自主權與預立醫療決定於我國法律的演進

倫理中的病人自主

預立醫療決定是病人自主權的一種型式。所謂自主(autonomy)，就是自己作 主。要達到有意義的自主，需要兩個前提條件：1、不受外在脅迫 2、沒有會避免 病人作出有意義選擇的內在限制。第一點可理解為自由。在Billchamp 與 Childress 合 著 之 Principles of Biomedical Ethics(7^th edition)⁹ 中 的 第 四 章 Respect for Autonomy，提出了自主行為應包含三種前提：一、有預期(intentionality) 二、理 解(understanding) 三、不受控制(noncontrol)。分別論述如下：

一、有預期：自主行為不會是意外發生的，比如走路不小心跌倒不會是自主 行為。自主行為應包含對該行為後果的預期，雖然結果未必總能如願。

比如因為上班快遲到所以決定闖紅燈，然而卻不幸發生事故，雖然結果 並非預期的後果，但這次闖紅燈仍然是符合有預期的前提。

二、理解：如果行為者不能適當的理解，則該行為也不能算是自主。諸如生 病、失去理智、不成熟、缺乏足夠溝通等，都會損害一個人的理解能力。

追求完全的理解又走向另一個極端，且在現實生活中也是不切實際的。

三、不受控制：無論由內部施加或是從外在施行的控制，都會損害一個人行 動的自主性。但並非施加的影響都會剝奪個人的自主，此處指的是諸如 脅迫或操控之類的影響。此外，像心理疾病所造成的內在影響，也是同 等重要。

病人自主的展現主要可分為兩個面向：知情(informed)及決定(consent)。如同 Beauchamp 及 Childress 提出的三前提，病人在作出行為之前，需先對該行為有理 解，對該行為的後果有預期。為此，醫師對病人負有說明之義務，至於醫師應該 說明到何種程度才算完成此說明義務，理論上有兩種作法，分別是「醫療常規標 準」及「理性病人標準」。

醫療常規標準指的是該特定專科的執業醫師一般會說明哪些內容，只要和同 儕差不多即可。然而，採取此標準的問題在於，不確定現實中是否真的存在這樣 的標準？這樣站在專家角度的標準，可能也無益協助病人作出自主的決定。最高 法院94 年台上字第 2676 號型刑事判決¹⁰當中提到「亦即在一般情形下，如曾說 明，病人即有拒絕醫療之可能時，即有說明之義務」。這個便是理性病人標準的 解釋，可見我國法院實務上對說明義務的見解較符合理性病人的標準，醫師的解 釋如有可能改變病人的預期，則應善盡說明義務。

病人自主權的另一層面是決定(consent)，病人在理解及產生預期後，依其偏 好或價值觀選擇自己想要的醫療，但這個選擇的前提是需合法且不傷害醫療專業 自主。譬如在我國，安樂死尚未合法化，民眾無權選擇安樂死，也無法要求醫師 實行安樂死。決定可分兩種，請求或拒絕。從決定是否涉及生死，如果涉及生死，

則會加上「特殊」兩字，不涉及生死就屬「一般」情況。世界醫學會（WMA）

的國際醫學倫理守則中提到「醫師應尊重具行為能力的病人接受或拒絕治療的權 利」¹¹，可見保障病人自主權是受國際社會認可的主流價值。

病人自主權利法及安寧緩和醫療條例當中，都是賦予民眾不施行、終止或撤 除某些治療，以保障其善終權益，屬於所謂「特殊拒絕權」。與之相對的「特殊 請求權」指的是向醫療尋求協助，以達成死亡的目標。特殊請求權又分為兩種類 型：協助自殺(assisted suicide)是指病人自行喝下或注射其他人準備的致死藥劑；

安樂死(euthanasia)是指由醫護人員為病人注射致死藥劑，導致病人死亡。由於特 殊請求權在國內尚不合法，且倫理爭議極大，故不在本論文討論的範圍之內。

從安寧緩和條例之沿革來看我國病人自主權利之演化

在探討我國關於病人自主權利的演進之前，有需要對安寧緩和醫療條例的演 進有一個較為宏觀的瞭解，因為病人自主權利法正是站在安寧緩和醫療條例的基 礎上，將病人自主權利逐步擴大。

由於醫師法第21 條¹²及醫療法第60 條¹³當中規定，醫療機構或醫師如遇危 急病人有急救義務，因此病人在臨終前常常被施予心肺復甦術。如此法令設計固 然立意良善，確保國人的生命權益，但卻讓在醫院善終變成不可能的任務。

安寧緩和醫療條例於 2000 年 5 月 23 日於立法院三讀通過，並於 2000 年 6 月7 日公告，其旨在「尊重不可治癒末期病人之醫療意願及保障其權益」。需要 解釋的是，此處安寧緩和醫療的定義是為減輕或免除末期病人之痛苦，施予緩解 性、支持性之醫療照護，或不施行心肺復甦術。¹⁴

簡言之，保障末期病人在臨終或無生命徵象時，可不施行心肺復甦術。原始 條文設計¹⁵當中，不施行心肺復甦術有兩個前提條件：1) 兩名醫師診斷確為末期 病人、2) 應有意願人簽署之意願書。診斷病人為末期的兩名醫師當中，其中一位 醫師應具相關專科醫師資格。

年滿二十歲以上，而且具有完全行為能力的人，就可以預立意願書，只是簽 署過程需有具完全行為能力者二人以上在場見證。為避免爭議，實施安寧緩和醫 療之醫療機構所屬人員不得為見證人。

對於沒有預立意願書之末期病人，安寧緩和醫療條例也有預立醫療委任代理 人的制度設計，在病人無法表達意願時，由代理人代為簽署意願書。沒有預立醫 療委任代理人的末期病人，也可由其最近親屬填寫同意書來代替。基於病人自主 的理念，家屬的代理決定不可以與末期病人之前清楚表達的意思相反。符合資格 的最近親屬包括：

一、配偶。

二、成年子女、孫子女。

三、父母。

四、兄弟姐妹。

五、祖父母。

六、曾祖父母、曾孫子女或三親等旁系血親。

七、一親等直系姻親。

同意書只需一名最近親屬簽署即可。但當最近親屬意見不一致時，依上述順 序先後為優先級。在實施安寧緩和醫療前，先順序者有不同意見時，都可以重新 簽署同意書，舉例來說，雖然病人兒子已經簽署不急救同意書，但病人太太在尚 未實施安寧緩和醫療之前，隨時可以廢止病人兒子先前所作之代理決定。

對於違反前述規定實施緩和醫療的醫師，安寧緩和醫療條例也訂有罰則：處 新臺幣六萬元以上三十萬元以下罰鍰，並得處一個月以上一年以下停業處分或廢 止其執業執照。¹⁴

依照原始公布之安寧緩和醫療條例，醫師或醫療機構遇有臨終或無生命徵象 的病人，如已有兩位醫師診斷末期，且有意願書或同意書，則可免除醫師法第21 條 ¹²及醫療法第 60 條 ¹³所賦予之急救義務，不施行心肺復甦術。然而，在醫療

以馬上確認，但急救的施行卻是刻不容緩。因此，常見病人已經接受心肺復甦術 後才發現病人符合不施行之要件。然而依2000 年公布之安寧緩和醫療條例，並無 終止或撤除心肺復甦術之相關規定。於是便產生了「一旦急救後，就無法終止或 撤除」的臨床困境，末期病人的善終權仍然難以實現。

因此，安寧緩和醫療條例於實行兩年後的 2002 年 12 月 11 日，新增「末期 病人符合第一項(末期病人)、第二項(意願書)規定不施行心肺復甦術之情形時，原 施予之心肺復甦術，得予終止或撤除。」之規定，以解決上述之困境。但需注意 的是，此時，僅限末期病人本人簽署之意願書，可終止或撤除已施予的心肺復甦 術。最近親屬簽署的「撤除心肺復甦術」同意書，仍不得撤除或終止其「心肺復 甦術」。這點於此次修法的立法理由當中有清楚的說明¹⁵。

關於最近親屬能否終止已施行心肺復甦術此一臨床難題，安寧緩和醫療條例 在2011 年 1 月 26 日公布之第二次修正¹⁵中，明確賦予最近親屬在病人已實施心 肺復甦術後，可以透過出具同意書來終止或撤除心肺復甦術。只是過程需要達成 兩項要件：1) 醫療委任代理人或最近親屬(配偶、成人子女、孫子女、父母)一致 共同簽署終止或撤除心肺復甦術同意書 2) 經該醫療機構之醫學倫理委員會審查 通過。雖然代理人或最近親屬看似擁有終止或撤除的權力，然而無論是要從父母 到孫子女等全部最近親屬達成一致意見，且經醫學倫理委員會審查通過，這些達 成要件往往曠日費時。此外，心肺復甦術原則上很少超過30 分鐘，病人或許重新 建立自發性循環(return of spontaneous circulation, ROSC)，或許依靠維持生命治療 (如 ECMO、呼吸器)維持生命徵象，又或者經急救後醫師宣布死亡。總之，要在 30 分鐘內達成這兩項要件無異於緣木求魚。

安寧緩和醫療條例在 2013 年 1 月 9 日的修法後，也是台灣目前使用最新版 本，針對上述問題作出回應。除了心肺復甦術之外，在條文中又新增維生醫療的

定義：指用以維持末期病人生命徵象，但無治癒效果，而只能延長其瀕死過程的 醫療措施。

末期病人符合以下四個條件時，原施予之心肺復甦術或維生醫療，得予終止 或撤除。

一、病人經兩名醫師診斷末期且有意願書 二、符合專科醫師資格

三、無意願書且無法清楚表達時

1) 由其最近親屬出具同意書代替之

2) 無最近親屬者，應經安寧緩和醫療照會後，依末期病人最大利益出具 醫囑代替之。

四、定義前項最近親屬之範圍

關於第三點最近親屬出具同意書的部分，上一版本需上下共四代人一致共同 簽署，而現行版本，一名最近親屬簽署即可。如果遇到最近親屬彼此間有不同意 見時，依配偶、子女…(如前述)的優先順序決定。

由此可見，現行的安寧緩和醫療條例當中，可以不施行、終止與撤除的內容 除了心肺復甦術之外，還新增了維生醫療的部分。針對無意願書的末期病人，可

由此可見，現行的安寧緩和醫療條例當中，可以不施行、終止與撤除的內容 除了心肺復甦術之外，還新增了維生醫療的部分。針對無意願書的末期病人，可