第三章 我國商業健康保險關於契約條款解釋爭議
第三節 保單條款解爭議類型
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受當事人陳述的拘束，亦不發生舉證責任問題。在解釋之前常須認定 意思表示的構成要件，或其他與解釋有關之事實（如訂約前的談判，
交易慣例）等應用各種解釋方式綜合判斷之，下一節本文即將介紹我 國司法實務上，法院應用上述條款解釋的方法，藉以釐清契約當事人 的真意。
第三節 保單條款解爭議類型
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健康險容易引起爭議進而促使保戶向保險事業發展中心申訴 者，在各項保險商品中占有有高的比例，且近年來上升的趨勢，分析 其原因，蓋因健康保險的契約條款多牽涉疾病名稱或手術醫療行為，
在對前者的認知因保險人、受益人間存有出入，再加上健康險的道德 危險及逆選擇的情形較其他險種發生的機率更高，以致於健康險的商 品設計、核保、理賠等均複雜且費時。
而針對健康保險的申訴型態可大致分為以下幾種51：
壹、核保爭議：對於要保人的書面告知，保險公司核保部門拒保所引 起的申訴。
貳、保單製作的瑕疵或要保人的基本資料錯誤或保費計算的問題。
參、承保後要保人補充告知或因契約變更等涉及契約效力的爭議，如 保單等待期間認定。
50本文透過司法院法學資料檢索系統查詢目前關於醫療健康保險爭訟的判決內容
，又經查相關爭議案件，關於告知義務的違反亦不少見，惟本文的研究範圍在 於關於健康保險因保單條款解釋所衍生的爭議問題，故利用司法院法院資料檢 索系統(網址：http://jirs.judicial.gov.tw/Index.htm)及法源法律網(網址
：http://www.lawbank.com.tw/)檢索我國關於健康保險，以保單條款解釋為爭 點的訴訟案件及法院見解。
51陳偉弘，我國商業健康保險理賠爭議之探討，頁14，淡江大學保險學研究所在 職專班碩士論文，2012。
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肆、保戶對於條款內容解釋有疑問時，尋求保險公司說明。
伍、理賠事故與醫療過程的認定與爭議。
陸、理賠申請文件包括診斷書及收據之認定。
柒、拒陪及因違反告知義務解除契約之爭議。
而本論文的研究範圍僅涉及關於保單條款解釋與認定相關爭 議，換言之，可能涵蓋上述爭議的第肆、伍、陸項等與保單條款解釋 的相關爭議，為本論文的研究範圍，以下分別析述爭議類型。
第一項 「承保疾病」定義條款之爭議
第一款 涉及保單條款
蘇黎世產物住院醫療費用保險（日額型）52 第二項 名詞定義第一款
本契約所稱「疾病」係指被保險人自本契約生效日起持續有效三十 日以後或復效日起「所發生」之疾病。
台灣產物個人健康保險台灣產物一年定期重大疾病保險53
第二條 名詞定義本契約所稱「重大疾病」係指被保險人自本契約 生效日起，持續有效三十日以後所開始發生，初次罹癌並經「診斷 確定」為下列疾病之一者。
52蘇黎世產物住院醫療費用保險（日額型）97年10月2日金管保二字第097021640 40。
53台灣產物個人健康保險台灣產物一年定期重大疾病保險，備查文號：98.04.13 產企字第0980000491號。
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第二款 法院見解
54根據本文前一款提及，商業健康保險最主要的承保範圍定義性條 款，即是針對「承保疾病」的定義，其實若單從條款文字:「疾病系 指契約生效日起所發生或罹患之疾病」觀之，再加上保險法第 127 條 的規定，保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者不負給 付保險金額之責任，綜合以觀條款文字看似沒有解釋上的疑義，只要 醫學上在投保當時，被保險人生理上承保疾病已存在，保險人應不用 就該疾病給付相關保險金，但在我國司法實務上，某些法院會再判斷 被保險人針對該疾病是否確實知情，而非單單探究從醫學上的角度是 否確實在等待期間經過前便已罹患該疾病，此外，關於疾病是否發 生，有些保單條款會將範圍限縮至診斷確定，有些條款則付之闕如，
則相關理賠爭議的產生，可見一斑。
壹、採被保險人須知情要件者
根據最高法院民事判決 95 年度台上字第 359 號判決發回更審的 理由為，被保險人在保險契約訂立前，原審既認定被保險人已有外表 可見徵象已呈之精神病，則原審不得以被保險人不知其已罹患該精神 疾病，而無保險法第 127 條的適用55。除了該疾病有外顯症狀外此要
54筆者上網搜索司法院法學檢索資料系統，並以「保險法第一百二十七條」為關 鍵字對最高及高等法院判決自85年起判決進行搜索，僅得共計12筆判決。剔除 和保單條款解釋無關的判決，例如保險契約生效與否或程序問題，合先說明。
55最高法院民事判決95年度台上字第359號:「查保險法第一百二十七條規定：保 險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩
，不負給付保險金額之責任。被上訴人於系爭保險契約訂立之前，外表可見徵 象已呈精神病，為原審認定之事實。果爾，能否謂被上訴人於八十九年十月三 十日向上訴人投保時，不知自己已罹患精神疾病，上訴人不得依首開法條之規 定拒絕給付保險金，尚非無疑。」；其他類似情形的判決有，臺灣高等法院臺 中分院民事判決92年度保險上易字第8號、臺灣高等法院台中分院民事判決90年
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http://db.lawbank.com.tw.ezproxy2.lib.nccu.edu.tw/FINT/法源法律網
57臺灣高等法院民事判決92年度保險上字第33號:「上開證據顯示，黃俊傑曾在 八十一年九月十八經醫院診斷為急性淋巴球性白血病，雖至八十四年八月停藥 並達到緩解，但緩解期間其血液或骨髓仍有當時科技無法檢驗之白血病細胞存
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第二項 「治療必要性」定義條款之爭議
第一款 涉及保單條款
幸福人壽幸福人生養老保險
第 15 條 癌症化學醫療保險金的給付 第 18 條 癌症門診手術醫療保險金的給付
被保險人…經醫師診斷「必須」門診接受以癌症病兆全部切除為目 的之手術醫療者…。但接受癌症骨髓移植手術、癌症義乳重現手 術…不給付保險金。
第 19 條 癌症骨髓移植手術保險金的給付
被保險人…經醫院醫師診斷確定罹患癌症，並以此癌症或因此癌症 所引起的併發症為「直接原因」，經醫師診斷必須接受骨髓移植手 術治療者，本公司於手術後…給付該被保險人「骨髓移植手術保險 金」。
團體防癌健康保險保單條款第十八條癌症外科手術醫療保險金給 付約定必須係以癌症為直接原因、或因癌症所引起之併發症，經醫 院診斷必須接受外科手術時，被告始須給付癌症手術保險金。
第二款 法院見解
在癌症門診手術醫療保險契約條款為控制保險給付成本，精算保 費，通常會寫明手術醫療為經醫院醫師診斷必須門診接受以癌症病兆 全部切除為目的之手術醫療。
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然病患在治療癌症過程中，醫師可能會根據病情採取不同的醫療 措施，並有可能未達更佳的治療效果給予病患更完善更繁瑣的治療方 式，在此現實狀況下，是否為治療癌症的必要手術行為，即有可能因 主治醫師及病患病情間的差異而有不同的手術方式或步驟，從保險理 賠實務及被保險人申請理賠的角度一併觀察，極有可能產生何謂必要 性治療癌症的手術認知上的差異，以下判決即為一例60。
兩造爭執事項之一是否為癌症引起併發症「所必須」進行之外科 手術。原告請求之移除人工血管手術費用 45,000 元給付，是否為治 療肝癌或因肝癌引起併發症所必須進行之外科手術？被告應否賠 付？
保險公司主張，原告請求癌症手術 90,000 元保險金部分，有關 人工血管安置及移除手術，並非治療癌症必須之外科手術，僅係為方 便注射藥物之處置，即使不安置亦不會影響其治療。被告己予以從寬 給付安置人工血管手術費用，至於移除手術 45,000 元部分依約無須 給付，故原告請求癌症手術之 90,000 元應扣除人工血管移除手術費 用 45,000 元。
惟法院採個案判斷解釋之，詢問被保險人接受治療之醫院移除人 工血管究為直接治療癌症之手術或以治療癌症併發症為目的？，林口 長庚醫院函覆表示：「陳君係嚴重肝細胞癌合併右側肝門靜脈栓塞之 患者，經醫師診視及相關檢查後，建議以肝動脈灌注化學治療，故於 95 年 9 月 7 日施行安置人工血管手術，以利化學治療之進行，惟因 病患之肝癌持續惡化導致化學治療無效，故經醫師研判，於 95 年 11 月 7 日施行移除人工血管手術，以減少併發症之風險。」
60詳參臺灣臺北地方法院民事判決96年度保險字第37號。
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因此台北地方法院認為林口長庚醫院對被保險人施行之人工血 管安置手術係為治療肝癌之必要手術，事後再進行移除人工血管手 術，亦係為避免引起併發症之風險，均屬於肝癌治療及因肝癌引起併 發症所必須進行之外科手術。
第三款 小結
從保險人主張事由或可推知，申請肝癌治療手術的項目在一般通 例移除人工血管手術並不常見，但本案例中之被保險人因肝癌持續惡 化導致化學治療無效，因此醫師建議以肝動脈灌注化學治療，而需安 置人工血管，換言之，在一般情形下，安置人工血管非必要性手術，
但在本案例中確實為必要性治療肝癌的措施。
在保險條款文字未有詳細說明何謂以治療癌症為目的的判斷標 準之下，法院當須作成有利於被保險人的解釋，但吾人尚須關注健康 保險由於涉及醫學技術問題，危險估計具變動性與不易預測性，因此 若從個案判斷，或許較可滿足被保險人當初購買健康保險的期待，但 是否間接造成保險公司保險給付不斷上升，保費隨同調漲，反而不利
在保險條款文字未有詳細說明何謂以治療癌症為目的的判斷標 準之下，法院當須作成有利於被保險人的解釋，但吾人尚須關注健康 保險由於涉及醫學技術問題，危險估計具變動性與不易預測性，因此 若從個案判斷，或許較可滿足被保險人當初購買健康保險的期待，但 是否間接造成保險公司保險給付不斷上升，保費隨同調漲，反而不利