第一章 緒論
第一節 研究動機與目的
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第一章 緒論
第一節 研究動機與目的
台灣係以開辦全民健保的方式，維護我國人民的健康，因此在過 去我國人民對商業健康保險的需求並不顯見，但隨著社會進步，人民 對於醫療品質的要求逐漸升高，一方面漸發現為了醫治某些重大疾病 所需負擔的支出，除了健保給付補助外，其餘需自付的新式藥物、看 護費等，對一般家庭而言，仍是非常沈重的財務負擔，台北醫學大學 附設醫院內科部血液腫瘤科主任戴承正醫師表示1：「現今的癌症治 療，有機會利用標靶治療，存活率大增，但不是所有患者都有足夠財 力，可以負擔這個長期的抗癌大戰，現在有些藥物動輒一個月要花費 十幾萬院，雖然健保也給付部分的標靶治療，像是肺癌的愛瑞紗、得 舒緩，乳癌的賀癌平，但都是有條件給付，若自費，每年光是標靶治 療的藥物，動輒七八十萬元以上。
除了貴得不得了的標靶藥物外，各種先進的電腦刀、螺絲刀、弧 形刀等新的放射線治療，在轉移性癌症的治療上，效果較佳，較能完 全切除患部乾淨，存活期可有效延長。此外，若患者吃不下、吸收差，
就必須考慮打營養針，價格高達一針兩千元起，有時一天得打上兩 針，就得花到四千元。又醫院為開源，發展許多自費項目，上從病例 摘要、耳溫套、手術縫線等，下至藥材、指定醫師費，都增加了民眾 就醫時的負擔。
1葉惠娟，名醫診斷防癌險，現代保險，頁 72-80，2011 年 6 月。
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綜上，全民健康保險為一社會保險，其制度設計的目的為滿足我 國人民普通的共通需求，然而個人的健康風險差異很大，對健康保險 的需求也很不一樣，而滿足由個體需求結構差別化、需求層次多樣化 形成的需求偏好差異，恰恰是商業健康保險的強項，即商業健康保險 可以滿足差異需求，成為補充保險的主要提供者。
基於上述原因，由於民眾漸認識到疾病所帶來的財務風險，而為 了彌補此一未來的財務損失，關於健康保險的市場詢問度提高，健康 保險的新契約保費也連年增加，據統計，99 年度我國「個人健康險」
保費收入約 2253.7 億元，規模約為全民健保年度保費的一半，但保 險公司年度理賠金額高達 622.3 億元，占保費的 27.6%，約三分之一
2，再加上罹患疾病此一保險事故，不若死亡事故多為保單購買後經 過較長時間才發生，可能近年陸續就有理賠的申請，保障的範圍也較 廣，因此可以想見近年健康險的理賠相關爭議一定是日趨攀升。
此外，根據民國 98 年的行政院金融監督管理委員會公布的申訴 案件統計資料顯示，如以下表所示3：
民國 98 年行政院金融監督管理委員會公布的申訴案件統計資料顯 示，若從關於人身保險申訴案件分析，其中占最高比例的申訴案件來 自於健康保險，計有百分之 58.93%，其次才是傷害保險，佔全體申 訴案件的 25.48%，兩者相加已佔人身保險申訴案件的七成4。
2李樹人，DRGs省過頭肥了保險業惹民，聯合晚報，2011年7月7日。
3資料來源：請參閱金融管理委員會網站http://www.ib.gov.tw/Layout/main_c h/News_NewsContent.aspx?NewsID=39578&path=1188&LanguageType=1（visted Oct.5, 2010）
4行政院金融監督管理委員會，保險申訴案件統計，網路資料來源:http://www.
ib.gov.tw/ch/home.jsp?id=35&parentpath=0,2&mcustomize=multimessage_vi ew.jsp&dataserno=42261&aplistdn=ou=bulletin,ou=multisite,ou=chinese,o u=ap_root,o=fsc,c=tw&toolsflag=Y&dtable=Bulletin(Visted at
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2011年6月30日)
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承上所述關於人壽保險的申訴爭議，以健康保險為最大宗，又分 析人身保險申訴案件爭議產生的原因，其中承保範圍占二成左右、事 故原因的認定、違反告知義務、理賠金額認定、殘廢等級的認定等都 佔一成左右的比例，惟無論是事故原因的認定、理賠金額的確定或是 殘廢等級等原因，其實都回歸到保單條款的解釋與適用問題，而目前 相關論文研究較偏重保險理賠實務層面，有研究未來產險業經營健康 險所可能面對哪些嚴酷的考驗與挑戰，尤其針對健康保險的核保與理 賠兩項專業核心業務所可能面對的問題提出討論與建議，並期能達到 下列預期效果：一、透過健康保險概述，瞭解健康保險之基本觀念、
險種及各險種保障範圍、健康險相關條款與法律規定等。二、藉由健 康保險市場現況之探討，以及我國目前壽險業經營健康險之經驗，探 討經營健康保險可能面對的問題。
同時探討產險業經營健康險在核保上可能面對的挑戰、法令遵循 的不熟悉集體檢制度的難以建立等問題。四、探討產險業經營健康險 在理賠上可能面對的挑戰，例如：醫療病歷資訊取得困難之問題、理 賠詐欺案難以查覺、健康險理賠爭議申訴經驗不足等問題5。
另有研究主要係藉由人身保險申訴案例探討理賠爭議之問題，分 析導致人身保險理賠爭議之原因，並研究人身保險理賠爭議相關問題 發現大多數的人身保險理賠爭議，常因保戶取得資訊不足或錯誤所導 致，例如保戶不知如何填寫要保書、業務員告知錯誤觀念、保戶保險 觀念不足、意外傷害事故認知差異、條款解釋錯誤等情形，除此之外，
保險公司對於除外責任的免責事由未詳加舉證、因保戶浮濫就醫被認
5詳參林國欽，產險業經營健康保險之核保與理賠問題之研究，淡江大學保險學 系保險經營碩士論文，2009；許妙菁，人身保險理賠爭議之探討，淡江大學保 險學系保險經營碩士論文，2007；陳玉枝，商業健康保險理賠爭議之研究，淡 江大學保險學系經營碩士論文，2010。
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定為非必要性醫療等問題都是造成人身保險申訴案例層出不窮的原 因。
除此之外，另有研究針對健康保險特定商品類型，例如近年廣受 消費者歡迎的癌症險、手術險等保險產品，針對癌症保險條款之相關 名詞、承保範圍等，概因定義不明以致於產生理賠爭議。經由說明癌 症病患治療需求及費用、檢視壽險公司核保與理賠作業規範、分析條 款約定內容文字及探討實際理賠爭議案例等步驟，並彙整隱含爭議點 之條款約定條文，以提供保險公司改進保單條款設計理賠之歧見，進 而改善申訴率並提升其形象6。而手術險則是因科技的進步而發展出 新的手術或治療方式而取代傳統外科手術者，常有無法獲得舊式手術 醫療保險金理賠給付，或以較低之手術等級，或較少之手術醫療保險 金給付，進而產生理賠糾紛與爭議。
因現代醫療技術日新月異，許多侵入性手術已逐漸發展為較小範 圍的微創手術或雷射或超音波或電燒或放射線…等其他治療方式可 以替代，而對該疾病同樣可以達到治療的效果。期盼透過合理期待原 則的應用來減少商業健康保險理賠的糾紛與爭議，回歸保險制度損害 賠償的原意，做有利於大多數被保險人之解釋，且符合不同時代背景 與科技發展之進步之考量，以達到大多數人的合理期待。期能降低保 險理賠的糾紛與爭議，使被保險人能獲得應有的理賠給付，且能減輕 理賠人員的工作壓力，維護保險公司的良好形象，並實現保險制度的 真諦7。
6詳參洪彰欣，我國癌症險保險理賠爭議之研究，淡江大學保險學系保險經營碩 士論文，2007。
7李俊德，商業健康保險手術醫療保險金給付糾紛之研究，朝陽科技大學保險金 融管理系碩士論文，2009。
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但從司法實務及法學研究的角度切入我國商業健康保險之研究 為數不多，有研究分析轉嫁醫療費用風險之需求趨勢，並介紹分析住 院醫療保險之含義、承保範圍、給付類型、據實說明義務、保險利益、
保險人之代位權，同時分析各制度的功能、要件與效力，就問題提出 制度的調整，期對我國住院醫療保險之發展，提出拋磚引玉之效。8
綜上，近年來關於商業健康保險需求或影響消費者購買因素的實 證研究不少，又從近三年金管會保險局保險申訴案件統計來看，因健 康險申訴率一直居高不下，因此關於保險理賠實務方面的研究論文也 不少，畢竟當務之急建立一套完善的理賠機制是解決目前相關爭議最 立即有效的方法。不過到目前為止少有從法學方法解決相同爭議的研 究論文卻不是很多，所以本文以為有需要從法學方法的角度試圖分析 解決並避免將來關於商業健康保險相關爭議一再發生。