第四章 美國商業健康保險條款解釋爭議
第三節 美國保險契約條款解釋方法
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(Managed Care)，HMOs 的運作方式，就是整合醫療財務機構(如健保 公司或組織)與醫療提供者(醫師及醫院)，運用一定的財務經費，去 照顧一群人的健康並提供必要的醫療，並共同承擔財務風險。Managed care 有六種較典型的模式，其中 HMOs 有三種：staff model HMO、
group model HMO、與 network/IPA model HMO。
Staff Model HMO 就是像 Kaiser Permanente 基金會這種有自己的醫 院及受薪醫師的 HMO，是屬於封閉型的醫療服務體系，登記的保戶的 就醫完全在這個體系之內。Group Model HMO 也是一種封閉型的醫療 服務體系，只是他沒有自己聘雇的醫師，而是透過與一群包含一般照 護與各專科醫師的醫師或團體簽約，由這群醫師團體為其登記的保戶 提供醫療照護，這群醫師團體只能為這個 Group-model HMO 服務，不 可再與其他 HMO 簽約或看自己額外的病人95。
換言之，本文以為分析美國健康保險提供者、醫療照護體系，兩 者間的關係應該是非常緊密的，因為被保險人購買某家醫療保險提供 者的健康保險，多數須在該醫療保險提供者指定或受雇的醫療院所接 受治療。
第三節 美國保險契約條款解釋方法
第一項 適用解釋方法的步驟
當保單條款發生疑義時，法院會儘量透過不同之解釋方法來保障
95資料來源 https://pcms.plansource.com/entities/18315/pub_nodes/16066 (最後瀏覽日 100/07/23 )；
http://thchou.blogspot.com/2008/03/3-hmos-managed-care.html 最後瀏覽 日 100/07/23。
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被保險人。於解釋時，法院常依循下列原則96：
一、先就保單條款之文字加以審查，判斷其是否具有疑義。
二、依照契約整體之用語，探求特殊條款中當事人之真意。
三、保單疑義所生之利益，解釋上應歸屬被保險人，此即所謂「疑義 利益歸諸被保險人」原則。惟必須在適用其他方法後而無法合理解釋 時，方可依一般合理標準作有利被保險人之解釋。
綜上所述，唯有保單條款文字含義不明、出現解釋上的爭議時，
法官始可利用其職權做出有利於被保險人的解釋。換言之，倘若條款 文義清楚、沒有爭議，則法院便必須依照文義解釋方法適用該條款。
但因為以下幾點理由97，在保單條款文字清楚的情形下，法院有 權做出偏袒被保險人的解釋，美國司法實務上以合理期待原則稱之。
壹、保單內容通常由較為冗長、複雜的文字所組成，保險人亦知悉，
保單持有人通常不會仔細地閱讀與研究。
貳、在大多數的保險交易過程中，保險契約成立前，購買人根本無從 審閱保險單之內容。
參、當有必要保障被保險人之合理期待時，如果仍容許保險人主張保 單之限制事項，將構成違反良知（Unconscious）或不公平（Unfair）
96William Mark Lashner, A Common Law Alternative to Doctrine of Reasonable Expectation in the Construction of Insurance Contract 57 N.Y.U. L. Rev.
1175 (1982).
97 Keeton & Widiss,Insurance Law, Robert E.Keeton and Alan
I.Widiss ,Insurance Law-A Guide to Fundamental Principles, Legal Doctrines, and Commercial Practices 627 (1988).
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之情況。
肆、雖然合理期待之內容雖與保單條款的文義相背，但系導因於保險 人行銷方式所造成之合理期待，尤應加以保護。
伍、又如該保險契約類型是一籃子式的（Blanket Coverage）或綜合 性質的（Comprehensice Coverage Plan），則可預期投保人會預設該 保險承保範圍是涵蓋多個層面的。
基於以上五個理由，美國法院漸發展出利用合理期待原則解釋保 單條款的判決，本文將在下述第三項中詳述合理期待原則的緣起及適 用上的限制。但在詳述合理期待原則相關意涵前，須先對「疑義」的 定義加以闡述之，蓋從上所述，唯有保單條款文字含義不明、出現解 釋上的爭議時，法官始可利用其職權做出有利於被保險人的解釋。換 言之，倘若條款文義清楚、沒有爭議，則法院便必須依照文義解釋方 法適用該條款，故實有必要進一步闡述何謂解釋上出現爭議。
第二項 關於「疑義」的定義
98參考本節第一項美國法院解釋保險契約條款的步驟第一步：先就 保單條款之文字加以審查，判斷其是否具有疑義。換言之，唯有保單 條款文字含義不明、出現解釋上的爭議時，法官始可利用其職權做出 有利於被保險人的解釋。倘若條款文義清楚、沒有爭議，則法院便必 須依照文義解釋方法適用該條款。
98Ace Capshaw v. American National Life Insurance Company of Texas, National Business Association, Inc., and Ronald W. Koenekamp, 13 WL 4879483, (2007) .
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因此何謂「疑義」的定義便非常重要，模糊不清（ambiguous）
的文字係指該字句可以被合理解釋成兩種結果，即是在沒有被曲解的 情形下，按文義解釋能夠解讀成兩種意思，而和模糊不清的文字相對 的是明白易懂的文字（plain language），即一位具有一般智識之人，
站在被保險人的地位所能解讀出來的結果。至於法院如何站在上述兩 種立場判斷，受限於該契約各條款間的體系解釋，但不可依據外來的 證據作相反的解釋。
第三項 合理期待原則
壹、緣起與演進99
保險發展的初期，保險契約當事人比較有對等的談判能力，例如 早期的勞依茲保險，雙方談判時間充足，且當時交易類型簡單，因此 要保人與保險人對於保險契約所產生的權利義務，容易有相同的瞭 解。
時至今日，保險契約的訂定過程，在省時省錢的要求下，事實上 保險人與要保人不太可能詳細討論契約內容，雙方更鮮少針對具體狀 況，增刪修改，因此假若保險人對保險契約的「專業理解」與要保人 對於保險契約的「合理期待」不同，則為滿足要保人客觀、合理對該 保險契約的期待，因此法院針對保單條款的解釋應作出符合一般投保 大眾所能瞭解之程度為標準100。之所有採此解釋方法的理由為，首先
「要保書係提供給完全不懂保險細節之人所撰寫，他們自然以口語化
99Lashner, supra note 96, at 1176.
100劉宗榮，新保險法-保險契約法的理論與實務，頁 8-12，三民書局，2007 年。
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的方式加以閱讀」101，再者如果保險人在保單條款文字內加入隱藏之 意義(Esoteric Significanse)，而該意義僅能用於保險業時，保險 人必須承擔造成混淆的結果。目的為保護投保大眾免於落入保單之技 術性壘贅及隱匿期間之陷阱。
貳、法理基礎
由於合理期待原則的法理基礎源於投保人先行閱讀保單而對保 單條款的解讀與專業人士的認知發生出入的情形，惟就未能閱讀保單 條款之被保險人而言，保護恐有不足，以致於後來美國若干法院擴張 合理期待原則的適用範圍，不以保險單的用語有疑義為前提，意即，
即令關於爭點的用語十分清楚，仍有合理期待原則的適用102。
參、適用與限制103
就保險契約所提供之保障，法院通常會保護要保人、被保險人及 既定受益人之合理期待，即是仔細檢視保單內容後，發覺此項期待與 保險人明示之內容相衝突，亦有合理期待原則之適用104。如附註案例 所示，法院認為一般人購買竊盜險即期待任何形式的竊盜事件皆在承
101Guant v. John Hancock Mutual Life Insurance Co. 160 F.2d,599(2d Cir).
102J. Donaldson 有不同意見：本案法院依賴附帶的證據改變了保險單明確清楚的 用語含義，此點忽視契約解釋已經確定的原則。如果契約的用語是明確的，當事 人的意圖即應該從契約用語的平白文義去推求。
103林建智，論合理期待原則，保險專刊，第 33 輯，頁 162-163，1994 年 9 月。
104同上註:「在 C&J Fertilizer 一案中，被保險人購買竊盜險，該保單中附有竊 盜一詞的定義，其中指出「竊盜」必須於建築物之入口處有名險的暴力痕跡。某 日被保險人之工廠發生了闖空門事件，但於入口處無留下任何痕跡。保險人遂援 引上述「竊盜」的定義以茲抗辯。但該法院認為：「眾人皆知被保險人大多未曾 閱讀那些複雜、冗長、細密及標準化的保單，期使曾經閱讀亦難以瞭解期間之意 義。」又保單中「竊盜」一詞之定義與一般人之認知不符，亦與一般法律文字解 釋下之意亦不同，縱使該保險單之附件以就「竊盜」定義的十分明確，但依照合 理期待原則的適用結果，保險人仍須就此竊盜損失負理賠之責。」
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保範圍之內，因此即使背離文義解釋的意義仍判被保險人敗訴。換言 之縱使被保險人確實已知保單條款之內容，若保單條款內容與大多數 人客觀之合理期待相背離，仍有合理期待原則之適用。
又如果被保險人具有保險專業知識，且瞭解承保範圍及其限制，
是否仍有「合理期待原則之適用」？雖然因為被保險人具有保險專業 知識，可減輕除外或限制條款所造成之衝擊，但基於以下理由，仍有 合理期待原則的適用：
一、如果因除外或限制條款之生效，會侵害大多數人之合理期待，縱 使被保險人確實知悉限制之內容，該條款仍不能生效，蓋此時不公平 之情形仍客觀地存在。
二、在繳交相同保費之情況下，具有保險專業知識之人所能獲得之保 障竟相對地小於普通人，如此剝奪其原應獲得之保障，豈非過份嚴 苛？況且在不同被保險人間適用差別標準，將造成投保大眾寧願忽略 保單條款之內容，以換取更有利保障之現象。
職是，即使被保險人擁有保險相關的專業知識，仍有合理期待原則的 適用。
三、除此之外基於保障投保大眾之利益或配合政府之施行，政府機關 常以法令或行政處分來規範保單之格式與內容，相對地使保險人之自 由受到限制。保單條款若依政府法令之規定或經主觀機關核准販售，
法院通常會捨棄適用合理期待原則，但若主管機關實際上僅作形式上 之審核，且無條件全盤接受或輕微修改後予以核准通過，在此情形，
仍有合理期待原則的適用。