第四章 預立醫囑（AD）
1. AD 發展背景
3.2 失智病患版本的同一性論證
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據此，對 PVS 病患版本之同一性論證的合理回應是：儘管簽署了 AD 的個 體在未來可能遭遇到意外或嚴重腦傷，而造成其心理生命產生了極大的改變（或 完全消失），表達其醫療意願的 AD 仍然具有效力，依舊應該被尊重，因為立囑 人與 PVS 病患在數量上仍是同一個人。
3.2 失智病患版本的同一性論證
不同於前述版本，此版本之同一性論證的有效性似乎並不見得需要預設人格 人本質主義，所以也顯得更為複雜。因為在未來接受 AD 指示而被治療（或不治 療）的病患，可能因罹患了阿茲海默症而變得失智。然而，不同於陷入 PVS 狀 態的病患，他們仍然具有意識，甚至於是自我意識，可能同時也具有表現出喜悅 與痛苦的能力。從 Dworkin 所描述的例子中可以一窺這種情形。
當 Andrew Firlik 還是醫學院的學生時，他認識了一位 54 歲的阿茲海默 症患者，他稱她為 Margo。他每天都到他住的公寓看她，Margo 身邊還 有一位看護照料著她。Margo 的公寓有許多鎖，為的是預防她晚上偷溜 出去，並穿著睡袍在公園裡遊蕩，她之前就曾這麼做過。Margo 說 Firlik 每次來看她時，她其實認得出來他是誰，但是她卻從來沒有叫過他的名 字。Firlik 猜想這只是出於禮貌才這麼說的。Margo 說她正在閱讀推理 小說，但是 Firlik「注意到她每天閱讀的位置都隨意地跳躍；不管是什 麼時候，總有許多頁做了摺角…或許她喜歡只是坐著而且自己哼唱著，
緩慢地前後搖晃著，自在地打起盹來，偶爾翻到還未讀過的頁面。」
Margo 參加了一門為阿茲海默症患者所開設的藝術課程，包括 Margo 在內的所有學員，每次所繪製的圖像幾近相同。除了接近人生終點，在 死前，他們的畫會變得更原始。Firlik 很困惑，根據事實，他說道「除 了她的病，或許正是因為她所生的病，不可否認地，Margo 是我見過最 幸福的人了。」Firlik 在報告中特別提到，她吃著花生奶油果醬三明治 的愉悅模樣。但是，他不禁要問：「當一個人再也無法累積新的記憶，
連同舊的記憶迅速地流逝，那個人還剩下什麼？Margo 是誰呢？」16
試想在多年前的 Margo 完成了一份 AD，在知情同意的情況下做了決定並表達出
17：當她處於上述的狀態且病危時，她放棄所有的維生醫療。然而，看過罹病後 卻神情愉悅的 Margo，當她真的面臨到生命危急的時刻，我們是否應該遵從她之 前在 AD 中所表達的意願呢（讓她死亡）？此處的同一性論證會指出這麼做將會 是一個錯誤。「陷入失智的 Margo」與「簽署 AD 的 Margo」，由於心理連結的大 幅衰減而造成了心理連續性的中斷，就此層面來說，現在的她已經不同於以往的
「她」了，而也正是因為這種中斷使得 AD 失去了道德效力。前述已提，在此論
16 參見 Dworkin(1993)，頁 220-1。
17 這裡特別強調知情同意的用意，在於凸顯主人翁 Margo 很明確地知道，儘管處在失智的狀況 下，她自己很可能有著愉悅的生活。當然，這其中也隱含著簽署 AD 的 Margo 認同之後那個可 能陷入失智狀態的個體是他自己。
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證中並不見得需要假設人格人本質主義，也就是，失智的病患並不需要被歸屬為
「非人格人」。該失智病患仍然持續存活著，也明確地呈顯示出如人格特質、記 憶、欲望與傾向等心理特徵，但就其內容來說卻是大不相同於立囑人。故而，此 版本所依據之不同一的情形，或許並不在於數量上，而可能在於性質上。如同 PVS 病患版本論證，帶出了「其他人問題」威脅著 AD 的效力。失智病患版本論 證亦可能帶來另一種不同型態的其他人問題，認為我們不應該在病患變得失智 後，繼續遵循著由不同於他的其他人所訂下的醫療囑咐。
如果訴諸的論據是「數量上的不同一」，那麼此論證的企圖顯而易見（如同 PVS 病患版本）；如果不是訴諸於數量上的不同一，為何此版本的論證能帶來駁 斥 AD 效力的結果呢？藉由故事同一性的中斷，DeGrazia 試圖給出一個合理的解 釋。他指出性質上的不同一，
它所引起的可能是在人類生命中最為深刻的那種改變：一個人自我故事 的結束。於是論證推斷，故事同一性的這種中斷威脅到早先預立醫囑的 效力，就像是較早的那個人與當前失智的個體是數量上不同的。18
「在我們的生命中，自我故事或心理內容的豐富性，對我們跨時間存在來說是相 當重要的」，或許這才是論證真正的原始訴求。所以，當立囑人預見心理內容可 能大幅衰減情況下的自己時，他不會認定那個對象與早先的他是同一的。一旦當 同一性的中斷發生，也就是唯一與 AD 相關連的那種同一性中斷的時刻。
3.2.1 回應失智病患版本的同一性論證
該如何回應失智病患版本的同一性論證呢？而此論證版本是否依舊牽涉到 數量上的不同一，學者的看法出現了分歧。如何理解該論證中所包含的「其他人 問題」是個關鍵。「立囑人不會認定失智病患與早先的他是同一的」的說法允許 著多種解釋，若指的是立囑人在該時刻到來時他已經不存在，那麼此處的情況與 PVS 病患版本中所出現的其他人問題相去無幾；若視此處所涉及的問題是不同 的，也就是，並非涉及到一個體之心理生命全然終止的情形，DeGrazia 稱此為「以 故事為主」（narrative-based）的其他人問題（此問題以下簡稱 N-SEP），那麼令 人好奇的會是該問題是如何對 AD 的效力產生威脅。
從諸多描述中，可看出依據 AD 指示而對嚴重失智病患進行醫療處置的複雜 程度。如前述故事中的 Margo，從旁人看來，陷入失智的她還在享受人生，但那 是「誰」的人生呢？無疑地，她還有意識與一些基本的心理能力，她的故事還在 繼續在進行著，只是與之前 Margo 所歷經的故事擺在一起，令人看不出故事的 主角會是同一個人。所以，必須承認 N-SEP 有其獨特的意涵。N-SEP 除了讓焦 點回到了對個體同一性判準的檢視外，也挑戰著數量同一性是否有資格作為 AD 效力的來源。認為 N-SEP 對於 AD 效力帶來質疑的方式仍是中斷了數量同一性，
18 參見 DeGrazia(2005)，頁 173。
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如 Berghmans 的立場，那麼直接駁斥 N-SEP 背後所持的個體同一性觀點—心理 研究進路觀點是不正確的，便是其明顯的回應方式；如果認為 N-SEP 的重點並 不在於提出數量同一性的中斷，而在於指出該同一性可能並不充分，或甚至並非 是 AD 有效性的來源，如 DeGrazia 所採取的立場，那麼在正式作出回應前，必 須先進行釐清的是在 N-SEP 背後可能仍存在著有疑問或者是不夠清楚的論點與 假定。
3.2.2 從社群觀點，否認 N-SEP 駁斥了數量同一性
對於 Holland 來說，這是一種普遍且被廣為接受的回應策略，但卻也容易出 現丐題的問題19。該策略認為失智病患的心理生命是 N-SEP 施展的主要著力點。
當一個體變得失智時，在他/她身上所發生的心理生命的改變，可能劇烈到該個 體不再被他/她親密的伴侶、小孩或親友所熟識。此外，病患本人的記憶是短暫 且破碎的，他/她可能也不再記得之前的生活，此歷程不僅他/她的人格特徵改變、
智力大幅衰退，很可能也出現與之前大不相同的欲求與偏好。那麼，該如何看待 之後陷入嚴重失智病患與陷入失智之前的個體呢？個體同一性在此陷入失智的 過程中維繫下來了嗎？Berghmans 舉出了二類回應此問題的方式。一類如 Ronald Dworkin 所辯護，一個陷入嚴重失智的病患與之前的個體仍然是處在單一的生命 之中，他們依舊是同一個人（數量上的同一）20。他指出，這是因為 Dworkin 區 別了二種看待失智個體的角度。
一種會看待失智的人是失智的某人，或者，相對地，看作為是某人已經 變得失智了。如果我們將失智的人看待成是失智的某人，那麼我們便會 著重在那個人實際的情形與利益。但如果以另一種角度，我們將失智的 人看作是某人已經變得失智了，那麼進入我們考量的是，失智發生在那 個人整體生命的過程中。21
在 Dworkin 的看法中，具有決定能力的個體與陷入嚴重失智的病患，都是同一個 體生命的不同階段，這些階段共構了該個體完整的人生。即便個體的權利會受到 他現在所處的階段所撼動，但也同時也受到統攝其生命為一個整體之利益與關注 所影響（或許 Holland 所提之丐題的質疑即在於此，他提到在此類的回應假定了 失智過程前後的個體是「同一個人」，然而此假定卻正是 N-SEP 所質疑之處。但 筆者認為這個質疑在接觸到生物研究進路的看法（特別是 DeGrazia 的論點）後 即不再成立，因為藉由其理論的細膩區分，我們可以清楚地區別出 Dworkin 所辯 護的是數量同一性，而非 N-SEP 所指出的故事同一性。除非採取二者是相同概 念的立場，否則便無丐題質疑的可能性）。根據 Dworkin 的描述，陷入失智前後 的個體處於同一個生命，並不因為失智的緣故而導致數量同一性的中斷。
19 參閱 Holland(2003)，頁 141。
20 DeGrazia 指出 Dworkin 使用「人」（person）此字辭是比較廣義的，或許以「個體」來解釋能 得到比較貼近的說明。參閱同上註，頁 179。
21 參見 Berghmans(1998)，頁 34。
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另一類的回應如 Rebecca Dresser 所採取，依循著 Parfit 的觀點，她主張在經 歷失智過程所伴隨之劇烈的心理改變下，導致了個人（數量）同一性亦隨之中斷。
故而 N-SEP 的出現，導致失智過程前後的個體不再是數量相同的個體。Dresser 針對了在 Dworkin 論點中的假定提出質疑，她認為，
故而 N-SEP 的出現，導致失智過程前後的個體不再是數量相同的個體。Dresser 針對了在 Dworkin 論點中的假定提出質疑，她認為，