第五章 英國、美國與商業健康保險條款相關監理研究與規範
第二節 英國商業健康保險相關監理規範
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1392011 年 2 月英國保險人學會重新修訂早先公布的重症險最佳實踐的說明，其規
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第一款 制定目的
自 1999 年開始，英國公平交易機關提出國內健康保險市場上的 相關建言，爾後英國保險人學會一直致力於改善英國重症保險中保險 公司與保戶的關係，每隔 3 年定期檢視保單條款文字的妥適性，且該 檢視結果亦作為修法前保險業的遵循準則。
2009 年的報告書係在 2002 年及 2006 年所提出的報告書的基礎 上，秉持以下三個目標修正之：
壹、保障：提供保戶最低限度保障的基準
貳、比較性：一旦統一化保單條款的專有名詞，使有意願購買重症險 的消費者能夠輕易的多方比較各保險公司提供的重症險保障內容。
參、易讀性：幫助有購買重症險意願的消費者更能快速瞭解保險保障 內容。
綜上目標，期待能提供人民更簡易且更易瞭解的方式，使其有能 力在可以負擔的價格之下，選購適合自己的重症險保單，否則若相關 爭議越演越烈，抨擊人民對重症險的購買意願，連帶阻礙保險公司的 招攬業績。可見修正重症險保單條款內容刻不容緩。
因此英國保險人協會函請各方學者、再保險人公司、保經代、消 費者團體、醫生、保險監理者共同研擬數次修正最佳實踐原則報告，
主要修正的定義性條款（model definition and wording）內容如下：
壹、失能的定義
關於永久失能險的問題（total permanent disability），由於 目前英國保險人協會尚未擬定永久失能險的定義性標準化保險條 款，因此至此各保險公司提供的保單條款就何謂「失能」的定義各有
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所據。追本溯源，永久失能險的失能的定義為被保險人是否喪失原本 的工作能力，換言之，因為被保險人所從事的工作不同，符合失能的 定義亦不相同。此外，唯有發掘問題的起源，徹底解決問題，爭議理 賠案件才不會一再出現。
又調查近來健康保險理賠相關爭議數據發現，縱使保戶以失能條 款為請求理賠的案件僅佔全部理賠基礎的 3%，但 55%的的案件保險公 司會以不符失能定義條款而拒絕理賠。關於請求補償永久失能損失的 理賠爭議中，有 35%的案件該條款為重症險的一部份。大部分重症險 其他條款的理賠都很快速，但數據顯示永久失能條款的理賠卻曠日廢 時。且根據進一步調查數據顯示，永久失能條款的高爭議性與定義條 款有直接關係，保險公司多半以不符合無法勝任原有職業為由拒絕理 賠。
其實仔細分析重症險與永久失能險兩者填補的損害並不相同，因 重症險係為填補被保險因患有重症所需支出的醫療費用，而購買永久 失能險的目的則是在於保障現有的財富水準，避免一旦發生永久失能 的情形，生活品質陡降，兩者立意不同，重要的是關於失能的定義也 不應相同，因此為避免消費者混淆，本次修正重症險中關於「失能」
的定義，由原本根據被保險人的職業所下的定義，修正成因喪失生理 自主能力所致的損失。
貳、促進釐清常見爭議
根據近年關於重症保險的爭議，可從相關爭議觀察之，可見就該 爭議發生的源頭，現行保單條款文字尚有不足之處或用字不夠精準，
抑或未被寫明在除外條款中，致生爭議不斷，為此本次修正將相關爭 議明文化，舉例而言：
一、不治之症(Terminal illness): 定義條款文字需再明確一點。
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二、皮膚淋巴瘤（Cutaneous lymphoma）：皮膚淋巴瘤因為非黑色素 腫瘤的一種，因此不符和癌症的定義，且皮膚淋巴瘤不比黑色素腫 瘤，此種病的癒後通常良好，不在重症的範疇，因此英國保險人協會 所擬定的癌症定義性條款，特別具體指出皮膚淋巴瘤不是癌症的一 種，但如果它擴散到別處而非侷限在皮膚上則符合癌症的定義。其餘 關於癌症的定義性條款則照舊。
第二款 規範內容
一般重症險最佳實踐的說明包含以下內容：一般原則揭示、通用 專業術語、重症的定義、永久完全失能、除外責任示範條款、關於如 何描述重症保險的承保範圍，並提供範例展示。以下將分別介紹之：
壹、通則
一、本示範條款的相關陳述適用於英國保險人協會的所有會員 二、所謂重大疾病保險即為該保險內容為針對重大疾病給付保險金，
並且包含癌症、心臟疾病、中風且造成永久性的症狀。
三、清晰明瞭性
盡可能地協助消費者了解保單內容，故採用淺顯易懂的文字來描述商 品內容，避免使用艱深的語彙而稀釋或使文義變得難以理解。
四、重要的關鍵字必須放在段落的最前頭最顯眼處，例如在特別的情 形承保年齡有其上限，那麼關於該年齡應該將其置放於整個段落的一 開始，始能一目了然。
貳、定義性條款必須具備以下幾種功能
一、該定義能使閱讀者清楚理解該定義涵蓋的範圍及限制。
二、若落入定義範圍內，則該情形應立即獲得理賠。
三、該定義應有盡可能減少爭議且避免購買者的期待落空。
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參、通用定義性條款
為了使保單條款內容更加清楚易於瞭解，應選擇可以適用大多數 情形的通用術語，若能使用通用且精準的用語描述重大疾病險商品的 特色，有助於消費者比較各保單，且相同的情形便不得再使用其他文 字描述之。保險人可能利用通用術語當作定義，例如作為重大疾病的 定義，或當作解釋定義的用語。
肆、應揭露之商品資訊
根據 FSA 監理規範 COBS 或 ICOBS，重大疾病的承保範圍須在重 要須知中特別記載之，為健康保險商品所必要揭露的資訊。
關於商品資訊必備的資訊與要件，示範事項要點將優先適用於其他相 關的監理規定。
商品資訊的必要記載事項在本示範要點注意事項中，第一要注意 的是，關於描述重大疾病險的方式與內容需要統一，縱使在不同的商 品類型中，此目的為方便消費者易於比較不同保險公司提供的商品。
在消費者購買保險商品前，保險人應該盡早提供相關的商品資訊給有 意願購買的潛在性消費者，讓他們在購買前，有充足的資訊加以比較。
關於商品資訊應揭露事項適用於所有個人長期的保險商品只要涉及 重大疾病的部分，無論是主要的承保範圍或選擇性的保險範圍，形式 上可能是主約險種或是可選擇附加的附約形式，包含但不限於附約、
壽險、定期險等幾種商品類型。
此外，就團體重大疾病險的承保範圍，因有其特殊性，故必須是 用另一通用術語，無論是在承保範圍或除外條款上，尤其是保單生效 的時間點須特別注意。
伍、保險專業用語
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首先關於各保險專業用語在使用上，應該不論在何處皆須有一致 性的解釋，換言之，同一用語不能因用在不同保險契約上卻有不同的 解釋。以下為重大疾病險須特別訂入的示範定義性條款：
一、承保範圍
包含癌症、心臟疾病、昏迷所引起的永久性外顯症狀即為重症保險。
二、評估期
從保戶申請理賠開始，保險人有不超過 12 個月的時間，可以評估是 否須依保險契約理賠，評估期的採用必須是保險事故的定義須有永久 性始得為之。
三、遞延期間
在保險人給付保險金前，被保險人必須處於保險事故發生的狀態。
四、生存期
醫療保險契約的被保險人須於請求給付保險金時仍生存，否則應由受 益人請領死亡保險金。
五、不可回復
藉由當時醫療科技水準的醫療照護或手術措施，皆無法使生理狀態進 步或產生一致效果的情形。
六、職業
一種交易、專業或可以獲取利潤的工作，但不是受雇於特定雇主的特 殊工作。
七、永久性
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將來無法預期現狀會有所改變，當契約期滿或被保險人退休時預期只 能維持現狀的狀態。
八、永久性的神經性受損所致的持續性生理症狀
因為神經的功能受損，經物理性的檢驗發現被保險人的餘生將因此受 到此影響。顯現著症狀包含麻木感、麻痺癱瘓、局部無力、失語症、
吞嚥困難、視覺損害、行走困難、缺乏協調性、顫抖、嗜睡、癡呆、
精神喪失、昏迷。
但不包含下列症狀:儘管神經組織出現異常，但並未因此造成外顯性 症狀或僅產生心理上的症狀。
九、失明:永久性且不可回復的。
視力喪失且永久不可回復，即使使用輔助工具亦只能達到視力測量表 的 3/60。
十、心臟疾病:到達某種嚴重性程度的。
因為無法持續供應血液造成心肌壞死，造成產生以下症狀的急性心肌 梗塞:
(一)典型的胸部疼痛 (二)心電描記器的改變
以下指標上升至某種程度:肌鈣蛋白大於 1.0ng/ml;
AccuTnl>0.5ng/ml 或其他相當於 Troponin 的衡量方式。
(三)除外範圍
其他急性冠狀動脈的症狀，包含但不限於心絞痛。
十一、在 60 歲前得到帕金森氏症:造成永久性的外顯症狀。
十二、昏迷:造成永久性的症狀。
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一種無意識狀態且須依靠生命維持器持續生命持續達至少 96 個小 時，並且造成永久性的神經損傷。
十三、阿茲海默症(在 歲前):造成永久性的症狀
須經醫療專業人士診斷出於 歲前患有阿茲海默症，且產生生理上的 外顯症狀，例如喪失記憶、理解力、察覺力、表達能力或反應能力。
但不包含除以上之外的痴呆症狀。
十四、動脈移植手術:為了疾病治療
但冠狀動脈並不包含胸部及腹部的分支部分，亦不包含單純皮膚表面
但冠狀動脈並不包含胸部及腹部的分支部分，亦不包含單純皮膚表面