第二章 健康保險概論
第四節 我國市面上商業健康保險保單類型
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落差16。
第二項 小結
與壽險、其他一般財產保險等單一保險事故相較，健康保險其保 險事故的發生與否較難從客觀上認定，且健康保險的損失率經驗亦受 到外在醫療技術的影響，例如當醫療水準或技術提昇時可能使病情越 早痊癒，而降低住院的天數，從而影響保險人對於理賠成本的估計，
而醫療費用則易受到通貨膨脹、醫療設備的進步等因素的影響，因此 本文認為以上所述健康保險的特性，將增加解釋健康保險保障範圍的 困難度和方式。
第四節 我國市面上商業健康保險保單類型
雖然目前僅住院醫療費用保險有示範條款，但是為因應我國國民 對商業醫療保險的需求，以填補全民健保不給付的財務漏洞，並追求 更好的醫療照護品質，市面上依保障內容或訴求對象陸陸續續推出特 定傷病險（重大疾病險）17、長期看護險18、婦女與婦嬰保險與失能險、
癌症險等，以下則以各標準大分市面上出現的健康保險，透過此方式 分析觀察各類型保單的特色。
16中華民國產物保險核保學會，產物保險業核保理賠人員資格考試專業科目綱要
，頁7之2-7之3，2010年。
17早期為重大疾病險，保障範圍只有七種重大疾病，後來擴大致二十種以上，因 此名稱也改成特定傷病險。
18當符合長期看護狀態時，長期提供看護、療養保險金等項目，身故或全殘將會 再給付一筆身故或全殘廢保險金。
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第一項 依保險給付的方式為分類
第一款 定額給付的健康保險
即健康保險之給付在保險事故發生時，依照契約所載之一定金額 給付，不去估算實際所受的損失，故被保險人於申請理賠時無須檢附 醫療費用收據。指被保險人僅須檢附醫療診斷書或住院證明書，保險 人即按被保險人實際住院日數，乘上保單約定的日額計算保險給付。
我國各壽險公司為了因應全民健保的實施，故多傾向設計日額型定額 保單。
第二款 實支實付的健康保險
即健康保險之給付規定有一最高限額，在此限額範圍內保險人按 實際所發生之各種費用給付，如費用超出保單限額，則被保險人自行 負擔之。被保險人申請理賠時必須檢附醫療費用收據。此種保險係在 填補被保險人於事故發生時，支付醫療費用的具體金錢損失，故應屬 損害補償性質保險。其給付方式通常在一限額表下，規定各手術項目 之最高給付金額，在此金額內保險人按實際的手術費用以現金支付 之。再者，實務上實支實付之健康保險為避免不當得利之情形，多會 要求被保險人請領保險金時以收據「正本」為限。此乃為了防止其利 用收據影本向多家保險公司請領保險金之情形。
第二項 依保險人所承保損失之不同為分類
第一款 所得損失保險
係指被保險人於契約有效期間內，因疾病或意外造成失能，無法
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藉由工作獲取收入之補償。依我國保險法第 125 條規定，只要所提供 的保障係補償被保險人因疾病所導致的損失，而因疾病所致的損失不 外所的減少或喪失及額外費用支出兩類，此處的所得係指「工作所 得」，易言之，所得損失保險係在保障工作能力的減損或喪失導致所 工作收入的減、喪之損失，亦可稱為失能（disability）所得保險。
實務上，依據契約約定可按年、按月或按週給付補償額。此外，保險 公司為了降低理賠成本，避免被保險人藉由輕微的疾病即預作享保險 給付，通常明訂被保險人於失能的初期（一個月、三個月、半年，或 一年不等）無法獲得給付，這段期間稱等待期間。換言之，最初的等 待期間所生失能所得的損失，由被保險人自行負擔，等待期間結束 後，若被保險人尚未復原，則保險人開始負責補償其費用19。
第二款 費用損失保險
如前所述，我國保險法第 125 條規定，主要係補償被保險人因疾 病所導致的損失，而因疾病所致的損失除所得之減少或喪失外，另包 括額外費用的支出。而此額外費用的支出當指醫療費用而言。我國目 前住院醫療費用保險商品，給付項目一般包含有住院保險金、加護（燒 燙傷）病房保險金、手術醫療保險金、住院前後門診保險金、緊急醫 療轉送保險金、出院療養保險金。
第三項 依保險期間為分類
20第一款 短期健康險
19陳彩稚，保險學，頁290-291，1998年。
20汪信君，廖世昌，前揭註9，頁302-303。
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指保險期間在一年以下（含一年期）之保險，如一般的住院醫療 費用保險。市場上的商業健康保險期間多為短期，如一般的住院醫療 費用保險。市場上的商業健康保險多為短期，一般皆為一年，蓋短期 健康保險較能讓保險公司掌握保戶的狀況，雖然續保年齡提高，也代 表公司承保風險增加，但保費可在續保時依當時損失頻率及損失幅 度，加以調整費率，故可因應理賠率增加的狀況。此外，短期健康險 之盛行，亦為健康保險的理賠成本無法向人壽保險的死亡率一樣得以 準確地預測。
第二款 長期健康險
通常對於長期健康險的界定，以短期健康險的一年為界線，保險 期間超過一年以上者即屬之。而承前所述，健康險之所以多為短期在 於理賠成本的不易控制，依此推論則長期健康險面臨的將會是一個長 期理賠風險。但是依據民國 87 年 8 月 15 日修正的住院醫療費用保險 單示範條款，明確規定將以保證續保為準，續保年齡則無規定21。長 期健康保險費率主要採平準保費方式，倘若實際理賠經驗，超過訂定 保費時預期的理賠率時，保險公司將無法經由調整費率來反應較高的 理賠率。因此對於保險公司有較大的經營風險。所以保險公司可依風 險承擔能力決定最高續保的年齡，從而就被被保險人而言形式上保險 期間雖仍然事由一個一個短期保險組合而成，但實質上亦等於受到長 期性的保障，就保險人而言也會面臨相同的成其理賠風險。故從實質 面觀之，意即就長期理賠風險的觀點切入，亦可將保證續保的保單劃 歸長期健康險的範圍。
21住院醫療費用保險單示範條款第11條第1項:「本契約保險期間為一年，保險期 間屆滿時，要保人得交付續保保險費，以逐年使本契約繼續有效，保公司不得 拒絕續保。」
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