第五章 結論及建議
第四節 醫療審查制度下醫審會角色及法律關係
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教師評審委員會所提出具有專業學術依據之具體理由，除非明顯動搖該專業 審查之可信度與正確性，一般皆尊重其判斷，而受理行政救濟之行政法院，
自得據以審查其是否遵守相關之程序，或其判斷評量有無違法或顯然不當之 情事；此即僅於其判斷或裁量違法或顯然不當時，得予撤銷或變更。從而，
保險人對於醫療費用的審查及核刪，屬於專業評量後對個別醫事服務機構之行 政處分，醫事服務機構如果不服，得提起復審、爭議審定、訴願及課予義務 訴訟。但是法院審查此類行政處分，標準之認定莫不皆以其「判斷、評 量有無違法或顯然不當之情事」為判斷是否已達無效或撤銷等結果改 定。
第二項 委託專業團體審查
由前節內容可知，每月健保署須每月必須面對數百萬件申請中再抽取數 件醫療案件進行審查，綜合各區健保局(台北區、北區、中區、南區、高屏 區、東區，共有六分區進行個別審查68)，而一般申報審查部分，有鑑於醫療 申報費用數量十分龐大與瑣碎，為避免健保行政效率的低落，保險人可基於 雙方辦理事項之性質、行政效率與彈性要求，在抽樣後送交各分區之地區醫 療服務審查分組進行專業審查，由健保局分局遴聘醫藥專業人員，針對各特 約醫療院所的醫療服務之合理性、適當性以專業的角度進行評核，總額預算 實施前由健保局共遴聘審查醫師約一千五百餘位負責執行醫療服務專業審 查作業。總額預算實施後，部分(牙醫、中醫、西醫基層等)醫療業務之專業 審查交由各區總額預算執行委員會遴聘審查醫師執行69，而審查之依據、抽 樣之方式，審查醫師的遴選聘規定，仍依據相同之法規進行。最後由改制前 健保局70，即現行的健保署所訂立辦法及管理規則。
故在實務上，健保署依據全民健康保險法第 63 條第 1 項規定擬定「醫 療服務審查業務委託辦法」，亦指明其功能「…醫藥專家進行審查，並據以核 付費用；審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之」將上述有關醫療業務審 查的部分委託外部團體執行(如附件一)。概類似數量龐大行政業務，本該委 託由具有相關醫療專業的醫事團體之協助行政。換言之，該等受託單位為行 政程序法第 16 條受委託行使公權力之私人單位，共同協助大量且繁複之瑣
68衛生福利部中央健康保險署組織與職掌，網址
http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.aspx?menu=17&menu_id=659&webdata_id=3513&WD_ID=664(
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69龐一祥、劉見祥、賴美淑，我國醫療服務專業審查制度改革之落實方案，台灣醫學，7 卷 5 期，頁 747-756，2003 年。
70章殷超，全民健康保險醫療服務審查問題之探討，台灣醫學，7 卷 1 期，頁 104-114，2003 年。
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碎之醫療行政業務，本為合情合理之行政作業程序。
關於委託專業團體的法律授權方面，許多司法爭訟案件當事人皆主張委 託專業團體並無法律授權明確性，而欲認定該團體所為之專業審查並無法律 效力，但在臺北地方法院行政訴訟判決 102 年度簡字第 265 號判決認為：「全 民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第 2 條規定：「保險人 為審查保險醫事服務機構提供全民健康保險醫療服務項目、數量、適當性及 品質，依本辦法規定辦理審查，並據以核付費用（第 1 項）。…醫療服務審 查，應組成醫療服務審查委員會，必要時得委由相關醫事機構或團體辦理（第 2 項）。」確認為合理並有轉授權的效力。但是同時也說明該判決意旨除指出 全民健康保險法修正前欠缺委託第三人辦理醫療審查之授權，故審查辦法此 部分有逾越母法之虞。 但是在修法後，明文授權後，此一難題也獲得解決 與釐清。
第三項 醫審會組成與遴選代表性-審查醫師聘任機制
第一款醫療費用審查組織及組成人員結構
健保法第 63 條第 1 項規定訂定「全民健康保險醫療服務審查業務委託 辦法」，健保署為審查醫事服務機構辦理之醫療服務項目、數量及品質，應 組成醫療服務審查委員會，足見舊法之全民健保醫療費用審查，係健保署體 制內單位來執行。依其組織章程及規定下，其組成委員謂以有臨床或實際經 驗之醫療專長擔任71，由於委員執行任務具有相當之醫療專業性，理論上若 是每位委員醫療見解及權限平等，推論該委員會性質應屬合議制，通常以多 數決方式作成決定，其作成之決定代表健保署最後之決定，所以其涉及公權 力行使時，應由保險人為之。
依組織改造前之舊法中「中央健康保險局醫療服務審查委員會設置辦法」
第 7 條第 1 項及第 8 條規定似乎分為中央型「委員會委員由健保署遴聘具 5 年以上教學、臨床或實際經驗且經認定對臨床與保險著有貢獻之醫藥專家 26 至 31 人組成」，而地方型審查醫師之遴選則規定於同法第 8 條中，審查小 組及地區審查分組得遴聘醫師、藥師擔任。在新法「醫療服務審查業務委託 辦法」中，雖無明確審查人員年資、臨床著有貢獻之醫藥專家等條文規定，
71全民健康保險醫療服務審查業務委託辦法第 5 條，有關委託辦理項目之說明，包括人員遴聘、管理、
品質提升、申訴機制、協助爭訟案件答辯及撰擬等等，在此可謂將眾多項目委託於外，從人員及品質 等等皆委託於外部團體，似乎是獨立機構，但是實際上，許多項目皆是由行政單位主導並建立，而非 真正交由外部團體擬定，並無落實該規定所立之精神，見諸附件 7 醫藥專家遴聘與管理要點。
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但是該委託辦法第 13 條明文規定「遴選原則，經保險人核定後，始得遴聘」
抑或是第 15 條內容中亦「擬定專業審查基準、經保險人核定後，辦理本辦 法…」。從上述辦法文字內容可見，顯然審查醫師及藥師來自於健保署之遴 聘程序，亦可解讀為中央健保署轄下所自為決斷是否聘任該位醫藥人士，而 其人員之推薦來源為各個專科醫師公會或是各級醫事服務機構推薦擔任。另 其在執行醫療費用之審查的任務，不免啟人疑慮委員執行職務的公正、客觀 立場，其審查結果即代表健保署之決定，如醫療審查案件進入訴訟程序時72， 審查醫師似應該列為健保署之輔佐人，而非鑑定人的地位同時前開辦法中亦 規範審查委員及審查醫事人員辦理審查業務應嚴格遵守的宣示性義務，足見 醫療專家仍不免有發生徇私情形，且健保署應該常就有關健保問題之時事，
針對違約態樣案件進行全面性審查，此時審查醫事人員之原應具備之超然公 正、客觀地位即受質疑。在醫療費用審查組織而言，是否未來能真正由超然 中立第三人來擔任審查業務，成為真正中立且專業組織成員而不受利害關係 人左右的方向考量。
第二款 審查委員遴選與汰換程序
回顧現行健保署所肩負的兩大主要業務；「承保業務」及「醫療費用支 付業務」二者內容性質不同，後者具有高度專業性，健保署能否勝任值得深 究，於是成立醫療審查委員會；但即便是成立醫療審查委員會，亦難免為醫 界批評「行政干預專業」、「裁判兼球員」之嫌，其所提出之質疑在於以下 數項內容；
第一、審查人員推薦權集中於特定團體內(如特定受託團體內、醫師公 會團體、個別醫院推薦)
第二、審查人員遴聘、與審查基準皆仍由保險人(健保署)單方面控制，
即是否聘任與考核，仍由官署方面決定，專家代表無專業自主之 空間可言。
第三、舊法中第 13 條內文甚至規定「未能依全民健康保險醫事服務審 查辦法及委員聘用相關規定有效執行審查業務者」得解聘之，具 體而言，若未達審查績效者，主管機關可直接解聘之。新法中，
72醫療服務審查業務委託辦法第 5 條第九項內容有關訴願與訴訟案件之協助事項，但是此處必須思考 其法律地位及是否具適當性，該審查醫師或是其團體內部再次作為該案件之鑑定人是否適當？若是該 案件由原團體成員 A 審查, 再次交回由該團體成員 B(也可能是 A, 因為審查人員匿名性質，無法得知)，
同一團體再次審查，對於不同見解之產生抑或是專業第三人代表性之地位是否仍存在，此處多所疑問，
期待有不同審查結果似乎是微乎其微。
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則隱身於第 16 條73，委託事項之品質及效率未達，仍受主管機關 監督等項目即可窺見無獨立自主性可言。
針對醫事服務機構乃至於醫療界之以上三點之質疑，主管機關則多所含 糊其詞，而所謂審查效率與聘用原則皆屬行政內規，審查人員評核基準等等 相關規定，亦無法從外界窺視而得知。且健保署常有專案稽核，較易有不當 連結因素產生，畢竟醫療費用業務以支付為核心，除了設計減少醫療費用支 出審查原則將不必要之醫療費用浮濫成長之限制與除弊之作為規則制定外，
尚須配合實際醫療行為真實品質監督(real quality monitor)與審查結果之反饋 (feedback)於受審查之醫事服務機構，讓醫事服務機構知曉該如何配合相關 醫療政策與公共衛生保健政策之執行，才能健全整個醫療服務與支付制度，
而非僅以財政支出之「頭痛醫頭、腳痛醫腳」之治標不治本之財務規劃為至 上目標，非但無法增進醫療品質, 更易否定醫療專業，反而更容易衍生因給 付低廉下導致醫療品質下降74、病人得不到合適醫療處置，則無法利益未來 健保組織及醫療院所間和諧之共辦發展方向。此外，「總額支付制度」實施 之後，名義上審查的工作交由醫師公會全聯會主其事，以所謂自主管理方式
而非僅以財政支出之「頭痛醫頭、腳痛醫腳」之治標不治本之財務規劃為至 上目標，非但無法增進醫療品質, 更易否定醫療專業，反而更容易衍生因給 付低廉下導致醫療品質下降74、病人得不到合適醫療處置，則無法利益未來 健保組織及醫療院所間和諧之共辦發展方向。此外，「總額支付制度」實施 之後，名義上審查的工作交由醫師公會全聯會主其事，以所謂自主管理方式