運用心理增能理論於國民中小學教師之全民健保教學增能介入成效研究

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(1)國立臺灣師範大學健康促進與衛生教育學系博士論文指導教授：董貞吟博士. 運用心理增能理論於國民中小學教師之全民健保教學增能介入成效研究 A Research of Psychological Empowerment Theory Application in Health Insurance Education for Elementary and Junior High School Teachers. 研究生：張家臻撰中華民國一○四年八月.

(2) 致謝參加畢業典禮上台撥穗後，回想六年來經歷各種學業、工作與家庭生活的多重體驗，心中諸多感觸。包括堆積如山的期刊與報告、無邊無際的專業資格考、永遠也背不完的多益單字與聽力、和審查委員比較耐力的期刊投稿、及錯綜複雜的計畫會議；在孩子睡著後的每個沉靜的夜晚，就是我鍛鍊腦力的時間、偶爾交會兒女生病哭鬧的時刻，趕著工作迫切繳交的會議或評鑑資料，逐步累積成畢業資格，曾經覺得己經筋疲力盡，但隨後卻又發現自己其實還能承擔更多，這一切的收穫都要感謝在一路上陪伴成長的你們。首當誠摯感謝恩師董貞吟教授，跟隨在您身旁十餘年，自您身上學習許多推動健康促進學校、健康職場認證的專業知識，可敬的是您總能以優雅美麗的態度，處理任何艱澀研究內容或繁複的計劃架構，如沐春風的學習氛圍，讓所有學生記憶深刻，未來在我的研究生涯期許也能擁有如此自信與自在的態度面對任何的責任與挑戰，承續您這樣的風格面對各種歷程，學習和您一樣兼顧事業與家庭的幸福，這當是成為一個聰明與智慧女性的最佳典範。此外，更感謝劉潔心教授、邱泰源教授、高毓秀教授、施淑芳教授對於論文上的專業指導，使學生受益良多；也不忘感謝昭誼、舒晴、巧宜、儀萍、佳蕓、亞萱等學妹相挺，認識你們讓我充滿活力，感覺又回到了年少十八歲。更感謝長庚科技大學保健營養系許青雲主任，謝謝您對屬下的關懷，讓我能無後之憂的進修，面對學校的紛擾您也總幫我一肩扛下，您永遠是最好的主管，謝謝您。還有瑞荷、雨靜、竹君等，謝謝您們的支應，讓我備感溫馨。 i.

(3) 還有媽媽、爸爸和老公士達，謝謝您們成為強而有力的後盾，讓我忙碌不堪時，總能安頓好所有事務，讓我無後顧之憂，也感謝老公的疼惜，願意身兼母職幫我照料孩子大小事，還有三位親愛的妹妹家容、文穎與逸涵，總在通訊軟體上陪我度過不眠的夜晚。最後，更有三個心肝寶貝卉喬、郁軒和梓翰，謝謝你們體諒媽媽數個沒有陪你們看書睡覺的夜晚或假日，你們是最棒的禮物與驕傲，另有更多好朋友，因為有您讓我變得更好、更快樂，未來我也會繼續回饋一己之力，奉獻給身旁更多需要幫忙的人們，希望這個世界和社會，能因為我而有一些不同，充滿更多幸福與歡樂。家臻謹誌 104.08. ii.

(4) 中文摘要全民健保制度實施廿年，大幅改善國人健康品質並獲得國際享譽，但在就醫便利與保費低廉的同時，也衍生民眾恣意浪費健保資源等迷思。為使全民健保教育落實校園，本研究旨針對國中小學教師發展全民健保教學增能模組，增進教師推動健保教育效能與信心。本研究採準實驗研究設計，立意選取中小學健康與體育領域教師計 106 人參與健保教育教學增能課程，對照組 90 人則無任何介入，考量教師發展教學自主、專業能力等需求，依據心理增能理論，發展包含 3 個單元計 9 小時之健保教學增能模組，探討介入對教師健保教學意義、能力、決策力、影響力及健保認知之成效，並分析教師增能歷程，最後共計完成 186 份（實驗組 100 人，對照組 86 人）有效問卷進行分析。研究結果顯示，實驗組在各增能變項後測得分均高於前測得分，對照組則無此分佈；透過詹森內曼法分析兩組增能效果，受限於天花板效應，排除實驗組前測得分屬高分族群者，當教學意義變項前測分數低於 9.61 分者（佔 85％）、教學能力變項前測分數低於 9.46 分者（佔 91％）、教學決策力前測分數低於 9.73 分者（佔 95％）、教學影響力前測分數低於 6.23 分者（佔 72％）及健保認知前測分數低於 6.83 分者（佔 85％），後測得分會顯著高於對照組得分，顯示增能模組能顯著提升大部分教師健保教學成效。此外，教師增能歷程包括「酸甜交織的增能歷程」、「解開健保制度的天文密碼」、「課程的明滅與眺望」與「將悸動的燈火化為繁星」等過程，顯見研究對象在面對健保教育初始的不安感、經實際參與介入課程後，則能獲得健保知能，發展健保教學能力，並承諾願意返校推廣，共同珍惜這份得來不易的健保資源。 iii.

(5) 依本研究結果建議健保議題應與學習階段承接推廣，課程規劃也應融入跨領域教學，及納入健康促進學校必選議題，以營造校園珍惜健保氛圍。在教師推展層面上應加強縣本培育及建構互動平台，提升各級學校教師健保教學知能。未來研究則可進行學生成效評價，或增加延宕效果評量，落實健保教育學習成效。關鍵字：國民中小學、健康與體育領域、全民健保教育、教師、增能理論. iv.

(6) Abstract The quality of life in Taiwan has been significantly improved since 1995, when National Health Insurance(NHI)initiated. Nevertheless, NHI report states that people generally overuse medical resources by going to more doctors, requiring more examinations, and taking more medication than they used to. The study applies Spritzer’s empowerment theory into teachers’ empowerment module for NHI education. There were 100 teachers in the experimental group and 86 teachers in control group. A quasi-experimental, pre-test/post-test research design was also used in this study. The research result showed that the experimental group in all variables scores were higher than pre-test score, and this result didn’t showed in the control group; Through Johnson-Neyman technique to analyze , while "meaning " pre-test cores below 9.61 (85%) , "competency" pre-test cores below 9.46(91%) , "decision-making" pre-test cores below 9.73 (95%) , "influence" pre-test cores below 6.23 (72%) or “NHI knowledge” pre-test cores below 6.83 (85%), that’s post-test scores will be significantly higher than the control group scores. The process of teacher empowerment which was summed up by “experiencing powerlessness” , “gaining NHI awareness” , “learning new curriculum goals” and ”making contributions” inferred that teachers felt frustrated with the issue of health insurance at the beginning； however after participating the curriculum, they clarified many previous myths, brought new opinions on promoting health care education and affected more teaching partners with their enthusiasm. Finally, the psychological empowerment theory based on this study can v.

(7) take as a reference in the future to adjust teachers’ learning needs, enhance the effectiveness of teaching in school, and promote NHI education programs as well. Furthermore, this study is a model to modify the local NHI programs in the future. Key words: Elementary and Junior High School, Health and Physical Education Field, NHI Education, Teachers, Empowerment Theory. vi.

(8) 目次第一章緒論............................................................................................1 第一節研究背景 .............................................................................1 第二節研究動機 .............................................................................5 第三節研究目的 .............................................................................9 第四節研究問題 ........................................................................... 10 第五節研究假設 ........................................................................... 11 第六節名詞界定 ........................................................................... 12 第二章. 文獻探討 ................................................................................ 14. 第一節全民健保制度演進............................................................ 15 第二節全民健保教育發展現況 .................................................... 27 第三節心理增能理論介紹............................................................ 52 第四節教學增能相關研究............................................................ 74 第三章研究方法 .................................................................................. 85 第一節研究設計 ........................................................................... 86 第二節研究架構 ........................................................................... 87 第三節研究對象 ........................................................................... 88 第四節研究工具 ........................................................................... 90 vii.

(9) 第五節. 增能模組介入內容發展 .................................................. 99. 第六節. 增能模組發展步驟 ........................................................ 111. 第七節. 研究步驟 ....................................................................... 114. 第八節. 資料分析 ....................................................................... 115. 第四章研究結果 ................................................................................ 117 第一節. 研究對象全民健保教學增能需求內容 ........................ 117. 第二節. 實驗組與對照組社會人口學變項分析 ........................ 121. 第三節. 全民健保教學增能介入成效 ........................................ 125. 第四節. 過程評價資料分析 ........................................................ 141. 第五節. 全民健保教學增能歷程 ................................................ 154. 第五章討論........................................................................................ 172 第一節. 全民健保教育需求探討 ................................................ 172. 第二節. 全民健保教學增能介入成效分析 ................................ 173. 第三節. 全民健保教學增能歷程分析 ........................................ 176. 第六章結論與建議 ............................................................................ 178 第一節. 結論 ............................................................................... 178. 第二節. 建議 ............................................................................... 183. 第三節. 研究限制 ....................................................................... 186 viii.

(10) 參考書目 ............................................................................................. 187 中文文獻 ....................................................................................... 187 英文文獻 ....................................................................................... 194 附錄一. 專家效度名單 ...................................................................... 199. 附錄二. 培育課程暨問卷審查表 ...................................................... 200. 附錄三. 正式施測問卷 ...................................................................... 215. 附錄四. 教學增能教案 ...................................................................... 219. 附錄五. 各單元學習單 ...................................................................... 225. 附錄六. 健保教學增能集錦 .............................................................. 229. ix.

(11) 表目次表 2-1-1 衛生福利部中央健康保險署影音及文宣分析類目一致件數表 . 23 表 2-2-1 我國 1-3 年級全民健保教育教學目標與內涵 ............................ 32 表 2-2-2 我國 4-6 年級全民健保教育教學目標與內涵 ............................ 34 表 2-2-3 我國 7-9 年級全民健保教育教學目標與內涵 ............................ 36 表 2-2-4 全民健保成效指標與問卷定稿表 ............................................... 40 表 2-2-5 健康促進學校推展全民健保教育議題之行動研究整理 ............ 43 表 2-3-1 Thomas 及 Velthouse 環境介入變項評估表 ................................. 58 表 2-3-2 個人增能內涵說明表 ................................................................... 66 表 2-3-3 不同個體增能歷程 ....................................................................... 70 表 2-3-4 增能歷程探討 .............................................................................. 73 表 2-4-1 教師增能相關研究之文獻彙整。 ............................................... 80 表 3-3-1 問卷回收率分析表 ....................................................................... 89 表 3-4-1 焦點團體訪談大綱 ....................................................................... 90 表 3-4-2 預試問卷內容效度指標 ............................................................... 95 表 3-4-3 預試問卷各量表內部一致性檢定 ............................................... 96 表 3-4-4 預試問卷各知識題項難度與鑑別度分析 .................................... 98 表 3-5-1 各單元介入目標對應表 ............................................................. 102 表 3-5-2 增能模組之教育內涵說明表 ..................................................... 107 x.

(12) 表 3-6-1 提升教師參與課程的動機策略 ................................................. 112 表 3-7-1 研究步驟圖 ................................................................................ 114 表 4-2-1 組別與人口學變項分佈情形與卡方檢定 .................................. 123 表 4-3-1 全民健保教學介入之兩組教學意義前後測得分分佈表 .......... 125 表 4-3-2 全民健保教學介入之兩組教學能力前後測得分分佈表 .......... 128 表 4-3-3 全民健保教學介入之兩組教學決策力前後測得分分佈表 ...... 131 表 4-3-4 全民健保教學介入之兩組教學影響力前後測得分分佈表 ...... 134 表 4-3-5 全民健保教學介入之兩組健保認知答對率前後測得分分佈表137 表 4-4-1 實驗組健保增能課程第一單元回饋意見統計表 ...................... 142 表 4-4-2 實驗組健保增能課程第二單元回饋意見統計表 ...................... 142 表 4-4-3 實驗組健保增能課程第三單元回饋意見統計表 ...................... 143. xi.

(13) 圖目次圖 2-3-1 職場心理增能路徑 ....................................................................... 63 圖 2-3-2 Spreitzer 所提出的心理增能理論 ................................................. 65 圖 2-3-3 Thomas 及 Velthouse 的增能認知模式發展圖 ............................. 69 圖 2-3-4 LEAD 增能循環歷程 .................................................................... 72 圖 3-2-2 研究架構圖 .................................................................................. 87 圖 3-5-1 增能歷程與課程設計關係圖 ..................................................... 101 圖 4-3-1 教學意義之詹森－內曼分析圖 ................................................. 126 圖 4-3-2 教學能力之詹森－內曼分析圖 ................................................. 129 圖 4-3-3 教學決策力之詹森－內曼分析圖 ............................................. 132 圖 4-3-4 教學影響力之詹森－內曼分析圖 ............................................. 135 圖 4-3-5 健保知識之詹森－內曼分析圖 ................................................. 140. xii.

(14) 第一章緒論第一節研究背景我國自 1995 年起推行全民健康保險政策，在國人普遍依法承擔繳交健保費之義務，醫療院所也多能配合民眾提供適當醫療服務，故全民健保制度儼然成為國內最重要、國際廣為讚賞的社會安全制度。至 2013 年全民健保特約醫療院所合計已達 20,132 家，占全國所有醫療院所總數 93.68％，提供自由選擇的就醫機構，讓民眾獲得更為完善的醫療服務。迄今透過強制納保的方式，穩定收取年度健保費用，並由中央健康保險署統籌管理，遂讓國人健保涵蓋率達 99.9%（衛生福利部中央健康保險署，2014a），民眾滿意度亦高達 80%（吳靜美，2014；劉宜君，2009），大幅改善既往因病至貧，或是因貧而無法就醫之社會困境。健保開辦前國人平均餘命為 74.5 歲，男性與女性各占 71.8 及 77.7 歲，自全民健保開辦後，2013 年國人平均餘命已提升至男性 76.9 歲及女性 83.4 歲，顯著增進國人平均餘命及降低死亡率（內政部統計處， 2014），而其保費低廉卻擁有高行政效率的品質亦蜚聲國際，成為國際高度讚賞與敬仰的健康保險制度（Krugman, 2005）。隨著國內人口高齡化趨勢、生醫科技快速進步及健保制度帶來的就醫自由性等，使得醫療利用率逐年提升（李玉春、黃昱瞳、黃光華、葉 1.

(15) 玲玲、陳珮青，2014）。自 1998 年起開始出現財務問題後，衛生署曾調整部分負擔及開拓財源，但仍未見效果。加上部分民眾自覺繳納保費而產生道德風險，衍生過度就醫行為，導致醫療費用支出逐年攀升（許績天、韓幸紋、連賢明、羅光達，2011）。調查結果顯示僅三成民眾瞭解健保量能付費內涵，約四成民眾能體認健保自助互助的精神，顯見國人對於健保認知明顯不足（林昭吟、陳敦源、劉宜君、蕭乃沂，2007）。根據 2013 年健保署統計，全民健保醫療費用為 5414 億元，估計 2025 年將成長至 7628 至 9100 億元（黃煌雄、沈美真、劉興善，2012），在高可近性及就醫自主的醫療體系下，除改善制度設計及限定醫療提供者外，民眾就醫行為也會持續影響未來健保制度的永續發展。近來因屢次出現健保財務拮据危機，立法院遂於 2011 年 1 月通過二代健保法，擴大健保費基，使健保財務暫時獲得緩解。為減緩民眾過度支出健保資源，健保署也建置健保雲端藥歷系統（魏允琳，2013）、急性後期照護試辦計畫、減少無效醫療計畫、高診次保險對象輔導計畫及強化門診整合照護等計畫（衛生福利部中央健康保險署，2014b；衛生福利部中央健康保險署，2014c），自結構面改善健保財務支付狀況。但在眾多計劃施行之際，是否能讓國人真正瞭解珍視健保制度的重要性，或確實培養珍惜健保資源的生活技能，仍待檢驗。董貞吟（2013）歸納全民健康保險署近年來所出版 163 項文宣品發現仍多侷限於政策宣導， 2.

(16) 甚或知識層面的灌輸，對於強調重視健保資源及提倡善用醫療資源的宣導品則較不足。針對未來發展階段，攸關健保論述更應從長期關注的「收入面」轉向民眾宣導正確使用健保資源的「教育面」，培養民眾珍視健保的態度，始能永續推展健保，使健保制度經營更加完善。鑑於全民健保教育應往下紮根，提升教師健保教學能力亦應與時並進，故提升教師面對健保議題之意念、態度、教學能力、決策力及應對可能的課室衝擊等皆為當務之急。教育部與行政院衛生福利部於 2012 年共同推動「全民健保永續經營」工作計畫，邀請國家教育研究院課程及教學研究中心與教科書發展中心、衛生福利部與中央健康保險署、教育部綜合規劃司、國民及學前教育署學生事務及校園安全組、國中小及學前教育組等單位人員共同參與後續協調及共識會議，期透過小組整合跨部門資源，自國民教育階段建立學生對於全民健保之正確理解與實踐的態度，進而影響家人或朋友在使用健保資源上的態度與正向行為。透過本研究，期望能將存乎於全民健保制度之間的良善本意持續推廣下去，故以學校教育為根基，針對教師進行健保教育相關教學能力培養，讓現場教師瞭解健保教育目標與內涵，並願意透過課室教學，實際推展珍惜健保資源的重要性，進一步拓展與校外社區機構結盟，整合現有家庭醫師資源、或社區藥局等諮詢服務，建構更為完善醫療資源守護. 3.

(17) 藍圖，讓我們的下一代同樣能享用到如此便捷的醫療服務，擁有更加完善的就醫環境與品質。. 4.

(18) 第二節研究動機台灣行之有年的健保制度，近年來成為美國推動健保政策的重要參考，國內在全民納保的光環下，多數民眾均能獲得完善的醫療保障。然而國人卻因為低廉的就醫費用，及特約醫療診所的普遍性，衍生看病多、拿藥多及檢查多等醫療浪費問題。加上民眾習以利益導向衡量就醫品質，造成醫病關係對立，不僅該停下腳步反思當今垂手可得的醫療資源，是否也會有資源耗盡的一天，或能否永續的推展下去。黃煌雄等（2012）論著全民健保總體檢一書之前，早期即有黃松元、劉淑媛、陳西鷺、劉夢奇、王蕙芬、何瑞秦（1993）於健保開辦之際曾建議教育部應修訂課程標準，將全民健康保險認知、態度及觀念納入國中小學必要的教育議題，並鼓勵教師從事健保教材發展及相關成效評估；中央研究院（2009）也曾教育民眾正確使用健保資源的重要性，及強調自小學教育著手才能確保健保教育往下紮根及於日後順利推展的關鍵；直至黃煌雄等（2012）訪查國內二百家醫療院所，進行245場次實地訪查，總結國民教育現階段缺乏連續、明確教導學生「永續健保、人人有責」觀念，致使健保永續理念難以落實。曾慶寧（2014）亦調查苗栗縣國中小學學童健保知識與行為，結果顯示多數認知題目僅答對率僅三到四成，倡議健保的行為也僅四成學生能付諸實行，凸顯國民教育顯著缺乏健保教育內涵，學童對於健保認知明顯不足，亟待教育及衛生福利部等相關 5.

(19) 單位省思與改進。近年來教育體系大幅變遷，造成各級學校教師無所適從，包括少子化因素、十二年國教及教師評鑑等議題皆使教師衍生各種教學壓力，讓基層教師深感負荷（涂燕玲，2003、范美華，2012），促使現場教師投入全民健保教學議題，仍有許多亟待突破的地方，包括教師人員的增能、教學模組的規劃、教育媒材的設計（劉潔心、晏涵文、高翠霞，2012）都是亟待發展的課題。尤以現行九年一貫指標，國中小學健康與體育領域教科書所提及的全民健保內容雖與領域中的「安全生活」及「群體健康」等議題相關，但深入能力指標卻隻字未提，導致教師進退失據（董貞吟， 2014）。董貞吟、施淑芳、張家臻、劉潔心、殷蘊雯及戴若蕾（2014）亦針對現行健康與體育領域教科書進行全民健保內容分析，顯示珍惜健保資源態度與鼓吹親友善用健保資源等生活技能編排明顯不足，無法提供現場教師有效落實全民健保教育之教材訴求。觀察各級國中小學既往透過每周固定進修時段，鼓勵老師參與各式進修活動，並提供優秀講師或多元講座作為選擇，但在許多研習會進行初期，扣除部分教師會以不同理由拒絕出席，或逢提問及團體討論之際，台下更是鴉雀無聲，面對如此研習規劃，難以展現教師在專業發展上的熱忱或成效，著需思維更能落實教師教學成效的增能模式。深究國外探討影響教師教學效能的相關因素上，針對負面影響教師 6.

(20) 教學的部分，包括要求教師與同儕分享教學資訊或創意，或面對爭議議題須取得家長共識，都會讓老師覺得難以勝任（Kennedy & Smith,2013）。或當教師參與學校政策議定、統整課程發展教案（劉佳鎮、陳正專、許又文，2009）、或流於形式之教師在職進修研習等，均無法促動教師參與動機，易使教師覺得缺乏歸屬感及認同感，難以發展投入專業任務的使命。有別於以往教條式的教育訓練方式，研究指出職場若能參照增能歷程發展員工課程，則可促進員工學習動機，並發展自我效能，願意針對所設定的目標採取具體行動（Conger & Kanungo,1988）。延伸至學校教師，透過增能方式不僅可提升教師教學成效，也能增進教學工作的滿意度，甚至發展對於服務學校的忠誠度，國家教育研究院（2012）著書中亦提到增能策略能增加教師對專業成長的認知感和使命感，使教師更具熱忱，更有效率的處理各式教學情境與議題。在眾多探討增能理論的論述中，本研究考量操作型定義完整，並提供評量工具之 Spreitzer（1995）心理增能理論為主要發展架構，綜合 Conger 與 Kanungo（1988）及 Thomas 及 Velthous（1990）理論，以健保教育為主軸，針對教師培養專業能力成長需求，發展包括教學意義、教學能力、教學決策力及教學影響力等構面發展增能活動，並納入量化分析評估成效，引發教師關切健保議題的內在動機，瞭解推動課程的價 7.

(21) 值，肯定珍惜健保資源的美意，進而願意實踐健保教學，於校園推動可行教學方案。. 8.

(22) 第三節研究目的本研究為運用心理增能理論探討全民健保教育教學模組之成效，進而提升教師教學增能成效及課程實踐歷程，研究目的如下：一、探討國中小學教師對於全民健保教學增能之需求內容。二、分析全民健保教學增能模組介入對國中小學教師在教學意義、教學能力、教學決策力及教學影響力之成效。三、探討全民健保教學增能模組介入對國中小學教師在全民健保認知之成效。四、瞭解國中小學教師在全民健保教學增能之歷程。. 9.

(23) 第四節研究問題根據上述研究目的，本研究主要探討的研究問題如下：一、研究對象在全民健保教學增能的需求為何？二、比較實驗組與對照組在全民健保教學增能模組介入後，對於教學意義、教學能力、教學決策力及教學影響力之差異為何？三、比較實驗組與對照組在全民健保教學增能模組介入後，對於全民健保認知之差異為何？四、瞭解研究對象在全民健保教學增能之歷程為何？. 10.

(24) 第五節研究假設根據上述研究目的，本研究主要探討的研究假設如下：一、全民健保教學增能模組介入後，實驗組在全民健保之教學意義、教學能力、教學決策力及教學影響力之後測得分較對照組高。二、全民健保教學增能模組介入後，實驗組在全民健保認知之後測得分較對照組高。三、全民健保教學增能模組介入後，實驗組教師能發展全民健保教學增能之歷程。. 11.

(25) 第六節名詞界定一、全民健保教學意義指教師體會推動全民健保教育的意義、價值與重要性等，對於健保教學工作也會感到驕傲與滿足，願意公開身分推動相關事務。二、全民健保教學能力指教師有信心參與全民健保教學工作，能培養相關教學效能，包括發展健保教材內容、教學策略，及於課室間妥善運用教學時間、營造良好班級氛圍等，最終能成功推展健保教學工作。三、全民健保教學決策力指教師願意參與全民健保教育與校園政策、人力和設備配置之相關決策，及針對計畫擬定、時間規劃和流程安排上也有規劃能力。四、全民健保教學影響力指教師對於投入全民健保議題，包括設計教學模組、實際教學工作、擔任講座等均能勝任，及針對校內相關教學事務與成效，也能發揮影響力。五、全民健保認知全民健保認知指教師對於健保制度之全民納保、自助互助、量能付費、照顧弱勢、分級醫療、急診醫療等概念之瞭解程度。六、全民健保教學增能模組全民健保教學增能模組以心理增能理論為架構，引導教師反思 12.

(26) 教導全民健保議題之內在價值，除認同推動健保教育的重要性，也能提升全民健保教學能力，對於健保相關校園事務也能積極參與決策與發揮影響力，提升校園推動健保教育之效益。. 13.

(27) 第二章. 文獻探討. 我國全民健保制度開辦邁入第 20 年，美國有線電視新聞網 CNN、探索頻道 DISCOVERY 皆曾對我國的健保制度做過相關的正向報導，諾貝爾經濟學獎得主保羅克魯曼（Paul Krugman）也曾公開給予肯定，顯示國內全民健保制度的可貴。然而國內推動健保制度以來，自 1999 年起即面臨健保支出大於收入的困境，加上民眾對健保認知不足及濫用健保資源行為，期以透過教育面向逐步改進，包括家庭教育、學校教育及社會教育等都是推展健保資源的根基；其中，學校教育更是各發展階段的關鍵，如同一條鍊鎖，延續家庭教育的起點，接續到未來的社會教育，更為落實推廣健保教育的重要性。黃煌雄於全民健保教育總體檢報告書提出，國人濫用健保資源已逐漸成為侵蝕健保根基的要因，故呼籲社會大眾甚至教育單位應慎重自國中小學階段，即倡議推動健保教育的重要性。故本文獻探討共分為四節，第一節說明全民健保制度演進，包括現況、發展困境與社會宣導層面；第二節介紹全民健保教育發展現況，包括國中小學現行推展情形；第三節為心理增能理論，包括增能內涵與歷程等相關研究；第四節歸納教師教學增能相關研究，闡述學校落實增能議題的重要性與相關研究。. 14.

(28) 第一節. 全民健保制度演進. 一、全民健保推展現況自 1950 年開辦勞工保險以來，使國內的社會保險奠下基石，爾後所推展之公務人員（1958）保險、退休人員保險（1965）、私立學校教職員保險（1980）、公務人員眷屬疾病保險（1982）、私立學校退休教職員保險（1984）、退休公務人員及配偶疾病保險（1985）、農民健康保險（1989）、私立學校教職員眷屬疾病保險（1989）、台灣省各級民意代表村里鄰長健康保險（1989）及低收入戶健康保險（1990）等多種保險，雖然擴展提供公務人員、私立學校教職員與村里鄰長間在面對各式意外或健康危害之保障，但仍無法納及所有國人。為保障全體國民的健康，遂依據《中華民國憲法增修條文》第十條第五項以及《中華民國憲法》第 155 條、157 條之法源，設置《全民健康保險法》，並設定全民納保制度，凡具有中華民國國籍，在台灣地區設有戶籍滿六個月以上之國人，都必須加入全民健保，促使全民就醫權益平等，而無論民眾罹患疾病、發生傷害、或生育等皆可獲得醫療補助，遂使台灣的保險制度邁進了新紀元。而在 2013 年修訂之二代健保施行後，為全面落實人民平等享有醫療服務及就醫權利，亦將矯正機關之收容人加入二代健保納保範圍內，更加建構全民健保制度的全面性。. 15.

(29) 在全民健保推展的制度下，首以就醫方便為重要訴求，為提供民眾完善的就醫服務，讓國人可以自由就醫，因此積極鼓勵國內醫療院所特約納入全民健保制度，截至 2013 年 6 月底止，全民健保特約醫療院所合計達 20,132 家，占全國所有醫療院所總數 93.68％（衛生福利部中央健康保險署，2014d），可見全民健保制度之涵蓋率已逐漸普及國內各地。全民健保實施曾面臨諸多困難，從一開始的滿意度不到 4 成，到目前持續成長至 8 成以上，顯見民眾十分肯定健保。其中雖曾因 2002 年度保險費率及部分負擔調整，導致民眾對全民健保的滿意度稍有下降，隨後即快速回升至 7 成以上；2010 年雖然再次調整費率，薪資所得高者需繳更多保險費，但整體滿意度仍維持 8 成左右。另根據內政部統計處網站調查顯示 1995 年健保開辦前，國人平均餘命為 74.5 歲，自全民健保實施後，2011 年國人平均餘命，男性為 76 歲，女性為 83 歲，結果顯著提升了國人的平均餘命及降低死亡率。（衛生福利部中央健康保險署， 2014e）. 二、全民健保制度發展困境世界衛生組織（World Health Organization）分析各國民眾重複就醫、檢查及治療等醫療浪費因素，約占總醫療支出四成。雖然健保制度大幅. 16.

(30) 改善國人因病而貧的困境，但也促使國人過度使用醫療資源。反觀國內 2013 年健保署的統計，全民健保的醫療費用為 5414 億元，估計到 2025 年會成長至 7628 到 9100 億元，龐大的醫療費用支出，無不令人嚴正以對。衛生署 2006 年到 2007 年的家庭用藥調查計畫發現，國人目前每年平均就醫次數約 15 次，有四成民眾認為看病就要拿藥；國內監察院出版《我國全民健康保險總體檢》報告也指出醫療浪費行為氾濫，包括「看病多、拿藥多、檢查多」等常見就醫行為在各醫院層出不窮，領用藥物卻不服用完畢的金額一年高達 300 億元。目前健保署曾積極輔導高診次民眾正確就醫，但國民平均就診次數仍居高不下，平均每人一年看病次數為美國的 3 倍（黃煌雄，2013），凸顯國內健保制度廣泛受到民眾濫用看診行為的侵擾，逐步危及健保財政根基。前述報告中也指出國內民眾每年平均門診利用次數達到 15 次，遠遠高於其他國家，其中民眾自認浪費原因前五名，分別為在同一段時間內，於不同醫療院所看病重複領相同的藥（19.9%）、民眾的醫療知識不足，導致喜歡看病拿藥囤積藥品（19.6%）、民眾已繳了健保費，要去看醫師才會覺得划算（18.8%）、為確認病情或檢查結果，再到其他醫療院所就醫（17.3%）、藥沒吃完或病好了，就不吃藥或忘記吃藥（12.2%）等因素。 17.

(31) 健保署也於 2013 年 8 月針對全國 22 縣市，共 1106 名 20 歲以上民眾，進行醫療資源浪費情形認知調查，詢問民眾自己或家人看病、吃藥是否因為同樣的病症重複就醫或拿藥。調查結果顯示，近八成受訪民眾表示自己或家人看病吃藥沒浪費，僅不到二成承認自己或家人有浪費情形；有趣的是，若反過來問民眾是否覺得別人浪費醫療資源，結果有近七成人的答案是「有」。面對健保制度帶來醫療改革的問題之際，部分學者認為在績效主義氾濫的醫療結構中，提供醫療照護的第一線人員必須承擔較多的責任，張笠雲（2014）在全民健保的組織社會學一文當中則提及民眾「愛看病、愛吃藥、愛打針」的現象導因於醫療機構以管理為名，以利潤及效率為中心的經營手法，使民眾傾向到醫院殺時間、寧受皮肉之痛挨針、寧照三餐吞服那些苦口的良藥，因此建議醫療照護產業應為民眾充智，成為就醫安全的一環。例如培養民眾檢查自己的藥袋，養成閱讀藥品說明書的習慣，並讓民眾可以學習閱讀自己的病歷資料提高民眾對自身健康資訊的瞭解，也能在轉診及需要多方意見諮詢時能獲得充分的資訊，提高民眾自我管理的能力，減少不必要的就醫次數和醫療行為。前監委黃煌雄等（2012）則將焦點轉換到檢視就醫民眾的角度上，罄筆論著百頁全民健保總體檢報告書，針對醫療院所（包括衛生所、室）進行 245 場次實地訪查與座談，走訪國內 144 家醫院、101 家診所或衛 18.

(32) 生所，聽取超過 3000 位以上的醫師、牙醫師、中醫師、其他醫事人員及行政人員所提出之狀況，歸納因全民健保制度的實施，對醫病關係產生「第三者付費」的迷思，導致病患權力意識提升，使病患誤認為自己已經先繳保費，就醫只是行使本身的權力，而容易衍生就醫還本的心態，忽略社會保險乃是分擔風險的宗旨與精神。最後綜合上述資料觀點，提出國民教育缺乏整體連續、明確教導學生「永續健保、人人有責」觀念，導致健保永續理念難以落實的結論。除國人對自身就醫權力意識的提升外，一般民眾對於健保制度體認也廣為不足。林昭吟、陳敦源、劉宜君、蕭乃沂（2007）調查一般民眾有關健保知能題目的回答情形，發現僅有 5.1%民眾可以正確回答目前的健保費率為 4.55％，37.3％民眾知道保險對象有依職業別分類，及 44.8 ％民眾知道有人幫忙分擔保費。可見民眾對於健保的知能偏低，對於未來改革方案也無法具體表達看法，雖然健保知能不足，但在意見及立場上反而有較多型塑的空間。由上可知全民健保在結構面上仍有許多改善的空間，但在民眾的角度，若大家能夠對全民健保有更深的認識，也能夠珍惜得來不易的制度，將能夠使全民健保的資源花在刀口上。未來，全民健保的財務負擔將會越加沉重，因此珍惜健保資源及如何使全民健保永續經營是全體國民的共同責任。 19.

(33) 三、全民健保社會宣導層面全民健保制度屬於國內推動公共衛生成效之重要政策，若未能即時改善醫療浪費狀況，則將動搖財務根基，使健保制度毀於旦夕，回到過往因貧而病，或因病而貧的困境。健保制度雖已實施二十年，但國人對於正確使用健保資源認知卻普遍不足，黃煌雄等（2012）訪查國內二百多家醫療院所，邀請三千多位學者專家、醫療院所各級主管和民間代表等共同參與調查，結果指出民眾每年平均就醫次數為 15 次，為美國 3 倍，居全球之冠。有 4 成國人認為看病就要拿藥，但經實地訪查各醫療院所後發現，約四分之一民眾取藥後沒有服用完畢，浪費金額高達 300 億元；歸納常見醫療浪費行為包括「看病多、拿藥多、檢查多」；張苙雲（2014）也指出一般民眾「愛看病、愛吃藥、愛打針」是健保制度的弊病；林昭吟等（2007）進一步調查國人大多缺乏健保認知，雖是健保制度的利害關係人，但對健保內涵卻多半回答不清楚，藉以指出一般民眾普遍缺乏正確使用健保資源之弊病。反觀國外部份推動健保制度國家，以英國所推倡的國民健康服務制度（National Health Services, NHS）為例，近年來由衛生部長透過公共電視向全體國民進行一系列的高峰談話、政策宣示、策略說明等，並建立熱線溝通管道，廣徵各界意見，達成民眾認識健康服務政策的目的（傅千芬，2004）。德國則以法令規範保險人應自我健康管理，並由各省政 20.

(34) 府監督其運作，故自小推動健康促進活動，若維持健康狀態即能獲得紅利獎勵，並減少保費繳納（詹元碩、張嘉澤，2004），培養民眾重視健康管理的重要性。為避免民眾產生道德風險，濫用或浪費健保資源，實應透過教育或行銷策略，提倡民眾促進健康與珍惜醫療資源。自民國 84 年開辦全民健保制度以來，中央健康保險署即透過平面媒體、活動、廣播電視及電訊類廣泛宣導重要政策內容，但對象多以一般大眾為主、內容過於簡要、形式多為單向式口號宣導。蔡鶯鶯、湯允一（1999）則指出應以人際溝通等活動模式才能引發民眾對於預防保健行為的重視。事實上，健保署對於推廣全民健保制度也不遺餘力，該官方網頁設立「健保 e 化圖書館」專區，提供「數位教材」、「影音文宣」、「出版品」、「Q＆A」及「操作手冊」等素材供點選下載。然而訪客往往需對健保教育存有高度的學習動機，才會至該網站點選頁面瀏覽，一般民眾鮮少到該網站吸取新知，因此該網站推動政令宣導成效亦需接受相關檢驗實際落實程度。董貞吟（2013）進一步分析衛生福利部中央健康保險署自網路公開的 49 項影音廣告與 2008~2012 年出版共計 163 項的文宣品（表 2-1-1），結果指出近年來頻繁出現包括「保障弱勢」、「健保財源」及「醫療給付範圍」類等相關宣傳品，多數影音文宣侷限於政策宣導，但仍集中知識性的教導，若為提升認知或增進健康素養則明顯不足，且媒材繁雜不適 21.

(35) 合國中小學生，必須透過轉化與課程引導才能讓學生體認健保的真義。在宣導方式上也涵蓋不同媒體載具，不易聚焦於特定民眾，對於國民中小學的閱讀者而言更不適切，因此建議現場教師應具備健保教學知能，將影音文宣融入學校課室中，而非單向提供資訊，始培養學生珍惜全民健保的理念與態度。. 22.

(36) 表 2-1-1 衛生福利部中央健康保險署影音及文宣類目分析表類別主類目結構 1 制度面. 過程 2 經營成效與品質改善. 3 二代健保改革. 次類目. 2008~2012 年份一致件數. 1-1 投保資格 1-2 健保財源 1-3 醫療給付範圍 1-4 多元支付制度 2-1 全民納保 2-2 保障弱勢 2-3 守護偏鄉 2-4 增修支付標準 2-5 可使用新醫療特材 2-6 醫療給付改善方案 2-7 醫療品質確保措施 2-8 資訊公開 2-9 繳納保費管道 3-1 核心價值 3-2 擴大費基 3-3 就源繳款 3-4 投保新制 3-5 提升品質 3-6 強調論質計酬 4-1 國際評價 4-2 臺灣民眾滿意 5-1 自助互助醫療 5-2 急診醫療服務 5-3 家庭醫師制度 5-4 分級醫療 5-5 醫療轉診制度. 結果 4 廣受好評、珍 5 惜喚健起保注意與認知 6 6-1 正確就醫喚 6-2 正確用藥起行為. 23. 共計. 2008. 2009. 2010. 2011. 2012. 2 1 6 1 2 3 1 0 2 2 2 2 1 0 0 0 0 1 0 1 1 2 0 0 0 1. 4 4 7 3 4 13 4 2 1 4 2 3 1 3 0 0 0 1 0 8 3 4 0 2 0 0. 6 8 8 2 4 5 3 2 4 3 1 4 0 5 4 0 1 1 0 4 2 9 0 2 0 0. 4 4 4 3 1 6 2 0 0 0 3 5 0 1 3 1 1 1 1 0 0 5 2 1 0 1. 10 17 6 7 2 14 7 1 2 2 2 7 3 4 18 2 7 6 2 3 0 3 4 4 1 0. 26 34 31 16 13 43 18 5 9 11 10 21 5 13 25 3 9 10 3 16 6 27 6 11 2 3. 1 5. 1 1. 0 0. 4 4. 4 4. 15 14.

(37) 表 2-1-1 衛生福利部中央健康保險署影音及文宣類目分析表（續）類別主類目. 次類目. 2008~2012 年份一致件數. 7-1 反詐騙 7-2 IC 卡 7-3 其它補述. 共計. 2008 1. 2009 0. 2010 0. 2011 1. 2012 0. 2 0. 3 0. 3 0. 2 2. 3 3. 2 13 5. 註：分析文宣指 2008~2012 期間出版進一步，健保署為減緩民眾浪費健保資源現況，近年來陸續透過建置健保雲端藥歷系統、急性後期照護試辦計畫、減少無效醫療計畫、高診次保險對象輔導計畫及強化門診整合照護等計畫，以結構面管理國人健保支付的弊端，然而在眾多計劃施行之際，是否讓國人真正瞭解健保制度的重要，或培養珍惜健保資源的生活型態。（一）建置健保雲端藥歷系統為提升民眾用藥安全與品質，我國於 102 年 7 月開始建置以病人為中心之健保雲端藥歷系統，提供特約醫事服務機構醫師於臨床處置、開立處方及藥師用藥諮詢時能即時查詢病人最近三個月內用藥明細記錄，提供醫師處方開立或藥師藥物諮詢參考，截至 103 年第 1 季藥歷查詢病人群每張處方藥品品項數與去年同期比較均呈現降低情形，因此該季約可減少 9 千萬藥費支出（魏允琳，2013）。（二）推動急性後期照護試辦計畫. 24.

(38) 健保署自 103 年針對腦中風病患在急性後其失能復健的黃金期內，訂定整合式的照護計畫，協助病患改善失能狀況，減少重覆往返醫院次數，同時減輕醫療體系、家庭及社會照護負擔，目前建立急性後期專業照護模式醫院，區域醫院有 51 家，地區醫院則有 78 家（章菱，2014），共同推動急性後期的支援照護計畫。（三）減少無效醫療計畫國內經過多年的努力，癌症病人死亡率前 1 年利用安寧療護之比率逐漸增加，但許多加護病房中的末期病患人於死亡當天仍在驗血、照 X 光、抽痰、使用呼吸器、抗生素、洗腎，甚至使用葉克膜體外維生系統，在激烈急救措施後，對病患是種折磨與凌虐，對家屬而言更會留下許多遺憾與痛苦，而死亡前耗費過多得醫療資源卻是徒勞無功，因此無效醫療亦是醫療健保的大漏洞（黃煌雄等，2012）。有鑑於此，健保署規劃將安寧療護及安寧緩和條例等相關資訊，納入長期呼吸器病患家屬必要的衛教項目中，並將有家庭醫師照護計畫之基層院所及以呼吸器收至為主的社區醫院，皆納入健保支付項目，並擴大推展至診所，透過基層醫師的協助，以至於能在臨終前能獲得最適切的照護品質（章菱，2014）。（四）高診次保險對象輔導計畫. 25.

(39) 為減少部分民眾逛醫院或是不當就醫行為，健保署針對當年就診次數超過 20 次病患給予即時提醒，及每季就醫次數超過 40 次、每年超過 90 次病患加強輔導措施，例如寄發關懷信函、辦理藥師居家高診次等輔導方式，以避免民眾重複使用藥物，提升民眾用藥安全（章菱，2014）。（五）強化門診整合照護計畫為避免多重慢性病患出現重複、不當治療用藥或處置，健保署透過基層家庭醫師協助完成照護計畫，截至 103 年已成立 374 個社區醫療群，參加基層診所有 2785 家，照護個案達 205 萬人，達到珍惜醫療資源之效益（章菱，2014）。. 26.

(40) 第二節. 全民健保教育發展現況. 一、國內推展健保教育現況國內學者近年來也紛紛為健保教育發聲；梁玲郁、黃旭明、藍忠孚（2004）指出永續推展健保制度應自國內衛生資源配置加以改善，從費用支出、健康公平以及執行可行性三方面思考，不單從醫療專業疾病或流行疾病分類來看，才能對醫療資源做動態的配置。中央研究院（2009）也重申需教育民眾正確使用健保資源，並從小學教育著手才能確保醫療資源有效被運用。江東亮（2014）在論述健保推動的關鍵時，提出透過教育才是健保改革的基礎。未來在架構全民健保永續經營的願景上，對於健保的討論應從長期關注的「收入面」轉向民眾宣導妥善使用健保資源的「教育面」，才能培養民眾珍視健保的態度，使健保永續推展。我國自民國 90 年依世界衛生組織行動架構開始推動「學校健康促進計畫」。相繼與各校建立夥伴關係，93 年委由中華民國學校衛生學會編撰「健康促進學校工作指引」，而後強化教學活動、建置輔導支持網路、人員培訓中心及媒體行銷等資源。直至今日，健康促進學校結合教育部十二年國教策略，持續精進「二代健康促進學校機制」，另設定「99 年度部頒學校推動健康促進相關議題之成效指標項目」，包括菸害防制、健康體位、口腔衛生、視力保健等四大必選議題，同時建立成效評量指 27.

(41) 標，推廣行動研究，並配合中央及地方輔導團，朝實證導向的成果發展（臺灣健康促進學校，2014a）。立基於全民健保健育之重要價值，教育部於 102 年 3 月召開國民中小學推動「全民健保永續經營」相關措施專案小組會議中，決議將「全民健保」納入健康促進學校必選議題，積極從教育歷程倡議全民健保永續發展理念。致使近一年來各地方政府積極成立全民健保教育議題中心學校或種子暨群組學校，透過學校衛生政策、物質環境、社會環境、個人健康技能、健康服務、社區關係等六大範疇推動，共同建構珍惜全民健保資源的校園環境（臺灣健康促進學校，2014a；臺灣健康促進學校， 2014b）。未來亦預定於 2018 年將健保教育相關學習內容編入十二年國教課綱（魏怡嘉，2015），深化現有階段能力指標與內涵，使健保教育春芽在國中小學中展露曙光與未來展望。國內過去在中小學課程與教學上，僅針對 7 ~9 年級階段主題軸：群體健康之能力指標提倡「選擇適切的健康資訊、服務及產品，以促成健康計畫的執行」中之補充說明提及「認識醫藥分業、家庭醫師、分級醫療、轉診等健康服務措施，有效運用醫療資源，避免醫療資源浪費」。但對於國小階段學生則隻字未提，毫無根據推動相關全民健保教育相關內涵。且全民健保為我國特有制度，與國外相關保險制度亦有相當. 28.

(42) 差異，故無從參閱國外相關文獻。因此推動健保教育向下紮根首要工作仍應從發展教學目標與內涵著手。（一）全民健保教育教學目標與內涵最早於健保制度開辦之初，即有黃松元等（1993）提出推動健保教育的理念，指國中小學學生的全民健康保險認知、態度及觀念乃是必要的教育議題，故建議教育部應修訂各級學校課程標準，於不增加學生課業負擔之際，將相關概念融入科目，並增加健保教材相關研究，提升教師教學能力。有鑑於此，民國 102 年衛生福利部、全民健康保險署與教育部共同推動「國民中小學全民健保永續經營」相關措施專案計畫，自民國 102 年 5 月起聘請國內全民健保或健康教育等 4 位資深教授舉辦 9 次專家會議討論初稿，並邀請 4 位教學經歷超過 10 年之國中小學教師提供審閱意見，最後於 102 年 7 月邀集 11 位健保教育專家及 32 位各縣市健康促進及健康與體育領域輔導團代表，共同發展各階段全民健保教學目標及對應現行健康與體育領域能力指標（表 1）（董貞吟，2013）。包括各學習階段認知、情意與生活技能等各面向之教學目標、內涵及補充說明。針對國小 1 至 3 年級學生主要認識全民健保及認同健保自助互助的精神；國小 4 到 6 年學生級則透過生活經驗瞭解健保制度、醫療機構與自我的關係，學習珍惜健保資源，並能對家人朋友宣揚健保資源有限觀 29.

(43) 念；國中 7 到 9 年級則教導健保相關制度，包括分級醫療、家庭醫師與轉診等內涵，並能認同永續推動健保資源的重要性，生活技能上也能做到分辨正確就醫資訊，並和親友鼓吹健保資源的優點與重要性。此外在課程落實上，則包括推動全國健保教育模組甄選活動及編纂出版教師增能手冊（董貞吟，2014），期能引導教師推動全民健保之教學。 1.教學目標與重要學習內涵秉持「全民健保、永續經營」的理念，經匯整相關文獻後依據三個階段發展出包括「認知」、「情意」及「生活技能」等三個面向的教育目標及重要學習內涵，說明如下：（1）一至三年級的學童之全民健保核心概念第一階段的學生除能察覺全民健保與個人健康的關係之外，更須了解風險無處不在的觀念，因此學習善用醫療資源不浪費，進而發揮健保自助互助，協助更多需要幫助的國人（表 2-2- 1）。（2）四至六年級的學童之全民健保核心概念第二階段的學生透過課程能體認全民健保的特色，及更深入認識健保與自己之間的關係，最後能對醫療消費進行批判性思考，並主動宣揚全民健保的理念（表 2-2-2）。（3）國中學生之全民健保核心概念. 30.

(44) 國中階段的學生除了認識全民健保制度中的急診醫療、分級醫療、轉診、家庭醫師等制度之外，也能透過對全民健保的肯定，進一步讓自己成為一個聰明的醫療消費者，使更多周遭親友皆能感受到全民健保的益處（表 2-2-3）。. 31.

(45) 表 2-2- 1 我國 1-3 年級全民健保教育教學目標與內涵階段 13 年級. 類認知（K）情意（A）生活技能（S）別教 K1:瞭解全民健保 A1:我國體認風險無 S1:自我覺察全民健學資源有限，要善處不在，並認同保與個人的關係目用醫療資源不全民健保自助互標浪費助的精神，以擁有全民健保而感到幸福。學 1. 瞭解繳納的保 1. 體會風險無所不 1.覺察全民健保與習險費會用來支在，可以透過保險個人就醫的關內出未來大家的的風險分擔在需係，以及正確使用涵醫療費用，若繳要醫療時不會因健保卡與全民健交的保險費不經濟負擔而影響保永續經營息息夠支出，全民健生活安定。相關。保將無法永續 2. 認同全民健保自經營。因此在資助互助的精神，透源有限的情況過繳納保險費共下，應善用醫療同分擔未來醫療資源。費用支出的風險，使大家不會因病而貧，因貧而無法就醫，故我們應該以擁有全民健保而感到幸福並珍惜之。對對應 K1：對應 A1：對應 S1：應 7-1-1 瞭解健康的 7-1-2 描述人們獲 1-1-4 養成良好的能定義，並指出人們得健康資訊、選擇健健康態度和習慣，並力為促進健康所採取康服務及產品之過能表現於生活中指的活動。程，並能辨認其正確補充說明（新增）：標補充說明（新增）：性與有效性。「看病時使用健保「一般感冒先到診補充說明（新增）：卡便能享有健保給所就醫、不重複就「生活中充滿著不的醫療服務，但健保醫或拿太多藥而沒確定性的風險，全民資源是有限的，故正有吃完、不濫用急健保能在醫療風險確使用健保卡且珍診醫療等」發生時分擔費用的惜健保資源才能使 32.

(46) 對應教材補充說明. 支出，保障我們生活全民健保永續經營」的安定」說明：由於第一階段能力指標補充說明內容並無與全民健保有直接的相關，考量指標縱向的關連性，引用 7-1-1、7-1-2、1-1-4。 1.若民眾不繳納保 1. 生活中充滿著不 1. 為了使民眾方費會使得全民健確定性的風險，全便就醫，看病時使保不夠支出未來民健保能在醫療用健保卡便能享的醫療費用，將風險發生時分擔有健保給的醫療使全民健保無法費用的支出，保障服務，但健保資源繼續經營，故繳我們生活的安是有限的，故正確納保費是全民的定。（A1）使用健保卡且珍責任，且在資源 2. 全民健保是透過惜健保資源才能有限的情況下應全民共同繳納的使全民健保永續珍惜且善用醫療保費來分擔民眾經營。資源，例如一般未來的醫療費用感冒先到診所就支出，不會因貧醫、不重複就醫富差異而影響民或拿太多藥而沒眾的就醫權益，有吃完、不濫用以達到自助互助急診醫療等，以的精神。維持全民健保運作的穩定。. 33.

(47) 表 2-2- 2 我國 4-6 年級全民健保教育教學目標與內涵階段 46 年級. 類認知（K）別教 K1:認識全民健學保、醫療院所目與自己之間的標關係學 1. 認識全民健保習乃是由大家共內同繳納保費給涵健保署，並由健保署和醫療院所簽約提供健康醫療服務，再由健保署支付費用給醫療院所。為了讓民眾有成本的概念，所以持健保卡就醫時會需要支付部分負擔。對對應 K1：應 7-2-1 表現預防能疾病的正向行為力與活動，以增進指身體的安適標補充說明：肯定定期健康檢查的意義與重要性，並在發現異常狀況時，能表現及早診治等正確就醫行為。. 情意（A）. 生活技能（S）. A1:我國體認全民健保的特色，培養珍惜全民健保的態度 1. 珍視全民健保制度具高納保率、高就醫可近性及社會連帶責任等特性，進而認同全民健保資源有限的觀念，以培養正確就醫與正確用藥之態度，而能更加珍惜全民健保。. S1:培養對醫療消費的批判性思考。 S2 宣揚全民健保制度資源有限的概念 1. 明白自己就醫的需求，學習正確區辨醫療消費「想要」與「需要」的差別，而非想用則用，以成為一名聰明的醫療消費者。（S1） 2. 能勸導家人和親友不浪費醫療資源，減輕健保負擔。（S2）. 7-2-2 討論社會文化因素對健康與運動的服務及產品選擇之影響補充說明：比較不同地區或不同生活環境人們使健康服務與選購健康產品的差異。. 對應 S1： 7-2-3 確認消費者在與健康相關事物上的權利與義務補充說明：在選用保健用品與健康服務過程中，表現理性、合宜的消費行為。對應 S2： 1-2-3 體認健康行為的重要性，並運用做決定的技巧來促進健康補充說明：運用思考、澄清、反省、判斷、作. 34.

(48) 階類段別. 認知（K）. 情意（A）. 生活技能（S）決定的技巧來解決健康問題。. 對 1.全民健保制度 1. 全部的民眾都必 1. 民眾應該依循醫療分應是由全民健康須參與全民健級制度選擇正確的醫教保險署與醫療保，健保特約醫療療層級就醫，且須分材院所簽約，透過院所遍佈各地，能辨自己是否有使用健補健保署的管理方便民眾就近就保資源的需要，而不充由民眾共同繳醫，且收入越高需是想用則用或過度拿說納保險費中支繳納越高的保藥，以免造成健保資明付給提供服務費，以達到財富重源的浪費。（S1）的醫療院所。民新分配的公平原 2. 全民健保制度是經眾可持健保卡則。因此，讓學生由民眾繳納保費給健到特約醫療院體認全民健保的保局之後，再經由全所接受疾病、傷價值，進而珍惜全民健保特約之醫療院害、生育等健康民健保。（A1）所提供醫療服務，如醫療服務。不過 2. 民眾應該根據自果不節約使用健保資為了讓民眾了己的生病情況而源，全民健保總有破解健保不是免選擇正確的醫療產的一天，因此民眾費的制度，並有方式，且依照醫生應該體認健保的價值使用者付費的所開立的處方進並向周遭親友提倡健概念，所以在持行取藥，而不是無保資源有限的概念，健保卡就醫時限度的取藥，如果讓全民健保制度經由需支付部分負不節制使用，健保大家的珍惜能夠永續擔。資源終有耗盡的發展。（S2）一天，因此應珍惜健保資源。（A1）. 35.

(49) 表 2-2- 3 我國 7-9 年級全民健保教育教學目標與內涵階段 7-9 年級. 類認知（K）情意（A）生活技能（S）別教 K1:認識全民健保 A1:我國體認國際對全 S1:分辨並使用正確學制度中的急診民健保的肯定，認的醫療資訊，做目醫療、分級醫同共同分擔保費以一個聰明的醫療標療、轉診、家維持健保永續經營消費者庭醫師等制的精神 S2:向家人或朋友介度。紹全民健保的優 K2:瞭解全民健保點，鼓吹他們善醫療資源浪費用健保資源的可能原因。學 1. 認識急診醫 1. 瞭解社會保險與商 1. 瞭解要做一個聰習療、家庭醫師制業保險的主要差明的醫療消費內度、分級醫療及異，進而能體認全者，應該收集足夠涵醫療轉診制民健保的可貴，包正確的醫療資度。（K1）括：全民健保不分訊，到合格的醫療 2. 瞭解全民健保貧富、健康或生病院所就醫。若對病由第三者付費者皆可參加，強制情或藥品有不明的制度下，可能納保，而商業保險白，可以主動請教造成民眾不當是有能力負擔保險醫師、藥師，也可使用醫療資費者才能夠購買，上健康保險署網源，及醫療提供且不允許帶病投站查詢就醫相關者變相誘發需保；全民健保的保資訊。（S1）求等行為，導致費是經濟能力好的 2. 經由體認全民健醫療資源浪負擔較多保費（量保的可貴、且與全費，故需設置部能付費），商業保險民息息相關，而願分負擔及論質則是依個人的風險意向家人及朋友計酬等支付制與理賠水準決定保介紹全民健保的度。（K2）費。全民健保能展優點，影響他們實現自助互助精神、踐善用健保的行發揮照顧弱勢之社為。（S2）會正義、民眾就醫方便等特色，以受到國際社會的肯定。 2. 瞭解大數法則之意 36.

(50) 階類段別. 對應能力指標. 認知（K）. 對應 K1： 7-3-2 選擇適切的健康資訊、服務及產品，以促成健康計畫的執行。補充說明：認識醫藥分業、家庭醫師、分級醫療、轉診等健康服務措施，有效運用醫療資源，避免醫療資源浪費。. 情意（A）涵乃是透過多數人的集合，更精確地計算出疾病的發生率，估算出合理的保險費率。認同全民共同分擔且持續繳納保險費並且善用健保才能維持全民健保制度之永續與穩定經營。對應 A1： 7-3-2 選擇適切的健康資訊、服務及產品，以促成健康計畫的執行。補充說明：支持全民健康保險制度的推行，並瞭解健保卡正確使用的方法。. 37. 生活技能（S）. 對應 S1： 7-3-2 選擇適切的健康資訊、服務及產品，以促成健康計畫的執行。補充說明：明辨、抵制誇大不實的媒體訊息，為自己及他人尋找合法、安全、有效、經濟的健康服務。患病時，能完整記錄病情，並及早診治、慎選合格醫師與醫療單位、辨認求診科別、詳細敘述症狀等。  支持全民健康保險制度的推行，並瞭解健保卡正確使用的方法  認識醫藥分業、家庭醫師、分級醫療、轉診等健康服務措.

(51) 階類段別. 認知（K）. 情意（A）. 對應 K2：7-3-2 7-3-2 選擇適切的健康資訊、服務及產品，以促成健康計畫的執行。補充說明：認識醫藥分業、家庭醫師、分級醫療、轉診等健康服務措施，有效運用醫療資源，避免醫療資源浪費。對 1. 急診醫療僅適 1. 全民健保不像普通應用於緊急情商業保險，有能力教況，普通情況應的人需要多付一點材尋求家庭醫師保費、弱勢族群會補的協助，因為家受到更多的保護，充庭醫師才最熟所以全民健保是臺說悉個人情況，個灣社會最珍貴的資明人情況不是急源。診室匆忙檢查 2. 雖然每個人生病的就可全盤了時機都不一樣，但解。醫療分級制當人數變多、族群度即是依不同變大，就可以更精等級的就醫場確推估群體生病的所需求提供補可能性，保險就是助，若民眾一味在這群人需要幫助 38. 生活技能（S）施，有效運用醫療資源，避免醫療資源浪費。  訂定個人健康計畫，選擇適切的健康諮詢、服務和產品，以實踐之對應 S2：7-3-2 7-3-2 選擇適切的健康資訊、服務及產品，以促成健康計畫的執行。補充說明：支持全民健康保險制度的推行，並瞭解健保卡正確使用的方法、訂定個人健康計畫，選擇適切的健康諮詢、服務和產品，以實踐之 1. 民眾應到合格的醫療院所就醫，若對病情或藥效感到疑慮，民眾有權利當場詢問醫師、護理師或藥劑師，若對全民健保有相關問題可以主動向健康保險署詢問，或上網查詢有關就醫相關資訊。（S1） 2. 能向生活周遭的親友分享全民健保的好處，包括不.

(52) 階類段別. 認知（K）追求快速就醫，捨棄小診所轉求急診室，只會浪費健保資源（K1）。 2. 因醫療本身具有不確定性，難以絕對正確評估診斷及治療的品質，且民眾多半缺乏醫療資訊，只能被動接受醫師給予的訊息，造成民眾和醫師之間的資訊不對等（相對其他商品，消費者與賣家擁有較相同的資訊）。在目前全民健保採第三者付費的制度之下，大部分的醫療開銷由健保支付，使民眾誤以為醫療資源取之不盡用之不竭，對重複就醫、過度取藥等浪費資源的後果無感而造成醫療資源的浪費。另一方面醫療提供者為避免過度誘發民眾使用. 情意（A）的時候提供需要的資源，所以民眾共同分擔保費，且按時繳納保費，才能確保大家都受到保障。. 39. 生活技能（S）論貧富或健康生病皆可納保、落實自助互助的精神、照顧經濟困難家庭，以及量能付費等特色，進而鼓勵大家一同珍惜健保。（S2）.

(53) 階類段別. 認知（K）. 情意（A）. 生活技能（S）. 更多醫療資源。因此需設計部分負擔及論質計酬（以照護品質作為付費指標）等支付制度避免浪費全民健保資源。（K2） 2.中小學全民健保教育成效指標為使全民健保議題在健康促進學校上能更有效益的推動，並讓教師掌握學生學習成效，董貞吟（2013）著手制定全民健保推動成效指標與評值工具，並提供輔佐說明，讓現場教師對於成效指標能有更周全的理解，其成效指標主要包括「全民健保正確認知率」及「珍惜健保行為」，相關指標內涵說明如下（表 2-2-4）。表 2-2- 4 全民健保成效指標成效指標指標內涵一、全民健保正確認 1.全民納保（不分貧富、健康或疾病）知率 2.醫療費用全民負擔發揮健保自助互助精神 3.量能付費（按照經濟能力來繳交保費） 4.照顧弱勢 5.健保醫療費用大於保費收入便會導致虧損或破產二、珍惜全民健保行 1.正確使用分級醫療。為 2.正確使用急診醫療。 3.正確使用醫藥分業。 4.能清楚陳述症狀，有疑慮時當場詢問醫師、藥師、護理師 5.避免想用則用，重複就醫或過度取藥 40.

(54) 成效指標. 指標內涵 6.向家人或朋友說明全民健保的優點 7.提醒家人或朋友珍惜健保. 二、全民健保教育相關研究國內自 2013 年開始推辦健康促進學校推廣健保教育後，2014 年部分縣市陸續進行學生健保認知及行為現況等調查，或進一步發展為行動研究；以縣市調查現況為主，曾慶寧（2014）針對苗栗縣國中小學 1456 位學童進行全民健保教育認知及行為調查，結果顯示認知層面「認同全民健保自助互助的精神」及「若繳交的保險費不夠支出，全民健保將無法永續經營」等概念答對率為三到四成，行為層面「我會向家人或朋友說明全民健保的好處」僅四成學生認同，顯示多數學生對於健保教育知識與行為仍較不足。以用藥安全為例，紀雪雲、石彩慧、張榮珍、顏錦惠、吳淑美、許秀蘊等（2009），抽樣全國國小高年級 315 位學童分析用藥行為，30.5 ％的學生表示症狀好了就不吃藥，12.6％的學生則回應自己常常忘了要吃藥，除凸顯學生健保資源認知貧乏及行為不當，亦須反思學校教育的不足，檢討在全民健保議題上的落實情況，應從學校教育紮根，建立學生正確使用健保資源的觀念與做法，培養珍惜醫療資源的態度。為針對校園推廣健保教育成效深入進行探討，鼓勵學校採取有計畫的行動方案，並結合學者專家的力量，解決實際所遭遇的問題，近年來 41.

(55) 健保議題亦持續獲得教育部、行政院衛生福利部及全民健康保險署等多方單位支持，於各縣市陸續舉辦種子教師培育，並於今（104）年開始進行全國縣本培育計畫，期望能將全民健保教育知能，普遍推及於國內各個角落，讓更多學子認識健保制度良善用意，也能推己及人影響周遭更多親友，能共同為珍惜健保資源貢獻一份心力。自 102 學年度國中小學推辦全民健保教育以來，我國目前自健康促進學校輔導網路匯整完整行動研究計 10 件，包括國中 2 件、國小 8 件，合計國中施測人數為 254 人，國小則為 820 人，多數研究廣泛以「健康促進學校推動全民健保議題成效指標問卷」進行成效探討，結果顯示大部分的學生在認知及行為率上也皆有顯著提昇，相關內涵歸納如下表 2-2-5，. 42.

(56) 表 2-2-5 健康促進學校推展全民健保教育議題之行動研究整理題目介入措施對提升全民健保知識及態度改變成效初探. 地區台南市成功國中. 研究對象採立意取樣，七、八、九年級學生共 107 人，實驗組為七、八年級學生 83 人，對照組為九年級學生 24 人. 介入方法實驗組學生由健康課老師進行全民健保課程一堂，並由護理師進行全民健保衛教宣導一小時；對照組則無提供任何全民健保相關課程或宣導活動. 43. 教學內容 1.全民醫療保險制度及健保沿革 2.全民健保卡 3. 健保財務 4.二代健保 5.強調落實轉診制度. 評估工具健康促進學校推動全民健保議題成效指標問卷. 結果及建議實驗組全民健保認知提升成效不顯著，但是透過健康課程置入全民健保議題及全民健保衛教宣導確實讓學生對珍惜全民健保的態度有所改進。建議未來在推動此議題時，除了健保相關知識的給予外，尤其應加強健保與學生切身的相關.

(57) 題目利用多元化教學體驗活動提昇九年級學生全民健保知能之行動研究. 地區臺北市立士林國民中學. 研究對象九年級實驗組 3 個班 72 人 (男:38 女:34)，九年級對照組 3 個班 75 人 (男:38 女:37). 健康促進學校. 新竹市香. 隨機抽取本校五年. 介入方法教學內容 1.辦理健保認知研習會(對象為全台北市學校老師及衛生組長與護理師)。 2.設計九年級(實驗組 3 個班)健保宣導認知教案，在課堂上授課。 3.帶九年級(實驗組 3 個班)學生參觀醫院(急診、藥局、門診、健檢中心)。 4.九年級全年級健保宣導海報設計比賽。 5.辦理九年級健保認知創意戲劇演出比賽(由實驗組 3 個班演出，由全校九年級評選出名次)。 6.實驗組 3 個班及對照組 3 個班填寫健保的前後測問卷調查。 7.實驗組 3 個班填寫健保小尖兵學習單。 8.實驗組 3 個班在九年級周會上做健保宣導。設計融合健康與體育、綜合活動 1.健保的投保對和藝術與人文等相關領域，並結象 2.繳費和費用 44. 評估工具全民健保成效評量問卷. 結果及建議在珍惜健保資源、正確就醫習慣、正確用藥知識、如何自助互助照顧弱勢，前後測有明顯差異。. 健康促進學校推動全民健保議題. 分析實驗組學生的前後測答題成.

(58) 題目「全民健保議題」行動研究方案. 地區山區朝山國民小學. 應用社會行銷輪轉模式提昇學童『健保我們的寶』成果探討. 南投縣德興國小. 屏東縣三地國小全民. 屏東縣立三地. 研究對象級三個班學生(共計 59 位) 為實驗組，而他校五年級三個班學生(共計 75 位)為對照組以中高年級學生 117 名為對象，男生有 66 人，女生 51 人. 介入對象為學校四年級學生. 介入方法合資訊多媒體運用於教學活動中。1.影片引起學生學習動機 2. 透過教學簡報和情境圖卡 3.情境劇之角色扮演. 採單組前後測設計，以中高年級學生 117 名為對象，進行課程「健保我們的寶」介入 3 個月（包括教學課程與活動、兒童劇及家庭聯絡簿學習單），課程活動共 3 次，於介入前完成前測問卷，介入後則進行後測。. 教學內容計算方式 3.促進健康生活與正確醫療行為的認知. 1.保險定義、政府與私人保險、全民健保功能 2.全民健保標誌、認識及珍惜健保卡 3.正確用藥不浪費健保資源、就醫程序 4.二代健保、健保永續性全民健保議題融入教學課程，於自護理師設計之前測階段進行問卷，之後進行全「兒童健保園地」民健康保險教育而後於課程結網站，認識健保 IC 45. 評估工具成效指標問卷. 健康促進學校推動全民健保議題成效指標問卷. 健康促進學校推動全民健保議題成效指標問卷. 結果及建議績發現，教學模組及相關行為策略的介入，不論認知及行為面向在部分答題上，有明顯的差異.

(59) 題目健保行動研究. 地區國小. 研究對象介入方法共 18 人。束後施以後測。. 國小學童對全民健康保險的現況分析. 屏東縣東港鎮大潭國小. 為本校六年級學生，問卷調查共發出 28 份，實得有效份數 28 份. 1.全民健保教學方案，首先將學生分組，讓他們針對全民健康保險相關議題上網蒐集資料，並且製作 PPT，在課堂上進行報告與討論，學生經由各組報告中吸收相關的全民健康保險知識之後，2.由老師正式授課以釐清學生們不懂之處，這個活動設計進行共 80 分鐘(2 節課)，利用講述法、問答法、分組實作報告等教學方法後，再進行後測填寫. 46. 教學內容評估工具卡及生病了怎麼辦等議題，並用全民健保故事繪本讓學生加深加廣的瞭解什麼是全民健保。「健康促進學校推動全民健保議題成效指標問卷（4-6 年級學童）」之「全民健康保險問卷」，並將該份問卷修改自編為開放性問題. 結果及建議. 1.學童對全民健保之全民納保有九成的瞭解程度 2.繳納的健保費之運用程度只有一半學童明瞭 3.整體學童對於依實際財務能力來決定繳納保費負擔的多寡程度不明白。 4.整體學童大部分能明瞭全民健保的內容 5.整體學童能明瞭無健保時之負.