第 5 章 討論
5.2 影響醫師參與 ACP 的因素
在第二章的文獻探討裡，我們發現與醫護人員參與自身預立醫療照護諮商有 正相關的因子有：年紀較長 、健康議題(功能受限、近期住院、看醫師 ) 、獨居、
宗教信仰、更多年工作經驗、照顧嚴重/瀕死病人、接受過安寧訓練、近期親友死 亡、住在老年社區；而與醫護人員參與自身預立醫療照護諮商負相關的因子則是：
較少參與自己的預立醫療照護諮商：太年輕、自認沒時間、認為不重要、較少情 感支持。
而本研究發現，醫師自己不想參與預立醫療照護諮商的可能原因有：還沒與 家人討論、與同儕保持一致、害怕枉死、宗教(反對撤除)、無所謂、有替代方案、
程序麻煩、自費、難想像未來、家人不同意、一定年紀、生大病
將文獻中提到的相關因子與本研究結果相互對照，整理成表 5-2(下頁)
表 5-2 影響醫師參與自己預立醫療照護諮商的因子
特別說明的是，在 表 5-2 當中文獻回顧整理出的影響因子包括正向及負向，
而本研究結果則著重在負面影響因子。可以明顯發現，本研究發現的影響因子比 先前文獻回顧發現的影響因子來得更為多元。這個現象可以從幾個方面來解釋：
1) 研究方法不同：文獻回顧中的研究全部都是問卷研究，因此受試者能夠 回答的選項受限。而本研究採取質性研究中的深度訪談法，能更忠實還 原受訪者心中的真實想法，因此本研究能發現更為多元的影響因子。
2) 文化背景不同：文獻回顧中的研究都是在歐美澳等西方國家進行(美國(5)、
澳洲 (1)、德國(1)、芬蘭(1))，而本研究訪談的是台灣的醫師。文獻回顧 幾乎沒有發現，家人的意見會影響醫護人員參與自己的 ACP，而本研究 卻發現，家人、同儕可能都對醫師是否參與ACP 產生影響。相較於西方 偏向個人主義，東方對「家庭」的觀念更為重視，這樣不同的東西文化 背景可能也導致本研究得出和先前文獻回顧不一樣的影響因子。
過去研究當中，幾乎沒有可以被歸類到主觀規範(重要他人意見的影響)的相 關因素，這部分會在第 5.3 節時再進行詳細討論。此外，本研究發現，認為不重 要、沒時間、年紀、健康議題等因子，本研究的結果可以與先前文獻相呼應。
作者想進一步探討的是，之前文獻不曾提及的，但本研究發現可能是阻礙醫 師自身預立醫療照護諮商的因子(表格中標示★)，包括：還沒與家人討論、與同 儕保持一致、宗教(反對撤除)、害怕枉死、有替代方案、自費、難想像未來、家 人不同意。在這八種因子當中，還沒與家人討論、家人不同意等，都是體現家人 對於醫師ACP 的影響(表格中標注◆)，這個部分同樣留待第 5.3 節來討論。
雖然先前的文獻也有發現宗教也會影響醫護人員參與自身ACP，但文獻是呈 現正面效果，而本研究中，發現宗教信仰卻會阻礙醫師參與自身ACP。因此將宗 教因納入討論。
就難想像未來而言，可以區分為兩類：理智上及情感上。理智上的難以想像 未來主要是受訪醫師困擾於未來可能的變數太多，在目前的時間點很難有全局 觀。
對，在如果前提都沒有滿足的情況下，我有時候也確實會覺得我 可能很難幫三十年後的情況做預想[D]
而情感上的困難想像是指，對未來可能發生的場景，光是想像都覺得無法接 受，因此無法去認真思考。
我現在也還有小孩，然後我就可能還有一些責任啊…只是目前的 階段，我沒有辦法去設想…自己心裡面的一些情感還沒有辦法去 面對這些事情… [A]
比較有趣的是A 醫師提到，對小孩的責任，讓她不敢去設想自己面臨臨床條 件的可能性。是否有待扶養子女的父母，有可能比較不願意討論ACP？
因此以下分別來探討宗教、害怕枉死、自費、有待扶養子女、健康/年紀 與 參與ACP 的關係。
宗教的影響
Bowman M et al. (2018) 的研究發現，相比於沒有信仰的醫護人員，有宗教信
25.5%)38。然而本研究中，具有較虔誠宗教信仰的醫師(法輪功)，反而因為其信仰，
反對撤除植物人或昏迷狀態的維持生命治療。而一名有基督信仰的醫師則認為，
即使將來哪一天自己變成植物人也不是什麼大不了的事情，沒有預先做決定的需 要，讓神來決定即可。
那我剛跟你講植物人是一個很麻煩的議題…如果我變成這個狀 態，然後需要弄成這樣子，對我來講那是我的…我的業力！植物 人對我來講，我會覺得是比較承受的痛苦，（沉重的苦難）承受 完才能離開人世。 [F]
就還是回到那個信仰上面。上帝決定怎麼做，耶穌的...要怎麼思 考？由神決定！[O]
Htut Y et al. (2007) 對馬來西亞的 15 名老人(其中 5 人是華人) 進行的質性研 究46發現，雖然多數人都認同應該為未來的醫療進行計畫，但卻都認為沒有必要 完成一份正式的預立醫療決定，大多認為未來最好留給命運或是交給神。
Maciejewski PK et al. (2012) 對 345 名晚期癌症病人所做的世代追蹤研究47 發現，在面對晚期癌症病情時，使用正向宗教調節策略 (相信神會回應他們的禱 告、神會眷顧…) 的患者，較少完成生前遺囑 (living will, AOR=0.39)，並具有更 高的機會在死亡前一星期使用延長生命的侵入性治療 (AOR=5.43) 。Maciejewski PK et al.認為，對「生命神聖性」的強烈宗教信念，會讓病患相信不急救 (DNR) 或不施予維生治療在道德上是錯誤的。他們發現，正向宗教調節策略與在死前使 用維生治療的關係並不受其他因素影響。不立生前遺囑可能是病患將命運交給上 帝的一種表達方式。
Garrido MM et al. (2013) 對 305 名 55 歲以上的美國門診病患的調查48也發現，
而這個現象大多能用相信生命的長度是上帝決定的，重視使用所有可能治療的方 式。對未來的控制感是人們去完成預立醫療決定的一個動機，人們如果不相信生 命是由上帝決定的，那就會想要找個代理人在自己無決定能力時幫忙進行醫療決 定。此外相信「死亡是生命的自然過程」的人，較不會害怕談論死亡，也較可能 參與預立醫療照護諮商。而清教徒較不認同「死亡是生命的自然過程」，也能解 釋他們較不熱衷參與ACP。
de Vries K et al. (2019) 對老年人的 ACP 所作之系統性回顧文章指出，宗教信 仰和參與ACP 的可能性是負相關的49。
由上所述，宗教信仰一般來說會對一般民眾是否參與ACP 產生負面的影響。
而之所以Bowman M et al. (2018) 的研究發現宗教信仰對醫護人員簽署預立醫囑 及指定代理人有正面影響38，Bowman M et al.在討論的部分有提到，這個現象可 能是受到年齡的干擾。在Bowman et al.的研究中，年紀較大者，較會簽署預立醫 囑，也較會指定代理人。
因此，在本研究中發現，有強烈宗教信仰者似乎較無意願進行ACP，這樣的 結果與大部分的針對一般民眾的研究 46、47、48、49結論一致。對生命的價值觀(生命 的神聖性 vs 死亡是自然過程)、自己無決定能力時，應該由誰來決定(預立醫囑 vs 家人/代理人 vs 神) 等信念，可能是宗教信仰者之所以不願意參與 ACP 的可能想 法。
在本研究中的16 名醫師當中，只有兩名醫師(F, O)表明信仰對他們的醫療決 定起著重要的作用，絕大多數醫師皆沒有明顯的宗教信仰，大多認同死是一個自 然的過程，生命如果已經沒有意義，也不會希望依賴維持生命治療繼續存活。
大部分都要這五種條件啊，到了這個時候因為已經，基本上都是 處於比較沒有表達，沒有辦法清楚表達自己的意思，然後他就是 在下去可能，可能之後的人生也比較沒有意義了吧 [L]
這五種哦，這五種都不用講了，前四種都這樣啊，就沒有意義啊！
[M]
對於沒有信仰的醫師來說，「神」在生命末期的決定幾乎沒有角色，但由於 顧慮到家人的感受及負擔，因此，在他們無決定能力時，傾向交給家人決定(詳見 第4 章主題四)。
害怕枉死
從表 5-2 可以發現，與文獻相比，本研究發現，不少醫師會擔心，如果事先 簽署了AD，是否會對未來的預後產生不良的影響。
我們也有患者在某些病房啦，因為他簽了…DNR。那他們簽了以 後，變成說他一些簡單的點滴啊，或者是殺菌的一些抗生素都都 沒了！就…全部都不給了…我在第一線臨床發現有一些…比 較…比較奇怪的現象，所以自己還是會有點怕！[H]
就是講難聽一點就是會比較…呃，有些會枉死這樣…又回到我…
我之前擔心的那一點…那個末期病人那個疑慮要消失掉，對我來 講 [C]
部分受訪醫師會擔心自己簽了 DNR 或是 AD 之後，當自己生病時，會不會 反而剝奪自己接受適當治療的權力。
不少研究也發現，擔心沒有受到適當的醫療，是民眾不願意簽署正式AD 的 原因之一。Clarke A et al. (2010) 於英國所做的質性研究中，有華裔受訪者表示不 想將偏好轉化為預立醫療決定之類的正式文件50。Fried TR et al. (2019) 針對 65 歲以上的老人及看護進行的質性研究也發現，部分受訪者也擔心將偏好寫下來可 能會導致治療被過早的撤除。28
而這樣的擔心是否是空穴來風？醫師真的會因為病人的 DNR 醫囑或其他預 立醫療決定而對病人的治療態度產生差異嗎？臨床上醫護人員是否會對病人的
「不急救」意願擴大解釋成「不要積極治療」？
Yuen et al. (2011) 的研究指出，美國現行 DNR order 執行層面的問題就包括：
醫師不適當的擴大解釋DNR order，反而限制了其他的治療。51 可見在美國也發現 DNR 醫囑有可能被不適當的擴大解釋。
對於醫護人員來說，病人有 DNR 醫囑，理論上適用的場景應該只有在其瀕 死、無生命徵象時，不給予CPR 或其他只能延長瀕死過程的維生醫療。但是 Beach MC 及 Morrison RS(2002) 對美國一家醫學中心內科部的主治醫師及住院醫師
對於醫護人員來說，病人有 DNR 醫囑，理論上適用的場景應該只有在其瀕 死、無生命徵象時，不給予CPR 或其他只能延長瀕死過程的維生醫療。但是 Beach MC 及 Morrison RS(2002) 對美國一家醫學中心內科部的主治醫師及住院醫師