第五章 英國、美國與商業健康保險條款相關監理研究與規範
第一節 美國商業健康保險條款相關監理規範
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第五章 英國、美國與商業健康保險條款相 關監理研究與規範
在這醫療科技進步、醫療費用高漲、消費者意識抬頭的年代，回 顧美國醫療照護環境的改革之路，立法者、政客關注於如何讓多數人 獲得健康保險的保障、提升醫療品質、降低醫療服務給付成本，惟卻 忽略了消費者最關鍵且最真實的需求，就是大多數美國人並不瞭解他 們手中的健康保險內容為何，因為令人難以理解的健康保險保單充斥 著專業術語，這樣的情形實在令人惶惶不安。但既然醫療服務改革的 目的即是為了給予人民最佳的醫護環境，瞭解消費者的需求便是首要 考慮的事情。
第一節美國商業健康保險條款相關監理規範
第一項 以保單條款的易讀性為目標
第一款 背景
保單條款之所以如此難以理解的原因為撰寫者多為律師、保險業 專業人士，且甚至可以說保單條款是為了律師和法官而寫的，因為倘 若進入訴訟程序，保單條款文件是法律人溝通的主要依據，再加上保 險公司或相關人士認為投保人實際上並不會閱讀保單內容，所以不重 視或沒意識到投保人欲瞭解保險契約內容的渴望和需要。導致不只是 老人或低收入者對閱讀健康保險保單有障礙，連對具有大學教育程度 者也是一大挑戰。但其實加強要保人對契約內容的瞭解，有助於降低 健康照護理賠的成本。
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在美國維護人民健康的健康保險制度，非採社會保險的制度設 計，不由國家依照人民的所得來釐訂保費以提供人民最基本的醫療服 務，而是由雇主提供或私人自行從商業保險市場購買，因此在美國多 數的健康保險契約是繼續性長期性契約且人民在每次生病時，會反覆 的閱讀參考健康保險契約內容，確認保險給付項目，而給付項目又將 影響醫療單位的財務狀況131，又和其他險種相較，其他險種的契約當 事人可能有被保險人、保險人、受益人，但在健康保險契約中則存有 被保險人、保險人和醫院（醫療服務提供者），關係更為複雜。
在美國健康保險的給付內容，除了和填補其他險種相同的偶然未 知的損失外，美國商業健康保險亦給付重複性非治療性的醫療措施，
例如健康檢查、診斷等等，如同車險亦給付車輛定期保險的費用。
因此儘管是偶爾的小感冒到診所醫院治療，被保險人皆須填寫保 險理賠申請書向保險人給付醫療費用，換言之，被保險人有機會時常 確認保險單契約內容，因此，人民對於認識了解保險契約內容的需求 性便受到很大的關注132。
131由於美國有許多員工人數多達數千人甚至數萬人的企業，因此需要健康保險的 被保險人在一企業內，人數已多到可自成為一保險團體，因此促使雇主出資成立 自我保險的健康計劃，詳參李志峰，基因資訊於人身保險和保使用的妥當性，政 大法學評論，第 116 期，頁 27-45。而美國自我保險的健康計劃因自成一體系的 架構將導致商業保險保險人的給付內容亦會影響整體醫療機構的財務，且因為在 很多商業保險的機制，健康保險提供者和醫療服務提供者是在同一個組織之下，
而產生上述的結果，這點是和我國由政府透過稅收提供全民健康保險是不同的。
132若和我國目前市面上的健康保險商品相較，我國市面上幾乎只有提供以發病率 低但費用高的疾病作為保險給付的啟賠事件，少有給付健康保險等預防性醫療措 施費用或發生頻率高的感冒等費用，除了上述我國全民健康保險本來已經給付，
市面上無此需求，但是有醫生表示，從預防醫學角度出發，保險業不妨將原本罹 癌給付的保險金，挪一部份出來作為「未罹癌保險金」，以鼓勵注重健康管理的 保戶。如果保險公司可以更積極在抗癌的社會責任上下功夫，保險公司可以有效
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又商業健康保險是唯一可以轉移支付龐大醫療費用風險的手段 例如器官移植133且為管理人民醫療費用支出的重要工具。由以上理由 可知，在美國商業健康保險的給付範圍和被保險人獲得理賠的情形，
深深地影響各個層面，因此關於商業健康保險保戶權益的保護程度將 引導美國照護國民健康的程度，不可為之小覷，從此而論，在透過司 法救濟事後的爭端解決方式通常緩不濟急，且法律、法理適用通常須 較為保守謹慎，仍應尊重當事人的契約自由和督促契約當事人的注意 義務，因此在美國相當重視健康保險商品的事前監理制度是否完善且 有效。
因此，從 2010 年 8 月開始在羅德島保險監理機關要求保險公司 販售的健康保險保單的易讀性，須至少達到 Flesch-Kincaid 適讀性 公式的第八個層級，其實其他州早先便已注意到健康保險易讀性的問 題，因為理解到健康保險結構的特殊之處，但羅德島的監理單位是率 先審查保險商品的易讀性。
從 1970 年代開始監理單位開始推廣消費者契約白話文（plain language）運動，但當時保險業者認為執行困難因為各州標準不一，
直到 1977 年，NAIC 制訂出特地簡化文字敘述的壽險示範條款，接著 陸續三個州採用 flesh reading ere 公式作為檢測保單易讀性的標 準，之後則有 33 個州亦採納此種方式。
第二款 易讀性的衡量方式
控制防癌險理賠支出，例如國內外證實有效的防癌疫苗政府還沒有給付，不妨納 入防癌險的理賠計畫。(葉惠娟，同前註 1，頁 84）
133重症患者的器官移植我國全民健康保險給付部分醫療費用，因此和美國情形非 完全一致。
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Flesch-Kincaid 公式預測的級別，表示當時市面上保單條款的文字 敘述是不容易讓消費者理解的。因此嘗試將現行保單條款改寫如下段
134該內容為解釋何謂保險人代位，由於適讀性的檢驗設即使用用語和句子長度，
因此附上受檢驗的文字內容：
In the event a third party, including your employer/agent, is or may be responsible for causing an illness or injury for which we provided any benefit or made any payment to you, we shall succeed to your right of recovery against such responsible party. This is our right of subrogation.
If you do not seek damages for your illness or injury, you must permit us to initiate recovery on your behalf(including the right to bring suit in your name.)
135McLaughlin（1968）定義適讀性是特定級別的人們發現某閱讀素材（matter）
為引起注意（compelling）、必要（necessarily）且可理解（comprehensible）
之程度。
Flesch-Kincaid 適讀性公式（Kincaid, Fishburn, Rogers, & Chisson,1975），
是為了檢測海軍訓練素材或手冊的適讀性，修改 Flesch 公式而產生的，其簡化 Flesch 公式並轉換為級別程度。
GL＝（.39×ASL）＋（11.8×ASW）－15.59 （6）
簡化為：
GL＝（.4ASL）＋（12ASW）－15 （7）
ASL 表示平均句子長度（單字數除以句子數）。
ASW 表示每字平均音節數（樣本內音節總數除以單字數）。 http://ej.nict.gov.tw/JTR/v02.1/J06v02n01-03.pdf
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所述。
未要求保單條款內容需符合易讀性的條款如下：
萬一第三人，包含雇主或保險經紀人須為了造成疾病或傷害的原因 負責，我們將會承繼你對有責之人的權利，此即所謂的代位權，又 如果你不就你的傷害或疾病請求損害賠償，你仍必須同意我們代表 你以你的名義提起訴訟。
In the event a third party, including your employer/agent, is or may be responsible for causing an illness or injury for which we provided any benefit or made any payment to you, we shall succeed to your right of recovery against such
responsible party. This is our right of subrogation. If you do not seek damages for your illness or injury, you must permit us to initiate recovery on your behalf(including the right to bring suit in your name.)
符合易讀性要求修正後的文字敘述則為如下：
你的疾病或傷害可能是某個第三人造成的，此時，我們可以獲得你 對第三人的權利。舉例而言，如果我們給付你住院費用，我們可以 收受傷害你的人所願意負擔該筆費用，例如加害者直解給付給我們 或法院命令他們給付給我們，又如果加害者已經給付相關費用給你 了，我們仍可向你請求給付加害者已經給付給你的金額。這就是代 位權。
除此之外，如果你不打算向加害者請求損害賠償，你將同意我們以 你的名義提出訴訟。
(Your injury or illness may have been caused by someone else.
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If so, we can collect from that person any claims we pay on your behalf. For example, if we pay for your hospital stay, we can the amount we paid for your hospital stay from the person who hurt you. We can also collect payment from that person even if he or she agreed to pay your directly or has been ordered by a court to pay you. If the person who caused your injury has already paid you, we can collect from you the amount he or she has already paid to you. This is called subrogation. In addition, if you do not try to collect money from the person who caused your injury, you agree to let us do so in your name.)
第一項 統一提供給要保人的健康保險資訊的方式
136第一款 前言
美國消費者雜誌曾調查影響個人購買商業健康保險的因素為 何？該研究調查發現消費者其實並不瞭解各個商業健康保險商品的 差異性，例如承保範圍、除外責任等等，他們甚至不知道如何衡量購 買對他們最有利的健康保險商品的條件需求為何？此外該研究也發 現，各家保險人提供保險商品內容方式的多樣性阻礙消費者選擇對他 們最有利的保險商品。
因此在美國有消費者團體向人民調查詢問，影響他們購買商業健
136Michael Wroblewski, Uniform Health InsuranceInformation Can Help Consumers Make Informed Purchase Decisions, 26(2) ,Journal of Insurance Regulation, (2007).
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康保險重要的考慮因素為何，並經過統計分析的結果，提醒人民在購 買健康保險時需要特別注意的重要訊息，以選購符合自身需求的商品
137。以下為該消費者團體調查的過程和方式。
第二款 統一健康保險資訊的提供方式
美國消費者團體注意到當他們詢問已經購買健康保險的保戶，發 現他們多數僅知保費多寡、自負額比例，但並未特別意識到其他關於 健康保險的重要資訊，例如緊急照護費用、檢驗費用等等，因此美國 消費者團體為了促進投保大眾精準瞭解健康保險的商品內容，在此研 究動機下，作出以下的調查研究。其調查研究目的有：
壹、增進投保人理解組成健康保險的資訊
壹、增進投保人理解組成健康保險的資訊