全民健保制度演進

一、全民健保推展現況

自 1950 年開辦勞工保險以來，使國內的社會保險奠下基石，爾後所 推展之公務人員（1958）保險、退休人員保險（1965）、私立學校教職 員保險（1980）、公務人員眷屬疾病保險（1982）、私立學校退休教職員 保險（1984）、退休公務人員及配偶疾病保險（1985）、農民健康保險

（1989）、私立學校教職員眷屬疾病保險（1989）、台灣省各級民意代表 村里鄰長健康保險（1989）及低收入戶健康保險（1990）等多種保險，

雖然擴展提供公務人員、私立學校教職員與村里鄰長間在面對各式意外 或健康危害之保障，但仍無法納及所有國人。

為保障全體國民的健康，遂依據《中華民國憲法增修條文》第十條 第五項以及《中華民國憲法》第 155 條、157 條之法源，設置《全民健 康保險法》，並設定全民納保制度，凡具有中華民國國籍，在台灣地區 設有戶籍滿六個月以上之國人，都必須加入全民健保，促使全民就醫權 益平等，而無論民眾罹患疾病、發生傷害、或生育等皆可獲得醫療補助，

遂使台灣的保險制度邁進了新紀元。而在 2013 年修訂之二代健保施行 後，為全面落實人民平等享有醫療服務及就醫權利，亦將矯正機關之收 容人加入二代健保納保範圍內，更加建構全民健保制度的全面性。

16

在全民健保推展的制度下，首以就醫方便為重要訴求，為提供民眾 完善的就醫服務，讓國人可以自由就醫，因此積極鼓勵國內醫療院所特 約納入全民健保制度，截至 2013 年 6 月底止，全民健保特約醫療院所 合計達 20,132 家，占全國所有醫療院所總數 93.68％（衛生福利部中央 健康保險署，2014d），可見全民健保制度之涵蓋率已逐漸普及國內各 地。

全民健保實施曾面臨諸多困難，從一開始的滿意度不到 4 成，到目 前持續成長至 8 成以上，顯見民眾十分肯定健保。其中雖曾因 2002 年 度保險費率及部分負擔調整，導致民眾對全民健保的滿意度稍有下降，

隨後即快速回升至 7 成以上；2010 年雖然再次調整費率，薪資所得高者 需繳更多保險費，但整體滿意度仍維持 8 成左右。另根據內政部統計處 網站調查顯示 1995 年健保開辦前，國人平均餘命為 74.5 歲，自全民健 保實施後，2011 年國人平均餘命，男性為 76 歲，女性為 83 歲，結果顯 著提升了國人的平均餘命及降低死亡率。（衛生福利部中央健康保險署，

2014e）

二、 全民健保制度發展困境

世界衛生組織（World Health Organization）分析各國民眾重複就醫、

檢查及治療等醫療浪費因素，約占總醫療支出四成。雖然健保制度大幅

17

改善國人因病而貧的困境，但也促使國人過度使用醫療資源。反觀國內 2013 年健保署的統計，全民健保的醫療費用為 5414 億元，估計到 2025 年會成長至 7628 到 9100 億元，龐大的醫療費用支出，無不令人嚴正以 對。

衛生署 2006 年到 2007 年的家庭用藥調查計畫發現，國人目前每年 平均就醫次數約 15 次，有四成民眾認為看病就要拿藥；國內監察院出 版《我國全民健康保險總體檢》報告也指出醫療浪費行為氾濫，包括「看 病多、拿藥多、檢查多」等常見就醫行為在各醫院層出不窮，領用藥物 卻不服用完畢的金額一年高達 300 億元。目前健保署曾積極輔導高診次 民眾正確就醫，但國民平均就診次數仍居高不下，平均每人一年看病次 數為美國的 3 倍（黃煌雄，2013），凸顯國內健保制度廣泛受到民眾濫 用看診行為的侵擾，逐步危及健保財政根基。

前述報告中也指出國內民眾每年平均門診利用次數達到 15 次，遠遠 高於其他國家，其中民眾自認浪費原因前五名，分別為在同一段時間內，

於不同醫療院所看病重複領相同的藥（19.9%）、民眾的醫療知識不足，

導致喜歡看病拿藥囤積藥品（19.6%）、民眾已繳了健保費，要去看醫師 才會覺得划算（18.8%）、為確認病情或檢查結果，再到其他醫療院所就 醫（17.3%）、藥沒吃完或病好了，就不吃藥或忘記吃藥（12.2%）等因 素。

18

健保署也於 2013 年 8 月針對全國 22 縣市，共 1106 名 20 歲以上民 眾，進行醫療資源浪費情形認知調查，詢問民眾自己或家人看病、吃藥 是否因為同樣的病症重複就醫或拿藥。調查結果顯示，近八成受訪民眾 表示自己或家人看病吃藥沒浪費，僅不到二成承認自己或家人有浪費情 形；有趣的是，若反過來問民眾是否覺得別人浪費醫療資源，結果有近 七成人的答案是「有」。

面對健保制度帶來醫療改革的問題之際，部分學者認為在績效主義 氾濫的醫療結構中，提供醫療照護的第一線人員必須承擔較多的責任，

張笠雲（2014）在全民健保的組織社會學一文當中則提及民眾「愛看病、

愛吃藥、愛打針」的現象導因於醫療機構以管理為名，以利潤及效率為 中心的經營手法，使民眾傾向到醫院殺時間、寧受皮肉之痛挨針、寧照 三餐吞服那些苦口的良藥，因此建議醫療照護產業應為民眾充智，成為 就醫安全的一環。例如培養民眾檢查自己的藥袋，養成閱讀藥品說明書 的習慣，並讓民眾可以學習閱讀自己的病歷資料提高民眾對自身健康資 訊的瞭解，也能在轉診及需要多方意見諮詢時能獲得充分的資訊，提高 民眾自我管理的能力，減少不必要的就醫次數和醫療行為。

前監委黃煌雄等（2012）則將焦點轉換到檢視就醫民眾的角度上，

罄筆論著百頁全民健保總體檢報告書，針對醫療院所（包括衛生所、室）

進行 245 場次實地訪查與座談，走訪國內 144 家醫院、101 家診所或衛

19

生所，聽取超過 3000 位以上的醫師、牙醫師、中醫師、其他醫事人員 及行政人員所提出之狀況，歸納因全民健保制度的實施，對醫病關係產 生「第三者付費」的迷思，導致病患權力意識提升，使病患誤認為自己 已經先繳保費，就醫只是行使本身的權力，而容易衍生就醫還本的心態，

忽略社會保險乃是分擔風險的宗旨與精神。最後綜合上述資料觀點，提 出國民教育缺乏整體連續、明確教導學生「永續健保、人人有責」觀念，

導致健保永續理念難以落實的結論。

除國人對自身就醫權力意識的提升外， 一般民眾對於健保制度體認 也廣為不足。林昭吟、陳敦源、劉宜君、蕭乃沂（2007）調查一般民眾 有關健保知能題目的回答情形，發現僅有 5.1%民眾可以正確回答目前的 健保費率為 4.55％，37.3％民眾知道保險對象有依職業別分類，及 44.8

％民眾知道有人幫忙分擔保費。可見民眾對於健保的知能偏低，對於未 來改革方案也無法具體表達看法，雖然健保知能不足，但在意見及立場 上反而有較多型塑的空間。

由上可知全民健保在結構面上仍有許多改善的空間，但在民眾的角 度，若大家能夠對全民健保有更深的認識，也能夠珍惜得來不易的制度，

將能夠使全民健保的資源花在刀口上。未來，全民健保的財務負擔將會 越加沉重，因此珍惜健保資源及如何使全民健保永續經營是全體國民的 共同責任。

20

三、 全民健保社會宣導層面

全民健保制度屬於國內推動公共衛生成效之重要政策，若未能即時 改善醫療浪費狀況，則將動搖財務根基，使健保制度毀於旦夕，回到過 往因貧而病，或因病而貧的困境。健保制度雖已實施二十年，但國人對 於正確使用健保資源認知卻普遍不足，黃煌雄等（2012）訪查國內二百 多家醫療院所，邀請三千多位學者專家、醫療院所各級主管和民間代表 等共同參與調查，結果指出民眾每年平均就醫次數為 15 次，為美國 3 倍，居全球之冠。有 4 成國人認為看病就要拿藥，但經實地訪查各醫療 院所後發現，約四分之一民眾取藥後沒有服用完畢，浪費金額高達 300 億元；歸納常見醫療浪費行為包括「看病多、拿藥多、檢查多」；張苙 雲（2014）也指出一般民眾「愛看病、愛吃藥、愛打針」是健保制度的 弊病；林昭吟等（2007）進一步調查國人大多缺乏健保認知，雖是健保 制度的利害關係人，但對健保內涵卻多半回答不清楚，藉以指出一般民 眾普遍缺乏正確使用健保資源之弊病。

反觀國外部份推動健保制度國家，以英國所推倡的國民健康服務制 度（National Health Services, NHS）為例，近年來由衛生部長透過公共 電視向全體國民進行一系列的高峰談話、政策宣示、策略說明等，並建 立熱線溝通管道，廣徵各界意見，達成民眾認識健康服務政策的目的（傅 千芬，2004）。德國則以法令規範保險人應自我健康管理，並由各省政

21

府監督其運作，故自小推動健康促進活動，若維持健康狀態即能獲得紅 利獎勵，並減少保費繳納（詹元碩、張嘉澤，2004），培養民眾重視健 康管理的重要性。為避免民眾產生道德風險，濫用或浪費健保資源，實 應透過教育或行銷策略，提倡民眾促進健康與珍惜醫療資源。

自民國 84 年開辦全民健保制度以來，中央健康保險署即透過平面媒 體、活動、廣播電視及電訊類廣泛宣導重要政策內容，但對象多以一般 大眾為主、內容過於簡要、形式多為單向式口號宣導。蔡鶯鶯、湯允一

（1999）則指出應以人際溝通等活動模式才能引發民眾對於預防保健行 為的重視。事實上，健保署對於推廣全民健保制度也不遺餘力，該官方 網頁設立「健保 e 化圖書館」專區，提供「數位教材」、「影音文宣」、「出 版品」、「Q＆A」及「操作手冊」等素材供點選下載。然而訪客往往需 對健保教育存有高度的學習動機，才會至該網站點選頁面瀏覽，一般民 眾鮮少到該網站吸取新知，因此該網站推動政令宣導成效亦需接受相關

（1999）則指出應以人際溝通等活動模式才能引發民眾對於預防保健行 為的重視。事實上，健保署對於推廣全民健保制度也不遺餘力，該官方 網頁設立「健保 e 化圖書館」專區，提供「數位教材」、「影音文宣」、「出 版品」、「Q＆A」及「操作手冊」等素材供點選下載。然而訪客往往需 對健保教育存有高度的學習動機，才會至該網站點選頁面瀏覽，一般民 眾鮮少到該網站吸取新知，因此該網站推動政令宣導成效亦需接受相關