第四章 美國商業健康保險條款解釋爭議
第四節 美國司法實務常見爭議類型
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保範圍之內，因此即使背離文義解釋的意義仍判被保險人敗訴。換言 之縱使被保險人確實已知保單條款之內容，若保單條款內容與大多數 人客觀之合理期待相背離，仍有合理期待原則之適用。
又如果被保險人具有保險專業知識，且瞭解承保範圍及其限制，
是否仍有「合理期待原則之適用」？雖然因為被保險人具有保險專業 知識，可減輕除外或限制條款所造成之衝擊，但基於以下理由，仍有 合理期待原則的適用：
一、如果因除外或限制條款之生效，會侵害大多數人之合理期待，縱 使被保險人確實知悉限制之內容，該條款仍不能生效，蓋此時不公平 之情形仍客觀地存在。
二、在繳交相同保費之情況下，具有保險專業知識之人所能獲得之保 障竟相對地小於普通人，如此剝奪其原應獲得之保障，豈非過份嚴 苛？況且在不同被保險人間適用差別標準，將造成投保大眾寧願忽略 保單條款之內容，以換取更有利保障之現象。
職是，即使被保險人擁有保險相關的專業知識，仍有合理期待原則的 適用。
三、除此之外基於保障投保大眾之利益或配合政府之施行，政府機關 常以法令或行政處分來規範保單之格式與內容，相對地使保險人之自 由受到限制。保單條款若依政府法令之規定或經主觀機關核准販售，
法院通常會捨棄適用合理期待原則，但若主管機關實際上僅作形式上 之審核，且無條件全盤接受或輕微修改後予以核准通過，在此情形，
仍有合理期待原則的適用。
第四節 美國司法實務常見爭議類型
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在介紹美國健康保險環境之後，以下透過文獻、美國司法判決蒐 集羅列幾項在美國司法實務上常見有關健康保險保單條款解釋的爭 議問題。
第一項「既往症」定義條款解釋爭議
第一款 概說
為避免被保險人帶病投保，影響危險估計不利危險團體，商業個 人健康保險通常會在保險契約中將既往症列入除外不保事項中，然，
由於美國人民多數人系透過僱主購買商業團體健康保險，因此該除外 責任條款對多美國人民意義不大105 ，但一般個人購買商業健康保險 者，便須特別注意溯及條款的訂入，因此因該條款所衍生而來的爭議 所在多有。
因保險所保障者應係尚未發生之偶發性事故，倘事故已經發生，
則當然不在承保範圍，故若投保前「疾病」已存在，則該疾病應排除 在承保範圍之外，否則恐有危危險共同體之財務安全，且亦有違保險 制度設計的目的。
第二款 涉及保單條款。
一、美國保險監理協會106就既往症定義性條款描述如下107:
105Abraham,supra note 94,at 356.
106 英文原文 The National Association of Insurance Commissioners 107Christina M. Finello, One Word can Make all the Difference: an Examination of the Third Circuit’s Handling of Health Care Insurance Policy Exclusion Clauses for Pre-existing Conditions, 48 Vill. L. Rev.
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在保單生效前五年內，被保險人因發現一促使一般謹慎小心之人會 因此向醫生問診尋求治療的症狀，而向醫生尋求醫療服務。
(The existence of symptoms which would cause an ordinary prudent person to seek diagnosis, care, or treatment or a conditions for which medical advice or treatment was
recommended by a physician or received from a physician within a 5-year period preceding the effective date of coverage of the insured person.)
二、美國健康保險保單條款通常會將既往症排除在承保範圍之外，
文字具體內容在各家保險公司保單可能有以下幾種描述方式：
1.在保險契約生效日前五年，被保險人被經診斷患有疾病，且醫師 已建議接受治療，此即為既往症的定義。
(“Sichness, Injury, disease or physical condition for which medical advice or treatment was recommended by a Physician or received from a Physician within five year period
preceding that Covered Person’s Effeective Date of Coverage”)
2.疾病的定義是當保險契約生效後，始經診斷或治療的病症。
(“sickness” as an “ illness ,disease or condition which is diagnosed or treated while this policy is in force.”108)
第三款 法院見解
1356.
108Lawson Ex Rel. Lawson v. Fortis Insurance Company, 301 F. 3d 159(3rd Cir.,2002)
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承前所述，保險的目的即為承保將來可能會發生的保險事故，故 倘保險事故已經發生，則當不在承保範圍之內，否則即違反保險契約 簽訂的目的。惟縱使從此目的出發，若為被保險人不知保險事故已經 發生的情形下(保險法關於知情的定義)，是否仍可以溯及條款拘束保 戶，常為爭議發生的始點。
儘管在醫學上嘗試描述一種疾病何時開始?有三種描述方式，第 一：在醫學上成立(at the time of its medical inception)；第二：
已經達到損害身體正常機能時(when the condition impaired the normal function of the body)；第三：當人已知悉該病症的存在(when a person had actual knowledge of the condition’s presence)
關於既往症的描述，保單定義性條款設計方法可大分為以下幾種 文字敘述方式：
壹、被保險人在等待期間因該疾病受到治療；
貳、保險契約生效前疾病已發生且被保險人知悉;
參、保單生效前，被保險人曾因該疾病受到治療，但當時並不確知是 否罹患保險承保範圍內的疾病109。
在有些保單中提及既往症在於該病症已顯現，但有些保單，被保 險人是否因此接受診斷並非不可或缺的要件。假若無須被經診斷此要 件，條款反而更加清楚，因為只著重在生理上該疾病何時產生。因為 關於被保險人是否曾接受針對該疾病的治療即有模糊空間，因為可能 生物學上符合該定義，但其實在被治療時被保險人並不知道其已經患 有承保疾病，例如檢查的結果僅是「疑似」，又或是僅為醫師大致推 測可能罹患該疾病，但被保險人尚未被醫師告知其已罹患某疾病的狀
109Finello, supra note 107, at 1356.
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況，此時是否仍符合條款的定義，便有待商榷。
壹、爭議案例一110
被保險人在保單生效日曾受到急診治療，以呼吸道感染為由，同 時進行一連串的檢查，並於保單生效是被確診患有白血病。
一、保險人主張
呼吸道感染為白血病的症狀，且於保單生效日前五年內，被保險 已接受治療呼吸道感染的治療，故符合條款關於既往症的定義。
二、被保險人主張：
雖其曾接受呼吸道感染的治療，但該治療並非針對白血病的醫療 措施，再者保單條款並未明文只要被保險人曾受到該疾病或該疾病相 關症狀的治療，即為所謂的既往症，因此主張針對呼吸道感染的治療 與針對白血病的醫治措施不可相提並論，換言之本例不符既往症的定 義。
三、法院見解
涉及保單條款如下：
在保險契約生效日前五年，被保險人被經診斷患有疾病，且醫 師已建議接受治療，此即為既往症的定義。
“Sichness, Injury, disease or physical condition for which medical advice or treatment was recommended by a Physician or received from a Physician within five year period
preceding that Covered Person’s Effeective Date of Coverage”
110 Lawson Ex Rel. Lawson, 301 F. 3d at 159.
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故本案例爭點在於如何解釋保單條款既往症定義條款中的 for 一字，牽涉針對既往症的治療是否及於治療該疾病的相關症狀。
(一)採文義解釋方法
本例中白血病為健康保險中的疾病，至於 for 則查閱字典就其字 義為用以指出目的為何的介係詞，有具體的意圖，因此按文義解釋適 用本例應解釋曾接受治療白血病的醫療措施，但是本例中於保險契約 生效前，醫生既然不知被保險人患有白血病，何來有治療白血病的意 圖。且退萬步言，若認為條款字義不明，仍有模糊空間而不能作前解 釋，也應為有利於被保險人之解釋。
(二)採有利於被保險人之解釋方法
分析本保單條款既往症的定義，既然根據一般智識之人的解讀可 能得到上述兩種不同的結果，可見該條款內容規定不夠明確，不清晰 語意模糊而有解釋空間，再加上依據有利於被保險人解釋原則，應將 既往症的定義解釋成於保單生效前被保險人接受直接針對該疾病的 治療，若僅接受該疾病徵狀的治療，又在接受治療的當下，醫生無法 強烈懷疑該徵狀為該疾病常見的前置症狀111，於本案例中，由於被保 險人在接受呼吸道感染治療時，並未被醫生告知這極有可能是白血病 的症狀，又作有利於被保險人解釋的前提下，應將既往症定義條款解 釋成限於在保單生效日前接受直接針對該疾病的治療措施，而不包含
111與另一案例比較，在 Cury and McWilliams 一案中，被保險人於保單生效日前，
已被診斷出甲狀腺患部有腫塊，且在當時醫生表示被保險人極有可能患有甲狀腺 癌，因為患部腫塊為確診罹癌症前常見的症狀，所以儘管在保單生效前，該被保 險人僅被診斷出甲狀腺有腫塊，僅為甲狀腺癌的前置徵狀，符合既往症的定義：
但在本案例中，呼吸道感染並非斷定極有可能患有白血病的常見徵狀，因此解釋 結果不同。
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治療該疾病的相關症狀，否則這無異於開啟保險人可在事後審查被保 險人於保單生效日前所接受的任何診斷治療是否為該疾病的前置徵 狀的後門，可以想見如此擴張解釋的結果，將擴大保險人拒絕理賠的 事由112。
貳、爭議案例二113 一、系爭事實
被保險人於 1991 年 4 月 6 日，透過每年例行的健康檢查發現被 保險人的胸部有硬塊，在同年 5 月份保單生效日後，被保險人被診斷 出患有胸部纖維性囊腫（fibrocystic breast disease）。
該保單生效日為 1992 年 5 月 1 日，既往症的排除溯及生效日前的兩 年。
二、涉及保單條款
既往症的定義被保險人已就該疾病受到醫護人員的照顧、治療、
藥物治療、診斷或問診，該疾病即為既往症。
(a preexisting condition was defined as: a Sickness or Bodily Injury for which You have received medical attention(care, treatment, services, medication, diagnosis or consultation) prior to: the effective date of Your medical… coverage under this Policy[.])
又同保單條款就疾病的定義為身體機能出現狀況，造成生理上的 警訊或症狀，且若未接受治療，人的健康情形將會惡化。
112In Ranieli v. Mutual Life Insurance Company of America, 271 Pa.Super.
261, 413 A.2d 396(1979)
113Hardester v. Lincoln National Life Insurance Co., 33 F.3d 330(1994)
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(the plan defined a sickness as (1) a disturbance in function or structure of Your body(2) which causes physical signs and/or symptoms and (3) which, if left untreated, will result in a deterioration of the health state of the stucture or system(s) of Your body)
換言之，在保單生效日前，若該疾病並無外顯症狀，也未被醫療專業
換言之，在保單生效日前，若該疾病並無外顯症狀，也未被醫療專業