第四章 預立醫囑（AD）
5. 失智病患的最佳權益
5.2 與時間相關的權益
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的他可能想繼續活下去，他的體驗權益似乎便似乎顯得具有重要性。但是，這表 示我們此時必須以其「體驗權益」視為是該病患的最佳權益嗎？Dworkin 的看法 是，也許失智病患的那種體驗樂趣看起來是美好的，但是在這種狀態下存活（如：
生活需要他人打理、淨說些莫名其妙的話等等），可能對他們來說，反而對他們 所珍視的生命整體，造成了比以 PVS 狀態存活更大的傷害。我們更該重視的是，
在他們還具有行為能力時為自己所構想的關鍵權益，他指出，即使當
…失智病患已經無法理解他們自身的關鍵權益，但是在那之前，當他們 還具有行為能力的時候，的確擁有關鍵權益，我們不能忽略這點或認為 那不再重要。永久失去意識的植物人也無法理解他們自身的關鍵權益，
但那並不是一個忽視他們命運的好理由，同樣地，這也不是一個忽視失 智病患命運的好理由。52
如果採取 Dworkin 這種「整體性觀點」（the integrity perspective），我們或許會如 那位照顧 Finelli（因為腦傷使得心智狀態退化成嬰兒的患者）的監護人 Dew 一 樣的看法，認為「要是 Finelli 能為自己作主的話，他寧願結束生命」53，對於現 在的 Finelli 來說，將會是他的最佳權益。
5.2 與時間相關的權益
失智病患的最佳權益究竟是「病患當前的感受與偏好」，抑或是「整體生命 觀點」作用下的結果，原先採取開放立場的 DeGrazia，理解到若我們所採取的是 Dworkin 的觀點，那麼意味著失智病患的最佳權益與他失智前的關鍵權益是一致 的（也意味著故事同一性的中斷對於 PA 的效力根本無所威脅）。在認同一個人 的權益應該是相關於特定時間點的條件下，他認為 McMahan 所提出的「與時間 相關的權益」（time-relative interests，以下簡稱 TRIA），或許能給予病患的最佳 權益一個更好的說明54。
TRIA 與存有者跨時間的心理統整（psychological unity）程度相關連，而在 生命中的心理統整程度，McMahan 認為又與其心理能力條件關連在一起，
跨越一段時間的心理統整程度會越高，因為個體所擁有能力種類越多，
能力所發揮的比例越高，以及能力是高度發展的。心理能力的豐富與連 續對於心理統整來說是重要的…55
簡單來說，心理統整的程度是心理能力之豐富性、複雜性與一致性作用下的結 果。一般動物的心理統整的程度相對於人類動物來說便是相當低的，同樣地，失 智病患所具有的心理統整程度，相較於變得失智之前的狀態來說是比較低弱的。
52 參見同上註，頁 232。
53 參見同上註，頁 233。
54 參閱 DeGrazia(2005)，頁 193。
55 參見 McMahan(2002)，頁 75。
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然而，TRIA 與現在所討論的議題有關嗎？如果有關，又是如何關連到現在的議 題呢？DeGrazia 透過 McMahan 關於為己關懷的討論做出了二者間的銜接。在論 述了產生意識的能力是最小程度理性為己關懷的充分與必要條件後，McMahan 指出「所擁有的為己關懷的程度是理性的，攸關於未來在腦的物理的、功能的或 組織連續性程度上的變化（或者，說的更精確一點，意識被實現的那些腦區）」56， 而這些連續性（任何一個）的變化會牽動到生命中心理統整程度的改變。因此，
為己關懷的程度將隨著心理統整程度的變化而作出調整。TRIA 是一個體為己關 懷所提供的理由57，相關於一個體在某個時間的心理關連狀態，心理統整程度的 折損率（discounting rate）決定了 TRIA 考量未來的強度。
舉例來說，儘管可預期地胎兒能夠獲得意識能力，與具有光明的前景，但是
「一個胎兒的死亡」並沒有比「一位 15 歲小孩的死亡」來得更為悲慘不幸。因 為胎兒心理統整程度是微弱的，它幾乎或無法覺察到現在或未來的自己，所以胎 兒存活下去的 TRIA 遠遠低弱於 15 歲小孩存活下去的 TRIA。同樣地，相較於 15 歲小孩，嚴重失智患者繼續存活下去 TRIA 反而是比較弱的，因為其心理統整 程 度 已 經 大 幅 折 損 了 。 此 外 ， TRIA 也 包 含 著 對 於 自 身 未 來 的 心 理 投 資
（investment）在內，所以，一個剛學步的小孩，他的早夭比起一個晚期已經具 有感覺的胎兒的夭折失去得更多，除了因為他已經發展出對自我的理解外，也產 生了一些未來導向的欲望（例如：發展與父母的情感關係）。若相較於 20 歲的青 少年，因為他已經開始對人生進行了一些規劃，也為著自己想成為的理想人格投 注心力，所以 20 歲青少年的早夭所失去的又比學步孩童來得更多。TRIA 此概念 解決了根據「整體生命時間觀點」（whole-lifetime perspective）所帶來的困惑，
因為在該觀點下，會產生學步孩童的早夭相較於 20 歲青少年的早夭，所失去的 要來得多這樣相反的判斷結果58。
所以，關於我們的未來，該如何正確地進行關懷呢？綜合前述，DeGrazia 認為 McMahan 會將答案建立在介於「現在的自己」與「未來的自己」之間心理 統整程度的折損率（若折損率高，對於未來自我的為己關懷也隨之遞減）。然而，
這如何關連到我們考量失智病患的最佳權益呢？在面對因阿茲海默症所造成的
（剛發病者與已失智患者之間的）心理斷裂，McMahan 所提供的建議是，
當個體現在和他其他生命中多數的時期之間的明智統整關係（prudential unity relations）很薄弱時，什麼對她現在來說是好的，較少是由她現在 生命對她生命整體價值的貢獻來決定，而比較多是透過她在那時的本性
（nature）和偏好來決定。她當前的福祉較不是從當前的這個時刻是如
56 參見同上註，頁 79。
57 在存有者沒有自我意識的情況下（如：動物、胎兒等），不能對未來作出為己的關懷，該存有 者的 TRIA 可由第三方以關懷該存有者的權益而被提出。
58 簡單來說，整體生命時間觀點重視生命時間剩餘長度所帶來的為己關懷程度（如：可期待的 未來美好人生），也因此，隨著年齡的往上遞增，對該對象可預期的未來與為己關懷則隨之遞減。
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何融入她整個生命的型態，而比較是從此時本質特性的運作來說的。這 是因為在生命中的明智的統整越少，生命作為一個整體就越顯得不重 要。59
（明智統整關係指的是理性自我關懷的根據，也就是心理連結性）所以，對於 McMahan 來說，已經失智的患者與失智前的他，因為心理連結的關連程度大幅 衰減，便無須從一個生命的整體來看待，於是失智患者當前的 TRIA（而不是他 之前還具有能力時的 TRIA），便具有極大的效力來決定他當前甚至於是未來的福 祉，而且，他認為，
由於這些理由，我相信我們應該要有的結論是，什麼對於已失智患者現 在最好的事主要是由她現在的本性和偏好所決定，而不是什麼可以讓她 整體的生命更好的事。在確定她當下的福祉上，我們應該給予更多份量 的是她當前生命的內在特質，而不是其關係特質。這個意思是說，她當 下全部的福祉比較像是 Dworkin 所稱之她的體驗權益運作所得，而較不 是她關鍵權益運作的結果。簡言之，對她現在處境最好的是被治療且繼 續活下去。60
所以，對於「失智患者當前最好的事」與「對他整體生命最好的事」是有所分歧 的，不同於 Dworkin 採取後者，McMahan 認為根據前者才是對失智病患來說的 最佳權益。他認為，或許這是因為 Dworkin 假定了「數量同一性是為己關懷的基 礎」，所以使得失智患者對「其當前最好的事」與「其整體生命最好的事」沒有 發生衝突。不過，接受 Parfit 看法的 McMahan 並不同意 Dworkin 的假定是正確 的，而認為「明智的統整關係才是建立生命之中為己關懷的基礎，而且給予了生 命作為一個整體以重要意義」61。所以當這樣的統整關係變得微弱時，以生命整 體觀點作出考量的方式便不具有重要性，相對地，該被重視或具有重要性的是，
那些從生命整體中獨立出來，但是卻構成同一生命的不同時刻或時期。失智病患 的情況便是這樣，因為病情的關係讓他分裂出了不同的時期，儘管仍是有明智統 整關係居間作出微弱地的維繫，但是那已經不能算是構成一個緊密統一的整體。
而真正緊密統一的整體是病患變得失智前那時期的生命，因為那是生命中最具壓 倒性主宰的部分。
綜上所述，接受失智病患當前的 TRIA，而不是從其整體生命來考量他的最 佳權益，似乎是 McMahan 可以合理得出的結論。不過情況並非如此。縱使失智 病患前後時期生命福祉的明顯不同產生了衝突，失智時期病患的福祉已經從獨立 於與整體之間的關係來考量；又，縱使失智前的他（仍具有行為能力的同一個 體），有著 TRIA 想避免整體生命遭受此失智時期的生命片段所沾污，然而卻因
59 參見 McMahan(2002)，頁 500。
60 參見同上註，頁 501。
61 參見同上註。
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為微弱的明智統整關係而使得此先前的 TRIA 強度大打折扣。即便在瞭解這些情 況的條件下，McMahan 認為，若治療某位已經失智病患的醫師必須在當下必須 作出抉擇，他應該把考量的優先性給予病患先前的生命或自我，而不是當前的自 我（失智的病患）。為何會如此？McMahan 認為，傾向於接受當前病患的 TRIA 才是優先考量之依據的此種理解，其實忽視了一個重要的關鍵，
剛發病患者對於她未來失智的憂慮，是有別於對她自己未來痛苦的憂 慮。…她知道，她未來的受苦只會影響到她未來的自我，而這未來的自 我就構成為己關懷的基礎來說，僅是遙遠地與她連在一起。但是她未來 的失智對她而言是更直接相關的，因為她是否以失智的狀態活著，以及
剛發病患者對於她未來失智的憂慮，是有別於對她自己未來痛苦的憂 慮。…她知道，她未來的受苦只會影響到她未來的自我，而這未來的自 我就構成為己關懷的基礎來說，僅是遙遠地與她連在一起。但是她未來 的失智對她而言是更直接相關的，因為她是否以失智的狀態活著，以及