第二章 健康保險概論
第一節 健康保險之定義
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第二章 健康保險概論
有鑑於我國人民對商業健康保險的需求逐年提升，然伴隨著商業 健康保險的新契約保件逐年提升，理賠爭議亦是層出不窮，惟在發現 現存商業健康保險條款解釋爭議具體內容為何前，應先認識我國商業 健康保險的定義與其性質，藉由了解健康保險所移轉風險的特色及評 估其保險成本的特殊性，進一步瞭解到被保險人投保的目的及保險人 在衡量健康保險損失率的難處，此外一併介紹我國商業健康保險發展 的歷史背景，從中了解到商業健康保險對我國國民健康所扮演的角 色，而商業健康保險的商品類型亦隨著人民需求的提升，市面上無論 是定期險、終身險、費用填補型、定額、重大疾病險等類型，以滿足 人民對醫療品質的追求。
第一節 健康保險之定義
健康保險之目的，係為彌補被保險人因不良健康事故所致之損 害。換言之，只被保險人因疾病所需住院及醫療費用，及因而不能工 作所致之損失，由保險人負責給付或補償之保險。保險法第一二五條 就健康保險為定義性規定：「健康保險人於被保險人疾病、分娩及其 所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。」
第一項 疾病
健康保險主要即填補被保險人因疾病所導致的損失，是以關於健 康險所承保的疾病，通常需具備三個要件，茲述如下9：
9汪信君、廖世昌，保險法立論與實務，頁293-300，元照出版有限公司，2006 年9月，初版。
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第一款
須為內部之原因疾病的發生需由人身內部原因所引起，若顯然由於外來劇烈之原 因者，則為傷害而非疾病。疾病之原因或有來自於人體外部者，例如 所受細菌傳染而得病。但必於體內經一相當時期的醞釀，然後形成疾 病引發身心上的不適與痛苦，始得為健康保險之疾病10。
第二款 非由於先天性之原因
傷害保險之保險事故均來自人體外部，且屬於促發性之原因;相 反地，健康保險之保險事故則多來自人體內部，且屬於潛伏性之原因
11。又，疾病的發生需於保險契約效力存續的期間內，易言之，先天 就存在身體上的缺陷，如耳聾、目盲、內臟位置異常等…,皆不為健 康險所保障。
第三款 須屬偶發性之原因
人生以健康為常態，健康保險的疾病，須屬偶然性原因發生者始 可。因自然現象之年老、衰弱及退化等，因非屬偶然性原因發生者，
亦不得列為健康保險之疾病。換言之，疾病的發生除須於保險契約效 力存續的期間內之外，尚須由於偶發之原因，若須由於偶發之原因，
若為人生過程中的生理現象，如年老或衰弱等常須注射補劑，以維持 健康者，及非屬疾病，蓋此僅為人體器官性能由於長期之原因自然的 折損現象，非由於偶發之因素所導致。
10袁宗蔚，保險學，頁703-704，三民，1998年，增訂34版。
11林群弼，保險法論，頁615，三民，2003年，增訂2版。
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又司法實務上常以導致保險事故，發生之原因係由內部發生或外 部引致，而區分成健康保險或意外保險之承保範圍。意外保險之傷害 需由外界原因直接發生，且被保險人之損害需因意外事故所致。而健 康保險之疾病，係由內部原因間接所引起，縱由外來原因所引起，亦 必須於身體內部經相當時間之醞釀，然後形成而為疾病。
第二項 分娩
分娩者，指胎兒脫離母體的狀態，從而健康險所承保者為因懷孕 生育之原因，致被保險人健康失常而生之損失，上述意義的分娩不以 活產為限，及變為死產或流產也包括在內。是以，健康保險之分娩係 指因分娩而導致被保險人身體健康狀態失常而言。例如：因生育、檢 查、保胎及預防疾病等目的所支出之費用。分娩只有女性被保險有 之，男性被保險人配偶生育時，雖於社會保險有生育費用津貼，但於 商業性健康險男性被保險人則不得以其配偶之分娩為由主張保險給 付。
第三項 因疾病、分娩所致殘廢、死亡
健康保險的保險事故除了疾病、分娩外，尚包括因疾病或分娩所 致殘廢、死亡。易言之，此等殘廢、死亡非直接的保險事故，僅為疾 病或分娩所致的結果。是以，殘廢或死亡須與疾病或分娩間具備因果 關係時，保險人使須就此殘廢或死亡負責。例如：因疾病所致之失明 及殘廢。換言之，保險人應負保險給付之責任為：1.因疾病所致之殘 廢或死亡 2.因分娩所致之殘廢或死亡12。
12林群弼，保險法論，頁616，三民書局，2003年，增訂2版。
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