第四章 預立醫囑（AD）
1. AD 發展背景
1.2 委任醫囑
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有可能的（有些卻是無益的）治療，問題反而更為擴大。
此外，另有一種混淆出現在於將生前預囑、AD 與結束生命的議題，如安樂 死與自殺，混淆在一起。不難理解的是，在生前預囑或 AD 中所載錄的多半是立 囑人「希望能被允許死亡」，而不是「接受治療」，所產生的結果便是限制或撤回 維生醫療與設備，其後續便是病患的死亡。由於自主權是關於自殺與自願安樂死 等倫理議題的核心，同時也是 AD 爭論的核心，故難以作出完全的切割。但至少 我們必須意識到 AD 與這些議題間的關係，並思考與反省經由對它們的論辯所建 立出的價值，例如：保全與延長生命並非對於任何人來說都是好的。
1.2 委任醫囑
AD 的另一個種類即為委任醫囑，類似的內容如美國的「永久代理權」
（Durable Power of Attorney）。使用該文件的典型方式是：年長者指定一位他/她 的兒女作為代理人，在他/她失能之後管理他/她的財產。代理人與病患的關係必 須是非常親密的，所以人選通常該病患的配偶或者是子女。唯有如此，代理人才 能回應一些狀況，或者是當面臨到可能連病患本人都未曾設想過的情況時，代替 病患作出決定。
不過，對於委任醫囑來說，立即可預見的困難是並非每個人都有其合適的代 理人。即使有了合適的代理人，他/她是否能確實地反映出病患的需求，則經常 是憂慮之所在。除此之外，Holland 指出還有一個更重要的困難出現在釐清指示 醫囑與委任醫囑之間的界線上。他描述了下列的情形，
如果未來的病患要求他的代理人（有時稱為受託者）什麼應該或不應該 被同意，那麼委任醫囑變得較像是指示醫囑。但是在指定的代理人具有 委任全權對情形作出回應，他們認為那對病患來說是最合適的，二種預 立醫囑間的差異又是顯著的。5
儘管立囑人的指示能確保代理人能確實尊重到病患的自主與維護其權利（特 別是那些代理人可能無法預想到的部分），然而，如果在委任醫囑中包含了越多 立囑人的指示，那麼代理人的角色與功能便限縮到只是確認立囑人的指示是否確 實被履行而已！如此一來，指示醫囑與委任醫囑之間的區分將變得曖昧不明。
2. 在 AD 中幾個不對稱之處
多數承認 AD 具有道德效力的人，認為這僅是立囑人自身價值觀與合法權利 的延伸。然而，許多學者卻認為將 AD 視為是立囑人本身自主權延伸之便宜工具 的想法，不僅不是自明的，很可能還是一種錯誤。因為這其中忽略了從當下的選 擇（由有能力的立囑人所決定的），到涵蓋未來醫療照護的 AD 發佈（執行）之
5 參見同上註，頁 134。
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間所存在的數個在道德上相當重要的不對稱6。
首先，一個關於未來的決定，不可能如當下的決定獲得到充分的資訊
（well-informed）。從制訂 AD 到該醫囑被執行的期間，治療的選擇可能發生改 變7,8。此外，一項 AD 的機制原是意欲阻止病患可能有的不明智、不理性的選擇，
然而這項機制卻不太可能被實現。在一般情況下，當病患仍具有決定能力而拒絕 某些治療行為時，病患家屬或醫療專業人員總是會提供出他/她們自己的觀點，
希望病患能夠再重新考慮一下他他/她的選擇。但是在 AD 執行的時刻，這項防 護機制卻未必能被實踐。
再者，在 AD 中關於「有能力（做決定）的個人就是自身利益最佳的判斷者」
此假定是有問題的，因為相較於當下所做的決定，在某些條件下，個人對於未來 偶發事件所預作的決定，其中所牽涉的利益很可能已出現劇烈或無法預料到的改 變。
上述所提及的這些不對稱在「AD 是否具有效力？」的討論上產生了不同的 立場，從「個體同一性」來說，「立下醫囑的行為者」與「接受醫囑內容所載錄 之醫療行為的接受者」是否是同一個人？從「自主權」來說，陷入植物人狀態的 個體當然無法再具有自主的能力，但如果對象是逐漸陷入失智的阿茲海默症患者 呢？許多學者認為該病症有早中晚期的區別，因此情況顯得格外複雜。早期的患 者仍然有能表達自己的想法、願望與所關注的事物，在生活上只需要極少的監督 與協助，自身即可以維持日常的生活，即便如此，可以被覺察到的是記憶流失與 其他的問題（例如：對時間與地點的混淆、判斷力不佳或下降等）。隨著病情惡 化，患者漸漸失去獨立性且無法進行大部分的日常生活活動，複雜的肢體動作也 開始變得不協調，因此增加跌倒的風險。記憶流失的問題惡化加劇，患者已可能 無法認得親近的家屬。到了晚期，病患則必須完全依賴照護者，語言能力也退化 至只能使用簡單的詞語，甚至於只能是單字，最後更是完全喪失與人談話的能 力。不過，此階段的病患仍是能接收及回應情感的刺激，但卻已經無法獨立地進 行任何的事務了。因為生活上的種種障礙浮現，所以阿茲海默症終將導致一個人 的死亡。然而需要釐清的是，「在死亡診斷書上，阿茲海默氏症通常只列在第二 個死亡原因，而第一個死亡原因，通常是心臟病、中風、肺炎等疾病。一般而言，
6 參考自 Buchanan(1988)，Berghmans(2000)，與 Furberg(2012)。
7 如現今所發展的的 3D（生物）列印技術，為了解決器官捐贈不足的問題（尤其是腎臟，根據 統計，台灣等待腎臟移植的人數約 6,000 多人，遠高於其他器官），取材自病人自己的幹細胞作 為「生物墨水」。在列印前先以電腦斷層掃描真實器官，之後轉換為 3D 模板輸入電腦，然後再 為驅動「印表機」列印出器官。雖然離真正列印出真實器官仍有一段距離，且不少的難題有待克 服（尤其是器官的血管結構），但這項科技對於未來的醫療選擇提供了無限的想像。
8 Berghmans 在提出有關於治療選擇的不對稱之後，接著提出了另一種不對稱（Buchanan, Furberg 等人並未言及），筆者稱之為病患狀況的不對稱，即：每個病患實際上需要接受到什麼樣的治療 方式，並不是如訂下預立醫囑時所知悉的那些資訊所能涵蓋。儘管在預立醫囑的架構模式中，必 須涉及到諸如「在病患陷入某某狀態時，某種醫療行為會進行」等假定，但是就每個病患來說，
他們之間存在著許多差異，不能一概而論。
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多數人死亡時患有阿茲海默氏症，但並不是因為阿茲海默氏症直接致死的。」9就 本篇章主要探討的核心問題來說，筆者認為在面對到逐漸陷入失智的阿茲海默症 患者，要明確地作出時間點上的劃分是困難的，故而在討論到涉及此類對象所產 生的問題時，筆者著重在其所呈現出的「狀態」，即：具有意識、有自己的偏好、
失去了對日常事務的判斷能力，作為接著下來在討論可能影響到 AD 效力所指稱 的嚴重失智患者。
3. 反對 AD 效力的同一性論證
一般來說，AD 在道德上具有效力的必要條件是：立囑人與在未來依據醫囑 施以（或不施以）醫療處置的病患在數量上是同一的，否則該情況將會像是某個 人決定了其他人的醫療處置。但是在某些情況下，這個必要條件似乎是無法被滿 足的，例如在心理研究進路論的論點下，對於個體同一性來說重要的是心理的連 續性，當立囑者在其生命歷程中遭遇到了的重大改變後，他與之後所出現的失能 病患便可能不再是同一個人了。不過，Holland 對於此處所造成不同一的情況作 出了區分，並且他認為建構在不同情況上的同一性論證所含括的便有著不同的意 涵，故而在討論同一性論證時應該避免作出這類的混淆10。二種不同一的情形，
一種牽涉到的是「人格人」與「非人格人」之間的區別，也就是，訂定 AD 的作 者是一位人格人，但是在未來接受 AD 的病人卻是非人格人。最明顯的例子即是 陷入 PVS 狀態的病人，他們永久地喪失了某些心理能力，例如：自我意識、意 識與理性的行為能力。如果自我意識是人格人的必要條件，那麼植物人便失去了 作為人格人的資格；相對的，另外一種情形所牽涉到的則是二位心理生命不連續 的對象，例如陷入嚴重失智的阿茲海默症患者即屬於此類。在這種情況中，AD 的作者是一位人格人，但是在未來接受 AD 的病人可能是一位人格人（若就前述 人格人的判準來說，處於早期的阿茲海默症病患仍是具有自我意識的），也可能 不是（如進入阿茲海默症後期的嚴重失智，即使他們仍還保有意識與感覺），然 而，由於在二對象之間的心理連續性出現了斷裂，所以他們並不是心理生命連續 的個體。
若根據前述造成不同一情況所建構的論證，則可以區別出「PVS 病患版本」
與「失智病患版本」之反駁 AD 效力的同一性論證11。但值得注意的是，Holland 對此區分提出了一個有趣的問題：哪一種版本的論證是較為重要的呢？12就筆者
9 參見 Bell&Troxel(2002) 著，蔡佳芬(2012)譯，頁 48-9。
10 Holland 指出這類的混淆，出現在如 Dworkin（1993：230）：「從許多方面來看，失智病人和已 經失去意識、再也醒不過來的植物人是很相像的。」或 Dresser（1989：162）:「當病患已經沒 有意識或不具行為能力（incapacitated）時，觀察者經常無法確實地確定病患過去與現在自我間 的關連的強度。其結果是，觀察者不能確認讓醫囑生效的人是相同於當前醫療處置的人。」的敘 述中。參見 Holland(2003)，頁 137。儘管 Dworkin 或 Dresser 仍是留意到差異，但二位哲學家卻
10 Holland 指出這類的混淆，出現在如 Dworkin（1993：230）：「從許多方面來看，失智病人和已 經失去意識、再也醒不過來的植物人是很相像的。」或 Dresser（1989：162）:「當病患已經沒 有意識或不具行為能力（incapacitated）時，觀察者經常無法確實地確定病患過去與現在自我間 的關連的強度。其結果是，觀察者不能確認讓醫囑生效的人是相同於當前醫療處置的人。」的敘 述中。參見 Holland(2003)，頁 137。儘管 Dworkin 或 Dresser 仍是留意到差異，但二位哲學家卻