第六章 評析我國商業健康保險條款解釋爭議
第二節 評析我國司法實務對商業健康保險條款之解釋
國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
135
雖然商業健康保險在美國與我國所扮演的角色極其不同，前者是 保障美國人民健康主要的工具，而商業保險在我國則居於補充性地 位，但本研究目的從在第一章所說，係主要希望借重美國從 1960 年 代以來，關於經營商業健康保險的經驗，但本文認為從本質上，現有 制度、保單條款相較，除了可以作為借鏡之外，更重要的是能夠預防 且避免未來重演美國正面臨的相關爭議。如此一來，應能提升我國國 民對商業健康保險的信賴感，則表示國民較願意付費接受全民健康保 險不給付的醫療措施，因此間接提升國民的醫療品質，更能促使醫療 機構研發更進步的治療技術。
第二節 評析我國司法實務對商業健康保險條款 之解釋
第一項 承保疾病定義條款之爭議
因此我國商業健康保險關於既往症的理賠爭議所在多有，主要的 原因有二，第一我國保險法第 127 條是否限於被保險人無法諉為不知 其已罹患該疾病的情形，法界見解不一，有法院認為保險法第 127 條 與保險法第 51 條間並非普通法與特別法的關係，規範目的不同，實 分屬二事146，而有知情與否的要件須審酌，但亦有法院並未特別審酌 此要件。況且先不論適用保險法第 127 的問題，市面上的健康保險的 承保範圍條款文字，即未加入知情與否的限制，儘管如此，進入司法 訴訟程序，保戶原告仍會援引保險法第 127 條以茲抗辯，縱使為援 引，法院在解釋承保範圍的條款時，仍有法院會將知情與否作為判斷
146 詳參台北高等法院 95 年保險小上字第 1 號及最高法院 90 年度台上字第 89 號裁判。
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
136
的要件之一，則可以想見相關爭議案件無法避免。
基本上保險的功能即是在分散未來可能發生的危險，藉由大樹法 則的計算，將保險事故發生的機率乘以保險人應給付的保險金，精算 出要保人應繳交的保費，以達到對價衡平，倘若保險事故確已發生，
若此人仍納入危險團體內，必有害危險團體的財務安全。
惟本文以為若保單條款未就是否「知情」詳加定義，難以避免必 衍生相關爭議，析言之，恐怕產生以下疑問：
壹、被保險人知情的程度為何?是否須確知病名?
貳、在被保險人已經接受該疾病的相關治療，被保險人可否仍辯稱 主觀上並不知悉其確切的所罹患的疾病?
參、被保險人可能因家族病史，或患部長期疼痛，或病患本身即 具有醫專業背景，其本身知悉可能罹患相關疾病，是否即該當所謂 的「知情」?
且觀察我國市面上的相關保單條款並未看到關於須否知悉承保 疾病已將發生的條款文字說明，意即在當事人雙方所不知者，縱使保 險契約訂立時，保險標的之危險已發生或已消滅者，是否如保險法第 51 條所示，契約效力不受影響，並未有所著墨，因為保單條款對於 承保範圍的描述，多採正面的敘述方式，例如：被保險人在本契約有 效期間，自生效日或復效日起經「等待期間後」，「罹患」並經「診斷」
確定符合條款約定之疾病時，始給付保險金147。換言之，若僅就文義 解釋，只要不是在契約生效且經等待期間後，才發生的疾病且須經過 確診才在承保範圍之內，反面推論，若在等待期間前，已發生但被保 險人並未知悉的疾病，即無論被保險人有無經過醫師診斷確診，僅從
147參考新光人壽MIS收入保障健康保險附約保單條款第4條。
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
137
醫學上的定義成立的話，即排除在承保範圍之外。
詳論主觀要件，「知情」的程度亦有別?
該疾病外表可見徵象已呈，若委為不知，尚非無疑148。
醫生告知依臨床經驗疑似罹患某疾病，但未達確診的程度149。 須經醫師診斷，始能謂被保險人知悉者150。
然若單只看「罹患」的客觀條件，從醫學上的角度可能受疾病演 化的程度或檢查的程序等因素的影響，醫學亦存有爭議151?
某些疾病，從醫學的角度，尚無法證實是否已不存在152。
時間相近，但在不同的醫院確有不同的診斷切結果，一為未明之腫 瘤，二為確診惡性腫瘤的情況。
因此本文以為若能正面描述既往症的定義，或甚可考慮已接受診 斷確診當作可以減少許多爭議，具體言之，參考美國既往症定義條款 的以下幾種文字敘述的方式153：
在保單生效前五年內，被保險人因發現一促使一般謹慎小心之人 會因此向醫生問診尋求治療的症狀，而向醫生尋求醫療服務。
在保險契約生效日前五年，被保險人被經診斷患有疾病，且醫師已建 議接受治療，此即為既往症的定義。
醫學上已經發生且生理機能已經出現狀況，造成生理上的警訊，若未
148詳參最高法院民事判決95年度台上字第359號判決。
149詳參台灣高等法院臺中分院92年度保險上易字第8號判決。
150詳參台灣高等法院臺中分院民事判決90年度保險上易字第5號判決。
151Finello, supra note 107, at1357.
152詳參臺灣高等法院民事判決92年度保險上字第33號判決。
153Finello, supra note 107, at1357.
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
138
接受治療，人的健康情形將會惡化。且被保險人因此就該疾病受到醫 護人員的照顧、治療、診斷或問診。
本文以為先不論上述第一種到第三種定義哪一種最為妥適，相較 我國無論是將承保疾病定義成為契約生效起等待期間經過後始「發 生」或始被「確診」等定義，至少有處理到若被保險人在等待期間經 過前，因為相關疾病接受治療或詢問治療時是否理賠的問題，而非若 我國的情形，不只條款未有相關規定，弔詭的是，進入訴訟程序時，
法律審酌既往症的情形，仍會考慮被保險人是否知情的要件，則本文 以為既然如此，解決相關爭議唯今之道，應為參考美國保單條款，將 被保險針對疾病病情應知悉至何種程度，清楚明白地在保單條款中明 文化，以減少相關爭議。
又分析上述第一到第三種針對既往症的定義，第一種範圍最廣，
故對被保險人最不利，只要被保險人在五年內因發現一促使一般謹慎 小心之人會因此向醫生問診尋求治療的症狀，而向醫生尋求醫療服務 即屬之，第二種則必須要因此接受治療才符合定義，第三種對於既往 症的定義描述最嚴格，換言之保險人可以主張免責的範圍最小，因第 三種定義，不但該病徵在醫學上已經發生且生理機能已經出現狀況，
造成生理上的警訊，若未接受治療，人的健康情形將會惡化的狀況，
且被保險人因此就該疾病受到醫護人員的照顧、治療、診斷。
而本文從監理機關的角度，基於保護被保險人的立場，避免被保 險人掉入條款的文字陷阱，尤其在未特別在投保之初向保戶說明承保 範圍的前提下，實有必要將既往症的定義在條款中以文字說明之，並 且採用第三種定義即「醫學上已經發生且生理機能已經出現狀況，造 成生理上的警訊，若未接受治療，人的健康情形將會惡化。且被保險 人因此就該疾病受到醫護人員的照顧、治療、診斷或問診」，則若有
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
139
此種情形保險人就該疾病不用負保險責任 。
第二項 住院及必要性醫療定義條款之爭議
我國全民健保雖然也有區分給付與不給付的項目，但並未如美國 國家開辦的老人或弱勢健康保險會特別強調僅對符合資格的被保險 人提供「必要性」的醫療措施，甚至須立法定義何謂「必要性」醫療 措施，至於商業健康保險契約也順勢詳加定義，雖然比較各家健康保 險提供者的保險契約條款就必要性醫療措施描述的文字多少有出 入，但是多數係採負面消極式的定義方法，即以「非實驗性質的治療」
為判斷標準，也因此在美國司法實務上，若討論到必要性治療的爭議 案件，原被告雙方辯論的重點放在「實驗性」的定義，而非執著於系 爭醫療措施是否為醫師指示的「必要性醫療措施」。
目前我國司法實務上，是否採納第三醫院就個案是否有住院或治 療必要性鑑定意見的見解分歧，本文以為，若從文義解釋的角度切 入，確實無論是示範條款或商業保單條款文字上，僅表示醫師診斷其 疾病或傷害必須入住醫院者，並未限制尚須衡量就該個案，具有相同 專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院必要之意見者，始符合承保 範圍，除非發生下段所述等被保險人違反誠信原則或主治醫師認定有 住院或治療必要的原因另有考量，否則本文以為在保單條款無限制的 前提下，宜僅須參考就診醫師的意見，判定是否符合條款的定義即可。
惟理賠實務上，從前所述，醫療院所與被保險人間的關係較為緊密，
卻與保險公司毫無溝通管道，因此可能發生以下無論是社會或保險公 司皆不樂見的狀況：
壹、醫院聯合保戶開立不實的病歷，即保險詐欺案件。
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
140
貳、任意寬鬆審定病患是否有住院或治療的必要性154。
本文以為，雖然我國商業健康保險在維護我國國民健康的環節 上，僅扮演補充性的角色，惟近來因為全民健康保險制度改革，再加 上國民對醫療品質的重視，商業健康保險的需求日益漸升，可見未來 商業健康保險所扮演的角色會越來越重要，因此儘管本文從上所述，
認同法院見解基於保護無磋商能力的被保險人，應作有利於被保險人 的解釋，盡量使其獲得理賠，以符合其當初購買健康保險的期待。
惟同基於維護被保險人及要保人權益的角度出發，本文以為無異為希 冀商業健康保險市場可以妥善發揮其補充性地位，以提升國民的醫療
惟同基於維護被保險人及要保人權益的角度出發，本文以為無異為希 冀商業健康保險市場可以妥善發揮其補充性地位，以提升國民的醫療