第三章 我國商業健康保險關於契約條款解釋爭議
第四節 我國關於健康保險之監理規範
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因此，揆諸上開法條規定，應有利於被保險人即原告之解釋，故 原告主張「經皮穿肝膽汁引流管置入術」自應歸類為其他手術類別，
至於核算保險金額方式，由於契約規範未臻明確，比照該表中「肝囊 腫或肝膿瘍引流」之給付比率洵屬有理應予採信。
第三款 小結
在本案例中，由於系爭手術險並未在保險契約條款中明訂「手術」
的定義，因此法院有解釋何謂手術的空間，並依保險法第五十四條第 二項後段，應作有利於被保險人的解釋，因此認定系爭保險契約所附 附表或全民健康保險手術項目表皆僅為計算保險金的依據，並不表示 該保險承保範圍限於表列手術，再加上詢問醫界專家的意見，綜合做 出有利於被保險人的解釋，將經皮穿肝膽汁引流管置入術」納入手術 的範疇，而不援引健保給付上的分類。
第四節 我國關於健康保險之監理規範
我國主管機關對保險業者的監理，除依據相關法令及針對特殊情 形所作出的行政函令外，並督促各保險業者公會制定自律性規範，且 行政院金融管理委員會制定的各示範條款、應注意事項等等，在保險 商品尚未開始販售前，即透過保險商品送審的過程中，嚴格把關保險 商品內容，諸如「人身保險要保書示範內容及注意事項」、「要保書填 寫說明例示」、「人身保險商品審查應注意事項」等審查依據的注意事 項，再加上配合金管會保險局公佈的示範條款82，保險業監理機關已
82人身保險商品審查應注意事項第52點規定，每日病房費用保險金、住院醫療費 用保險金、手術費用保險金條款應依「住院醫療費用保險單示範條款」內容辦
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對我國市面上流通的商業健康保險的作實質內容上的審查，即對內容 上的控制。另針對警語文字的字型、顏色、位置等形式上的要求，主 管機關另有大方向上的要求，散見各相關監理規範中。
第一項 實質內容控制
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細究目前主管機關針對商業健康保險所作的實質內容的審查，並 與保單條款解釋爭議有關者，有如下規範。
第一款 關於人身保險商品審查應注意事項
1.實支實付醫療保險商品不得於醫療保險保險金給付條文中增列有 關「合理且必需」之文字及條件84。
2.保險契約中訂有「初次罹患癌症保險金」給付者，應對「初次罹患」
有明確定義85。
3.癌症保險係以癌症為承保事故，不宜將原位癌予以排除。
4.重大疾病及癌症保險於投保時之等待期間最長得為 90 日86。 5.先天性疾病是否承保，各公司得自行設計…，如非其明列之疾病則 視為承保範圍87。
6.除癌症保險及重大疾病保險外之健康保險，其等待期間最長以三十 日為限，且復效時不得再約定有等待期間。
理。示範條款第六條住院醫療費用保險金之給付第一至第五款應保留，僅第六 款得依商品之設計作列舉規範。
83所謂實質內容控制，系指監理機關限制保險契約條款的具體內容。
84人身保險商品審查應注意事項第58點。
85人身保險商品審查應注意事項第61點。
86人身保險商品審查應注意事項第67點前段。
87人身保險商品審查應注意事項第73點。
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第二款 關於示範條款
若從保險法第 125 條關於健康保險的定義為，於被保險人疾病、
分娩及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責者，換言之，只要 保險事故系因疾病、分娩所生，即應屬健康保險的範疇。
又如前第一章所述，市面上的健康保險已漸分數種類型，惟目前 我國關於健康保險的示範條款，卻僅有「住院醫療費用保險單示範條 款(實支實付型)」及「住院醫療費用保險單示範條款(日額型)」，換 言之，現行市面上常見的癌症保險、長期看護保險、手術保險等多樣 性涉及醫療給付相關的保險，目前並無相對應的示範條款可供保險人 參照。
現行住院醫療費用保險就保單條款相關規定如下:
名詞定義第二條
本契約所稱「疾病」係指被保險人自本契約生效日（或復效日）
起所發生之疾病。
本契約所稱「傷害」係指被保險人於本契約有效期間內，遭受 意外傷害事故，因而蒙受之傷害。
本契約所稱「意外傷害事故」係指非由疾病引起之外來突發事 故。
本契約所稱「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有 病房收治病人之公、私立及財團法人醫院。
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本契約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必 須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。
每日病房費用保險金之給付 第五條
被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分 住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康 保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之 下列各項費用核付。
超等住院之病房費差額。
管灌飲食以外之膳食費。
特別護士以外之護理費。
住院醫療費用保險金之給付(101 年 5 月 7 日修正前版本) 第六條
被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分 住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康 保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之 下列各項費用核付。
一、指定醫師。
二、醫師指示用藥。
三、血液（非緊急傷病必要之輸血）。
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四、掛號費及證明文件。
五、來往醫院之救護車費。
六、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。
手術費用保險金之給付 第七條
被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分 住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康 保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之 手術費核付，但以不超過本契約所載「每次手術費用保險金限額」
乘以「手術名稱及費用表」中所載各項百分率所得之數額為限。被 保險人同一住院期間接受兩項以上手術時，其各項手術費用保險金 應分別計算。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手 術時，按手術名稱及費用表中所載百分率最高一項計算。
被保險人所接受的手術，若不在附表「手術名稱及費用表」所 載項目內時，由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術 項目給付比率，核算給付金額。
又因應 99 年 10 月 6 日衛署醫字第 099021896 號函所示，轉床費、
磨粉費、住院取消手續費、加長診療費、提前看診費、檢查排程費、
預約治療檢查費、指定醫師費、掛號加號費等九項費用，歸類為擅立 明目收費，並決議醫療機構不得收取「指定醫師費」
行政院金融管理監督管理委員會保險局已發文通知中華民國人壽保 險商業同業務公會研擬有關住院醫療費用保險單示範條款之名詞定
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義條款，刪除「指定醫師」費用項目。最終修正現行示範條款如下88。
第 6 條（住院醫療費用保險金之給付）
被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院 診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險 規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列 各項費用核付。
一、醫師指示用藥。
二、血液（非緊急傷病必要之輸血）。
三、掛號費及證明文件。
四、來往醫院之救護車費。
五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。
由此可知，商業健康保險關於條款的解釋與保險給付的範圍，與現今 的醫療體系制度息息相關，脫不了干係。
但關於定義性條款應無強制各家保險業者須統一使用示範條款 的定義性文字，除人身保險商品審查應注意事項第 52 點僅規定，每 日病房費用保險金、住院醫療費用保險金、手術費用保險金條款應依
「住院醫療費用保險單示範條款」內容辦理外，並未強制規定各保單 定義性條款的文字，雖然如此增加各家保險公司設計保險商品的彈性 度，更可依其自身的理賠經驗值、核保品質等等，提供不同承保範圍 的保險商品，惟亦可能因為如此，在各家健康險保單定義性條款不一 致的情形，恐因此衍伸更多理賠上的爭議。
88中華民國 101 年 5 月 7 日行政院金融監督管理委員會金管保品字第 10102059590 號函准予備查修正第 6 條條文，並自 101 年 7 月 1 日起實施。
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第三款 行政函釋
關於定義性條款應無強制各家保險業者須統一使用示範條款的 定義性文字，除人身保險商品審查應注意事項第 52 點僅規定，每日 病房費用保險金、住院醫療費用保險金、手術費用保險金條款應依「住 院醫療費用保險單示範條款」內容辦理外，再加上保險法規、監理規 範的法定法外，保險監理機關會適時透過解釋法令的方式，表達主管 機關的意見，並拘束保險業者。以下是有關於健康保險條款相關的行 政函釋。
壹、保險業者不得將健康保險中「醫院」的定義限縮為特約或指定醫 院89依據台財保字第 851848487 號函，當時的保險業者主管機關財政 部表示，不得在特約條款約定保戶僅能在保險公司指定的醫院接受診 治，才給付相關保險金。
貳、關於「疾病」的定義，既往症不在承保範圍內。
依財政部保險司 88 年 7 月 13 日台保司(三)字第 881825546 號解 釋，從示範條款關於「疾病」的定義乙節，且按保險法第 127 條之規 定：保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對 是項疾病或分娩，不負給付保險金之責任。另依「住院醫療所詢費用 保險單示範條款」第 2 條第 1 項，「疾病」係指被保險人自本契約生 效日 (或復效日) 起所發生之疾病。故被保險人於投保前所發生之疾
依財政部保險司 88 年 7 月 13 日台保司(三)字第 881825546 號解 釋，從示範條款關於「疾病」的定義乙節，且按保險法第 127 條之規 定：保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對 是項疾病或分娩，不負給付保險金之責任。另依「住院醫療所詢費用 保險單示範條款」第 2 條第 1 項，「疾病」係指被保險人自本契約生 效日 (或復效日) 起所發生之疾病。故被保險人於投保前所發生之疾