第五章 結論及建議
第三節 行政法院對於醫療費用審查核付爭議之案例評析
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政法中不當聯結禁止準則，僅為達成財務平衡之核刪目標，罔顧行政程序法 對於行政處分之法治精神130。
案例 13：濫用權力
病患 M 因腹痛不適且多日腹瀉而至腸胃科求診，經診察後懷疑大腸病 灶或大腸癌之高度可能性，建議安排大腸鏡檢查。於大腸鏡檢查診療期間，
發現有大腸息肉數處，檢查前已獲得病人同意若有病灶可同時逕行處理，故 而執行大腸息肉切除術(健保支付標準碼 49014C，費用含大腸纖維鏡檢查及 切除術，健保支付點數 4172 點)，順利切除後返家並規則門診追蹤。該次費 用申報後，遭初審醫師核退並改以他項代碼支付(健保支付標準碼 49027C，
費用不含大腸纖維鏡檢查，僅屬加做處置切除術，健保支付點數 1853 點)。
故扣除點數差額 2319 點，意即宣示該醫師可以不做大腸鏡可以隔空探囊般 取大腸內息肉乎？怪哉理論與明顯偏差之審查醫師，讓人質疑專業審查人員 是否真為醫師或是匿名行政人員，而且更難避免此類傳聞一直不絕於市，同 時讓醫療人員認定該委員或許該重修醫療學131。
第三節 行政法院對於醫療費用審查核付爭議之案例評析
第一項 臺北高等行政法院判 96 年度簡字第 00081 號
臺北高等行政法院判 96 年度簡字第 00081 號中有關醫療服務審查費用 核刪爭議，事實概要如下：「緣原告(某特約醫療服務機構)向被告(健保局台 北分局)申報民國 95 年 4 月份蔡 xx(流水號 192)及范 xx(流水號 885)等 2 案之 門診送核費用，經被告以 95 年 6 月 20 日健保局核定不予給付，嗣申請複審 仍不予給付。而法院見解為若保險人醫師之意見僅屬「具爭議性」或「見人 見智」，基於社會保險之特性，尚不能謂保險人審核錯誤132。意即須舉証保 險人醫師已達錯誤程度，給予保險人單方面較為寬鬆之執行要求，而另一方
130案件整理自醫療費用審查，申報資料：楊吳女士，104 年 3 月，案件分類 04，流水編號 35028，科 別 AC；申報資料：蔡鄭先生，104 年 3 月，案件分類 04，流水編號 34860，科別 AC，醫事服務機構 代碼 1331040513
131案件整理自醫療費用審查，申報資料：王先生，104 年 3 月，案件分類 09，流水編號 30853，科別 AA，醫事服務機構代碼 1331040513
132臺北高等行政法院判 96 年度簡字第 00081 號判決書，「為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險 醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限的保險醫事服務機構的管理，以回復前開保險法律 關係不對等性，並進而抑制保險給付不法與不當的需求，從而直接提供健保給付之醫事服務機構，必 須以嚴格之標準把守給付關口，就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫 事服務機關即應負嚴格之舉証責任……。 保險人之專業意見與醫事服務機關不同時，醫事服務機關 必須要舉証証明保險人醫師之意見已達於「錯誤」之程度，才可推翻保險人之審核結果。」
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醫事服務機構必須舉証審核已達「錯誤」， 方能推翻該醫療給付審查之行政 處分。
行政法院所採認及駁回之觀點如下：「（一）申覆醫師雖以幽門螺旋桿 菌檢測方法很多種，抽血 anti H. pylorus 的血清抗體是最不準確的，本件已 用胃鏡採檢體做 CLO test(Campylobacter-like organism test, 此為幽門螺旋桿 菌群測試)都呈陽性，有附胃鏡報告，審查醫師認為「未有 H.pylorus(＋) （幽 門螺旋桿菌）報告」而不給付，並非顯有明顯重大錯誤」。
（二）惟查以胃鏡採檢體做 CLO test 都呈陽性之幽門螺旋桿菌檢測方法，
是否較抽血 anti H.pylorus 的抗體為準確？申覆醫師見解雖與審查醫師不同，
但僅屬見仁見智，原告並未証明被告審查醫師之見解於目前醫學科學上係屬 錯誤，則審查醫師認定必須要具備「H.pylorus(＋) （幽門螺旋桿菌）報告」
才符合給付之正當理由，尚難認審核錯誤。」
簡言之，亦即高等行政法院認為若是有兩種以上方法皆可檢驗幽門螺旋 桿菌，雖然說在臨床上的敏感度與準確度方面，血清抗體檢測明顯略遜於 CLO test，但在本案中，申復醫師甚至亦有相關胃鏡採檢體報告佐證，但是 該審查醫師仍只認定需有此等血清報告方准以給付此項檢查費用。故而雖以 較略為不準確之檢測法操作，但是也能檢測出及推論出同樣的結果，在法院 綜合判斷上，亦不予以認定審查醫師有明顯恣意裁量之濫用，且不以司法權 干涉此等行政權之行使，此為該判決所秉持之精神，若是在執行專業審查行 政權下，給予極高度尊重與司法不介入之態度。
故而，該行政法院之判斷認為必須達到以下構成條件：醫事服務機關必 須要能清楚明顯舉証證明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，才 可推翻保險人之醫療審查審核結果。另基於行政裁量權獨立行使，法院並不 直接涉入判斷。
在由上段文字所述內容，即可知曉，在此行政法院見解下，許多保險 人審查態度更是有恃無恐在司法低度審查原則下，恣意核刪，故而可見到 雖有龐大的申請醫療審議案件數下(每年皆在 7 萬至 10 萬件爭議審議案件 進行，見 103 年則有 104687 案醫療費用審查案件，相較於同年度 103 年 權益爭議案件有 1114 案，在醫療費用案件的駁回率更高達 88%，而審議 結果則是僅有 0.2%案件得到重新核定)133。
133衛生福利部全民健康保險爭議審議會網站 受理案件審議結果年度統計表
http://www.mohw.gov.tw/CHT/NHIDSB/DM1_P.aspx?f_list_no=543&fod_list_no=0&doc_no=1356(最後 瀏覽日 2016/01/20)
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第二項 臺北地方法院行政訴訟 103 年度簡字第 181 號
若是由行政契約面向來論理分析醫療費用的請求權基礎，在法源的建構 與操作面的監督上，健保署都擁有強大的主控高權單方優勢，也就是在擬訂 契約、締約過程之程序正當性，在最高行政法院 104 年判字第 2 號中討論醫 事機構之醫療費用請求權是從契約訂定角度檢視締約程序是否具有正當性，
並將支付標準定性為「定型化契約條款之前身」134。但是此處仍有相當疑問 會併隨而生，這種是指行政機關基於法律授權「前身」嗎？抑或是採納訂定 契約的立約當事人多元意見之參與後所訂定之行政命令，再取得雙方共識下 再轉化成為定型化契約？還是僅僅強勢之當事人一方所主導的內部諮商機 制，這樣是否會涉及單方高權主導下，真的合乎所謂雙方對等議約之行政契 約原則與精神？是否符合行政行為轉化為行政契約之原有意旨？此亦多所 疑問。
103 年簡字第 181 號判決指出：「醫事服務機構基於其對給付事務之接近 性、可控制性，及契約關係中舉證分配之法則，固應就其醫療行為合於契約 約定盡舉證責任，惟醫師如已盡力證明其基於維護被保險人健康之善意，作 出此醫療行為為必要之決定，且提出實證醫學上之憑據，透過鑑定確認可為 醫學常規所支持，即應認其舉證為已足。蓋保險醫事服務機構與審查之專審 醫師均係領有證照之專業人士，同具專業性，尚無專審醫師之醫理見解較符 合醫療常規，而保險醫事服務機構則否之必然。又醫理見解具高度專業性，
就具體個案所應採取之醫療行為如何為適當、必要，容有仁智互見之情，法 官固不具此專業，然非不能在全民健康保險法之立法目的下，透過鑑定機制 予以確認，此為一般民、刑事訴訟所常見」。其為就契約關係下舉證分配法 則，而非舊見解之單方(醫事機關)高度舉証責任，蓋其持有之理由為；同屬 專業醫師人員，同具有專業性，尚無專審醫師之見解必定高於臨床服務醫師 之理，且醫學原理具有高度專業性，如何適當、必要，皆有見仁見智的可能 性。所以採取寬鬆認定兩者意見不同。
舊有的此種行政契約傾向高度不對等的論述，在實務的發展上也可能遇 上契約當事方的強烈反彈，從最近若干關於醫療費用請求的行政爭訟上，可 明顯清楚觀察到司法界對於此等案件有新的邏輯思維的轉變。以往健保署對 於醫療費用審查的單方高權主控，一直以來都受到行政法院的普遍性支持，
這可從許多過往判決歸納可得知；實務見解中常常課以醫事機構之一方極高 度舉證程度的不對等要求。但是此種態度在最近臺北地方法院之行政訴訟簡
134蔡維音，全民健保醫療審查之法源檢驗與舉證程度之實務觀察，台灣社會法與社會政策學會 2015 年 11 月 12 日演講內容。有關於臺北地方法院行政訴訟判決 103 年度簡字第 181 號評析。
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給付之理」。已然浮現此種相呼應的審查態度，故於臺北地方法院 102 度簡 265 號、103 年度簡字第 181 號中也清楚陳述論理。法官基於對健保署全民 健康保險爭議審議會之組成與審議程序有更深入細微之觀察，認為該委員會 之縝密性難以期待過高，且審定理由亦僅為概括記述或是代碼註記，並無具 體敘明原告施行之醫療服務有何違反醫療常規或必要性之理由，保險醫事服 務機構仍難知悉遭核刪之理由，由於此種特殊考量下，法院仍不宜僅因該委 員會組識之虛有其表下，即為寬鬆審查，反之在上述兩例判決內，法官大費 周章深入審查事實案例並比對兩造雙方攻防內容，而推理出每位病人核刪內 容中何項檢查或藥品給付是「合理」且「必要」。事實上，醫界對此醫療費 用審查早有激烈反彈聲浪，遇到語焉不詳之核刪理由要從何證明其為「錯誤」？
故承審法官亦認為「醫事服務機構基於其對給付事務之接近性、可控制性，
及契約關係中舉證分配之法則，固應就其醫療行為合於契約約定盡舉證責任，
惟醫師如已盡力證明其基於維護被保險人健康之善意，作出此醫療行為且具
惟醫師如已盡力證明其基於維護被保險人健康之善意，作出此醫療行為且具