主題五、醫師個人沒有參與預立醫療照護諮商的原因

一、 主觀規範

根據計畫行為理論，重要他人的意見也會影響行為人是否採取某種行動的意 圖。本研究發現，對醫師來說，是否簽立預立醫療決定的確也會受重要他人的影 響，其中以家人的影響最大，不過也有醫師提到同儕帶來的影響。

(一) 需要和家人討論

如同主題四所發現的，有部分醫師表示自己需要和家人討論過後才能做出預 立醫療決定。

誒~我還沒有問過我老婆這個問題耶，對。如果是只考量我自己 的話，應該就會直接結束了吧，對阿。但是就是像我們剛才講的 啊，考量一下別人。[J]

我可能會願意把我的這個主權，一部分share給家人。…我覺得 我們(另一半)是會互相尊重。所以我們一定是會討論到彼此都可 以接受才會去做這個[A]

然而訪談發現，雖然臨床醫師時常面臨病人的死亡及做決策的困境，但就比 例上來說，大多數醫師比較少在平時和家人溝通這類生命末期決定。

那我要先釐清他們的價值觀，那如果說他們其實都，呃…因為我 目前是還沒有去問過他們，對於我，假設我生病，他們的想法。

[A]

問 :你會想說要跟他們聊聊看嗎？

答：呃，我下次試試看，沒有想過啦，沒有想過。因為平常不會 講這些事啊。就是沒有想過這個東西啊，沒有想過要跟家人講這 些東西。[H]

問：你老婆…應該這樣說你沒有跟你老婆或親人講過，你老婆同 樣也沒有給你講過？

答：對啊！正常人不太會在一般生活的時候講這個東西吧[B]

許多醫師表示，平時不會和家人討論這方面的議題，加上自己目前的健康狀 況有信心，或是受限於臨床的工作忙碌，因此尚未和家人溝通過。即使是每天面 對病人生死的醫師，在面臨自己的預立醫療決定時，可能也需要外來的提示才會 導致後續的行動(詳見主題五-缺乏行動線索)

嗯，我覺得我以現在的狀況，我應該是沒有特別必要跟我父母討 論啦，對，嗯。[E]

太忙了。大家有各自的忙碌嘛，對這個東西確實啊，可是我覺得 到這個階段也差不多可以討論的那樣做。感覺如果有時機的話，

確實我也覺得這個是一個可以被檢視的主題啊。[I]

再深挖一層，為何醫師本人在設想永久植物人或不可逆轉之昏迷這類臨床條 件時，會希望與家人共同決定？本研究針對醫師對於生命的意義也有進行探討，

不過限於篇幅，此處沒有再行展開，只能進行簡單說明。對大多數醫師而言，當 被問到何謂有意義的生存狀態時，「擁有自我意識」是其中一個必要條件。許多 位醫師都有提到對他們來說，意識的重要性。

如果那個植物人是完全沒意識，然後我覺得大概就沒什麼意義對 吧，那如果是…還有意識，可是不太好跟人家溝通的話，那個就

對我來講意識非常重要，就算是氣切，意識清楚，我認為也，我 還可以接受，但是一個植物人，然後我就覺得那個醫療對病人來 講可能是增加痛苦而不是一個合理的做法。[P]

也因此，有醫師會認為，如果已經沒有意識了，那其實對他自己而言就像死 了一下，無論是做什麼樣的治療，都和本人沒有直接關係了。

你都已經，你，如果你都已經人都不清楚了，不是嗎？除非你是 末期的了啦，如果你 意識不清楚，我覺得都什麼都一樣啊[A]

那這個問題就是假如我昏迷的話，那我就不會知道了，對啊，所 以那也...那也沒有辦法[D]

但是，除了自我意識之外，也有不少醫師認為「與他人的關係」也是生命的 意義。

生命的意義 ，除了是自己的部分，然後還有你週遭的人事物，

對，我覺得，嗯這些都有關係耶…先生需要我這樣子永久植物人 狀態生存， 對他們也是很有意義的話，其實我也可以接受[A]

你覺得有意義的人，他覺得有意義那就有意義。哎…要怎麼說呢？

就是不只是自己啊。譬如說他…他是…她的先生或太太，啊因為 有時候他…他就變植物人了嗎，他就覺得說，啊他都植物人了，

這樣就沒什麼意義，可是如果他的配偶或是他重要的家屬覺得說，

「啊，我就是整天看著他，我只要看到他，雖然他還不會講話躺 在那邊，但是我就覺得很開心，所以我覺得有意義」，那我覺得 這也算是一種意義這樣子，當然這個人是要他的…就是比較重要 的人[J]

也因此，如果自己已經失去意識，那醫師就會轉而考量重要他人的感受，因 為與他們的關係此時就是最重要的考量了。

那當然，在這無效醫療上，我個人會認為不大需要，但就如同我 剛才講的，也不是純粹只是看這麼一個生理上的東西，我們基本 上也要就病人的心理跟社會層面，也就是跟包括家屬了，跟…跟 其他人的這個關聯性，這也是需要考慮在內的[G]

但由於醫師通常不會和家人做這方面深入的討論，對於家人在醫師本人倘若 成為永久植物人、不可逆轉之昏迷…後，會抱持著怎樣的想法，可說一無所知，

因此會需要和家人詳細討論後，再做決定。

(二) 希望和同儕一致

有醫師表示，對是否現在參與自己的ACP 一事，同儕間的執行狀況會是考量 的一個環節，希望和大多數同儕保持一致。

你說想簽哦，這個東西我覺得我也是會看看大家執行的一些現狀 啊，有對這個的議題，我的看法是我跟大部分的我的peer group 當中的主流作法一致就可以。嗯，是這樣。[I]

但對於大多數的醫師，在病人自主權利法正式施行的一年後，其實也並沒有 和同儕交流過彼此的觀點，因此也不太瞭解同事對預立醫療決定的看法。

問：哦所以你們單位或者是比較有...比較好的同事啊，或是你們 有沒有在聽人家在討論的這個。

答：嗯說實話是沒有 [C]

問：哦～那你那精神科的同事或者是精神科的醫師，就是在這個 法，病人自主權利法提出來的時候啊，你們有討論過這件事嗎？

就哦～啊你們沒有說這怎麼跟我們那遺囑好像啊，有沒有類似這 樣，你們有討論過嗎？

答：沒有特別討論呢。[D]

嘖(嘆氣)…我不太知道…不太確認其他醫師同事的想法啦 [H]

也有醫師直接表示同事很多應該也不太清楚病人自主權利法的一些相關規 範，顯見即使是對病人自主權利法直接相關的一線醫師，對病人自主權利法的瞭 解仍然有加強的空間。

問：哈哈哈，就是大家也都是需要你們的專業的判斷這樣，恩好，

好的，誒那所以有沒有你們同事，還是大家有沒有討論過這件事 情？

答:誒，其實沒有耶，就是我想應該覺得真的不是很瞭解 [J]

我覺得應該還是會有蠻多人還不太瞭解的吧，到目前為止，對，

就還不太瞭解，它跟安寧緩和條例有什麼不一樣，或者是它應該 要更推廣一點 [L]

二、 對預立醫療決定的態度

此處所探討的態度主要是指醫師個人對AD 如何評價。如果醫師不認為 AD 會對他們帶來好處，甚至還可能有害的話，那勢必不會去參加自己的ACP。由於 本研究的重點放在探討醫師沒有參加自己ACP 的原因，因此會著重於醫師對自己 簽署AD 有哪些可能的負面看法。

(一) 害怕枉死

許多醫師在受訪時提到，由於目前臨床上對於所謂「末期」的判斷缺乏客觀 的標準，加上他們先前的臨床經驗可能也遭遇過病人因為簽署DNR，沒有接受到 適當的治療，而導致死亡。面臨自己簽署AD 時，對於自己是否會因為不正確的 末期判定而導致失去存活的機會這點，會有一定程度的影響。

實際操作上呃，我...我主要是在我…在我們看嚴重的病人上，我 們就會…我會覺得有…有時候那個所謂的臨終或不可逆，嗯....在 某些時候會被過度解讀，導致有些病人被..哦...沒有被...接受到的 應該有的治療就過往了。就是講難聽一點就是會比較....呃，有些 會枉死這樣[C]

如果那急性末期病人的這件事判定沒有疑慮的話，我覺得是可以 簽。只是首先那個末期病人那個疑慮要消失掉，對我來講 [C]

末期病人其中一個很重要的判斷標準是嚴重傷病不可治癒，然而臨床上有些 狀況是否有治癒機會其實仍有模糊空間。不同醫師間，也有可能產生看法的分歧。

再來就是我覺得我們醫療端對於嗯…就是有沒有符合末期，我覺 得我們的定義還是有一點籠統跟不明確，嘿，我覺得這個要講清 楚…他來的狀況可能是一個急性的狀況，例如他一個pneumonia， 或者是他一個車禍的trauma嗎，但是他已經…已經註記了，那你 送到急診到底要不要幫他做這些？因為他這些其實有一些是… 有一些診斷是reversible的啊。所以我覺得這個…我覺得我們臨 床上好像還沒有很好的…很好的把這一塊區分開…因為我覺得 醫師跟醫師想法差別還是很多啦…是不是兩位醫師簽了，這個病 人就真的是末期，我覺得其實醫師跟醫師間還是有…還是有想法 上的差異 [K]

一名醫師點出，會擔心「末期」的定義正是醫療工作人員比較容易提到的問 題，因為醫師對於病情會有自己的判斷。

如果我們醫療，我們自己有觀點，那有的時候就會牽涉到，我對 於它的嚴重度的末期的認定，跟別人的末期的認定不會一致的問 題。所以妳剛才說其他醫師關注這一點，我覺得這個也是寫實的 問題。不過這個確實是醫療人員比較容易提到，因為我們對自己 有判斷。[I]

此外，該醫師也提到，對於簽署預立醫療決定存在另一種令人擔心的可能性，

即醫師面對已經簽署的患者，因為防禦性醫療的關係，可能採取更為消極的態度，

即醫師面對已經簽署的患者，因為防禦性醫療的關係，可能採取更為消極的態度，