第四章 預立醫囑（AD）
4. 先前的自主
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管我們同意立囑人與病患在數量上是同一的，但價值衝突的情況發生，讓我們在 是否應該「尊重立囑人預先所表達的自主意願」，抑或應該「尊重當前病患當下 的偏好」的判斷上產生猶豫。透過此詮釋，或許才真正是 N-SEP 對 AD 效力產 生威脅之處。
仔細檢視前述因前後個體之價值衝突而讓我們產生的猶豫，我們可以將問題 先集中在立囑人透過訂定 AD 所表達的自主權，即所謂「先前的自主」（以下簡 稱 PA）。不容否認的是，立囑人在其完成 AD 時是一個自主的行為，表達了立囑 人所理解與掌握的意願與偏好，但是 PA 的效力是否可以？或又是如何？能延伸 至當前已經缺乏自主能力，且無法再確認與理解立囑人所擁有之意願與偏好的對 象上，此即筆者接下來要探討的問題。
4. 先前的自主33
討論 AD 的效力與之前篇章所提及之「為己的關懷」是緊密聯繫在一起的，
在這樣的關係中，那個被我們認同為自己的個體是我們關懷的對象。對此關懷，
符合於筆者先前篇章所得到的說明架構，即：在我們發生為己關懷的情況中，數 量同一性總是伴隨著一起發生，真正提供為己關懷的理由在於「由生命所串連起 的連續性」。所以，不管是在未來立囑人陷入了嚴重失智，或是成了 PVS 狀態的 病患，立囑人透過訂定 AD 所表達出來的是對於未來自己的關懷。訂定 AD 是出 自於行為者自主的行為，DeGrazia 定義該類的行為如下：
A 自主地展現其意向的行為 X，意思就是，（1）A 做 X 因為她偏好做 X，（2）A 有這個偏好因為她（至少傾向上）認同並且偏好有它，而 且（3）透過仔細的反省，這個認同並不主要來自於可能使得 A 不那麼 考量的影響。34
放到完成 AD 的脈絡來解釋，立囑人（例如 Margo）認真地考量到自己未來的情 況，她想要對將來的醫療處置預作規劃。她認同這樣的想法，因為相符於她本身 的價值體系。再者，Margo 的認同並不來自於使她不做此想的影響。Margo 自主 地完成了她的 AD。然而，Margo 表達在 AD 中的自主、自我決定，對於後來嚴 重失智的她來說，那些可能已經是她無法再確認與理解的內容。對於失去自主能 力的 Margo 來說，那是她之前的自主權。
我們應該尊重一個人自主表達的意願，而這似乎是 AD 效力所訴諸的理由。
但是，這自主權對於陷入嚴重失智者來說是 PA，此 PA 能延伸到那些不再能理 解與確認它的對象上嗎？一些學者藉此認為訴諸 PA，不僅可能損及 AD 的效力，
甚至可能除去 AD 的效力。理由為何？直接讓人聯想到的懷疑理由是根據不同一
33 筆者文中有時為了行文上的方便，亦會使用「自主權」一詞，所指的主要內容是：作為一個 行為者，作出對於關於自己生命重大決定的權利。
34 參見 DeGrazia(2005)，頁 177。
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論點，不過前述已針對人格人本質主義、N-SEP 進行探討並作出了釐清，AD 立 囑人與當前嚴重失智的患者並非在數量上不同一的個體。那麼，可以預期地，強 而有力的懷疑論證將強調在不同時點中的對象是性質上不同一的個體，並以此質 疑 PA 的延伸。
首先，因為阿茲海默症所造成的漸進式失智，帶給一個體在心理生命上極大 的轉變。依據此種情形，一派質疑 PA 是否能延伸至進入到失智階段個體的懷疑 論證，著重在於認知的困難上。由於失智患者的心理生命已經大不相同於以前的 他了，那樣的生命「會是如何」或「像是如何」？立囑人在完成 AD 時真的能夠 理解與知情地表達意願嗎？據 Dresser 的觀察，真正簽署生命末期規劃的公民比 例其實並不高，且其中只是簡單指定可信賴的親屬或朋友代其作出醫療決定，而 非訂定什麼特別的指示在對於自己未來的醫療照護上。她認為除了缺乏宣傳與沒 有適當的政策支持外，也透露出對於大多數人來說，訂出明確的醫療指示並不是 最主要優先考慮的事情35，也存在著籠統不清的概念。這情況讓人產生出合理的 理由懷疑訴諸 PA 會是我們面對失能者的主要模式。Dresser 指出 Dworkin 建構了 論證說明 Margo 的醫囑為何具有效力，但是他並未說明他的立場是如何運作的，
故而 Dresser 試著提出她的理解方式。一位簽署 AD 的個體，他必須是具有決定 能力的、簽署 AD 的行為是出於自願的，而且他是在知情的狀況下作出的決定。
所以，
在進入到失智的結果時，我們希望有能力的 Margo 在選擇死而不是生 之前必須理解到什麼呢？至少，我們希望她理解到在個人之間，失智的 經驗是不同的，對某些人來說，呈現出的是持續地驚恐與不快樂的存 在，但是多數失智的人並沒有展現出憂傷與不幸，那些我們傾向於與他 們聯想在一起的情況。36
藉由與臨床醫生、照護者與失智病患的接觸，Dresser 指出失智患者的主體經驗 超出我們所預期的積極正面，而且他們的生命品質實際上是依賴於社會與醫療的 環境，而不是神經學病理的情況。她更進一步認為，完成 AD 的人們對於他們在 其中所做的決定所代表的意義與內涵，有的只是淺顯的理解，或甚至記錄在 AD 中的醫療指示其實並不能反映他們真正的偏好37。如果根據的選項是來自於不充 分或是錯誤的資訊，那麼 AD 根本談不上促進立囑人的自主權。加上出現在 AD
35 在台灣與此相關為 2000 年所訂定之有關末期病人自決（self-determination of terminally ill）的
《 安 寧 緩 和 醫 療 條 例 》。 其 內 文 許 可 簽 署 意 願 書 的 末 期 病 人 既 得 阻 止 心 肺 復 甦 術 的 施 行
（withhold），也能「終止或撤除」（withdraw）已施行的心肺復甦術，Do not resuscitate 或 Do no resuscitation，簡稱 DNR，以杜絕爭議。至於非末期病人部分，條例的立法初衷沒有考慮到這種 情形，是故限定在只有末期病人才得選擇放棄心肺復甦術，而非末期病人則不具有這項權利。
36 參見 Dresser(1995)，頁 34。
37 在 Dresser 的觀察中，許多人根本分不清楚「我完全不會想要掛上人工呼吸器，待在一個特別 醫療單位」與「如果一段短時間的特別護理治療能讓我回到接近正常的條件，我願意接受」二種 陳述是不一致的。而且，推銷預立關懷計畫的人員也宣稱，透過短時間的晤談即能完成一份醫囑。
參閱同上註，頁 35。
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中所的不對稱，在執意遵守 AD 的指示下（如 Dworkin 所採行），心意的改變也 無法撤回較早的選擇。
Dresser 的質疑牽涉到「資訊的不充分」與「可能改變的心意」此二個部分 的關切。但對於 DeGrazia 來說，如果這二個關切都是合理的，充其量也只能成 為建議謹慎的基礎，卻不會成為反駁 AD 效力的理由。舉了知情同意為例，他認 為，由於注意到資訊不足與心意改變的可能性，反而揭露了個人是可以撤回她之 前所表達過的同意。但這種在醫療決定上的防護機制，實際上並無損於知情同意 的道德效力38。類比至訂定 AD 的情況，醫療專業人員竭盡所能地教導訂定 AD 的立囑人有關於失智的種種知識，醫療照護團隊也留心注意著立囑人是否產生心 意改變的證據，以期能完善 AD 此項制度。所以，或許 Dresser 所提的關切的確 是質疑或反駁 AD 效力的可能依據，但這並不表示作為 AD 效力基礎的 PA 也是 遭受質疑的。
乍看之下，Dresser 所提出的質疑與 DeGrazia 所進行的回應似乎是各說各話 而沒有交集。筆者的理解是，或許 DeGrazia 認為 Dresser 所舉的例子並不是真正 對 PA 的質疑。因為可以同意的是，若 Dresser 認為立囑人因為資訊不足等原因 而未能真正表達其自主意願，那麼是否要尊重其 PA 就會是不清楚的，或者其 AD 是否真正具有道德效力是容許質疑的，因此是可以被撤回的。故而 Dresser 所關注的核心反而在於立囑人的自主權是否能充分且完整地被表達在 AD 的內 容中，又或許擔心 AD 可能淪為只是簡單指定代理人或避免醫療糾紛的措施。而 本篇章所要討論的 AD 正是病人已經將其意願清楚載錄於其中的 AD，換言之，
Dresser 所提出的挑戰並不是真正具有威脅性的例子（不是真正的反例）。 另一派質疑 PA 的方式，也是 DeGrazia 認為重要的挑戰是：引用心理生命的 不連續，進而導出「過去自主的希望」與「當前最佳權益」之間的衝突。當前所 面對的失智病患，已不再記得、也不太關心那個變得失智之前的他所在意的事 情。失智的他與先前的他自己在心理的關連上是斷裂的。根據他當前的需要與偏 好，他有著屬於此刻他自己的最佳權益（關注的價值或偏好）。故而相較於尊重 PA 的決定，在考量此刻的醫療處置上，採取失智病患當前的最佳權益似乎更具 有優先性。
對此質疑方式，DeGrazia 先從二方面來觀察可能存在之丐題的問題。因為在 該質疑中假定了失智病患的最佳權益，是他能於當下掌握的。細究在這樣的說法 中，失智病患是有具有行為能力的，而且他能夠明瞭他自己的最佳權益所在（根 據當下的條件）。然而，如 Dworkin 所觀察，「在某些情況下，任何假定『失智病 人確實知道他們自身的最佳權益所在』的推測是不一致的」39，因為隨著病患的 神智清醒與否，他們的希望與決定也在劇烈變化著。涉及展現自主決定的行為能
38 參閱 DeGrazia(2005)，頁 187。
39 參見 Dworkin(1993)，頁 223。
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力是一種普遍的能力，是一種「用來展現真正偏好、個性、信念，或是自我的能 力」40。我們很難判斷失智病患是否還擁著這樣的能力，甚至於從他們所展現出
力是一種普遍的能力，是一種「用來展現真正偏好、個性、信念，或是自我的能 力」40。我們很難判斷失智病患是否還擁著這樣的能力，甚至於從他們所展現出