第六章 評析我國商業健康保險條款解釋爭議
第一節 評析我國商業健康保險之地位
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第六章 評析我國商業健康保險條款解釋爭 議
第一節 評析我國商業健康保險之地位
第一項 我國商業健康保險的補充性地位
143承前第四章第一節所述，美國政府對人民的醫療照護，主要是採 補貼政策，即是以給予僱主稅賦優惠的方式或貼補保險費的方式，鼓 勵僱主或受僱人購買商業團體健康保險，藉以達成大部分人民受到醫 療保險的保障的國家政策。換言之，美國維護國民健康的制度設計主 要是商業健康保險。
另一方面，在我國，國家全民健康保險才是我國人民醫療照護的 防護網，機制上系符合資格者繳交保險費予國家，再由國家統籌分配 支付費用予醫療機構診所，易言之，一般人民只要繳交健保費，便可 獲得最基本的醫療照護品質，減少醫療費用的支出，移轉大部分醫療 費用支出的財務風險，相較於美國不以國家為健康保險的提供者，我 國人民基本上是不用物色選擇購買哪家保險公司的健康保險商品，即 受到一定的醫療照護品質，進一步來講，商業健康保險在我國，就全 民健康照護的體系裡，僅扮演補充性的角色。
然，雖然我國商業健康保險在分擔國民醫療支出上，僅為輔助性 的角色，但隨者人民對醫療品質的要求，越來越多人認為全民健康保 險所提供的基本保障不足，希望能接受自費項目的治療，追求減少痛
143 陳玉枝，同前揭註5，頁24-26。
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苦快速復原的醫療品質，因此我國商業健康保險的市場需求，隨著國 民對醫療品質的關注，將來呈現上升的趨勢，則關於目前商業健康保 險衍生的相關議題，須正視之。
第二項 保險人、被保險人、醫療體系三方關係
在美國健康保險提供者與醫療照護的提供者兩者間是非常緊密 的，舉例而言，名為員工健康維護組織（Staff Model Health Maintenance Organization）的健康保險提供者，是屬於封閉的醫療 服務體系，被保險人須在保險人指定的醫療機構接受照護與治療;團 體健康維護組織（Group Model Health Maintenance Organization）
雖然沒有自己的醫療院所機構，但是透過與一群各專科醫師簽約，被 保險人亦只能接受簽約醫師的醫療照護，保險人才會給付相關費用
144。
綜上，在此架構下，美國商業健康保險提供者與醫療照護體系間 無論是採簽約受僱的模式或集團下的醫療院所，包含費用的核准與審 查、各項治療檢查項目是否給付等等，保險人與醫療體系間有良好的 溝通的管道，因兩者間為保險費財務分配的共同體，共存共榮。
另一方面，在我國關於醫療費用的付費者，醫院診所等醫療照護 體系面對的是全民健康保險局，而非一般商業保險公司，換言之，保 險公司與醫療照護體系間通常等到保戶前來保險公司申請理賠時，保 險人向醫院聲請調閱病歷時，才有第一次的接觸，相較於保戶、病患 是與醫院間有較緊密的關係，這點與美國商業健康保險體系的結構，
是有很大的不同的。
144資料來源同前揭註93。
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由於保險人與醫療體系間有良好的溝通的管道，因兩者間為保險 費財務分配的共同體，共存共榮，故本文以為從保險商品條款的設 計、理賠的限制、必要性醫療等危險共同體醫療資源分配的問題，在 保險人體系下的受雇醫生應都有一定的體認，則我國的環境與其相 比，在我國保險公司、保戶、醫療院所間的三方關係，亦可能是關於 商業健康保險爭議頻仍的原因之一。
第三項 鞏固補充性地位
儘管商業健康保險在全民醫療照護體系所扮演的角色，應對無論 是司法實務針對保單條款的解釋或健康保險的監理產生一定程度的 影響，因為一旦商業健康保險為國民接受醫療照護的主要來源，則保 險給付的條件、項目與範圍，將不只影響少數人的權益而已，而是涉 及國民醫療資源的分配，間接影響大多數美國國民危險團體的財務安 全145。
另一方面，承上而論，多數美國國民或企業有選擇購買商業健康 保險的需求，且在市場上不只一家商業健康保險提供者的情形下，如 何保護消費者對於保險商品資訊知的權利，及確認消費者確實瞭解商 品的內容，在美國便是一個刻不容緩不容忽視的議題，筆者以為這也 是為何在本文第五章所提及，美國特別以保單條款的易讀性及比較 性，作為監理的目標與政策之一。
145 有保險法學者即認為處理保險契約條款爭議時，不得單純僅從保險契約當事 人的角度切入解釋，危險共同體之利益亦同為重要。從而於適用有利於被保險人 解釋原則時，即不得將保險契約所未承保之風險納入保險人給付保險金的依據，
以避免危及危險共同團體的財物安全，意即限於不嚴重影響對價衡平之情況下才 可適用不利條款制定人原則，詳參江朝國，保險契約條款解釋原則，月旦法學教 室，第 75 期，頁 20-22。
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雖然商業健康保險在美國與我國所扮演的角色極其不同，前者是 保障美國人民健康主要的工具，而商業保險在我國則居於補充性地 位，但本研究目的從在第一章所說，係主要希望借重美國從 1960 年 代以來，關於經營商業健康保險的經驗，但本文認為從本質上，現有 制度、保單條款相較，除了可以作為借鏡之外，更重要的是能夠預防 且避免未來重演美國正面臨的相關爭議。如此一來，應能提升我國國 民對商業健康保險的信賴感，則表示國民較願意付費接受全民健康保 險不給付的醫療措施，因此間接提升國民的醫療品質，更能促使醫療 機構研發更進步的治療技術。