論商業健康保險爭議與相關監理規範-以英美相關司法判決與監理規範為參考 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學風險管理與保險學系研究所碩士論文. 指導教授：林建智博士. 治政大論商業健康保險爭議與相關監理規範立 -以英美相關司法判決與監理規範為參考 ‧ 國. 學. Study on Legal Issues and Supervision on Commercial Health. ‧. Insurance-Reference to the Relevant Judicial Judgments and. n. al. er. io. sit. y. Nat. Supervision in United States and United Kingdom. Ch. engchi. i n U. v. 研究生：何哉明中華民國 101 年 7 月.

(2) 謝辭感謝父母親的一路相挺，母親是我一輩子的貴人，在我感到困惑的時候適時指引我，父親則永遠是我身後遮風避雨的大樹，一年多前在我經歷過國考失利後，徘迴在論文、準備考試、找工作間，茫然不知如何是好時，是你們給我最大的支持與警惕，終身感謝。一年前，一步步先是到新光人壽保險公司擔任法務的工作，待在學校裡將近七年之久的我，接觸到實務工作及認真友善的同事們，原本疲乏的心態，瞬時注入新鮮的活力，最令人感到欣喜的是終於找到. 治政大招牌，更謝謝黃律師不時三言兩語的提醒與鼓勵，促使我如期完成論立文。. 學以致用的樂趣。感謝優秀的同事們激勵自己一定要繼續擦亮學歷的. ‧ 國. 學. 感謝有緣相識相伴的朋友們，因為有同時深陷論文苦海的穎佳、. ‧. 珮安、宜蓉相依、互吐苦水，一路走來不感孤單；近日研究所同學們. y. Nat. 的聚餐，憶起研一研二假日來學校討論預習課業的我們，頻繁的專題. sit. 報告、保險法經濟學相互教學、謝師宴等活動，讓我們快速的熟悉彼. er. io. 此，尤其感謝第二組的成員志岳、凱勛、于君、倩妏，我們各異其趣. n. al 的所學及個性，激盪出令人難忘的火花；法律組的振格、子葳、當颺、 iv C. n. hen hi U 筱璇、之捷各有所長，一一都是我見賢思齊的模範，真得感到非常幸 gc. 運有機會同窗學習；感謝其他管理組、精算組的大家，出社會後的互通有無、開誠地關心彼此的近況，尤其謝謝劉大秘書志勇在我論文最後臨門一腳的階段所提供的協助。最後，特別感謝指導教授林建智老師，謝謝老師的指導並給予我最大的幫忙，讓我得以順利畢業，謝謝口試委員彭金隆老師愛之深責之切的評語與建議，謝謝志峰學長口試後非常仔細地一一指出論文格式上的缺漏之處，獲益良多，在在都是我踏上學術門後第一階的重要推手。.

(3) 撰寫論文的過程，實是瞭解自我的契機，深刻體會到拖延的代價、粗心馬虎導致的重大瑕疵，未來一定要時時要求自己妥適妥速地達成既定的目標，無論如何，最後總算及時畢業，除了感謝上述親友、老師的激勵與指導外，也謝謝自己在最後不言放棄、奮力完成論文，並感謝上天讓我在面對挫折、徬徨、無力感時，學習坦誠面對困難、珍惜身旁的同窗好友，上天冥冥中的安排，應是希望我對人生有更深刻的體會，藉機成長學習，成就更好的自己以預備好未來，期能在社會上找到自己的最佳定位、利己利人，以回報上述親友的激勵及師長們的厚愛。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.

(4) 摘要有鑑於我國人民對商業健康保險的需求逐年提升，然伴隨著商業健康保險的新契約保件逐年提升，理賠爭議亦是層出不窮。本藉由介紹商業健康保險對我國國民健康所扮演的腳色及其移轉風險的特色，瞭解到商業健康重要性，及發現因隨醫療技術的進步導致保險人難以估計損失率及有舊有保單條款難以因應的困難之處。而經由檢索分析我國法院與商業健康保險條款解釋有關的判決，發現因條款文字本身存有疑義之處、醫療技術的演進、醫療機構. 政治大. 與保險人間缺乏溝通管道、保戶對複雜的健康保險商品認識不足等因. 立. 素，致使關於商業健康保險理賠上的條款解釋爭議層出不窮。. ‧ 國. 學. 因此本文參考美國相關司法判決及英美相關保險監理規範，建議. ‧. 將存有疑義的保險條款文字明確化、增進保單條款的易讀性、增訂銷. sit. y. Nat. 售文件上的警語、統一商業健康保險資訊提供的格式及強化醫療機構. io. er. 與保險人的溝通，期能促使我國人民可以藉此更加瞭解健康保險商品的內容，拉近保險人與保戶間對商品的認知，並減少關於商業健康保. n. a. iv. l C 險條款解釋爭議的發生，以提升保險人與被保險人間的信賴感及維持 n. hengchi U. 保險機制的對價平衡，進而使我國人民更能有效的利用商業健康保險，全面性的提高國民接受醫療的品質，創造三嬴的局面。.

(5) 目次第一章緒論 ............................................... 1 第一節研究動機與目的 ................................... 1 第二節研究方法 ......................................... 6 第三節研究架構 ......................................... 7 第二章健康保險概論 ....................................... 9 第一節健康保險之定義 ................................... 9 第一項疾病 ........................................... 9. 政治大. 第一款須為內部之原因............................... 10. 立. 第二款非由於先天性之原因........................... 10. ‧ 國. 學. 第三款須屬偶發性之原因............................. 10 第二項分娩 .......................................... 11. ‧. 第三項因疾病、分娩所致殘廢、死亡 .................... 11. y. sit. Nat. 第二節台灣健康保險發展史 .............................. 12. er. io. 第三節辨識健康保險移轉的風險及特色 .................... 13. n. 第一項風險描述 a...................................... 14 iv 第一款. l C hengchi Un 理賠成本控制的不確定性....................... 14. 第二款風險頻率幅度隨時代改變....................... 14 第三款發生率難以預測............................... 14 第二項小結 .......................................... 15 第四節我國市面上商業健康保險保單類型 .................. 15 第一項依保險給付的方式為分類 ........................ 16 第一款定額給付的健康保險........................... 16 第二款實支實付的健康保險........................... 16 第二項依保險人所承保損失之不同為分類 ................ 16.

(6) 第一款所得損失保險................................. 16 第二款費用損失保險................................. 17 第三項依保險期間為分類 .............................. 17 第一款短期健康險................................... 17 第二款長期健康險................................... 18 第五節小結 ............................................ 19 第三章我國商業健康保險關於契約條款解釋爭議 .............. 20 第一節契約條款解釋之目的與對象 ........................ 22 第一項目的 .......................................... 22. 政治大. 第一款闡明性解釋................................... 22. 立. 第二款補充性解釋................................... 23. ‧ 國. 學. 第二項解釋對象 ...................................... 23 第一款意思表示解釋................................. 23. ‧. 第二款契約條款解釋................................. 23. y. sit. Nat. 第二節契約條款解釋之方法 .............................. 24. er. io. 第一項文義解釋 ...................................... 25 第二項探求當事人真意原則 ............................ 25 a. n. iv l C n 對契約作成者不利解釋原則 27 U h e n g c h i...................... 誠實信用原則 .................................. 28. 第三項第四項. 第五項契約目的解釋原則 .............................. 29 第六項小結 ........................................... 30 第三節保單條款解爭議類型 .............................. 31 第一項「承保疾病」定義條款之爭議 .................... 32 第一款涉及保單條款................................. 32 第二款法院見解..................................... 33 第三款小結......................................... 36.

(7) 第二項「治療必要性」定義條款之爭議 .................. 37 第一款涉及保單條款................................. 37 第二款法院見解..................................... 37 第三款小結......................................... 39 第三項「住院必要性」定義條款之爭議 .................. 40 第一款涉及保單條款................................. 40 第二款法院見解..................................... 41 第三款小結......................................... 43 第四項「住院」定義條款之爭議 ......................... 43. 治政大第二款法院見解...................................... 44 立第三款小結.......................................... 46 第一款涉及保單條款.................................. 43. ‧ 國. 學. 第五項「失能」的定義 ................................. 47 第一款涉及保單條款................................. 47. ‧. 第二款法院見解..................................... 48. y. sit. Nat. 第三款小結......................................... 49. er. io. 第六項「接受治療」定義條款之爭議 ..................... 50 第一款涉及保單條款................................. 50 a. n. iv l C n 法院之見解................................... 51 hengchi U 小結......................................... 52. 第二款第三款. 第七項「癌症」定義性條款的爭議 ...................... 53 第一款涉及保單條款................................. 53 第二款法院見解..................................... 54 第三款小結......................................... 58 第八項「手術」定義條款之爭議 ........................ 59 第一款涉及保單條款.................................. 59 第二款法院見解..................................... 60 第三款小結......................................... 63.

(8) 第四節我國關於健康保險之監理規範 ...................... 63 第一項實質內容控制 .................................. 64 第一款關於人身保險商品審查應注意事項............... 64 第二款關於示範條款................................. 65 第三款行政函釋..................................... 69 第二項形式上審查 .................................... 70 第五節小結 ............................................ 71 第四章美國商業健康保險條款解釋爭議 ...................... 73 第一節美國商業健康保險之歷史沿革 ...................... 73. 治政大第二節美國健康保險提供者、醫療機構和被保險人間的關係 .. 74 立 ‧ 國. 學. 第三節美國保險契約條款解釋方法 ........................ 75 第一項適用解釋方法的步驟........................... 75. ‧. 第二項關於「疑義」的定義 ............................ 77 第三項合理期待原則 .................................. 78. y. Nat. sit. 第四節美國司法實務常見爭議類型 ........................ 80. a. er. io. 第一項「既往症」定義條款解釋爭議 ..................... 81. n. 第一款概說......................................... 81 iv l 第二款. n U engchi 涉及保單條款。............................... 81. Ch. 第三款法院見解..................................... 82 第四款小結......................................... 88 第二項「必要性醫療措施」定義條款解釋爭議 ............ 90 第一款概說......................................... 90 第二款涉及保單條款................................. 90 第三款法院見解..................................... 94 第三項「失能」定義條款解釋之爭議 ..................... 95 第一款概說......................................... 95.

(9) 第二款涉及保單條款................................. 96 第三款法院見解..................................... 96 第五章英國、美國與商業健康保險條款相關監理研究與規範 ... 100 第一節美國商業健康保險條款相關監理規範 ................ 100 第一項以保單條款的易讀性為目標 ..................... 100 第一款背景........................................ 100 第二款易讀性的衡量方式............................ 102 第一項統一提供給要保人的健康保險資訊的方式 ......... 105 第一款前言........................................ 105. 政治大. 第二款統一健康保險資訊的提供方式.................. 106. 立. 第三款研究結果.................................... 108. ‧ 國. 學. 第三項小結 ......................................... 112 第二節英國商業健康保險相關監理規範 ................... 113. ‧. 第一項重大疾病保險最佳實踐原則 ..................... 113. y. Nat. 第一款制定目的.................................... 114. io. sit. 第二款規範內容.................................... 116. er. 第二項個人或團體私人醫療保險的最佳實踐準則 ......... 121. n. a. v. l C 第一款制定目的.................................... 121 ni. hengchi U. 第二款最佳實踐原則條款內容........................ 123 第三項重大疾病險口頭揭露原則 ....................... 128 第一款制訂目的.................................... 128 第二款最佳實踐原則條款內容........................ 129 第六章評析我國商業健康保險條款解釋爭議 ................. 132 第一節評析我國商業健康保險之地位 ..................... 132 第一項. 我國商業健康保險的補充性地位 ................ 132. 第二項保險人、被保險人、醫療體系三方關係 ........... 133.

(10) 第三項鞏固補充性地位 ............................... 134 第二節評析我國司法實務對商業健康保險條款之解釋 ....... 135 第一項承保疾病定義條款之爭議 ....................... 135 第二項住院及必要性醫療定義條款之爭議 ............... 139 第三項失能定義條款之解釋爭議 ....................... 143 第四項癌症、手術定義條款爭議 ....................... 144 第五項小結 ......................................... 148 第二節評析我國商業健康保險相關監理規範 ............... 149 第一項我國現行商業健康保險相關監理規範之潛在缺失 ... 149. 政治大. 第一款示範條款規範不足............................ 149. 立. 第二款保單條款文字易讀性不足...................... 151. ‧ 國. 學. 第三款銷售文件警語不足............................ 152 第四款銷售文件形式缺乏統一性...................... 152. ‧. 第二項參考英美相關監理研究與規範 ................... 153. y. Nat. 第一款示範條款之增訂.............................. 153. sit. 第二款增進保單條款文字易讀性...................... 155. a. er. io. 第三款銷售文件警語之增訂.......................... 158. n. 第四款商業健康保險銷售文件的形式統一化............. 158 iv l 第七章. n U engchi 結論與建議 ....................................... 160. Ch. 第一節研究結論 ....................................... 160 第一項條款文字本身存有疑義 ......................... 160 第一款疑義存在法律解釋間.......................... 160 第二款疑義存在醫學解釋間.......................... 161 第二項過去的保單條款文字無法因應醫療環境的改變 ..... 162 第三項醫療院所與保險人無溝通管道 ................... 163 第四項保戶對商品認識不足 ........................... 164.

(11) 第二節建議 ........................................... 164 第一項存有疑義條款明確化 ........................... 164 第二項增進保單條款文字易讀性 ....................... 165 第三項銷售文件警語之增訂 ........................... 165 第四項統一資訊提供格式 ............................. 166 第五項強化醫療院所與保險人間的溝通管道 ............. 168. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.

(12) 表次表格 1：民國 98 年申訴案件統計 3 表格 2：民國 98 年人身保險申訴案件統計 3 表格 3：：民國 98 年人身保險申訴案件統計. 3. 表格 4：美國消費者協會提供之商業健康保險資訊揭露格式化表 108 表格 5：英國個人或團體私人醫療保險最佳實踐原則之資訊揭露格式化表格 126 表格 6：英國重大疾病險口頭揭露原則之資訊揭露格式化表格 129 表格 7：本研究試擬商業健康保險給付項目資訊揭露格式化表格 166. 政治大. 表格 8：本研究試擬商業健康保險關於保險費與承保範圍資訊揭露格 167. 立. 學 ‧. ‧ 國 io. sit. y. Nat. n. al. er. 式化表格. Ch. engchi. i n U. v.

(13) 第一章緒論第一節研究動機與目的台灣係以開辦全民健保的方式，維護我國人民的健康，因此在過去我國人民對商業健康保險的需求並不顯見，但隨著社會進步，人民對於醫療品質的要求逐漸升高，一方面漸發現為了醫治某些重大疾病所需負擔的支出，除了健保給付補助外，其餘需自付的新式藥物、看護費等，對一般家庭而言，仍是非常沈重的財務負擔，台北醫學大學. 政治大. 附設醫院內科部血液腫瘤科主任戴承正醫師表示1：「現今的癌症治. 立. 療，有機會利用標靶治療，存活率大增，但不是所有患者都有足夠財. ‧ 國. 學. 力，可以負擔這個長期的抗癌大戰，現在有些藥物動輒一個月要花費十幾萬院，雖然健保也給付部分的標靶治療，像是肺癌的愛瑞紗、得. ‧. 舒緩，乳癌的賀癌平，但都是有條件給付，若自費，每年光是標靶治. io. y. sit. Nat. 療的藥物，動輒七八十萬元以上。. er. 除了貴得不得了的標靶藥物外，各種先進的電腦刀、螺絲刀、弧. n. a. v. l C 形刀等新的放射線治療，在轉移性癌症的治療上，效果較佳，較能完 ni. hengchi U. 全切除患部乾淨，存活期可有效延長。此外，若患者吃不下、吸收差，就必須考慮打營養針，價格高達一針兩千元起，有時一天得打上兩針，就得花到四千元。又醫院為開源，發展許多自費項目，上從病例摘要、耳溫套、手術縫線等，下至藥材、指定醫師費，都增加了民眾就醫時的負擔。. 1. 葉惠娟，名醫診斷防癌險，現代保險，頁 72-80，2011 年 6 月。 1.

(14) 綜上，全民健康保險為一社會保險，其制度設計的目的為滿足我國人民普通的共通需求，然而個人的健康風險差異很大，對健康保險的需求也很不一樣，而滿足由個體需求結構差別化、需求層次多樣化形成的需求偏好差異，恰恰是商業健康保險的強項，即商業健康保險可以滿足差異需求，成為補充保險的主要提供者。基於上述原因，由於民眾漸認識到疾病所帶來的財務風險，而為了彌補此一未來的財務損失，關於健康保險的市場詢問度提高，健康保險的新契約保費也連年增加，據統計，99 年度我國「個人健康險」. 治政大 27.6%，約三分之一險公司年度理賠金額高達 622.3 億元，占保費的立，再加上罹患疾病此一保險事故，不若死亡事故多為保單購買後經保費收入約 2253.7 億元，規模約為全民健保年度保費的一半，但保. 2. ‧ 國. 學. 過較長時間才發生，可能近年陸續就有理賠的申請，保障的範圍也較廣，因此可以想見近年健康險的理賠相關爭議一定是日趨攀升。. ‧ er. io. 案件統計資料顯示，如以下表所示3：. sit. y. Nat. 此外，根據民國 98 年的行政院金融監督管理委員會公布的申訴民國 98 年行政院金融監督管理委員會公布的申訴案件統計資料顯 a. n. iv l C n 示，若從關於人身保險申訴案件分析，其中占最高比例的申訴案件來 hengchi U 自於健康保險，計有百分之 58.93%，其次才是傷害保險，佔全體申訴案件的 25.48%，兩者相加已佔人身保險申訴案件的七成4。 2. 李樹人，DRGs省過頭肥了保險業惹民，聯合晚報，2011年7月7日。. 3. 資料來源：請參閱金融管理委員會網站http://www.ib.gov.tw/Layout/main_c h/News_NewsContent.aspx?NewsID=39578&path=1188&LanguageType=1（visted Oct.5, 2010） 4 行政院金融監督管理委員會，保險申訴案件統計，網路資料來源:http://www. ib.gov.tw/ch/home.jsp?id=35&parentpath=0,2&mcustomize=multimessage_vi ew.jsp&dataserno=42261&aplistdn=ou=bulletin,ou=multisite,ou=chinese,o u=ap_root,o=fsc,c=tw&toolsflag=Y&dtable=Bulletin(Visted at 2.

(15) 表格 1：民國 98 年申訴案件統計人身保險類別. 人壽. 健康. 傷害. 團體保. 投資型. 年金保. 保險. 保險. 保險. 險. 保險. 險. 理賠. （4）5.05%. (1)58.93%. (2)25.48%. (3)9.54%. (5)0.93%. (6)0.07%. 非理賠. (2)34.51%. (5)1.68%. (1)48.09%. (3)11.62%. (6)1.71%. (3)2.35%. 又從民國 98 年公布的保險申訴案件類型分析，關於人身保險的. 政治大議原由，殘廢等級認定、承保範圍、事故原因認定為最大宗，如以下立理賠申訴爭議類型中，有近六成的案件都來自健康保險，詳細分析爭. 學. 表格 2：民國 98 年人身保險申訴案件統計. 事故原因認定. 違反告知義務. 理賠金額認定. 12.33%. 11.69%. 9.98%. 契約轉換與變. 服務人員品質. 停效復效爭議. 4.37%. 3.86%. Nat. 21.88%. 4. 賠. 52.63%. al. n. 招攬糾紛. io. 非理. 更 8.02%. Ch. 5 殘廢等級認定 9.12%. sit. 承保範圍. 3. 保費之交付. er. 理賠. 2. ‧. 1. y. ‧ 國. 表所示：. engchi U. v ni. 3.4%. 表格 3：：民國 98 年人身保險申訴案件統計 1. 2. 3. 4. 5. 殘廢等級認定. 理賠金額認定. 承保範圍. 事故原因認定. 不保事項（除外. 33.83%. 18.18%. 13.95%. 9.73%. 責任）7.19%. 非理. 服務品質爭議. 續保爭議. 理賠處理程序. 保單效力、保費之交付. 賠. 30.43%. 15.22%. 10.87%. 理賠. 2011年6月30日) 3. 8.7%.

(16) 承上所述關於人壽保險的申訴爭議，以健康保險為最大宗，又分析人身保險申訴案件爭議產生的原因，其中承保範圍占二成左右、事故原因的認定、違反告知義務、理賠金額認定、殘廢等級的認定等都佔一成左右的比例，惟無論是事故原因的認定、理賠金額的確定或是殘廢等級等原因，其實都回歸到保單條款的解釋與適用問題，而目前相關論文研究較偏重保險理賠實務層面，有研究未來產險業經營健康險所可能面對哪些嚴酷的考驗與挑戰，尤其針對健康保險的核保與理賠兩項專業核心業務所可能面對的問題提出討論與建議，並期能達到. 治政大險種及各險種保障範圍、健康險相關條款與法律規定等。二、藉由健立康保險市場現況之探討，以及我國目前壽險業經營健康險之經驗，探討經營健康保險可能面對的問題。. 學. ‧ 國. 下列預期效果：一、透過健康保險概述，瞭解健康保險之基本觀念、. ‧. 同時探討產險業經營健康險在核保上可能面對的挑戰、法令遵循. sit. y. Nat. 的不熟悉集體檢制度的難以建立等問題。四、探討產險業經營健康險. er. io. 在理賠上可能面對的挑戰，例如：醫療病歷資訊取得困難之問題、理 5 賠詐欺案難以查覺、健康險理賠爭議申訴經驗不足等問題。 a. n. iv l C n 另有研究主要係藉由人身保險申訴案例探討理賠爭議之問題，分 hengchi U 析導致人身保險理賠爭議之原因，並研究人身保險理賠爭議相關問題發現大多數的人身保險理賠爭議，常因保戶取得資訊不足或錯誤所導致，例如保戶不知如何填寫要保書、業務員告知錯誤觀念、保戶保險觀念不足、意外傷害事故認知差異、條款解釋錯誤等情形，除此之外，保險公司對於除外責任的免責事由未詳加舉證、因保戶浮濫就醫被認. 5. 詳參林國欽，產險業經營健康保險之核保與理賠問題之研究，淡江大學保險學系保險經營碩士論文，2009；許妙菁，人身保險理賠爭議之探討，淡江大學保險學系保險經營碩士論文，2007；陳玉枝，商業健康保險理賠爭議之研究，淡江大學保險學系經營碩士論文，2010。 4.

(17) 定為非必要性醫療等問題都是造成人身保險申訴案例層出不窮的原因。除此之外，另有研究針對健康保險特定商品類型，例如近年廣受消費者歡迎的癌症險、手術險等保險產品，針對癌症保險條款之相關名詞、承保範圍等，概因定義不明以致於產生理賠爭議。經由說明癌症病患治療需求及費用、檢視壽險公司核保與理賠作業規範、分析條款約定內容文字及探討實際理賠爭議案例等步驟，並彙整隱含爭議點之條款約定條文，以提供保險公司改進保單條款設計理賠之歧見，進. 治政大新的手術或治療方式而取代傳統外科手術者，常有無法獲得舊式手術立醫療保險金理賠給付，或以較低之手術等級，或較少之手術醫療保險金給付，進而產生理賠糾紛與爭議。. 學. ‧ 國. 而改善申訴率並提升其形象6。而手術險則是因科技的進步而發展出. ‧. 因現代醫療技術日新月異，許多侵入性手術已逐漸發展為較小範. sit. y. Nat. 圍的微創手術或雷射或超音波或電燒或放射線…等其他治療方式可. er. io. 以替代，而對該疾病同樣可以達到治療的效果。期盼透過合理期待原則的應用來減少商業健康保險理賠的糾紛與爭議，回歸保險制度損害 a. n. iv l C n 賠償的原意，做有利於大多數被保險人之解釋，且符合不同時代背景 hengchi U 與科技發展之進步之考量，以達到大多數人的合理期待。期能降低保險理賠的糾紛與爭議，使被保險人能獲得應有的理賠給付，且能減輕理賠人員的工作壓力，維護保險公司的良好形象，並實現保險制度的真諦7。. 6. 詳參洪彰欣，我國癌症險保險理賠爭議之研究，淡江大學保險學系保險經營碩士論文，2007。 7 李俊德，商業健康保險手術醫療保險金給付糾紛之研究，朝陽科技大學保險金融管理系碩士論文，2009。 5.

(18) 但從司法實務及法學研究的角度切入我國商業健康保險之研究為數不多，有研究分析轉嫁醫療費用風險之需求趨勢，並介紹分析住院醫療保險之含義、承保範圍、給付類型、據實說明義務、保險利益、保險人之代位權，同時分析各制度的功能、要件與效力，就問題提出制度的調整，期對我國住院醫療保險之發展，提出拋磚引玉之效。8 綜上，近年來關於商業健康保險需求或影響消費者購買因素的實證研究不少，又從近三年金管會保險局保險申訴案件統計來看，因健康險申訴率一直居高不下，因此關於保險理賠實務方面的研究論文也. 治政大立即有效的方法。不過到目前為止少有從法學方法解決相同爭議的研立究論文卻不是很多，所以本文以為有需要從法學方法的角度試圖分析不少，畢竟當務之急建立一套完善的理賠機制是解決目前相關爭議最. ‧ 國. 學. 解決並避免將來關於商業健康保險相關爭議一再發生。. ‧. 第二節研究方法. sit. y. Nat. er. io. 本篇論文以文獻之蒐羅為基礎，輔以司法實務見解、保險主管機關令函、外國法律及實務等，採取比較分析及演繹歸納之研究方法， a. n. iv l C n 就同一議題，參考美、英兩國法院見解或保險監理單位的做法，從比 hengchi U 較分析中尋找適宜的解決之道。本文的研究目的為分析我國關於商業健康保險保單條款解釋的. 爭議，因此考慮國情，特別排除美國司法判決關於聯邦法與州法相互抵觸或優先適用的判決，而挑選著重在解釋商業健康保險條款本身的判決。. 8. 金寶玲，個人醫療費用保險之研究，政治大學保險研究所碩士論文，1988。 6.

(19) 第三節研究架構本文第一章先敘明本文的研究動機為有鑑於我國人民對商業健康保險的需求逐年提升，然伴隨著商業健康保險的新契約保件逐年提升，理賠爭議亦是層出不窮。第二章則在發現現存商業健康保險條款解釋爭議具體內容為何前，先介紹我國商業健康保險的定義與其性質，藉由了解健康保險所移轉風險的特色及評估其保險成本的特殊性，進一步瞭解到被保險人. 治政大國商業健康保險發展的歷史背景，從中了解到商業健康保險對我國國立民健康所扮演的角色。投保的目的及保險人在衡量健康保險損失率的難處，此外一併介紹我. ‧ 國. 學. 第三章則是透過檢索我國法院與商業健康保險條款解釋有關的. ‧. 判決，藉由分析司法實務解釋商業保險契約條款的過程，認識商業健. er. io. sit. y. Nat. 康保險條款現存的爭議。. 第四章再觀察美國商業健康保險在訴訟實務上，常見的爭議問題 a. n. iv l C n 為何?美國法院又是採用何種方法解釋分析保單條款文字，且從美國 hengchi U 司法實務判決中所提及之保單條款文字，可對美國保單條款的文字設計窺之一二，以睥睨借鏡。第五章則是一併介紹英國與美國關於商業健康保險之監理規範與研究，由於希冀從中找到值得我國借鏡之處。最後在第六章的部分，則是綜合分析第三章曾提及之我國現存商業健康保險條款解釋爭議問題，其爭議產生的原因為何，及我國監理規範是否尚有潛在的不足之處，再藉由第四、五章介紹的美國保單條 7.

(20) 款文字介紹及英美相關監理規範，提出我國可以參考借鏡以解決現在爭議問題，避免糾紛一再上演，打擊民眾對商業保險的信心，而可以努力的方向。第七章的的部分則歸納總結前述第一章到第六章所述，從商業健康保險在我國所扮演的角色談起及其特色，找出現行保單條款解釋爭議產生無法避免的原因，再從修改現行保單條款文字著手並進行相關監理規範的增訂，希冀我國人民可以因此更加瞭解健康保險商品的內容，拉近保險人與保戶間對商品的認知，另因醫療機構在健康保險理. 治政大此如何增進醫療院所對健康保險條款的認識，提升保險人對理賠依據立證明的信賴感覺，不旦能加速理賠程序的進行、維持保險機制的對價賠實務中亦扮演關鍵性的角色，尤其左右法院對保單條款的解釋，因. ‧ 國. 學. 平衡，進而使我國人民更能有效的利用商業健康保險，全面性的提高國民接受醫療的品質，創造三嬴的局面。. ‧. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 8. i n U. v.

(21) 第二章健康保險概論有鑑於我國人民對商業健康保險的需求逐年提升，然伴隨著商業健康保險的新契約保件逐年提升，理賠爭議亦是層出不窮，惟在發現現存商業健康保險條款解釋爭議具體內容為何前，應先認識我國商業健康保險的定義與其性質，藉由了解健康保險所移轉風險的特色及評估其保險成本的特殊性，進一步瞭解到被保險人投保的目的及保險人在衡量健康保險損失率的難處，此外一併介紹我國商業健康保險發展的歷史背景，從中了解到商業健康保險對我國國民健康所扮演的角. 政治大是定期險、終身險、費用填補型、定額、重大疾病險等類型，以滿足立色，而商業健康保險的商品類型亦隨著人民需求的提升，市面上無論. 第一節健康保險之定義. Nat. y. ‧. ‧ 國. 學. 人民對醫療品質的追求。. sit. 健康保險之目的，係為彌補被保險人因不良健康事故所致之損. er. io. 害。換言之，只被保險人因疾病所需住院及醫療費用，及因而不能工. n. al 作所致之損失，由保險人負責給付或補償之保險。保險法第一二五條 iv n U 就健康保險為定義性規定：「健康保險人於被保險人疾病、分娩及其 engchi. Ch. 所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。」. 第一項疾病健康保險主要即填補被保險人因疾病所導致的損失，是以關於健康險所承保的疾病，通常需具備三個要件，茲述如下9： 9. 汪信君、廖世昌，保險法立論與實務，頁293-300，元照出版有限公司，2006. 年9月，初版。 9.

(22) 第一款須為內部之原因疾病的發生需由人身內部原因所引起，若顯然由於外來劇烈之原因者，則為傷害而非疾病。疾病之原因或有來自於人體外部者，例如所受細菌傳染而得病。但必於體內經一相當時期的醞釀，然後形成疾病引發身心上的不適與痛苦，始得為健康保險之疾病10。. 第二款非由於先天性之原因. 治政大反地，健康保險之保險事故則多來自人體內部，且屬於潛伏性之原因立。又，疾病的發生需於保險契約效力存續的期間內，易言之，先天傷害保險之保險事故均來自人體外部，且屬於促發性之原因;相. 11. ‧ 國. 學. 就存在身體上的缺陷，如耳聾、目盲、內臟位置異常等…,皆不為健康險所保障。. ‧ er. io. sit. y. Nat. 第三款須屬偶發性之原因. 人生以健康為常態，健康保險的疾病，須屬偶然性原因發生者始 a. n. iv l C n 可。因自然現象之年老、衰弱及退化等，因非屬偶然性原因發生者， hengchi U 亦不得列為健康保險之疾病。換言之，疾病的發生除須於保險契約效力存續的期間內之外，尚須由於偶發之原因，若須由於偶發之原因，若為人生過程中的生理現象，如年老或衰弱等常須注射補劑，以維持健康者，及非屬疾病，蓋此僅為人體器官性能由於長期之原因自然的折損現象，非由於偶發之因素所導致。. 10. 袁宗蔚，保險學，頁703-704，三民，1998年，增訂34版。. 11. 林群弼，保險法論，頁615，三民，2003年，增訂2版。 10.

(23) 又司法實務上常以導致保險事故，發生之原因係由內部發生或外部引致，而區分成健康保險或意外保險之承保範圍。意外保險之傷害需由外界原因直接發生，且被保險人之損害需因意外事故所致。而健康保險之疾病，係由內部原因間接所引起，縱由外來原因所引起，亦必須於身體內部經相當時間之醞釀，然後形成而為疾病。. 第二項分娩分娩者，指胎兒脫離母體的狀態，從而健康險所承保者為因懷孕. 治政大活產為限，及變為死產或流產也包括在內。是以，健康保險之分娩係立指因分娩而導致被保險人身體健康狀態失常而言。例如：因生育、檢. 生育之原因，致被保險人健康失常而生之損失，上述意義的分娩不以. ‧ 國. 學. 查、保胎及預防疾病等目的所支出之費用。分娩只有女性被保險有之，男性被保險人配偶生育時，雖於社會保險有生育費用津貼，但於. ‧. 商業性健康險男性被保險人則不得以其配偶之分娩為由主張保險給. er. io. sit. y. Nat. 付。. n. 第三項因疾病、分娩所致殘廢、死亡 a v. i l C n hengchi U 健康保險的保險事故除了疾病、分娩外，尚包括因疾病或分娩所. 致殘廢、死亡。易言之，此等殘廢、死亡非直接的保險事故，僅為疾病或分娩所致的結果。是以，殘廢或死亡須與疾病或分娩間具備因果關係時，保險人使須就此殘廢或死亡負責。例如：因疾病所致之失明及殘廢。換言之，保險人應負保險給付之責任為：1.因疾病所致之殘廢或死亡 2.因分娩所致之殘廢或死亡12。. 12. 林群弼，保險法論，頁616，三民書局，2003年，增訂2版。 11.

(24) 13 第二節台灣健康保險發展史. 社會健康保險發展較商業保險來得早，社會保險最早可追溯至 1956 年第 3 次台灣省勞工保險辦法中的住院給付。1958 年 1 月成立的公務人員保險法與同年 7 月成立的勞工保險條例中，則包含了完整的疾病給付。商業健康險的部分，1967 年由中國人壽推出第一張商業性健康險保單，1975 年國泰人壽推出第一張防癌醫療給付保險，但癌症保. 治政大安泰人壽則於 1988 年推出第一張有自負額的健康保單。1991 年拜國立際再保公司之技術支援，國內第一張重大疾病險問世。. 險直到 1987 年美國家庭壽險進入台灣市場後才真正受到國人重視。. ‧ 國. 學. 1995 年 3 月 1 日，台灣的社會保險制度進入一個新紀元。國人. ‧. 對於健康保險需求日益增加，商業健康保險於是在公營健保以外負擔. er. io. sit. y. Nat. 起互補功能的角色。. 1995 年 8 月安泰人壽推出「日額型住院醫療終身保險附約」，該 a. n. iv l C n 附約提供醫療費用終身保障，但以固定費率方式限期繳費。該保單推 hengchi U 出後諸多壽險公司爭相仿效，甚而以主約形式問世，保證費率之長期健康險自此蔚為市場主流。失能收入保險由於薪資認定困難，而長期看護保險於一九九六年由新光人壽推出我國第一張保單，該險種保單到目前為止市場發展仍不如預期？2005 年為控制無給付上限之長期醫療險之潛藏給付壓力，各大壽險公司則陸續推出帳戶行長期醫療險以取代原先無上限之 13. 陳玉枝，同前揭註5。 12.

(25) 長期健康險，同時市場上亦出現特定險種作為市場區隔以滿足不同消費者之需求。 14 2008 年保險法第 138 條修正，產險業得以經營健康保險。從我. 國商業健康保險的發展史來看，由於全民健康保險已提供人民最主要的保險醫療給付，很明顯的，商業健康保險僅居於補充的角色，因此直到 1995 年市面上才出現第一章日額型住院醫療保險保單，但隨者國民提升對醫療品質的重視，意識到倘若罹患癌症、重大疾病，病患可能選擇全民健康保險不給付的治療方式，以達成更佳的治療效果，. 治政大的需求，產、壽險公司紛紛推出防癌險，從帳戶型、倍數型保單，到立強調一次整筆支付的還本刑商品，都在市場上造成風潮。造成個人自負的醫藥雜費不少。看準消費者為彌補未來此一財務漏洞 15. ‧ 國. 學. 因此我國商業健康保險的類型，從一開始單純填補住院費用的差. ‧. er. io. sit. Nat. 國國民健康的角色漸從配角變成了主角。. y. 額到近來為主動因應消費者的需求而特別設計的保險商品，其維護我. n. 第三節辨識健康保險移轉的風險及特色 al v i n Ch engchi U. 人們至今依舊繼續尋找如何能達到安全與降低不確定。而健康險. 則是擔負移轉人們面對因疾病、分娩時的成本，或有時指的是當身體或精神上失能時的支付，讓我們在面對偶然不確定何時發生的疾病時，可能從容以對，減少經濟上的負擔。. 14. 詳參財產保險業經營傷害保險及健康保險業務管理辦法。. 15. 葉惠娟，同前揭註1。 13.

(26) 第一項風險描述第一款理賠成本控制的不確定性費率充足與否的關鍵因素為實際發生率、利率、脫退率及預期假設之離散程度，但是關於健康保險費率方面由於缺乏長期可靠的罹病率的經驗數據，所以保費費率皆是透過再保公司引用國外的資料釐定，再加上脫退水準的因素，長期醫療險存在累積逆選擇的現象 cumulative antiselection 即是健康條件較差之被保險人通常有較. 政治大. 高之繼續率，這部分成本難以計算。. 立. 第二款風險頻率幅度隨時代改變. ‧ 國. 學. 此外，重大疾病保險相較其他種類的保險所暴露之風險更多，由. ‧. 於長期環境改變，醫療技術亦不斷改善，保險事故定義無法長期使. sit. y. Nat. 用，疾病早期篩檢率 detection 的提高與治療對於理賠成本產生極大. er. io. 的影響，且導致保險成本無法有效預測，建立保費調整機制能有效改善醫療技術，改進對於費率影響之不可預測性。 a. n. iv l C n hengchi U 發生率難以預測. 第三款. 壽險同業公會統計：重大傷病發生率資料觀察，粗發生率有快速攀升的現象，此一統計反映了近年醫療科技進步，早期偵測醫療問題與安排就診的機率大幅提高，亦使得醫療支出與理賠金額有相對提高的現象。此外我國重大疾病理賠發生率的資料有部分來自國外經驗值，各種重大疾病因國別基因、飲食文化與生活環境差異很大而出現. 14.

(27) 16 落差。. 第二項小結與壽險、其他一般財產保險等單一保險事故相較，健康保險其保險事故的發生與否較難從客觀上認定，且健康保險的損失率經驗亦受到外在醫療技術的影響，例如當醫療水準或技術提昇時可能使病情越早痊癒，而降低住院的天數，從而影響保險人對於理賠成本的估計，而醫療費用則易受到通貨膨脹、醫療設備的進步等因素的影響，因此. 政治大. 本文認為以上所述健康保險的特性，將增加解釋健康保險保障範圍的困難度和方式。. 立. ‧. ‧ 國. 學. 第四節我國市面上商業健康保險保單類型雖然目前僅住院醫療費用保險有示範條款，但是為因應我國國民. sit. y. Nat. 對商業醫療保險的需求，以填補全民健保不給付的財務漏洞，並追求. er. io. 更好的醫療照護品質，市面上依保障內容或訴求對象陸陸續續推出特 17 18 定傷病險（重大疾病險） a 、長期看護險、婦女與婦嬰保險與失能險、. n. iv l C n 癌症險等，以下則以各標準大分市面上出現的健康保險，透過此方式 hengchi U 分析觀察各類型保單的特色。. 16. 中華民國產物保險核保學會，產物保險業核保理賠人員資格考試專業科目綱要，頁7之2-7之3，2010年。 17 早期為重大疾病險，保障範圍只有七種重大疾病，後來擴大致二十種以上，因此名稱也改成特定傷病險。 18 當符合長期看護狀態時，長期提供看護、療養保險金等項目，身故或全殘將會再給付一筆身故或全殘廢保險金。 15.

(28) 第一項依保險給付的方式為分類第一款定額給付的健康保險即健康保險之給付在保險事故發生時，依照契約所載之一定金額給付，不去估算實際所受的損失，故被保險人於申請理賠時無須檢附醫療費用收據。指被保險人僅須檢附醫療診斷書或住院證明書，保險人即按被保險人實際住院日數，乘上保單約定的日額計算保險給付。我國各壽險公司為了因應全民健保的實施，故多傾向設計日額型定額保單。. 立. 政治大. 第二款實支實付的健康保險. ‧ 國. 學. 即健康保險之給付規定有一最高限額，在此限額範圍內保險人按. ‧. 實際所發生之各種費用給付，如費用超出保單限額，則被保險人自行. sit. y. Nat. 負擔之。被保險人申請理賠時必須檢附醫療費用收據。此種保險係在. er. io. 填補被保險人於事故發生時，支付醫療費用的具體金錢損失，故應屬損害補償性質保險。其給付方式通常在一限額表下，規定各手術項目 a. n. iv l C n 之最高給付金額，在此金額內保險人按實際的手術費用以現金支付 hengchi U 之。再者，實務上實支實付之健康保險為避免不當得利之情形，多會要求被保險人請領保險金時以收據「正本」為限。此乃為了防止其利用收據影本向多家保險公司請領保險金之情形。. 第二項依保險人所承保損失之不同為分類第一款所得損失保險係指被保險人於契約有效期間內，因疾病或意外造成失能，無法 16.

(29) 藉由工作獲取收入之補償。依我國保險法第 125 條規定，只要所提供的保障係補償被保險人因疾病所導致的損失，而因疾病所致的損失不外所的減少或喪失及額外費用支出兩類，此處的所得係指「工作所得」，易言之，所得損失保險係在保障工作能力的減損或喪失導致所工作收入的減、喪之損失，亦可稱為失能（disability）所得保險。實務上，依據契約約定可按年、按月或按週給付補償額。此外，保險公司為了降低理賠成本，避免被保險人藉由輕微的疾病即預作享保險給付，通常明訂被保險人於失能的初期（一個月、三個月、半年，或一年不等）無法獲得給付，這段期間稱等待期間。換言之，最初的等. 治政大後，若被保險人尚未復原，則保險人開始負責補償其費用。立. 待期間所生失能所得的損失，由被保險人自行負擔，等待期間結束 19. ‧ 國. 學. 第二款費用損失保險. ‧. 如前所述，我國保險法第 125 條規定，主要係補償被保險人因疾. sit. y. Nat. 病所導致的損失，而因疾病所致的損失除所得之減少或喪失外，另包. er. io. 括額外費用的支出。而此額外費用的支出當指醫療費用而言。我國目前住院醫療費用保險商品 a ，給付項目一般包含有住院保險金、加護（燒. n. iv l C n 燙傷）病房保險金、手術醫療保險金、住院前後門診保險金、緊急醫 hengchi U 療轉送保險金、出院療養保險金。第三項依保險期間為分類20 第一款短期健康險. 19. 陳彩稚，保險學，頁290-291，1998年。. 20. 汪信君，廖世昌，前揭註9，頁302-303。 17.

(30) 指保險期間在一年以下（含一年期）之保險，如一般的住院醫療費用保險。市場上的商業健康保險期間多為短期，如一般的住院醫療費用保險。市場上的商業健康保險多為短期，一般皆為一年，蓋短期健康保險較能讓保險公司掌握保戶的狀況，雖然續保年齡提高，也代表公司承保風險增加，但保費可在續保時依當時損失頻率及損失幅度，加以調整費率，故可因應理賠率增加的狀況。此外，短期健康險之盛行，亦為健康保險的理賠成本無法向人壽保險的死亡率一樣得以準確地預測。. 第二款長期健康險. 立. 政治大. 通常對於長期健康險的界定，以短期健康險的一年為界線，保險. ‧ 國. 學. 期間超過一年以上者即屬之。而承前所述，健康險之所以多為短期在於理賠成本的不易控制，依此推論則長期健康險面臨的將會是一個長. ‧. 期理賠風險。但是依據民國 87 年 8 月 15 日修正的住院醫療費用保險. sit. y. Nat. 單示範條款，明確規定將以保證續保為準，續保年齡則無規定21。長. er. io. 期健康保險費率主要採平準保費方式，倘若實際理賠經驗，超過訂定保費時預期的理賠率時，保險公司將無法經由調整費率來反應較高的 a. n. iv l C n 理賠率。因此對於保險公司有較大的經營風險。所以保險公司可依風 hengchi U 險承擔能力決定最高續保的年齡，從而就被被保險人而言形式上保險期間雖仍然事由一個一個短期保險組合而成，但實質上亦等於受到長期性的保障，就保險人而言也會面臨相同的成其理賠風險。故從實質面觀之，意即就長期理賠風險的觀點切入，亦可將保證續保的保單劃歸長期健康險的範圍。. 21. 住院醫療費用保險單示範條款第11條第1項:「本契約保險期間為一年，保險期間屆滿時，要保人得交付續保保險費，以逐年使本契約繼續有效，保公司不得拒絕續保。」 18.

(31) 第五節小結人民投保商業健康保險的目的為面臨疾病、分娩或因疾病所致之殘廢發生時，可以獲得一筆保險金用以填補醫療費用的支出或彌補因此無法工作所帶來的損失，因此健康保險保費的計算基礎主要是疾病、分娩的發生率及因此所產生的醫療費用支出多寡，但因罹患各項疾病的統計資料不若傳統壽險或年金險，單以生存率或死亡率衡量，其理賠成本伴隨醫療環境品質的不確定性，例如早期偵測醫療問題與. 治政大現象，再加上我國重大疾病理賠發生率的資料有部分來自國外經驗立值，各種重大疾病因國別基因、飲食文化與生活環境差異很大而出現. 安排就診的機率大幅提高，亦使得醫療支出與理賠金額有相對提高的. ‧ 國. 學. 落差等許多複雜因素的影響，恐將導致保險人以較保守的估計面對商業醫療保險。因此如何在對價衡平的原則下，兼顧被保險人對健康保. ‧. 險的期待，避免保險人與被保險人對保險內容認知上的落差，便是一. n. al. er. io. sit. y. Nat. 大難題。. Ch. engchi. 19. i n U. v.

(32) 第三章我國商業健康保險關於契約條款解釋爭議 22. 一般而言，健康保險契約條款相較於其他民事契約內容相對單純，比較沒有諸多複雜的文件，多半只有一份書面的保險契約，雖也有可能以加註批單23、批註或附加條款24的方式補充或變更保單內容，但以批單更動主契約內容的情形不多，再加上保險業是高度監理的行業，透過保險商品送審制度、示範條款的公布，而依習慣或權威性、、法令、同業協議等因素，導致市面上的保險商品內容有標準化的趨勢. 政治大先後差別，或因制訂人員不一，導致契約文件時有互相衝突矛盾、不立. 25. ，因此商業健康保險契約應不若複雜的工程契約，可能因訂定時間. ‧ 國. 學. 明確或疏漏等情形發生。. ‧. 儘管如此，由於健康保險是以人的身體為保險對象，其目的主要在於彌補被保險人因身體狀況不良（poor health）所致之損失。所. sit. y. Nat. 22. er. io. 交通部台灣區國道新建工程局一般條款D.5:「以下契約文件間，若有相互衝突或不一致之情形時，除另有規定外，應依照下列順序決定其其適用之優先順序. al. n. v i n Ch ：（一）契約書主文。（二）決標通知。（三）開標記錄。（四）補充說明。 U i e h n c g （五）投標單及其附錄。（六）特訂條款。（七）投標須知。（八）設計圖說. 。（九）一般條款（十）施工技術規範及其他各類施工規範。（十一）其他契約文件。」 23 批單為一泛稱，主要在於變更或補充保險契約之內容。批單可能是在改變保險契約的承保範圍。批單需要由保險公司主管人員簽署，並附加於保單上，成為保單之一部分。雖然大部分內容是採用條款方式，但是批單不一定用條款方式表現，也可以敘述方式改變保險契約的內容。 24 附加條款：附加條款雖然也在改變保險契約的內容，但是通常為針對某特定事項作成固定式的內容，通常預先印製，並附貼於保單背面加蓋騎縫章以示其效力。 25 鄭鎮樑，保險學原理，頁168-170，五南出版股份有限公司，2005年，增訂第 3 版。 20.

(33) 以，健康保險和其他以人的身體為保險對象的人壽保險及傷害保險的保障範圍有所不同，而健康保險與其他種類保險最大的不同點，便是其涉及不少醫療專業問題，再加上醫療技術的日益發展，醫療器械和藥品都不斷更新，使得健康保險的危險如何估算，保險費釐定都比較複雜，即使已經累積了相當的統計資料，也不一定能掌握規律進行統計精算。除此之外，在醫療費用的支出中，也有不少人為因素不易控制，使得平均醫療費用不斷上升，因此健康保險的風管控管具有變動性和. 治政大濫申請保險理賠，舉例而言會在健康保險契約中訂入以下條款：立. 不易預測性，因此保險人為控制危險保費的計算，且避免被保險人浮. ‧ 國. 學. 在住院醫療費用保險單示範條款中第二條名詞定義本契約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住. ‧. 醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。. sit. y. Nat. er. io. 分析該條款，被保險人得申請住院費用理賠的要件為，被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實 a. n. iv l C n 在醫院接受診療之情形，條款內容看似明確無疏漏，但在實務上卻發 hengchi U 生許多有待商榷的情形，例如病患要求醫生讓他住院以領取定額住院費用，因此從表面上看來，該被保險人確實已辦理正式住院手續，但是綜合其他申請理賠的案件一併觀察發現，少有醫生認定某些疾病有住院的必要，因此若僅依據被保險人是否有辦理正式住院手續來認定住院的必要性，恐與設定條款目的為有必要由醫師治療，且在自宅治療困難而必須入院接受治療，而在住院期間中持續施予治療者，未來恐怕有類似情形層出不窮，以致於商業健康保險理賠浮濫，影響危險. 21.

(34) 26 估計甚而惡化保險公司財務，再加上醫療實務上，尚有「急診留觀」. 的情形，一般而言為病患急診入院經醫師診治後，認為應置留急診處觀察數小時確認無礙後即可離院之狀況;「急診待床」則為經醫師診治後認為有住院治療之必要性，但因現無病床而需留置急診處待床，兩者於定義上雖均與「住院」之定義有別，惟因性質及目的之不同，實務上有不同之權宜作法。因此，健康保險的契約內容雖較無因文件的複雜致使條款內容互有衝突或前後不一的情形，但因契約文字內容上存有解釋空間，於此. 治政大健康保險條款解釋有關的判決，藉由分析司法實務解釋商業保險契約立條款的過程，認識商業健康保險條款現存的爭議，透過分析解釋的對情形下，即有契約條款解釋之必要，因此，本文檢索我國法院與商業. ‧ 國. 學. 象與目的，並運用解釋的方法，探求契約當事人的真意，解決關於健康保險條款的理賠爭議。. ‧ sit. al. n. 目的. er. io. 第一項. y. Nat. 第一節契約條款解釋之目的與對象. 第一款闡明性解釋. Ch. engchi. i n U. v. 契約解釋之目的是對契約設定的權利義務予以更為具體之確定，而非重新賦予契約不同之意思內涵，對不明確、模糊之條款，指契約中的概念及詞句的含義，經常不很清楚，於澄清這些模擬兩可的語句，或以擴張或限制方式解釋時，不得有背於當事人曾表示的意. 26. 中華民國產物保險核保學會，產物保險業核保理賠人員資格考試綱要及參考試. 題（專業科目篇），頁7之12，2006年第3版。 22.

(35) 思，按解釋意思表示應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句，民法第 98 條定有明文，作出適當之解釋，目的為減少爭議，或使意思表示之無效減至最低程度。惟解釋之範圍不得逸於誠實信用原則及交易慣例，而合理解釋之。. 第二款補充性解釋系指對契約的客觀範圍內容加以解釋，以填補契約漏洞而言。相較前揭契約解釋，其主要目的在確定當事人約定的內容，特別是契. 治政大現當事人契約規範計畫所必要的規定，契約發生漏洞，無從以契約文立義為出發點，確認契約文義所具有的意義規範，則須針對契約的客觀範圍內容加以解釋，以填補契約漏洞。. 學. ‧ 國. 約書面所載條款，其所具有的法律規範意意。若約定的內容，欠缺實. ‧. 第二項解釋對象. sit. y. Nat. er. io. 第一款意思表示解釋. al. n. v i n Ch 意思表示的解釋，主要乃針對構成契約（要約與承諾）的意思表 engchi U. 示或合意與否，屬於契約成立與生效階段的解釋作業。按意思表示不. 明確，使之名卻，屬意思表示之解釋，由於當事人為意思表示時，可能因表達能力不足及差異，而須加以闡釋至其內心之意思。. 第二款契約條款解釋契約條款解釋，則牽涉到契約關係內容的認定，與契約內容的形成，息息相關，旨在規範彼此的權利義務，乃當事人自創的規範(lex contracius)，此項契約規範源於當事人意思，在於滿足不同的利益， 23.

(36) 分配各種可能風險。實務上，多半較複雜的契約約定內容，絕大多數形諸文字，成立書面。在此情形下，約定內容所具有法律規範意義的爭執，幾乎起因於當事人就契約書所記載條款，其意義內涵有爭議，或就其適用的範圍與對象，發生爭執，因其藉此表達的，則若未臻精確語言文字，故其意義、內容或適用範圍，難免發生疑義，而有解釋的必要性。契約解釋，實際上，就是契約書面條款的解釋27。是以，涉及工程契約解釋之情形，多係因契約內容之解讀發生爭議，而較少爭執契約是否成立與生效。. 第二節契約條款解釋之方法治. 立. 政. 大. 契約解釋於我國民法僅在第 98 條有相關規定，故必須應用得為. ‧ 國. 學. 契約解釋及漏洞填補之法律原則，當作判斷依據，又契約書面條款的解釋，其目的主要在探求契約條款法律上規範上意義，法律的解釋，. ‧. 亦在於探求法律客觀的規範意義，就此點而言，契約與法律的解釋有. y. sit. （一）以契約文義為出發點（文義解釋） a. er. io. 個基準：. Nat. 類似的地方。如將法律解釋方法28運用到契約解釋，可以列出以下幾. n. iv l C n （二）被解釋的條款，在契約中的體系地位，通觀契約全文（體系 hengchi U 解釋) （三）訂約當時的事實及資料，如締約過程、往來文件及契約草案等（歷史解釋）（四）考量契約目的及經濟價值（目的解釋）。（五）參酌雙方交易慣例。 27. 參陳自強，契約之內容與消滅，學林文化，頁76，2004年1月。法律解釋的方法，有下列五個標準：（一）法律文義;（二）體系地位（三）立法史與立法資料（四）比較法（五）立法目的。參王澤鑑，法律思維與民法 28. 實例，三民書局經銷，頁264，1999年。 24.

(37) （六）以誠實信用為指導原則，有疑義時，應兼顧雙方當事人利益並使其符合誠信的法律交易。參酌前開法律解釋方法，詳細闡述用以解釋健康保險契約條款得以援用的原則。. 第一項文義解釋文義解釋通常對於條文作解釋皆由條文之文字意義著手。文義解釋乃依語言文字可能之表達方式，掌握條文之字面意義。如果文義解釋客觀上已可探求締約者雙方之意思，則利用其他方式而作的解釋僅. 治政大正意義，則須藉助另外之解釋方法。立. 具有證實文義解釋正確的功用而已。但若文義解釋不能找出法條之真. 第二項探求當事人真意原則. 學. ‧ 國. 29. ‧. 基於契約自由原則，原則上保險契約條款的解釋應探求當事人之. sit. y. Nat. 真意，尊重當事人的意思表示30。在於保障個人自由之餘，當事人得. er. io. 自由選擇其締約對象與約定契約內容。於契約內容自由約定時，所涉及影響者乃契約內容之權利義務關係端係於雙方當事人自行約定，並 a. n. iv l C n 因其要約與承諾雙方意思表示合致下以告成立，保險法第 54 條第 2 hengchi U 29. 有關解釋契約之方法，我國實務上係以文義解釋為主，其他解釋方法(體系解釋、目的解釋、歷史解釋)為輔，而其界限在於契約之文字是否「足夠表示」當事人之真意。 30. 由於法律行為是由二個要件所構成：一為主觀的、內在的意思;一為客觀的、外在表示。當事人的內心意思記無法清楚明確完全地表限於外部，而有解釋的必要。依其解釋的重點就在於外部的表示或內心的意思，產生了客觀解釋（表示說）及主觀解釋（意思說）的爭論，最後因方式主義式微，萬名法興起，並受希臘辯論學的影響，法律行為的意思較為自由，逐漸注重當事人意思，使現代民法偏向採取意思說，其歷史發展有興趣可參考王澤鑑，基本理論債之發生，頁236-237。 25.

(38) 項前段訂有明文。保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字;如有疑義時，應作有利於被保險人之解釋。又於我國司法實務上均強調「當事人真意」為契約解釋基本原則31。契約解釋之目的，在於探求當事人之真意。至於所謂當事人之真意，不是指當事人內心主觀之意思，而是從意思表示受領人立場去認定的「客觀表示價值」 32. 。亦即所謂探求當事人真意，並非在探求契約任何一方當事人主觀. 的意思或認知，而應該探求當事人共同主觀的意思。蓋約定之內容具. 治政大觀上如何被瞭解，也不管客觀上是否具有歧異性，仍以當事人共同主立觀意思為準。即使有爭執，當事人若能自主地，或透過第三人的協. 有法律規範效力的意義如何，在當事人間若無爭執，無論該內容，客 33. ‧ 國. 學. 助，就約定內容的規範意義，達成共識，亦即以共同理解的意義為準。當事人共同主觀意思若確實存在，縱然當事人用語錯誤，不知情客觀. ‧. 第三人將會為不同理解，此及「用語錯誤，無害真意」34（即誤載不. er. io. sit. y. Nat. 害真意）的解釋原則。. n. 此外，如契約文字業已表示當事人之真意，無須別事探求者，即 a. iv l C n hengchi U. 31. 如最高法院18年上字第1727號判例：「解釋私人之契約應通曉全文，並斟酌立約當時之情形，以期不失立約人之真意」;最高法院19年上字第453號判例：「契約應以當事人立約當時之真意為準，而真意何在，又應以過去事實及其他一切證據資料為斷定之標準，不能拘泥文字致失真意。」 32. 參王澤鑑，債法原理（一），三民書局經銷，頁239，1999年10月。參陳自強，契約之成立與生效，頁242，學林文化，2002年。 34 參照最高法院28年上字第598號判例：「抵押權對於債務人或第三人不移轉占有而供擔保之不動產，得就其賣得價金受清償之權利，民法第八六０條規定甚明。債務人就其所有之不動產向債權人設定如斯內容之權利時，雖其設定之書面稱為質權而不稱為抵押權，亦不得拘泥所用之辭句，即謂非屬抵押權之設定 33. 」。 26.

(39) 不得反捨契約文字而更為曲解，即契約條款如業已明確，則無須另以 35 契約解釋方式探求。. 解釋當事人所立書據之真意，以當時之事實及其他一切證據資料為其判斷基準，不能拘泥字面或擷取書據中一二語，任意推解致失真意36。再者解釋契約，應探求當事人立約時之真意，而於文義上及論理上詳為探求，當時之真意為何，又應斟酌訂立契約當時及過去之事實，其契約經濟目的及交易上之習慣，而本於經驗法則，基於誠實信用原則而為判斷37。. 第三項對契約作成者不利解釋原則治. 立. 政. 大. 所謂對契約作成者不利解釋原則（Contra Proferentem）38，係. ‧ 國. 學. 指契約內容欠明瞭或條款不清時，應作不利於作成者之解釋，此乃本諸公序良俗所為之闡釋，因保戶多屬經濟上之弱者，且保險契約條款. ‧. 既屬保險人所預擬，則保險人乃最具足夠之專業判斷條款釋疑的能力，因此保單條款如產生解釋上爭議，唯有將不合理或不當之處，稍. sit. y. Nat. 39. n. al. er. io. 加壓抑，始能謀其權衡也40。如是，保險法第 54 條第二項即規定：「保. 35. Ch. engchi. i n U. v. 參最高法院17年上字第1118號判例：「解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人之真意，即不得反捨契約文字而更為曲解。」 36 參最高法院19年上字第28號判例。 37. 參最高法院88年台上字第1671號判決。關於契約解釋，自羅馬法以來有三種主要的原則：（一）誤載不害真意（fals. 38. a demonstrio nonnocet）(二)矛盾行為不予尊重（protestatio declaration）(三)有疑義者，應作不利條款制訂人之解釋（intepretatio contra moferentem）參王澤鑑，頁239，同前註32。 39 張冠群，方法意外?結果意外?重驗傷害保險中「意外」之「偶發性」認定標準 -評台灣高等法院高雄分院 98 年度保險上字第 6 號判決，頁 59，法令月刊，2010 年 8 月。 40 楊仁壽，法學方法論，基礎法學叢書，頁223，1986年11月。 27.

(40) 險契約之解釋，應探求當事人真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」此種解釋原則淵源於羅馬法「有疑義應為表意者不利益之解釋」原則，即在解釋時將作不利於契約擬定者之解釋。我國保險法第五四條第二項後段即明訂：「如有疑義者，以作有利於被保險人之解釋為原則」。此一規則被稱為「不清晰規則」（interpretatio proferentem） 41. 。此一規則符合誠信原則的要求，其適用範圍不應以定型化契約或. 消費關係為限，只要一方當事人在經濟上的力量遠逾他方，並其為不. 政治大. 清晰條文的起草者時，應認為有誠信原則的違反，而適用不清晰規則。. 立. 第四項誠實信用原則. ‧ 國. 學. 民法領域中，廣為流傳並被接受之原則之一，乃誠實信用原則。. ‧. 民法第 148 條第 2 項規定：「行使權利，履行義務，應依誠實及信用. sit. y. Nat. 方法」，誠信原則係民法總則修訂後所增列，應適用於任何權利之行. er. io. 使及義務之履行42。. al. n. v i n Ch 契約文義的法律規範意義，若綜觀全文，仍有疑義時，誠實信用 engchi U. 原則成為契約解釋的指導思想。蓋在誠實信用原則下，參與法律交往. 的關係人互相之間，被期待其行為均能符合誠實思考的公平之人的標準，而契約當事人彼此之間，亦期待他方之行為，正如同誠實思考公平之人為實現契約目的所將為者43。因此，對於保險契約之解釋，誠實信用原則亦應為重要的判斷依據44。換言之，法官解釋法律行為時， 41. 參黃立，民法債編總論，作者自版，頁77，2002年9月。黃立，民法總則，作者自版，頁520，2005年9月。 43 陳自強，頁81，同前註32。 42. 44. 施文森，誠信原則與格式條款外之求償，月旦法學雜誌，頁97-100，2010年7 28.

(41) 應依誠信原則，就當事人之意思表示內容，衡其所欲達到之目的、習 45 慣及任意法規，以探求其表示應有之內容，為合理之解釋或補充。. 第五項契約目的解釋原則所謂契約目的解釋意謂參酌訂立契約之目的解釋契約條款，否則契約目的不達，我國曾有法院46利用契約目的解釋方法解釋保單條款，以下詳述之。. 治政大程第三人意外責任險:被保險人在施工處所或鄰地區，於保險期間立內，因營建本保險契約承保工程發生意外事故，致第三人體傷、死亡關於營造工程附加第三人責任險中，「第三人」之定義。營造工. ‧ 國. 學. 或財務受有損害，被保險人依法應負賠償責任而受賠償之請求時，除約定不保事項外，本公司對被保險人負賠償之責。. ‧. 營造工程第三人意外責任險第九條特別不保事項:. sit. y. Nat. 營造工程第三人意外責任險特別不保事項，因被保險人、定作人及與. er. io. 承保工程有關廠商或同一施工處所內其他廠商，或上述人員之代理人、受僱人及其居住工地之家屬之體傷、死亡或疾病所致之賠償責任。 a. n. iv l C n 二者將係爭保險契約中營造工程第三人意外責任險之承保範圍及第 hengchi U 三人之範疇加以限定。然則，如依此約定，被保險人所期望透過該綜. 合保險契約想要達成之保險的目的，顯然難以達成。蓋該保險基本條款第二條乃係對第三人應予理賠之原則規定，第九條則為不予理賠之例外規定，衡情所謂例外規定之規範，自不宜大於原則規定之範圍，否則及無異將「例外」當成「原則」，其結果將造成:「大範圍之原則. 月。 45 楊仁壽，法學方法論，頁14，同前註44。 46. 詳參台灣高等法院90年保險上字第61號判決。 29.

(42) 不賠，小範圍之例外始賠」之不公平現象。換言之，若依前開規定則符合承保之「第三人」範圍顯然微乎其微，似有違綜合保險之意旨，更有違該保險基本條款第二款規定「應對第三人之體傷、死亡」為保 47 險之意旨。. 又如何使用契約目的解釋原則另一輔助判斷標準為，法院可觀察比較同公司承保範圍類似的保險契約，藉此判斷該契約的目的為何，倘保險公司可出具可加保的批單、附款抑或是提出其他保險契約的承保範圍包含該保單所不承保的對象，則可以此推測該保單的承保範. 政治大. 圍，司法實務上，亦曾有法院利用此解釋方式48。. 立. 第六項小結. ‧ 國. 學. 一旦文字有解釋的空間，疑義須透過解釋，藉以釐清契約當事人. ‧. 雙方的真意，又既有解釋空間，表示文字描述非一望即知其文義的情. er. io. sit. y. Nat. 形，又由於契約的解釋乃法律上的判斷，應由法院依職權為之49，不. al. v i n Ch 包括承保範圍與不保事項，此保單乃有意將第三人之範圍限定為該承攬工程並 U i e h n c g 無相關第三人，例如路人等。若係承攬人之受僱人，則屬雇主意外責任險承保 n. 47. 詳參台灣高等法院90年保險上字第61號判決。但另有學者認為觀其保單規定，. 之範圍，亦非第三人意外責任險之第三人。據此，並非如法院所言，符合承保之「第三人」微乎其微。若欲將承攬人本身因工程中所致之體傷或死亡，則屬雇主自行投保人身保險的問題，一般並不在營造綜合保險所欲承保風險之中。( 汪信君、廖世昌，頁280，同前註11。) 48. 詳參臺灣桃園地方法院95年度壢保險簡字第5號簡易判決，法院即採保險人之抗辯，以B附約保險金之計付方式為採「住院1至30日為1, 500元，30至90日為1,875元，90日以上至365日為 2,250元」之分級累進方式，相較於未採分級累進計付方式之 A附約而言理賠金額較高，基於保險對價原則，自始將給付範圍限縮，明文將日間住院日數排除在外，尚難謂非契約自由、私法自治容許之範圍…」。 49. 美國法院見解亦採職權解釋原則，不受當事人聲明拘束，請參考 30.

(43) 受當事人陳述的拘束，亦不發生舉證責任問題。在解釋之前常須認定意思表示的構成要件，或其他與解釋有關之事實（如訂約前的談判，交易慣例）等應用各種解釋方式綜合判斷之，下一節本文即將介紹我國司法實務上，法院應用上述條款解釋的方法，藉以釐清契約當事人的真意。. 第三節保單條款解爭議類型50 健康險容易引起爭議進而促使保戶向保險事業發展中心申訴. 治政大其原因，蓋因健康保險的契約條款多牽涉疾病名稱或手術醫療行為，立在對前者的認知因保險人、受益人間存有出入，再加上健康險的道德者，在各項保險商品中占有有高的比例，且近年來上升的趨勢，分析. ‧ 國. 學. 危險及逆選擇的情形較其他險種發生的機率更高，以致於健康險的商品設計、核保、理賠等均複雜且費時。. ‧ sit. y. Nat. 而針對健康保險的申訴型態可大致分為以下幾種51：. er. 起的申訴。. io. 壹、核保爭議：對於要保人的書面告知，保險公司核保部門拒保所引. al. n. v i n Ch 貳、保單製作的瑕疵或要保人的基本資料錯誤或保費計算的問題。 engchi U. 參、承保後要保人補充告知或因契約變更等涉及契約效力的爭議，如保單等待期間認定。 50. 本文透過司法院法學資料檢索系統查詢目前關於醫療健康保險爭訟的判決內容. ，又經查相關爭議案件，關於告知義務的違反亦不少見，惟本文的研究範圍在於關於健康保險因保單條款解釋所衍生的爭議問題，故利用司法院法院資料檢索系統(網址：http://jirs.judicial.gov.tw/Index.htm)及法源法律網(網址：http://www.lawbank.com.tw/)檢索我國關於健康保險，以保單條款解釋為爭點的訴訟案件及法院見解。 51 陳偉弘，我國商業健康保險理賠爭議之探討，頁14，淡江大學保險學研究所在職專班碩士論文，2012。 31.

(44) 肆、保戶對於條款內容解釋有疑問時，尋求保險公司說明。伍、理賠事故與醫療過程的認定與爭議。陸、理賠申請文件包括診斷書及收據之認定。柒、拒陪及因違反告知義務解除契約之爭議。而本論文的研究範圍僅涉及關於保單條款解釋與認定相關爭議，換言之，可能涵蓋上述爭議的第肆、伍、陸項等與保單條款解釋的相關爭議，為本論文的研究範圍，以下分別析述爭議類型。. 第一項「承保疾病」定義條款之爭議治. 立. 政. 大. 第一款涉及保單條款. ‧ 國. 學. 蘇黎世產物住院醫療費用保險（日額型）. 52. ‧. 第二項名詞定義第一款. er. io. 日以後或復效日起「所發生」之疾病。. sit. y. Nat. 本契約所稱「疾病」係指被保險人自本契約生效日起持續有效三十. n. 53 台灣產物個人健康保險台灣產物一年定期重大疾病保險 a v. 第二條. i l C n 名詞定義本契約所稱「重大疾病」係指被保險人自本契約 hengchi U. 生效日起，持續有效三十日以後所開始發生，初次罹癌並經「診斷確定」為下列疾病之一者。. 52. 蘇黎世產物住院醫療費用保險（日額型）97年10月2日金管保二字第097021640 40。 53 台灣產物個人健康保險台灣產物一年定期重大疾病保險，備查文號：98.04.13 產企字第0980000491號。 32.