第五章 結論及建議
第五節 醫療費用審查救濟制度
國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
51
第五節 醫療費用審查救濟制度
第一項爭議審議救濟制度及其成員組成
而在總額支付制度下，特約醫療院所於申報醫療費用時，應依照醫審辦 法相關規定，由健保局進行形式審查（審查申報格式是否完整），由與健保 署簽訂「總額支付制度專業事務委託契約」之全國醫師聯合會(全聯會)，及 西醫基層總額支付制度執行委員會（全執會）等受託單位辦理專業審查。名 義上現階段進行專業審查之單位均非保險人內部機關，而係總額支付制度下 之受託外部單位進行專業審查，但是相關組織及其管理缺失及爭議如上節中 所述，故而在前階段之審查公平性、透明性屢屢遭受醫界基層挑戰。
全民健保的專業審查作業流程分為初核、申復。且各程序以申請一次為 限。如審查有認為應扣減費用，醫事服務機構如對初核結果有異議，且符合 申復要件者，得依據醫審辦法第 32 條第 1 項規定，若對於受領申復結果仍 無法滿意時，則於保險人核定通知文件達到之次日起六十日內填具全民健康 保險爭議審議申請書，向全民健康保險爭議審議委員會提起之，向衛生署爭 議審議委員會申請爭議審議，以求裁量公平性、合理性。因該等前階段審查 均屬專業審查，故名義上仍係由總額支付制度之受託團體辦理。之後若仍不 服審查結果而提起爭議審議時，始交由爭審會辦理。
鑑於健保爭議事項，多涉及醫療專業範疇，依規定於行政院衛生署(現 為衛生福利部轄)下設立全民健康保險爭議審議委員會（以下簡稱爭審會）76， 依法審議健保爭議事項。健保法第 6 條第 1 項規定：「本保險保險對象、投 保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構對保險人核定案件有爭議時，應先 申請審議，對於爭議審議結果不服時，得依法提起訴願或行政訴訟」，而同 法第 2 項亦指定負責審議之單位「前項爭議之審議，由全民健康保險爭議審 議會辦理」。
在此階段，一般將案件劃分為權益案件(有關投保業務行政事項)或是醫 療費用案件爭議案件，而後者則具有高度醫療專業性，其所發生前階段費用 審查至後階段爭議審議程序之過程中，多牽涉到醫療高度專業性所左右，對 於行政機關非醫療人員而言，其呈現較權益案件更為複雜，故亦再委託專業 醫事團體再審查案件(依然是不同的組織成員)，此處亦難以避免發生同一團 體內部之「左手審查右手」之譏，其公平性再次受到質疑。
76全民健康保險爭議審議事項審議辦法，訂定審議程序、案件類別、及決定書之繕寫等等，見附件四 內容。
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
52
依據組織改造前舊全民健康保險法第 5 條第 2 項：「為審議本保險被保 險人、投保單位及保險醫事服務機構對保險人核定之案件發生爭議事項，應 設全民健康保險爭議審議委員會。前項委員會，由主管機關代表、法學、醫 藥及保險專家組成之；其組織規程及爭議事項審議辦法，由主管機關擬訂，
報請行政院核定後發布之被保險人及投保單位對爭議案件之審議不服時，得 依法提起訴願及行政訴訟。」設立全民健康保險爭議審議委員會77。由上述 舊法規內容可知，其法源依據由全民健保法母法而來，而已因為政府組織改 造後於 102 年 7 月 21 日廢止，另行訂立辦法「全民健康保險爭議事項審議 辦法」，而所依之全民健保法修訂後第 6 條第 3 項為母法依據。而原有之全 民健康保險爭議審議會改為內部組織，而不另行成立組織與規程辦法。其組 織編制；依照舊有全民健康保險爭審會組織規程第四條規定：「本會隸屬行 政院衛生署（以下簡稱本署），置委員十五人，由本署署長遴聘之，任期二 年，期滿得續聘；其名額分配如下：一、保險專家二人。二、法學專家四人。
三、醫藥專家七人。四、本署代表二人」，實際上，除前開委員外，爭審會 亦設置執行秘書一人協助主任委員綜理會務，下設法制組辦理權益及特約管 理案件，醫事組辦理醫療費用案件。
至於爭議審議程序應如何定性，依據當初健保法草案之立法說明，明確 指出：「爭審會所為之爭議審議，係屬訴願之前置程序，被保險人及投保單 位對於爭議案件之審議若有不服時，可以訴願及行政訴訟方式救濟之」，足 見在制度設計上，對於相關案件有所爭議時，先循各該程序救濟則視為訴願 合法提起之要件。爭議審議之申請，限由被保險人、投保單位及保險醫事服 務機構（稱為申請人）提起，且必須對保險人（即健保局或其分局）就健保 事項所為之核定案件發生爭議時，依全民健康保險爭議審議辦法(附件四)第 4 條規定：「申請人申請審議，應於保險人核定通知文件達到之次日起六十 日內，填具全民健康保險爭議審議申請書一式三份，…向全民健康保險爭議 審議委員會提起之」，經爭審會受理後，依作業程序進行審議。並由爭審會 做成准駁之決議，若對此准駁仍有異議者，則可逕行依法提起行政爭訟救 濟。
77 全民健康保險爭議審議委員會組織規程 於 102 年 7 月 21 日廢止
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
53
第二項 醫療服務審查之爭議與救濟法律關係
故就醫療費用爭議案件而言，至少須經「爭議審議行政訴訟」之程序，
於特約管理案件準用權益案件中，是經「爭議審議」之行政內部審查程序；
而同時，醫療費用案件的審議，在進入訴訟程序之前，將是包含更為冗長的
「初核、申復、爭議審議」後，若是審議後仍不服，可直接進入行政訴訟。
換言之，如果相對人對於行政機關所為之處分不服，應依法規之規定提起救 濟，而不得選擇以訴願程序救濟之。在健保爭議制度上，以爭議審議制度取 代訴願程序，如相對人對於結果不服者，得可依健保法第 6 條第 1 項以爭議 審議後向行政法院提起一般訴訟，以達到醫療費用支付給付目的，或逕依其 爭議案件之類型提起相對應之行政訴訟。
按舊有全民健康保險爭審會組織規程第四條第一項之規定(新法並無相 關組織成員之明確規定，僅提及爭審會之審議通則，但查諸相關爭議審議委 員會記錄，委員仍為 15 人)，其與衛生署一般訴願委員會相較，雖然二委員 會之成員均為十五人，在醫學專業及保險制度上，爭審會之要求，較諸行政 院衛生署訴願委員會之成員組成，已增加醫藥人員參與；但就醫療案件科別 性、專業性，似乎無法顧及各科別獨立與專業性之全民健康保險需求。則審 議程序在保險專業之審查能力上，顯然優於行政院衛生署訴願審議委員會，
但就醫療案件上醫學專業審查能力及其發揮內部自我審查之功用雖略優 於行政院衛生署訴願委員會，但就醫療複雜性與後續法院更無能力就此 一案件進行審查，仍需委託專業團體；極高可能性，仍會擲回健保署內 部再次提供專家意見，故而此一右手審查醫療案件，左手提供法院專業 意見，則原本行政法領域欲賦予健保署一個「自省」的機會，期能於當事人 問自行解決爭議而毋須另訴諸他機關或法院，在此無異於功能跛腳。更進 一步來說，對於保險人與醫事服務機構雙方信任關係之維繫，似乎無有益 之實質幫助。
第三項 爭議審議救濟流程-以醫療案件為主體-專業稀釋化
醫療費用申報案件核定若是無法在專業初審及專業復審時，加以及時修 正相關醫療案件錯誤核刪及保險人不為給付於相關醫療院所遇到的困境，將 此類懲罰性核刪及加以專業自主性專業角色予以把握機會導正，若欲在後段 爭議審查部分加入眾多法律學者、行政學者、保險學者再共同審查此一醫療 費用案件，在目前爭議審議制度為合議制下，更無法就醫療案件予以長期永 久性規範制定及醫療常規審查原則之穩定性予以核定並深入討論。
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
54
我國現行針對健康保險爭議並未下轄分組或是劃分小組討論，從會議記 錄中得知，並無區分所謂「一般權益爭議案件」會議或「醫療費用爭議案件」
會議78，全部均由爭審會加以審議，僅組織上設有法制組與醫事組分別管理 而已，這也同時代表著，此一爭審會設立，並無法有效解決醫療費用案件之 醫療支付審查的爭議案件後段救濟程序的審議，這也讓外界醫事服務機構一 直質疑或主管衛生機關能否化解疑義於是否真有審議醫療費用爭議的流程 及能力。概查全民健康保險爭議審議會之各月份之會議紀錄可得知，每月舉 行之爭議審議委員會所審案件皆在 5000 至 6000 多案件數左右。更舉出 104 年 5 月份會議紀錄為例79；該次會議舉行時間為 2 小時 30 分，但該次審議爭 議案件共有 5123 案，而其中審議醫療費用爭議案件共有 5078 案，更細分其 醫療費用案件內程序審議案件供 9 案，實體審議案件共 5069 案；而以審查 時間計算，平均一案審查時間為 9000 秒/5123 案=1.756 秒，故而在此有限時 間下，平均約不到二秒時間審查一案，故此審查品質與內容可知，更無法律 上給予行政機關自省的原意與反省能力。