第六章 評析我國商業健康保險條款解釋爭議
第二節 評析我國商業健康保險相關監理規範
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明書)恐名實不符或文字敘述錯誤。
伍、因商業健康保單條款內容過於複雜，導致保戶並不清楚商品的重 要內容和理賠上的限制。
而從上述商業健康保險條款解釋爭議產生的原因分析，在現階段 因訴訟爭議已產生，則法院亦僅能就現有的保單條款解釋之，基本上 本文認為若無保險詐欺、醫生與病患勾結或醫生出具診斷證明書有特 殊考量的等違反誠信原則的情況下，基於保護被保險人的立場，避免 保戶的期待落空，且鑑於保單內容通常由較為冗長、複雜的文字所組 成，再者為促使保險人撰寫更具體精確的保單條款文字，故應採以利 於被保險人解釋的方法，較為妥適。
但本文以為長遠來講，為避免類似爭議重複上演，原本模糊不清 的保單條款應做進一步的增修，換言之，真正可以解決上述原因所產 生的商業健康保險保單條款解釋爭議，須透過加強我國監理規範，整 體全面地加強國民對商業健康保險商品的了解，並增進醫療體系與保 險業者間的溝通管道，本文將在下一節提出相關建議。
第二節 評析我國商業健康保險相關監理規範
第一項 我國現行商業健康保險相關監理規範之潛在 缺失
第一款 示範條款規範不足
即使我國主管機關基於維護保戶權益的立場，而介入契約自由原 則的市場，控制健康保險商品的給付條件與內容，但相較於英國保險
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人協會近幾年為了因應新的監理規範的出驢，陸續針對健康保險公布 的最佳實施原則，包含重大疾病險、個人暨團體私人健康保險最佳實 施原則等等，紛紛針對重大疾病、等待期間、承保範圍等提出示範條 款內容。目前我國關於商業健康保險的示範條款僅有「住院醫療費用 保險單示範條款(實支實付型)」及日額型兩種，針對現在市面上廣受 民眾歡迎的手術險、終身醫療健康保險、長期看護保險、重大疾病險、
癌症險等險種，至今尚無一統一可供業界參考的示範條款內容，可見 我國似乎未積極面對現存於商業健康保險市場常見的爭議，主管機關 僅散見各行政函釋表達其對爭議理賠件的態度，因此若能針對健康保 險各險種有一全面性的監理規範，以確保保險契約的內容條款文字是 明確的、清晰的，而能減少逸生其他爭議問題的。
因此由於商業健康保險承保內容的特殊性，將來若相關爭議問題 滋生，因此本文以為或可參考英國新修訂之重大疾病保險最佳實踐原 則，針對癌症、心臟疾病、阿茲海默症所作的定義，英國保險人協會 尤其將發生在英國的爭議案件，特別在最佳實踐原則說明之166，則本 文第三章節所述，就現存的爭議案例，或許從監理機關的角度有必要 特別提出以釐清相關爭議，例如:直腸類癌症究否屬於癌症?住院相關 費用是否包含安寧病房、日間住院的相關費用?在全民健康保險中被 列為「處置」之項目可否涵蓋在一般商業健康保險「手術」的定義範 疇之內?某些手術的目的主要是為了方便注射藥物之處置，即使不安 置亦不會影響其治療等的手術是否算是必要性的治療?等問題，若能
1663.9癌症:排除不會進一步惡化的情形
經由醫療專業人士診斷出惡性腫瘤，且正無法控制的擴散惡化中。例如白血病
、淋巴癌，但排除皮膚痲瘋病、非侵入性、原位癌、低度惡性可能性的腫瘤。
在醫學分類上至少在Gleason分數量表六以上或是為T2N0M0分類之下。
急性淋巴白血病須達到Binet的A階段。
皮膚癌則須被診斷出惡性腫瘤且有侵入性。
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在示範條款中一一如英國最佳實踐原則說明所示交代清楚，不能能讓 保險人找不到拒絕理賠的理由，另一方面，被保險人透過文字亦可清 楚的知悉理賠上的限制。
基於以下三個目的:第一:定義性條款能使閱讀者清楚理解該定 義含蓋的範圍與限制;第二:若落入定義範圍內，則該情形應立即獲得 理賠。第三:該定義應有盡可能減少爭議且避免購買者的期待落空的 功能。
綜上，本文以為避免爭議問題越演越烈，抨擊人民購買健康保險 的意願，且在司法實務多半會採利於被保險人的解釋方法的情形下，
以增加保險人所無法估計的保險費用，我國監理機關有必要再充實健 康保險示範條款的規範。
第二款 保單條款文字易讀性不足
儘管目前監理規範要求銷售文件用語必須淺顯易懂，惟觀察目前 無論是保險商品的銷售文件，含 DM、宣傳品、要保書、商品說明書 等等，皆為力求符合監理規範相關要求，且因未考量閱讀者為一般不 識保險及法律專業用語的大眾，但現行的銷售用語保險人為求詳實告 知保戶保險商品有關內容，故幾乎沒有經過篩選，而一一羅列該商品 的特色給付條件等，避免將來被保險人主張保險人未盡說明的義務。
再加上為求利用最簡潔的文字說明清楚，且因撰寫保單條款之人多為 保險或法律專業人士，故幾乎呈現在保戶面前的銷售文件，皆非以閱 覽者的角度出發，可說是忽略了要被保人對商品內容文字敘述的理解 程度。
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第三款 銷售文件警語不足
儘管觀察現行市售的健康保險條款，其在保險條款的的一開始會 有如下形式的摘要，提醒保戶本商品的主要內容，如下圖一:
但本文觀察英國與美國關於商業健康保險監理規範的趨勢，可見 其皆著重提醒保戶該健康保險商品內容給付上的限制，根據美國消費 者學會的研究結果，所作成表格內容特別將「每年保費支出的上限」、
「醫療費用的上限」、「除外不保事項」、「必須等多久才受到保障等」
列在保戶應該特別注意的項目，而反觀我國，似乎未特別強調健康保 險無論是銷售文件、要保書、保單條款等，應有特別一個部分須強調 該保險商品的理賠保障上的限制，由於前述有關保險商品內容給付限 制的警語，本文以為多半是將來理賠爭議產生的原因，故若能如英美 加強保戶對保險商品內容理賠給付限制的認識，應能緩和爭議頻仍的 現狀。
第四款 銷售文件形式缺乏統一性
分析我國關於商業健康保險相關的監理規範，主要著重在實質內
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容控制，舉例而言，要求住院費用保險某些給付內容須比照示範條款 所寫，或透過行政函釋的方式限制保險人不得於保單條款中將醫院的 定義訂成特約醫院、表示若安寧病房的相關費用已經列入精算基礎，
則無論承保範圍是否難以解釋成包含僅舒緩病患疼痛的安寧療法，保 險公司皆必須理賠保戶此部分的醫療費用支出等。
至於保險商品實質內容該如何呈現，相較於美國針對保單條款適 讀性的要求、統一重要保險商品資訊列表的研究，我國監理規範似乎 少見要求各家保險業者必在商品資訊的提供上，諸如必須有簡短的摘 要內容、必須回復一系列的制式問題，甚至製作制式的表格等形式上 的規範，以致於我國市面上各家健康保險的商品內容呈現的方式非常 多元，雖因此各家保險業者可以發揮其設計上的創見，但對消費者而 言，面對許多令人眼花撩亂的資訊，將使其更無法專注在了解健康保 險商品特別需要理解的部分，亦無從比較各家保險商品內容，難以做 出最適的選擇。
第二項 參考英美相關監理研究與規範
第一款 示範條款之增訂
參考英國保險人協會針對重大疾病險及私人健康保險，已在這一 兩年提出最新修正的最佳實踐說明，其目的為第一：幫助人們可以即 時獲得簡易明瞭消費者關心的資訊；第二：保戶能夠了解保險商品有 一定的承保範圍和局限性；第三：透過揭露選購健康保險的各重要參 考指標，協助人們比較各家保險公司產品的區隔性；第四：協助保戶 選擇最適合其需要的商品。
英國保險人協會更透過蒐集分析英國私人健康保險市場常見的
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爭議其發生原因，在根據糾紛產生的購買保險商品盲點為何，分析出 關於私人健康保險商品關鍵性的要素、條款、定義、限制為何，再提 出關於等待期、承保範圍、全殘、永久性、不可回復等定義性條款。
而英國重大疾病險的最佳實踐說明，亦針對重大疾病的定義，制訂新 的定義性條款。
此外我國亦可參考英美新修訂的定義條款內容，因為基本上若就 美國保單條款就必要性醫療的定義、既往症的定義相較於本國應算是 有較詳細的規定，雖然縱使已約定更為詳盡的條款，在本文蒐集的相 關美國司法判決中，亦產生不少爭議，但至少我們可以參考之並在了 解其缺失後，再修訂成符合我國國情及可避免未來爭議產生的條款。
而英國的私人健康保險最佳實踐說明及重大疾病險最佳實踐說明亦 是我國增訂其他健康保險險種示範條款的最佳參考指標。
壹、關於既往症條款的定義
參考美國相關示範條款所示，建議可訂定條款文字如下:
醫學上已經發生且生理機能已經出現狀況，造成生理上的警訊，若未 接受治療，人的健康情形將會惡化。且被保險人因此就該疾病受到醫 護人員的照顧、治療、診斷或問診。則此疾病保險人無須負責。
貳、關於住院必要性條款的定義，參考美國更為細緻化的定義如下:
一、透過適當的方式避免、診視或治療疾病或傷害。
二、與全國良好醫療實施品質一致。
三、住院必要的意思，若讓病患出院將有其危險性。
四、主要的醫療目的非為了病患的舒適或家人的方便性。
四、主要的醫療目的非為了病患的舒適或家人的方便性。