第四章 預立醫囑（AD）
5. 失智病患的最佳權益
5.3 失智病患的最佳權益是不確定的
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結性。儘管有其立場上的堅持，必須宣稱失智病患的最佳權益根據其心理統整程 度作出決定，但是追求更大的整體福祉考量下，心理關連遞減所造成的性質不同 一並沒有真正產生如 DeGrazia 所在意的困難。
5.3 失智病患的最佳權益是不確定的
DeGrazia 雖然接受了 McMahan 所主張之「心理統整成一個生命的程度越 少，在某一時刻的生命品質越顯重要，而其生命作為一個單位來決定其最佳權益 的重要性也越弱」的看法64，但是他所得到的結論卻是不同的。若從故事同一性 來看，已失智的病患在心理上已經切斷了與那個拒絕嚴重失智的自我故事連結 了，他當前的 TRIA 是獨立於其整體生命的。因此，合理來說，如何決定失智病 患的最佳權益，其整體生命的觀點已不再重要，似乎重要的反而是他當前的 TRIA
（一致於 McMahan 的看法）。然而，DeGrazia 對於這種決定最佳權益的方式提 出了質疑，他提出二點理由65：
一、 因為已失智病患的「現在」與「即將到來之未來自我」間的心理統整
（psychological unity）是薄弱的，所以他的 TRIA 也是相對薄弱的（相 對於失智前的 TRIA：想以「死亡」避免落入嚴重失智的情形），或許 我們該偏重的是在他失智之前的權益；
二、 然而，微弱的心理關連（失智前後）抵銷了前述從失智病患的「當前」
回指其過去的可能性（所以，重要的是他當前的 TRIA）。
從作為仲裁的第三者角度來看，第一點理由所凸顯的正是同一個人在不同時間點 考量下，根據 TRIA 衡量下的強弱比較；而第二點理由卻有不同一的因素在其中，
這不同一則是由 DeGrazia 所謂故事同一性所造成的。所以，失智病患的生命從 整體生命被切割開來，而被當成是不同一的個體。或許藉此對 TRIA 的說明，以 及 McMahan 給予 AD 效力的解釋方式（最終還是訴諸整體生命觀點的考量），進 一步地，我們可以指出心理研究進路在理解生命議題時可能出現的不融貫66。但 此討論並不是本篇章的重點，故不贅述。回到前述，DeGrazia 認為二種解釋最佳 權益的方式都顯得相當合理，也該給予相同的重視份量，也因此，「失智病患的
64 簡單來說，此處 DeGrazia 所認同的是「心理統整的程度越低，為己關懷的程度也該隨之降低」。 比方說，A2 是 A1 變得失智的時候，A1 是仍具有行為能力的時候，若此時的 A1 對 A2 作出為 己的關懷，此 TRIA 會是相當微弱的，因為 A2 與 A1 間的心理連結已經大幅減少了。若 A1 仍是 對 A2 作出過多的關懷，則會是不理智的。但 DeGrazia 認為 McMahan 此處的說法忽略了一種不 對稱，也就是，一個自主的行為者對一個被認同為自己的對象（如：未來成為嚴重失智病患的自 己）要付出多少的關懷，決定在於該行為者（「完全漠不關心」也是一個選項），而不見得是由被 關懷的對象與現在的自己之間的心理連結程度所決定。參閱 DeGrazia(2005)，頁 200-1。不過，
這讓筆者質疑 DeGrazia 並不是真的接受 McMahan 所提出的那個主張。
65 參閱同上註，頁 194。
66 此處筆者指的是透過心理的明智統整，失智病患當前的 TRIA 是他的「最佳權益」（當前福祉）。 但是得出此結論對於該如何對待失智病患卻不具有決定性，因為仍存在著「更大的福祉」要求著 他必須做出犧牲，而這要求透露著訴諸筆者依據人類動物為基礎所建構的個體同一性，比起憑藉 心理特質所建構的人格人同一性來說，前者較能取得更融貫的解釋。
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最佳權益是什麼？」此問題的答案其實是不確定的，因為並沒有一個唯一正確的 解答。
如果什麼是失智病患的最佳權益是無法確定的，那麼關於「尊重 PA」與「重 視病患最佳權益」之間所存在的衝突仍依舊存在嗎？問題似乎變得不太一樣了，
或說似乎不復存在了，DeGrazia 對此做出了一些說明。他指出，PA 所具有的獨 特道德重要性，在於關連到尊重自主權的此原則上。PA 證明了 AD 的效力，但 此效力在某些有著良好根據所建構的替代判斷下是可以被推翻的67，例如：真的 發生了如前述 Dresser 所提出之「在資訊缺乏的情況下，訂下了 AD 中的決定」
或是「立囑人事後心意改變，但是卻未能即時修改或撤回 AD」等情形。在那樣 的情況下，或許所能採取的判準便是依據病患的最佳權益了。不過，如前述已說 明，失智病患的最佳權益是什麼？「繼續活下去」還是「讓他死」會是他的最佳 權益呢？二種決定最佳權益的方式一樣好但卻互斥地說明了病患的最佳權益，讓 這個問題並不存在著確定的答案。所以，對 DeGrazia 來說，即便我們需要根據 最佳權益此判準，明顯地，該判準能提供出什麼樣的指導，或是能否提供指導策 略是讓人起疑的68。
從病患的最佳權益與尊重 PA 之間的優先性衡量中離開，而從「為何要尊重 PA」的這個角度，DeGrazia 提出了解決前述衝突的方式。他認為，簽署 AD 的 立囑人知道嚴重失智究竟是怎麼樣的一回事（他知道自己有可能會是個快樂的失 智患者），也瞭解 AD 所代表的意涵，所以，我們並沒有理由會認為他會改變心 意而作出不同的決定。即便「繼續活下去」可能有其他方式被確認是當前嚴重失 智的他的最佳權益，但是，
他的先前自主權，是使得其生命作為一個整體的重要考量方式（雖然並 非並不明確地也是一個最佳權益的考量方式）-而且來自於他整體生命 時間的、有自主權注入觀點的最佳的選擇，我認為，便是在像當前這樣 情況下，死是被允許的。69
明顯地，「尊重 PA」的理由來自於其整體生命的考量，而有其一生所追求的價值 觀在背後支持著。而這看法，筆者認為與 Dworkin 所主張的整全的自主權觀點似 乎並無二致。
前述曾提及，DeGrazia 注意到有一種挑戰，它並非藉由衰減的心理關連而主 張撤除 PA 的效力，但是卻認為其重要的影響在於讓我們可以不那麼地重視 PA
（前述所提之 McMahan 的主張似乎亦屬於此種挑戰）。對於此挑戰，DeGrazia 先是做出了一些釐清。如果失智病患在他仍具有行為能力前，清楚且明確地表達 他的意願是「不願做個快樂的失智病患」，那麼選擇「讓他死」即是尊重其 PA。
67 參閱同上註。
68 參閱同上註，頁 194-5。
69 參見同上註，頁 195。
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在此條件下，明確地，我們所面對的挑戰即是「尊重自主權，應該隨著衰減的故 事（心理）統整性而減少其被重視的程度」的這個問題。由於至此已經掌握了 DeGrazia 對於決定失智病患最佳權益的立場，此挑戰要能成功，必須能說明二件 事，一是與「尊重 PA」放在一起衡量的價值是什麼？如果是病患的「體驗權益」
或「失智患者當前的 TRIA」，那麼在知道存在著多種相競爭的解釋說法後，該如 何決定其中某項會是病患的最佳權益呢？又為何它具有優先性，或應該給予較多 的重視？解釋的責任將落在質疑者的身上；另一項質疑者也必須說明的是，如果 立囑人已經明確地認同了在未來的那個失智病患是他自己，那麼削弱 PA 的效力 會是在什麼樣的條件下才是具有意義的？又，在立囑人自主意願的表達中，不就 含括了哪些心理上的改變是他們所在意的嗎？忽視此部分的質疑者也必須給出 合理的解釋。
小結
從 Dworkin 體驗權益與關鍵權益的區分、McMahan 所提出的 TRIA 看法，
到 DeGrazia 對最佳權益所持之懷疑論立場，三位學者最後都從整體生命的觀點 定調我們對於失智病患的對待方式（給予 AD 在道德上的效力）。如果這位失智 病患之前曾經訂定表達其自主意願的 AD，那麼在其危急時刻，尊重 PA 便是我 們該做的事。儘管結果看起來都一樣，但是推論過程並不見得都是合理的。對此，
筆者試圖做出一些探討。
在承認失智病患的最佳權益是其當前的偏好，讓 McMahan 在最後採取整體 生命的角度顯得有些突兀，因為正是心理統整程度的衰減，導致了失智病患的最 佳權益能從他生命前期（失智以前）「獨立」而出被考量，但卻又在考慮到「已 失智患者是否繼續活下去，能夠回溯地對她在失智初期之前生命的意義與價值造 成影響」70這個被忽視的關鍵，而又將失智時期與整體生命放在一起作出權衡，
而得出失智病患的福祉應該為了整體生命的福祉作出犧牲的結論。或許造成這種 思考上衝突的原因，是因為 McMahan 與 Parfit 在為己關懷主張的立場上相近使 然，無法接受數量同一性在為己關懷考量上所扮演的角色，而又著重在心理統整 程度衰弱所產生的斷裂上，自然造成在生命階段作出切割是容易的，但後果是需 要對已經不同的部分為何需要回到整體的考量作出更多的說明。
從承認「關鍵權益」與「失智病患當前的 TRIA」都是判定最佳權益的良好 依據，DeGrazia 反而認為這讓「什麼是失智病患的最佳權益」的答案成了懸案。
這看法或許是正確的，也反映出我們當前在面對這類問題時所遭遇到的棘手困 境。對於介於尊重 PA 與最佳權益之間衝突的問題，DeGrazia 對該問題採取了解 消的策略。但值得注意的是，從他最後仍是採取整體生命的觀點來考量我們尊重 PA 的理由，並似乎也注意到那可能也是一個最佳權益的考量方式。故而，承認 關鍵權益即是失智病患的最佳權益，似乎並不是一個不能作出合理說明的答案。
70 參見 McMahan(2002)，頁 502。
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當然，DeGrazia 不願作出此結論的原因，或許與前述他承認一種根據故事同一性
當然，DeGrazia 不願作出此結論的原因，或許與前述他承認一種根據故事同一性