第五章 結論及建議
第四節 小結
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給付之理」。已然浮現此種相呼應的審查態度，故於臺北地方法院 102 度簡 265 號、103 年度簡字第 181 號中也清楚陳述論理。法官基於對健保署全民 健康保險爭議審議會之組成與審議程序有更深入細微之觀察，認為該委員會 之縝密性難以期待過高，且審定理由亦僅為概括記述或是代碼註記，並無具 體敘明原告施行之醫療服務有何違反醫療常規或必要性之理由，保險醫事服 務機構仍難知悉遭核刪之理由，由於此種特殊考量下，法院仍不宜僅因該委 員會組識之虛有其表下，即為寬鬆審查，反之在上述兩例判決內，法官大費 周章深入審查事實案例並比對兩造雙方攻防內容，而推理出每位病人核刪內 容中何項檢查或藥品給付是「合理」且「必要」。事實上，醫界對此醫療費 用審查早有激烈反彈聲浪，遇到語焉不詳之核刪理由要從何證明其為「錯誤」？
故承審法官亦認為「醫事服務機構基於其對給付事務之接近性、可控制性，
及契約關係中舉證分配之法則，固應就其醫療行為合於契約約定盡舉證責任，
惟醫師如已盡力證明其基於維護被保險人健康之善意，作出此醫療行為且具 必要性之決定，提出實證醫學上之憑據，唯獨鑑定確認可為醫學常規所支持，
則應認其舉證為已足」，並認為「保險人僅係透過行政契約，而非單方高權 之行政處分建構與保險醫事服務機構間之法律關係，會應本於乎對等、協商 地位」。
從締約雙方主體而言，單方高權且主持適用於台灣全體居民之強制健康 保險的是全國唯一保險人的健保署，其對醫療資源支配之獨佔性與壟斷性是 毋庸置疑的，一般醫事服務機構很少有決定是否加入全民健康保險之自由。
在此情形下，健保署縱然嘗試以契約之合意基礎作為醫療費用支付之依據，
然而以此巨大的雙方地位落差與公權力之介入程度來看，此支付標準仍然應 受到高度的法治國拘束與仔細檢驗。
從上述兩例行政法院的判決中，可觀察到早期行政法院存在一種牢不 可破的判決基準之現象，舉諸高門檻的反証標準，亦即，需指出衛生行政 機關-健保署所委託的醫審醫師之審查，已達到明顯錯誤之階段，才能予 以推翻。到如今，103 年度簡字第 181 號判決出爐後，已將重大舉証責任平 均分擔雙方，而非如以往只苛責醫事服務機構及執行治療之醫師。
第四節 小結
回顧本章，前述舉列之不合理核刪案件群中，除了僅第二款「醫審專業 性標準不一」所表現出為各專業上考量上的微量瑕疵之裁量空間尚屬合理可 討論範圍內，其他項如「未依照審查共識規範」、「審查標準與醫療常規不符」、
「推理邏輯錯誤、審查程序中突襲變更裁決」等項目，皆有明顯且重大錯誤 之行政程序法上瑕疵認定。若是依照新的台北地院行政訴訟判決意旨及見解
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而言，該舉証責任之轉換後，上述所有的案件，皆可因為交由審查醫師証明，
醫事服務機構確有違反醫療常規，且未達到治療效果時，而方能不予給付，
所有上述案件，除了第二款的判斷餘地仍有爭執空間外，其餘皆可由司法審 查的介入而重新得到合理的裁判，重新予以給付該醫療費用。當然，若是走 到訴訟時，皆已曠日廢時，且徒然增加大量不服醫事審查的醫療給付訴訟案 件。除了司法權之介入導正外，當然也期望審查規定條文能與時俱進，減少 不必要的衝突與糾紛。
故而近期判決之新見解，是否能造成法院判決觀點全面進步，亦仍有待 時間觀察，但是司法機關對於法治國之原則要求，在現代民主國家中，則愈 來愈重視且明確化，故而頗受醫界期待此一新見解，同時也造成行政機關不 少壓力，必須更為審慎審查費用案件，並認真舉証核刪說理之處。
但是否在相關爭議審議過程之前或是該過程中，就能被提早提出並一一 檢視與更正，給予適當補救，避免爭議案件進入訴訟，除了當事人多負擔外，
行政機關亦會花費大量公帑於行政訴訟上。何況在大量案件於極短時間內完 成審查操作之先天有限時間下受到嚴重限制與擠壓，無法達到合理審查之結 果，是可預見。本文認為若是醫療費用審查若是無法在前述初審及複審程 序中，予以公正判斷與合理審查時，必有數量不少的案件可避免進入爭議 審議階段，將之弭平於審議階段之外，並可以減少審議階段之行政負擔及 人力成本。反之若大量醫療費用爭議案件進入爭議審議委員會時，勢必眾 多案件無法得到合理與真正的醫療專家審議，除了委員會之非專業性，該 會組成已包含許多非醫療專家；如「法學專家、保險專家、衛生當局代表」， 更無法就醫療領域專業性進行特殊審查，更無法予以適切與妥當性等等加 以深入討論。
若是相關醫療費用爭議審議案件進入司法審查階段，就一般行政訴訟 而言，故而在司法審查前與行政機關的訴願階段此兩方法併用之下，就可 以明顯減少司法案件程序進行，更減少不必要冗長訴訟等待與資源耗費。
就目前法院承擔的龐大司法案件及有限度的司法資源條件下，若是能予強 化此一訴訟前處理-爭議審議該階段前或是更早給予順暢且合理醫療審查，
必可大大減少爭議審議委員會與行政法院負擔，更可以兼顧該行政契約之 真正目的性-促進全體國民健康而辦理此社會保險制度。
在此章末段討論可知，現行我國健康保險醫療費用給付及審查制度，從 制度面檢討而言，審查基準僅有簡略代碼呈現，沒有論證說理之理由陳述，
造成審查醫師與被審查醫師間認知落差極大，以及沒有可供遵循之案例式討 論或衡量醫療品質的審查標準，造成後續之申復過程中無從得知核減之真實 理由與標準，更無法統一適用於專科醫療案件，而環顧醫學起源之歐美等外
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國立法例及審查制度，試著找尋出合適並能提供我國醫療審查困境之重要參 考，美國聯邦公共醫療保險制度在發展歷程上組織結構改變及審查基準之演 化(由事後審查轉化為品質審查為主體)，以及從共同的痛處-醫療費用上漲節 制；早期醫療費用撙節為主要目標，而至近期的改以醫療品質審查為主體的 模式。在強化醫療資源有限下能提供資源配置的程序保障及釐清「醫療必需」
此一不確定法律概念的判斷能有普世的醫學及社會學上的共同認可標準，並 且在作為醫療給付的專業性尊重的判斷餘地，及人性尊嚴下，在美國聯邦醫 療保險為主的制度下尋找可資我國健保審查改革參考及借鏡之處。
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第四章 美國聯邦公共醫療保險審查制度及概況
第一節 前言
世界衛生組織（WHO）在 2000 年的世界衛生報告中比較了 191 個成員 國的醫療素質，美國的醫療消費與應變能力都在榜首、總體衛生系統表現排 第 37 位、總體人口健康程度排第 72 位，且相關健康體系反應能力為排名第 1 位，於此份報告中，因台灣並非聯合國成員國，不納入統計報告中，故可 以認定美國醫療水準執世界之牛耳137。
美國醫療系統是由許多個合法個體提供的醫療服務業。大致上，醫療機 構可分為公立機構與私立機構，並一起組成國民健康照護體系。公營機構最 主要的兩個保險組織為美國聯邦公共醫療保險及醫療救助計畫，其餘皆是私 人保險來涵蓋衛生保險醫療環境。實際上，美國的醫療設施和醫療保險大部 分都由私營部門（Private sector）經營，美國政府會提供社會安全制度的保 險-聯邦公共醫療保險 (美國聯邦公共醫療保險 United States-Medicare, 以下 本文簡稱聯邦公共醫療保險)138、醫療救助計畫(Medicaid，主要對象為經濟地 位較差的民眾、窮人，以下本文簡稱貧殘保險）139、孩童醫療保險計畫
（Children's Health Insurance Program）和榮民（退伍軍人）健康管理（Veterans Health Administration）。由於美國仍有不少私人醫療保險，和我國單一保險 人制度不盡相似，故而本文僅以公立聯邦政府主辦之聯邦公共醫療保險及醫 療救助計畫為主要討論對象。
雖然美國在健康保險系統設計上與我國保險系統有明顯不同之處(美國 以私人保險涵蓋為主，公立保險為輔。我國則為公營全民健保涵蓋近 98%民 眾)，但是仍有許多可以學習之處，諸如美國歷經醫療審查機構對立期、事 後審查制的改變、以醫療品質導向的審查機構，以上種種皆為健康保險在適 用人類社會時，必定會面臨到的問題，而美國自 1984 年起已實施此制度，
遠較早於台灣實施健保制度多年，就社會衝擊及國民適用上皆有可資借鏡之 處140。
137 World Health Organization, The World Health Report , (2000).
138 https://www.medicare.gov/ (最後瀏覽日 2016/01/20)
139 https://www.usa.gov/medicaid(最後瀏覽日 2016/01/20)
140中央健保局出國考察報告-DRG 及總額制度下之醫療服務審查及檔案分析之方法與運用，頁 2, 2003 年。
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美國醫療品質委員會及醫學研究所於公元 2001 年 3 月發表「跨越品質 鴻溝：二十一世紀的新醫療體系」，主張對醫療照顧系統進行重要的徹底檢 查，建立一套獎勵品質之報酬系統，改變醫療專業執行的文化，並提出六項 醫療品質改善目標：「安全、有效、以病人為中心、適時、效率、公正」，這 些主張非常值得我們借鏡141。醫療品質改善一方面應基於病人的需求，重視 醫療院所對個體健康的影響，另一方面也應基於社會的需求，強調醫療體系
美國醫療品質委員會及醫學研究所於公元 2001 年 3 月發表「跨越品質 鴻溝：二十一世紀的新醫療體系」，主張對醫療照顧系統進行重要的徹底檢 查，建立一套獎勵品質之報酬系統，改變醫療專業執行的文化，並提出六項 醫療品質改善目標：「安全、有效、以病人為中心、適時、效率、公正」，這 些主張非常值得我們借鏡141。醫療品質改善一方面應基於病人的需求，重視 醫療院所對個體健康的影響，另一方面也應基於社會的需求，強調醫療體系