台灣現行長期照顧服務體系的缺失

對照歐美先進國家因應人口老化的整體政策規劃，我國現有之政策卻仍 顯得零亂與片面，尚未能有周全、整合與連續之長期照顧制度規劃以因應馬 上到來的人口急遽老化之迫切需求。我國主要長期照顧制度過去共有下列幾 項問題(吳淑瓊等 1998)：（1）長期照護業務分屬社會福利與衛生行政體系，

統籌、協調與管理困難；（2）供需失衡，人力與設施資源嚴重欠缺；（3）居 家與社區服務支持匱乏，無法落實居家化與社區化的照顧理念；（4）家庭照 顧者獨撐長期照顧責任，負荷至鉅；（5）長期照護病人超長佔用急性病床，

浪費急性醫療資源；（6）全民健保支付制度給付慢性病床，並未嚴格控制急 性病床的住院日，助長超長佔用急性病床的問題，並導致偏好使用機構服務 的後果；（7）長期照護機構規定與標準設立不當，又分屬不同行政體系，造 成多類機構功能混淆不清，規定不一，發展與管理不易；（8）缺乏制度化的 財務支持，造成個人與家庭的經濟危機；（9）衛生行政體系核准大型機構設 立，引導我國長期照護朝向機構化、集中化趨勢發展，不僅與世界主要國家 方向背道而馳，亦無法增加功能障礙者獨立自主的生活能力。雖然以上問題 在近幾年，多數已經逐漸獲得政府政策的重視與次第的改善，例如大溫暖計 畫與行政機關衛生福利部的統合編制與啟用等。但現在再嚴格檢視近年我國 長期照顧政策與方案，本論文仍然須提出四項檢討方向： (1)現行法制無法 提供社區居家支持服務設施的發展誘因；（2）缺乏完善財務規劃支持機制；（3）

人力發展策略失衡與產業引導不足；（4）長期照顧與健康醫療資訊系統分立，

有待整合。底下就我國長期照顧體系這四點缺失一一說明。

4.4.1 四大缺失說明與檢討

一、現行法制無法提供社區居家支持服務設施發展誘因

考量長期照顧涵蓋時空長遠多變的特質，歐美工業化國家在過去數十年中，

於正式服務體系建置多元化的長期照顧服務設施，主要包括：（1）機構式服 務；（2）居家服務；（3）日間照顧；（4）居家環境改善；（5）安全看視（oversight）

服務；（6）照顧住宅（assisted living, sheltered housing）(吳淑瓊, 2005)。上述 服務發展受到政府財務補助制度及民眾照顧偏好的影響甚大，機構式服務乃 是我國最早發展的服務模式，亦是目前服務量最廣的項目；居家服務、日間 照顧、居家環境改善服務及安全看視等服務雖於1990年代初期開始萌芽，但 多樣選擇服務項目及服務量仍有待提升(吳淑瓊 & 陳正芬, 2000)。以瑞典為 例參考，其認為老人在家老化照顧，有比較高的幸福感，所以每年補助經費，

派人員到有需求的老人家中幫忙修繕、建立無障礙環境；也僱用居家服務員、

社工，來照顧老人、陪伴老人。街上也有親善的交通服務系統，讓行動不便 的老人方便搭公車或搭優惠低廉計程車，方便失能的老人仍能維持其社交活 動。另外世界各國政府對於老人日間照顧服務模式及內容的政策與管理方式，

雖然存有極大的差異性，以美國為例，全國日間照顧的標準，並非管制性的，

不僅取消醫療型與非醫療型日間照顧中心之間的區隔，並鼓勵不同多元的類 型方案的日照中心產生加入。而加拿大政府則是與民間業者代表共同制訂一 套服務標準手冊，但該手冊並非法令，卻是提供業者參與服務產業的從業指 南。但反觀我國，則是將日間照顧服務設置的相關事宜，明訂於法條之中，

並訂有相對罰則，想對新進業者有管制作用 (劉麗雯，2003)，但另一方面卻

又動用許多政府預算，積極輔導原有機構業者，來取得日間照顧中心經營地 位。這樣的政策便不容易有多元服務類型來發展。

所以反觀台灣，即使前述世界潮流與學者研究普遍認為在家老化是最好 的選擇，台灣的安養機構卻越來越多。就其原因，在於雖然安養中心每個月 收費兩、三萬元起跳，對於中產階級家庭，仍是一筆不輕的負擔。但國內需 要長期照顧者，仍遠遠多於投入照顧服務的人力與資源。造成安養機構雖然 逐年增加但仍一床難求的情況不時出現，所以機構業者便利用超收住民來增 加營業利潤的狀況時有所聞，或更甚者為其營運獲利與同業競爭的基礎。如 此犧牲降低照護品質而求獲益的業者相較於其他正派經營業者，便只因為主 管機關單位的督察不周，而令其有劣幣驅逐良幣的負面循環作用。其他如政 府補助不足、本國服務員薪資要求較高、與服務員社會尊重不如護理人員，

以及人力流動頻繁等問題更加重想要提升照顧品質的業者生存空間的艱困，

而如此的環境，也限縮了在家或在地老化長照產業的發展與生存空間。

二、缺乏完善財務制度，長期照顧經費負擔沉重

長期照顧服務係針對照顧需要，提供滿足需求之制度，其提供服務以生 活照顧為主、醫療照護為輔，具綜合性與連續性特質。目前長期照顧所需費 用，僅由全民健康保險提供慢性病床及居家照護給付；社政單位僅針對中、

低收入老人提供機構及居家式服務的救助。因此，目前我國長期照顧所需的 費用，大部分由個人及其家庭支應，一般養護機構每月平均費用約3～6萬元，

負擔不可謂不重(行政院衛生署 1996)。固然近年相關單位已依照顧服務福利 及產業發展方案提供一般民眾居家服務補助，但其對象限定於居家照顧部分。

整體而言，長期照顧費用對個別家庭是項沉重的經濟負擔。加上出生率連年

降低，老年人口扶養比估計到了民國140年時，將達到66.97％，也就是每1.5 位生產者要扶養一位老人(行政院經濟建設委員會 2006)，屆時勢必對社會經 濟造成巨大的衝擊。換言之，即便政府沒有制度介入，無論家庭成員親自照 顧或自市場購買長期照顧服務，未來社會勢必要投入越來越多的資源以滿足 長期照顧需要。據此，長期照顧所引發之財務問題，並非一般家庭所能夠單 獨承擔，故應及早因應與規劃，以保障老年生活品質不致因財務窘境而降低。

三、人力發展策略失衡，產業引導不足

人力發展策略其中最為嚴重的外在因素，乃是缺乏遠見與便宜行事的外 傭聘僱政策使然，使得居家照護支援中心與日間照護中心的廣泛設立更加缺 乏市場與利潤的誘因。因為相較之下，外籍勞工的費用遠低於聘請專業服務 員，沒有服務時數的限制，而且除了照顧老人外，也可以做其他家事，民眾 評估之下普遍會選擇聘雇外勞。當台灣付出龐大的社會成本支付外勞薪水，

越加排擠本國居家服務員的生存空間，如此不斷惡性循環。雖然台灣現在也 隨著社會經濟發展，消費者期望居家自主生活的意願不斷提升，機構式照顧 被視為服務最後的選擇，發展多元的居家及社區照顧資源已成為長期照顧政 策改革的最優先課題。但如此妨礙居家老化產業發展的看護外傭過渡性政策 實有其檢討的必要性。

隨著各服務模式的推展，充實照顧人力和培訓長期照顧人力的重要性屢 見在政府實施的方案和計畫中，如「加強老人安養方案」、行政院衛生署「老 人長期照護三年計畫」以及「全方位老人健康照護」，惟如何充實、如何培育 之討論則少見。老人之長期照顧服務實屬新興且勞力密集的服務，目前我國 長期照顧政策並未強調在依據照顧人力的需求來訂定全面的人力培育計畫。

四、健康醫療與長期照顧資訊系統與跨專業的團隊合作有待整合

長期照顧資訊的整合與管理系統的電腦化，是建構長期照顧制度不可缺 少的範疇。整合資訊才能讓決策者全面的了解長期照顧的供需概況，也唯有 將管理系統電腦化，才能讓照顧管理者即時掌握個案情況，進行適度的調整 並減少回應時間。同時將照顧資訊公開，以促進民眾，服務提供者，與行政 單位的對談。雖然內政部「照顧服務管理資訊系統」，以及行政院衛生署「長 期照護資訊網」均致力於開發長期照顧資訊體系；然而，長期照顧資訊系統 與現有完整充實的健康醫療資料系統(健保資料庫)之整合與資訊之接軌有待 努力建置，所以如何建構全國單一入口網路，並整合現有長期照顧資訊系統，

進而與全民健康保險資訊系統接軌，係規劃長期照顧制度之另一重要基礎與 方向。另外，老人的長期照顧包含醫療、個人照顧、與社會照顧等三個主要 層面，服務需求範圍相當多元廣闊；未來不是單單有看護員陪伴即可，是需 要滿足社會進步後對品質不斷提高的要求；是需要來自醫學、護理、社工、

職能治療、物理治療、與營養等專業的多元服務，以及不同專業等級人力的 投入，方能提供完整且連續的照顧，以滿足被照顧者的需求。這樣的整合服 務模式有待建立。