，大部分都是年紀大或是他覺得有一些可能是，有一 點憂鬱症的傾向吧，嗯，他對他對他的生命或生活就比較覺得沒 有希望啊[L]
我們門診確實也遇過，有一些那種就是某些重大疾病等等，他跟 家人的爭執點就是在於說，就是最後對於這個善終的想像，他們 也不太一樣。周圍的人會覺得他好像太早放棄，可這個東西呢，
大家以精神科來看，有的只是需要小心的一點是說，就是我們常 看到一些憂鬱症的個案，但憂鬱症很嚴重的時候，他對那個未來 的想像確實有些是不見得合宜的，他會覺得說就是沒有希望了，
很嚴重等等。那個沒有希望很嚴重，我們要看說，他是一個符合 現實的想像，還是說他可能是在憂鬱的狀態下，所以他對那種未 來的希望他有點低估了，這個東西我們也要去做一些區別。所以 是不是病人本人的這個想法就絶對一定是最該被尊重的，我覺得 是要看他那個意識跟精神狀態而定[I]
印象深刻的是，有一名神經科醫師對於「人是否有自主意識」的命題發起挑 戰。從根本上否認病人自主的倫理正當性。該醫師認為人的意識是由許多的原因 共同產生，包括潛意識、包括所有的神經訊號，甚至包括共生菌也可能會分泌物 質，對人的意識層面產生影響。因此，表面上的自主決定，可能並非是個人完全 自主的決定。
所謂自主意識這種東西，我也是不太相信的。今天譬如說，你想 要，你自以為你想要去做一個事情，可是事實上在你的潛意識的 那個層面，你已經決定好某些東西，那他才出現在你的意識，那 你才會有這個，就是你彷彿…你做這件事情，是你的決定的那個 錯覺。[B]
你自以為你的意識就是你的意識，這件事本身就是不對的，就是 你的意識其實根本就是太太多種東西，幫你先決定好了，那你自 我感覺良好，都覺得你自己決定的這件事也沒有，沒有這回事。
你的上一個時間點的所有的condition會加總起來，決定於你下一 個時間要做什麼事情。…宿命論的一個概念，就是你說我的意識 其實都已經是預先訂好的狀況。…你身體其實有很多的共生菌，
那這些共生菌它其實也會釋放出很多的神經傳導物質，讓你覺得 你想要怎麼樣，那你就…那所以等於說你的身體還真的不是由你 所能夠主宰的。自主也是會被很多內在與外在的事情一起做…一 起下的的決定。[Q]
由於華人社會傳統忌諱談論死亡，因此受訪醫師也對台灣民眾是否有足夠的 生死教育來進行ACP 表示存疑。
你今天你突然你推出了這個法，可是實際上，他們的民眾是對 於…就是可能跟你我一樣，對於生死這件事情，以前八竿子都沒 有想過。那…就跟你一個保險，你以前都沒想過你要保這保險，
那你現在要簽這個保險簽得下去嗎？還是你其實是應該先去花 個好一陣子，幾年的時間慢慢去琢磨它。那評判它的好壞的時候，
你再簽下去。我覺得是一個問題啦。[B]
對呀，那你說一件事情，如果連想都沒有很好的想過，那就會要 用一個法條來決定這件事情，我覺得是有點太…太早。我想能不 能這個時間點，我覺得還不行啦。[B]
我們不習慣做…嗯，就是生前契約的規劃[C]
然而也有一些醫師認為台灣社會避談死亡的風氣已在逐漸改變當中。民眾越 來越習慣預先替自己做決定。
這幾年有些病人都知道自己是末期以後，都會就是自己先想好自 己要做什麼的人會比較多，[E]
如果有，我會簽啊，因為我一直說....我們這一代更能接受（嗯，
對），我這代更能夠接受，啊我們上一代，就一代一代，一代一 代也有能夠接受，要提早做做這個決定[F]
有醫師提到，由於社會風氣的轉變，近年來接受安寧照顧的病人逐漸增加，
以致於長期依賴呼吸器維生的病人數量逐年下降。
我覺得當然是有機會，但是我覺得這跟整個社會...傳...社會的想 法跟我們在...嗯...一些社會風氣也有關係，我覺得這個安寧緩和 醫療其實也是這幾年...我覺得這幾年其實是台灣的社會是有在...
慢慢接受這個想法。…對所以我覺得我們社會風氣是有在轉變，
而且轉變蠻多，像以前我們很多都是會...弄到接...接ventilator然
後去RC Ward，但是因為RC Ward已經快收不到病人了，因為都
會withdraw了，我覺得這也是社會的風氣在改變[K]
(二) 事前事後想法可能不同
有醫師不認為民眾於健康時所表達的醫療偏好真的能代表他生病時的想法。
民眾一旦真的生病，很大機率想法會和先前不同。因此對AD 是否就是實現病人 自主的最佳方式表示存疑。
那每一個人在...在沒有遇到這種情形的時候，都會很直接的說，
當我是這種情形的時候，你們都不要救我啊。齁，那是因為沒有 遇到，所以講起來有時候會比較...比較自在。可是實際上遇到的 時候是不是也是這樣子的...就很難說。然後大家就想，哎呦，不 要推給至親，好像很光明正大的替人家思考，但是真正到的時候 難說啦... 還沒發生的時候，都很好講啊！真正發生的時候，其實 是蠻難的。所以這種問題齁，嗯...參考而已啦[O]
(三) 預立醫療諮商不需要二等親
病人自主權利法第9 條規定：意願人為預立醫療決定，應符合下列規定：
…意願人、二親等內之親屬至少一人及醫療委任代理人應參與前項第一款預 立醫療照護諮商。雖然在最後加了「二親等內之親屬死亡、失蹤或具特殊事由時，
…意願人、二親等內之親屬至少一人及醫療委任代理人應參與前項第一款預 立醫療照護諮商。雖然在最後加了「二親等內之親屬死亡、失蹤或具特殊事由時，