第五章 結論及建議
第六節 醫療費用核刪及法律爭議
國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
54
我國現行針對健康保險爭議並未下轄分組或是劃分小組討論，從會議記 錄中得知，並無區分所謂「一般權益爭議案件」會議或「醫療費用爭議案件」
會議78，全部均由爭審會加以審議，僅組織上設有法制組與醫事組分別管理 而已，這也同時代表著，此一爭審會設立，並無法有效解決醫療費用案件之 醫療支付審查的爭議案件後段救濟程序的審議，這也讓外界醫事服務機構一 直質疑或主管衛生機關能否化解疑義於是否真有審議醫療費用爭議的流程 及能力。概查全民健康保險爭議審議會之各月份之會議紀錄可得知，每月舉 行之爭議審議委員會所審案件皆在 5000 至 6000 多案件數左右。更舉出 104 年 5 月份會議紀錄為例79；該次會議舉行時間為 2 小時 30 分，但該次審議爭 議案件共有 5123 案，而其中審議醫療費用爭議案件共有 5078 案，更細分其 醫療費用案件內程序審議案件供 9 案，實體審議案件共 5069 案；而以審查 時間計算，平均一案審查時間為 9000 秒/5123 案=1.756 秒，故而在此有限時 間下，平均約不到二秒時間審查一案，故此審查品質與內容可知，更無法律 上給予行政機關自省的原意與反省能力。
第六節 醫療費用核刪及法律爭議
於健保合約所稱之醫療費用支付制度，係依據健保法第六章「醫療費用 支付」第 60 條至第 65 條規定。在法律性質上，醫療費用支付制度所面臨 到的當事人對象，主要是涉及「保險人／保險特約醫 事 服 務 機 構 」之 間 的 法 律 關 係 ， 並 且 是 以「 行 政 契 約 」型 式 和「 行 政 處 分 」共 同 互 為 補 用 而 作 為 其法律行為的互動方式。而「保險支付」係規定於健保法 第 40 條至 59 條，此種保險支付則為訂立保險人(健保署)與被保險人(投 保人)之間所對應的給付權力與責任範圍，其中當然就包含該法第 40 條之「給付條件」、第 41 條與第 42 條之「藥物給付項目」、及第 43 條 門診和第 47 條住院部分之「自行負擔比例」之規定等等。
「醫療費用支付」與「保險給付」係屬兩種不同層次法律關係。審 視在於在健保法規定下，雖然保險對象之保險給付請求權已經成立，但是 其內容尚未具體化-須待第三人（特約醫事服務機構之醫師）之協力判
78衛生福利部全民健康保險爭議審議會之組織架構與簡介
http://www.mohw.gov.tw/CHT/NHIDSB/DM1_P.aspx?f_list_no=438&fod_list_no=0&doc_no=1499 (最後瀏覽日，2016/01/20)
79衛生福利部全民健保險爭議審議會之會議紀錄，104 年 5 月會議紀錄
http://www.mohw.gov.tw/CHT/NHIDSB/DM1_P.aspx?f_list_no=542&fod_list_no=5376&doc_no=49421 (最後瀏覽日，2016/01/20)
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
55
斷（提供所必須之醫療服務），該內容才得以實現80，而保險人的醫療費用 支付標準又實質上作為特約醫事服務機構提供保險對象醫療服務的準據與 唯一圭臬81，從而保險對象所能實際獲得的保險給付（醫療給付）完全受 到醫療費用支付標準的影響。
而本文中所討論的專業審查制度核刪主體，主要是討論事後專業 審查內容，亦即是上段文字中「醫療費用支付」內容，究其所授權之 法源為全民健保法第 63 條規定「對於保險醫事服務機構辦理本保險之 醫療服務項目、數量及品質，……，醫藥專家進行審查，並據以核付 費用，審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之。」
第一項 專業審查(程序審查)核刪法律關係
保險人委託專業團體，而依專業評審查後作出核定或核刪醫療費用，是否 屬於行政程序法之行政處分？或者屬於行政契約履約行為之通知82？在行政 法實務上見解頗為紛歧。
(一) 課予義務訴訟說：張道義教授認為「核刪醫療費用為行政處分，對 此不服得提起復審、爭議審定及訴願與課予義務訴訟」83；此說主張「健保醫 療費用支付被衛生機關拒絕或是核刪所呈現之拒絕醫事服務機構費用申請」，
首先目前實務上保險人專業審查之費用，並不屬於法定健保費的支出之 一，又此一行為為違反原本需要作成該「醫療費用給付」之行政機關之法定 義務。且此種對行政機關課予作為義務，亦有公法上之全民健康保險法律作 為法令依據。從支付流程及法律性質來綜合判斷，可得以說明醫療費用審查 程序並非健保特約之履約行為。唯有保險人根據審查後確定之給付金額，
交付費用之行為方屬真正該行政契約下的履約行為。依此，若保險人有遲延 給付、金額不符，遲延利息等行為，皆明顯屬於履約行為之爭議，所以 推論該行政契約內容非屬公法事件則準用民事訴訟案件原則，故而醫事 服務機構得依健保特約主張權利，提起一般給付訴訟。醫事服務機構若 對核刪行為不服，係質疑保險人之「專家鑑定」及「專業評量的效度」，
80 同前註 45，頁 144。
81 根據修正前全民健保法第 42 條規定「保險醫事服務機構對保險對象之醫療服務，經醫療服務審查 委員會審查認定不符合本法規定者，其醫療費用應由該保險醫事服務機構自行負責」
82蔡茂寅，各國健康保險制度保險人與保險醫事服務機構法律問題研究，衛生署委託研究計畫，頁 100，
2001 年。
83張道義，全民健保醫事服務機構特約管理及爭議解決制度之研究，衛生署委託研究計劃(2002-2003 年)，頁 44，2003 年。
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
56
依上述演譯及說明，就非履約行為之爭議，應提起課予義務之訴。
(二) 行政契約吸收說(一般給付訴訟)：實務上行政法院多主張此說。最高 行政法院九十年裁字第四八五號則認為係履約行為84，應以給付訴訟主張權利；
高雄高等行政法院九十一年訴字第五六九號及其後審法院最高行政法院九 十三年判字第八五六號皆認為以健保特約契約規定認定，則以契約吸收所有 之法規命令規範，並不再視為行政處分，且相關扣罰兩倍醫療費用85等等皆 視同違約金，準用民事契約原則。近年僅有最高行政法院 99 年裁字第 102 號進入醫療費用診察費之核刪爭議之實體審查，該等裁定更定性為公法行政 契約關係中一般給付訴訟，並且認為需列舉證據指出健保署所委託審查醫師 之審核已達「錯誤」之程度始可推翻行政機關所為之裁量權之行使可能性，
又或以健保署設置之「不予支付指標」拒絕給付上訴人所申報之醫療費用，
是否有違反法律保留原則及健保法醫療費用支付規定。若是尚未能證明健保 局醫師之審核錯誤或違反審查辦法之規定，則司法權高度尊重行政權之決 議。
目前行政法院實務上對於「核定或核刪醫療費用」的爭議，大多數案件 皆停留在訴訟案件本身程序審查的部分的審查，認為醫事服務機構應提一般 給付訴訟，其所依據多為行政訴訟法第 8 條前段「人民與中央或地方機關間，
因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上 之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同」，遂以法院多 以裁定駁回行政訴訟為大部分案件的結論。少數僅見「核定或核刪醫療費用 爭議」進入醫療費用支付之實體審查，法官如何針對保險人的醫療服務審查，
進行規範審查，一般而言，法官並非醫療專業，故而在面對原告、被告皆屬 醫療專業的主張時，如何以其法律專業檢驗醫療專業，如何附理由作出判斷 或取捨，實際上並無審查能力，皆是再次委託專業團體作外部鑑定或是發回 原行政機關(衛生福利部)再次審查為主要管道；如果醫事服務機構提起一般 給付訴訟，法官必須從適用法規的觀點，作出個案中醫療服務點數若干或者 換算醫療費用金額若干方屬適當的判決，無異以法律專業審查醫療專業，法
84 最高行政法院裁定九十年度裁字第四八五號：「上開合約係約定由該診所提供保險對象所需醫療服 務，再依雙方議定之支付標準等向被告請求費用，其目的在於提供全民醫療服務，而全民健康保險 乃社會強制保險，性質上乃屬公法行為，核本件合約屬公法契約(行政契約)，被告對於原告申請診療 費用，刪除部分未完全給付，乃拒絕給付之意思表示，其性質並非行政處分」。
85 全民健康保險特約醫事服務機構特約及管理辦法第 33 條、第 34 條及第 35 條規定情事之一者，主 管機關可予以罰扣二倍醫療費用之內容。
‧
87蔡茂寅，各國健康保險制度保險人與保險醫事服務機構法律問題研究，衛生署委託研究計畫，2001 年，頁 102；周志宏，全民健康保險行政救濟案件之研析，健保局委託研究計劃，頁 41，2003 年。
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
58
約變更，而忽略行政契約應在法規命令位階之下，且約定之內容除受法令限 制，更不得取代法律及法規命令規範效果。
若是將行政程序法原規定的意旨轉換，勢必將失去「行政處分」與「行 政契約」相互競爭的必要性與行政程序法設計結構之美意，反而任意讓公權 力隱藏在私權力之下，將會降低國民對國家執行該管法令的信任度，且對契 約相對人之信賴保護皆有所侵害88。
88 同前註 22，頁 218。
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
59
第二項 司法審查的界限
司法審查如何在行政契約下之特約履約事項的審查程序中發揮其功能。
原有醫事服務機構醫療費用的初步審查屬於保險人職權，對於違反行政審查 以及專業審查的醫療服務，由保險人依其裁量，刪減不當部分的服務，
再通知該醫事服務機構。至於刪減的依據，規定於醫審辦法以及醫療品質的 專業標準。容許保險人具有判斷餘地，其評價及選擇權限包括自行選擇評估 作業的標準、比較的取樣、核減金額的計算方法以及進行的方式。89
司法審查介入行政領域內醫療費用審查訴訟之程度應該如何？抽象
司法審查介入行政領域內醫療費用審查訴訟之程度應該如何？抽象