健康不平等

每個人的先天與後天環境不同，自受精卵的基因組合以及後來的漫長生 長過程，獨一無二無法複製，造就了身體不同的發展與衰退，也造就了健康

上的差異。但如果這些差異源自社會差異，也就是社會中的不平等如：種族、

性別、貧富、貴賤等不同階級，未能具有相同的健康權利，將違反了一個公 平社會「健康乃天賦人權」的核心價值，也就形成了所謂健康不平等（health inequality）。

在 1948 年的世界人權宣言（The Universal Declaration of Human Rights）

中，宣示著每個人都有權獲得適合他自己和家人的健康和福利所需的生活 標準，包括食物、衣著、住房、醫療和必要的社會服務；而 WHO 憲章中也 明白表示，享有可達到的最高健康標準是每個人應有的權利，其也在 1978 年著名的 Alma Ata 宣言中，強調國際之間與各國國內的健康不平等，是政 治上、社會上，以及經濟上都不可接受的事實。上述重要宣言，皆顯示生物 體的健康雖具有先天差異，但追求健康在各社會階層與國家間達到平等，是 一個重要且須持續努力的目標。

英國一系列健康不平等的研究，顯示了不同的社會階級具有不同的疾病 死亡率差異，階級越低的群體，健康狀況越差；而隨著時代的變遷，各社會 階級間的健康差異愈趨擴大的現象（Blane et al.,1997；Drever et al., 1997；

Townsend et al., 1982a；Townsend et al., 1982b）。若以 15-64 歲的男性為例，

若依照英國登記局的社會階級分類（The Registrar-General's Social Class, RGSC）觀察，可以發現在五個社會階級中，1931 年非技術性勞力（最低社 會階級）比專業階級（最高社會階級）的死亡率高了 1.23 倍，但到了 1991 年，兩階層的死亡率倍數，則高了 2.86 倍。後續的研究當中，提出多種社 會階層分類方法，例如利用教育、所得、財產、資本的有無、社會階級或社 會地位等方式將每個人的社會位置給與分類，後續也非常多探討各社會階 層的健康差異研究（Marmot, 2005；Geyer et al., 2000；Singh-Manoux et al., 2003）。

究竟不同社會階層為何有健康上的差異？自 1980 年代起發展出五個可 以解釋健康不平等的模型：物質主義模型（the materialist model）、行為文化 模型（behavioural/ culture model）、心理社會模型（psycho-social model）、生

得的高低會影響其所獲得的飲食、環境、教育、醫療利用、居住品質等，以 及是否從事危險工作，因此所得的平等將有助於獲得健康機會的平等。行為 文化模型認為，由於信仰、規範與價值觀的不同，不同社會位置會有不同的 文化與行為，由於下層階級相較於上層階級者，其行為與生活方式有較高的 健康風險，例如吸菸與喝酒比例較高等等，因此健康較差。這派研究主張利 用健康促進與民眾教育，改善行為與認知，消除健康差異。心理社會模型認 為，一個人在家庭與工作職場的地位、控制與社會支持，及其努力與報酬的 平衡，會透過壓力影響身體功能，進而影響健康。生命歷程模式主張出生前 及童年時期所發生的事件會影響一個人的生理健康，而其生長歷程的健康 又會與社會環境交互作用，加劇影響的幅度。最後，新物質主義模型（政治 經濟模型），其與物質主義的差別，在於認為透過政治與經濟的資源和權力 的分配，會影響服務的供給、環境的暴露，及社會的關係，進而影響物質的 獲取，影響因子已經從物質主義的個人層次，跳升到政治經濟層次，因此新 物質主義模型也稱之為政治經濟模型。

社會階層化是健康不平等的主因，下層階級之所以較不健康，是因為物 質環境的匱乏，是社會結構的問題，因此政府應該主動提供社會弱勢群體所 需的資源，消弭健康不平等。此外，2011 年 6 月世界衛生組織於菲律賓首 都馬尼拉舉行會議中，探討改善健康不平等的方法，特別將健康不平等的主 因著重在社會不平等與生活條件的差異，顯示物質/新物質主義模型是目前 國際推動健康平等議題的重要方向。上述對健康不平等的解釋模型並不互 相排斥，況且，社會階層的健康差異不能完全歸咎於個人或社會，而是彼此 交互作用產生不同社會地位的健康差異。

由於不同的社會階級有不同的資源與文化，而由經濟關係所延伸出來的 社會階級，就被稱之社經地位（socioeconomic status），所得、財富與教育程 度的差異構成了社經地位的不同。其中所得與財富又與社經地位息息相關，

因此最常被研究學者所探討，也產生了貧窮與剝奪的概念。過去概念中的貧 窮，是一個人無法獲得維持基本生存所需的所得或物質，各國家可以計算其 貧窮線，所得位於貧窮線下者即為貧窮，又稱之絕對貧窮。近代貧窮定義的 發展，認為除了生活基本需要，一個人若較週遭的群體，有較低的所得，其

所能獲得的資源就相對貧乏，又因為相互比較之下產生的心理壓力，將影響 其健康，這種相對貧窮的概念，稱之「剝奪」。

日本學者 Naoki Kondo 深入剖析所得不平等對健康的影響（如圖 1-5）， 認為包含物質路徑與心理社會路徑。物質路徑中，所得的不平等將導致某些 人落入貧窮，因此物質匱乏，導致會有危險的行為，造成身體的傷害，最後 透過疾病或死亡顯現出來；而心理社會路徑中，所得的不平等將導致相對剝 奪，產生了心理社會的壓力，其除了會導致危險行為之外，也產生生理壓力，

對身體造成損害（Kondo, 2012）。

圖 1-5 所得不平等對健康影響的路徑圖

資料來源：Kondo, N. (2012). Socioeconomic disparities and health: Impacts and pathways. Journal of Epidemiology, 22(1), 2-6.

剝奪更依照貧窮的層級，分為個人與地區層次的剝奪兩種。個人層次的 剝奪，包括了物質與社會兩種：物質剝奪代表所獲得的資源無法滿足個人生 理需求，社會剝奪則是代表資源不能滿足個人的社會需求，因此無法和其他 人具有相同的社交生活。此外，地區層次的剝奪也受到重視，當某地區相對 於其他地區缺乏資源，居民將無法獲得與其他地區同等的資源與機會，例如 預防保健或醫療資源的不平等，無法獲得相同的健康機會，一地區的社經地 位較低，當地人民有可能淪為被剝削的對象，也可能成為環境不正義的受害

相對貧窮的概念，由於資源獲得的不平等，也進一步延伸出健康機會的不平 等。過去十多年來，許多研究分別探討兩種層次剝奪對健康的影響。

究竟健康平等的推動，是鼓勵貧窮的地區努力拼經濟，還是透過財稅再 分配減少地區內的貧富差距，以降低一個人的相對剝奪感比較有效？除了 地區與個人層次剝奪各自對健康的效應，近年來也想了解哪種剝奪效應對 健康的影響最為嚴重，及兩種剝奪之間的交互作用。研究指出，若具有相同 所得，在富足的地區之相對社經弱勢者，其健康狀態會優於，貧困地區之相 對社經優勢者（Vandenheede et al., 2014）。這也引起個人社經等級與所處環 境社經程度何者對健康影響較大之討論。

在新物質主義模型當中，認為健康不平等主要是受到政治經濟等大環境 的影響，那麼公共政策的介入，或是各國推行哪種福利制度，可以有效弭平 因為社經階層差異導致的健康不平等，也成為近年來相關研究熱門的主題。

我國自 1995 年起實施全民健康保險，為我國向福利國家邁進的重要政策，

過程中針對弱勢族群諸多就醫優惠方案，如低收入戶免健保費、免就醫部分 負擔，重大傷病免部分負擔，三歲以下兒童就醫免部分負擔（自 2002 年 3 月起），孕婦免費產檢與生產等。除了希望透過保險機制減緩就醫時的經濟 負擔，更可以透過上述方案再次移除弱勢民眾就醫門檻，使其滿足就醫需求。

國內學者紛紛證明上述政策對健康不平等的幫助，以溫啟邦等人的研究為 例（Wen et al., 2008），其證明健保實施後我國國人預期壽命上升，縮小了各 鄉鎮間預期壽命的差異，健康差距縮小。但該篇研究也指出，健保只縮短就 醫利用的差距，卻未納入改變民眾生活型態的初級預防策略與健康促進，因 此近年來健保給付標準與改革，也開始以民眾健康為導向的論人計酬方案，

朝向以前端預防促使健康平等的目標邁進。

隨著壽命延長，各國老年人口也愈來愈多，伴隨而來的是整體族群疾病 盛行率的上升（Salminen et al., 2012）；不過，因為社經地位不平等所造成的 健康差異是否在老人族群中更為明顯則有不同的研究發現；某些研究指出，

憂鬱症的社經差異在老人族群中更為明顯，但死亡率之社經差異則因為死 亡選擇的緣故，在老人族群中反而不明顯（Kim et al., 2007）。我國對老人健 康不平等的研究較少，然而莊勝雄與江東亮透過「臺灣地區中老年身心社會

生活狀況長期追蹤調查」的分析，發現老年人健康不平等並不隨著年齡增加 而擴大，而其又納入死亡者進行分析，同樣不會隨著年齡而擴大（莊勝雄，

2009）。近期研究比較丹麥與美國老人所得差異對死亡率之影響，數據顯示，

在丹麥，當與所得前 25%的老人相較，所得在<10%的男性與女性老人其死 亡率比約為 3.32 倍與 3.70 倍；但在美國，相對應的數據則是，1.67 與 1.56；

作者對此結果到訝異，認為社會福利體系可能不是影響老人社經與健康不 平等的原因，而要探究老人健康社經不平等的因素可能需要從健康照護服 務、早年生命歷程事件，以及相對剝奪等因素著手（Hoffmann, 2011）。