第 5 章 討論
5.1 受訪者從醫師角度及個人角度的觀點異同
將研究結果進一步分析，來探討醫師從自身專業的角度或是從個人的角度來 看預立醫療決定時，觀點是否會有所差異，將結果整理成 表 5-1。
表 5-1 受訪者從不同角度來看預立醫療決定之觀點異同
通。而執行AD 時，病主法要求照會二次緩和團隊，也是希望對於病人及其家屬 能提供更好的照顧，主責照顧醫師如果遇到家屬持有不同意見時，也有緩和團隊 可以協助溝通，同時做到「病人醫療自主」、「保障其善終權益」、「促進醫病 關係和諧」的三大目標。
而當假設醫師自己變成永久植物人時，不少醫師傾向讓家人代為決定，究其 原因，一是出於信任家人的決定，二是考量家人的負擔。當然也有醫師認同預立 醫療決定的做法，但也有認為預立醫療決定太過簡略，希望採用更詳細的替代方 案的聲音。有趣的是，也有醫師認為就算變成植物人也沒什麼大不了的。
當病人符合臨床條件之後，在是否要撤除維持生命治療及人工營養及流體餵 養這個議題上，站在醫師的立場會擔心如果此時家屬反對，即使有病人的AD 及 病主法來免除醫師的刑責，醫師可能還是會承受來自家屬的醫療糾紛。對於這個 新上路的病主法不夠熟悉，經驗不足，也是醫師擔心的點。
無論醫師出於專業角度或是個人角度，都提到臨床條件的模糊性，可能會導 致病人枉死的擔憂。這部分會留到第5.3 節再來討論。本節研究者想要探討的是，
無論是對病人或是對自己來說，有醫師堅決表示反對撤除維持生命治療，認為不 施予(withhold)及撤除(withdraw)不能等量齊觀。
由於撤除維持生命治療是AD 的核心，也是病主法想賦予民眾的權利。如果 醫師無法接受撤除維持生命治療的話，會不會對病人產生影響？
不施予與撤除
雖然多數醫師都認同，如果真的符合病主法的臨床條件，無論是不施予或是 撤除應該都是可以接受的情況，但是還是有醫師認為不施予(withhold)及撤除
(widthdraw)應該要分開來考慮，甚至有出於宗教理由(承受業力)而反對撤除的說 法。
我可以接受不要治療，但是我比較不能接受被動安樂死，所以我 覺得我就會覺得這兩個不應該放在一起討論，應該分兩個層次…
如果我變成這個狀態(植物人)，然後需要弄成這樣子(依賴維持生 命治療)，對我來講那是我的…我的業力…我會覺得是比較要承 受的痛苦，承受完才能離開人世…[F]
這件事情，嗯，我認為是不一樣的事情…他生命自己慢慢慢走下 去，跟我們把一個原本來支撐他的東西把它扯掉，讓它垮掉那個 想法不一樣… 比如說病人家屬問我們說可不可以把他現在用的 升壓藥都拿掉，讓病人好好離開。跟我是不要再加升壓藥，或者 是說我這個升壓藥這一包用完我就不再給…直接拿掉是一個有 點安樂死的概念。但是如果說不再多給藥，會比較沒那麼暴力[P]
從表 2-1 安寧緩和醫療條例對心肺復甦術及維生醫療態度之沿革，可以發現，
就我國的時空背景來看，安寧緩和醫療條例在一開始就心肺復甦術而言，對於不 施予及撤除是採取不同的態度。一開始的法令設定是只允許不施予，二年後才修 正為允許有意願書的病人可以撤除，安寧緩和醫療條例實施十年後，才允許家屬 出具的同意書也可以撤除維生醫療。
許多主流醫學會包括美國醫學會16、美國胸腔學會17、英國醫學會18皆明確 表示，在末期病人是否使用維持生命治療的情境中，「不施行」與「撤除」並沒 有倫理上的不同。不施行的代價是可能的獲救機會，家屬可能會面臨長時間的後 悔，而撤除則是已經嚐試過積極救治，在更明確預後的狀態下做的決定。從這個 角度來說，撤除可能比不施予來得更符合倫理一些。
Aita K et al. (2007) 對於照顧嚴重中風老年患者的日本醫師(n=27) 進行的深 度訪談發現，所有的受訪醫師都表示不施予呼吸器是可接受的，但撤除呼吸器是 會受到懲罰的。因此部分醫師在向家屬解釋時會強調呼吸器一旦接上之後，就不 會再移除。也因此，大多數醫師傾向對於預後不佳的病人，在與家屬討論時，會 帶往不施予的方向。43
Chung GS et al. (2016) 調查美國執業醫師(n=1,156) 對於不施予及撤除維持 生命治療的看法，作者發現61%的醫師認為，撤除比不施予會帶來更大的心理負 擔，而且59%的醫師認為撤除比不施予來得更有倫理上的問題44。此外，研究發 現，有越虔誠信仰的醫師，越會認為撤除是有倫理爭議的。而安寧緩和專科及照 顧瀕死患者的經驗越多的醫師，越不認為不施予及撤除有心理或倫理上的差異。
Aita K 與 Kai I (2010) 對 35 名醫師進行深度訪談，想瞭解醫師在撤除時可能 面對的心理障礙為何，他們發現阻力和撤除的模式有關。如果當下維持生命治療 的運作仍然可行，醫師會較不願意去撤除；如果病人的生理或機器的運轉已經到 了極限，醫師撤除的阻力較小。此外醫師會希望病人能夠「順利著陸」，因此他 們期待的是一個緩慢的，「看似自然」的死亡，而同時是為了滿足家人及醫師的 心理需求。也因此，醫師通常較不願意撤除呼吸器，因為病人有可能在幾分鐘內 就過世。作者舉升壓劑為例來解釋「順利著陸」，日本醫師有三種策略：1)部分 不施予：血壓下降時，不再追加升壓劑 2)部分撤除，部分不施予：如果病人的血 壓已維持一段時間，醫師會在不影響血壓的情況下慢慢調降升壓劑，之後病人如 果血壓下降，則不再追加 3)不施予下一劑升壓劑45。
我現在這個藥還在，我只是用完了我不再續而已。因為我們有些 病人就是至少那個時間點他就需要血壓藥，硬把拿掉就…他就會 很快就過世了。但是如果…一個是不上調，是我們最常見的做法，
我們就設一個上限，比如說20，levophed run到20，我們不再上 調，我覺得是一個做法。我也可以接受，通常家屬也可以接受[P]
P 醫師的回答正呼應 Aita K 與 Kai I (2010)的研究，醫師避免撤除，因為擔心 病人「很快就過世了」，而在處理升壓劑問題時，也不希望直接拿掉，而是採用 部分不施予(不上調)及不施予下一個劑量的方式，來尋求醫師與家屬都可以接受 的「順利著陸」。
由上述討論來看，「不施予」及「撤除」的確對部分醫師帶來不同的心理負 擔。醫師不願意幫病人撤除維持生命治療可能有幾種不同的心理機制，宗教信仰、
病人會很快死亡(沒有順利著陸)，都是可能的原因。然而，一旦醫師對於「撤除」
維持生命治療有心理障礙，當面對病情未明的重症病人，為了避免後續撤除帶來 的痛苦，他很可能採取偏保守的治療，選擇不施予維持生命治療。但這反而使病 人喪失獲得適當醫療的機會。
從過去的文獻中也發現，受過安寧緩和訓練及有豐富照顧瀕死患者的經驗的 醫師，越不認為不施予或撤除有心理或倫理上的差異44。因此，增加對其他科醫 師的安寧緩和或倫理的教育，或許可以減少醫師對於撤除維持生命治療的心理障 礙。