第七章 結論與建議
第一節 研究結論
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第七章 結論與建議
第一節 研究結論
藉由分析我國司法判決發現到關於商業健康保險爭議案件的事 實及在適用解釋保單條款文字所遇到的問題，進而發現爭議產生的原 因為何，關係健康保險本身承保內容上的特殊性，本文結論如下。
第一項 條款文字本身存有疑義
所謂條款文字存有疑義指文字涵義不明，出現解釋上的爭議時，
法官始可利用文義解釋、誠信原則、有利於被保險人解釋、探求當事 人真意等原則依職權作出解釋，但若條款文義業已明確，則無須另以 契約解釋方式探求169，或僅為事實認定的問題，則無保險法第 54 條 以利於被保險人解釋原則的適用170。
第一款 疑義存在法律解釋間
雖然承保範圍條款約定承保疾病指經過等待後所發生的疾病，但 因司法訴訟上保戶多半會援引保險法第 127 條，且仍有不少法院見解 適用保險法第 127 條時，會考慮到該疾病是否有外顯性的特徵可以讓 被保險人在投保前知悉，即增加契約條款所無之被保險人主觀要件
171，不過亦有法院見解系採客觀條件說172，單從醫學上判斷疾病是否
169 詳參最高法院民國17年上字第1118號判例。
170 詳參臺灣高等法院臺中分院民事判決98年度保險上字第20號。
171最高法院民事判決95年度台上字第359號。詳參台北高等法院95年保險小上字 第1號及最高法院亦著有90年度台上字第89號裁判。
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已發生，法院見解莫衷一是的情況下，爭議無法避免。
而本文以為關於既往症的理賠限制，主觀要件是必要審酌的，否 則會促使保險人在被保險人申請理賠時，積極尋找被保險人在締約之 前是否接受治療，而治療的疾病可能是承保疾病的前置症狀。儘管某 一病徵可能是多種疾病的症狀。又從既往症除外責任條款的訂定目的 以觀，是為避免危害其他無辜的被保險人，排除一個潛在、外觀無法 察覺的疾病在承保範圍之外，對被保險人而言無疑是一種陷阱173。因 此建議應在保單條款中置入既往症的定義條款，已確定理賠的限制，
具體條款內容建議如下如本章下一節。
第二款 疑義存在醫學解釋間
住院費用保險條款：「…經醫院診斷確定，必須且經住院治療 時，…。」、手術定義條款：「…醫療保險金給付約定必須系以癌症為 直接原因、或因癌症所引起之併發症…必須接受外科手術…。」，由 於從文義解釋，定義得很清楚由「醫院」、「醫師」診斷，因此解釋權 者要掌握在醫療專業人士的手上，但就醫療專業人士的判斷，有時主 治醫師和第三鑑定醫院的意見恐會發生相左的狀況。
另外則是醫學上本身即有爭議的問題，例如有保單條款針對癌症 的定義為「…其特徵為人體惡性細胞不能控制的擴張…」，但醫界對 直腸類癌是否必定會產生遠端移轉的現象從有見解上的分歧，以致於 理賠爭議產生。
172詳參臺灣高等法院民事判決92年度保險上字第33號。
173Head, 845 P.2d, at 735.
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而本文以為在住院必要性或治療目的等涉及被保險人個案病情 的爭議問題，若保單條款無以文字說明限於「具有相同專業醫師於相 同情形通常會作此診斷」的話，又無諸如醫師與被保險人有保險詐欺 或出具診斷書有基於健保給付申請等情事，應作有利於被保險人解 釋；但若是涉及醫學學術上本身存有見解不一的情形174，則系屬於事 實認定的問題，則應不得採有利於被保險人的解釋方法。
第二項 過去的保單條款文字無法因應醫療環境的改 變
健康保險之目的系為彌補被保險人因不良健康事故所致之財產 上之損害，但由於商業健康保險在一開始的商品設計保費費率訂定之 初，即因考慮脫退率及缺乏長期罹病率的經驗數據，導致其理賠成本 控制一開始即存有不確定性，再加上隨著長期醫療環境改變、醫療技 術不斷改善，疾病早期篩檢率提高等問題，更增加理賠損失的不可預 測性，換言之，未來不確定增加醫療費用的支出，難以反映在現在的 保險費率，恐危及危險共同體的財務安全。
例如早先年販售的手術險，隨著醫療技術的進步，發展出新的治 療方式取代傳統外科手術，舉例癌症相關手術，許多侵入性手術已逐 漸發展為較小範圍的微創手術、雷射超音波或電燒等其他治療的方 式，恐無法涵射過去手術險的定義，此外，隨著醫療技術為提高癌症 的存活率，現在醫生同時會施以提高免疫力或避免感染風險的醫療措 施，但是否包含在以治療為目的的範疇內，便會產生疑義，再來是安
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詳參臺灣高等法院民事判決99年度保險上字第9號關於直腸類癌究有無惡化擴散 的危險及是否屬於國際疾病傷害及死因統計分類標準的惡性腫瘤爭議問題。
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寧病房的問題，在舊有保單設計之初，少見醫院設置安寧病房，因此 並未將此部分的費率計價，因此在為滿足被保險人的期待與對價衡平 原則兩者間產生衝突。
關於此原因產生的條款解釋爭議問題，本文以為畢竟我國商業健 康保險的發展歷史不長，醫療環境的變化巨大，縱使保險人有責任將 條款文字明確化，但針對舊有保單條款，恐無法一面倒適用以利於被 保險人的解釋方法，若保險人確能證明其當初並未將某些治療措施費 用計價，應一併考量之175。因此關於安寧病房的費用或為僅降低感染 風險的醫療措施，應不在承保範圍內，不過上述爭議監理機關應促使 保險人進一步在保單條款或銷售文件中說明之，讓保戶知悉，避免爭 議產生。具體建議詳如下一節。
第三項 醫療院所與保險人無溝通管道
除此之外，尚須考量到目前保險公司、被保險人、醫療機構的三 方關係，醫師可能會因為長期與病患的醫病信賴關係，或因為申請健 保給付等其他考量176，再加上醫生本來就不知道保單條款的文字內容 為何，故實難期待出具診斷證明書者會同時參考保單條款所設計的各 種理賠條件，以維持危險共同團體財務安全的角度開立最妥適且符合 實情的理賠依據，以致於拖延理賠的時程甚至拒賠，衍生糾紛。因此 有需要加強醫療院所與保險人間的溝通管道，如此一來，有助於危險 共同體的財務安全，間接增加保戶對健康保險的信賴感，同時提升國 民接受醫療的品質。
175參考民國 94年 4 月 6
日金管保二字第09302063600號函對安寧病房給付癌症住院醫療保險金之意見。
176詳參臺灣高等法院民事判決99年度保險上字第9號判決內容。
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第四項 保戶對商品認識不足
由於現在市面上的健康保險種類多樣，受到示範條款尚未全面就 各險種訂定示範條款的影響，健康保險許多細節上的給付內容皆不相 一致，再加上健康保險相較於傳統壽險或意外險，其尚包含既往症、
理賠限額、等待期等特殊的理賠限制，保戶在投保之初若未詳加注 意，或保險人未特別強調說明之，保戶其實是對商品內容一知半解
177，此亦為理賠爭議產生的原因，至於如何加強保戶對健康保險的認 識並選購最適的產品詳如下一節所述。