第一節 長期照護去機構化的趨勢
我國於1993年後成為人口老化國家，參考其他國家長期照護之實施經驗，
主要工業化國家中，選擇五個較具代表性之國家包括美國、加拿大、英國、
日本以及德國，就其照護體系之財源籌措方式、公共照護方案、以及照護體 系之基本原則、組織類型、使用型態和缺失，進行照護體系之跨國比較。雖 然各國對長期照護的發展速度不儘相同，觀念與主張也未必一致，但從近二 十年來各先進國家的長期照護改革政策趨勢中，仍可看出長期照護服務的發 展模式正漸漸朝向「去機構化」的方向再發展，也就是以社區照護的模式來 取代純粹的機構安置模式，以結合家庭、鄰里，強化整體社會網絡，提供老 人整合性及延續性的人性化照護為宗旨。(葉秀珍，2000，長期照護各國實施 經驗之比較分析 )
協助式養護為美國近年來長期照護的最新趨勢，不單為民間所歡迎，亦 受到政府當局所倚重。而美國協助式養護協會將其定義為：「住居與個人化 健康照護的一種特殊的結合，其目的在於回應個人在日常生活活動(ADLS) 方面所需的協助，而照護提供者盡可能的提升居民的獨立與尊嚴，並致力於 將居民之家庭、鄰居與朋友納入照護體系」。其基本的概念為將住居與照護 合而為一，並針對個人的需求來提供具有彈性之長期照護，並以提升個人尊 嚴和自主自決為主要目標。然而機構化、醫療化、非人性化以及費用昂貴是 長久以來美國長期照護所為人詬病之重大缺失，而根據該文之研究，台灣之
式為主軸，並專注於醫療的層面與生理的需求，卻忽略了受照顧者在心理與 社會方面的需求。有鑑於協助式養護在美國的蓬勃發展，故此模式，可供我 國從另一個角度來思考策劃老人長期照護體系。(周京安，1998，美國長期照 護的新趨勢—協助式養護 )
第二節 長期照護財源負擔的多元差異
所以許多人因年齡增長而支付昂貴的醫療費用，而社會和商業醫療保險 通常不包括長期照護的費用。長期照護是指個人在喪失日常生活自理能力時 所需的照料，在傳統上，家庭成員會提供非正式的長期照護，但是隨著出生 率下降、非正式照護提供者的數量逐漸減少、越來越多的女性外出工作、以 及家庭成員日趨分散等因素，都增加了民眾對於居家式和機構式長期照護的 需求以及相關的費用支出。
關於長期照顧財務負擔的來源，Esping-Andersen（1990）在歸納各國經 驗後，曾建構出三種福利政策體制，包括：自由放任主義、保守組合主義和 社會民主主義。自由放任主義強調資產調查式（殘補式）救助、有限的給付 與有限的社會保險；保守組合主義則強調福利依附在工作之上，並且著重傳 統家庭的性別分工型態，以維持即有的社會地位分化；社會民主主義則強調 國家責任、社會福利的去商品化與平等普遍性。之後，Esping -Andersen（1999）
又另外歸納出第四類稱為是「家庭中心主義」（familialism）（古允文，1999）。
這四種福利政策體制的最大差別，即是社會福利的去商品化程度與家庭 責任範圍。如果，國家定位社會福利屬於「公民權」的範圍，採「社會民主
主義」觀點時，政府應透過被照顧者的稅收與預算編列，提供社會福利，故 福利去商品化程度最高，國家代替家庭負擔提供福利的責任；而當國家定位 社會福利的權利義務應建立在市場架構上，被照顧者需透過市場自行購買勞 務時，政府僅只需對弱勢者（如低收入戶）提供服務，福利去商品化程度最 低，此即「自由放任主義」觀點；而國家定調社會福利於被照顧者的社會職 業地位與家庭中的女性責任時，家庭責任與福利去商品化程度介於上述兩者 間，此即「保守組合主義」觀點；而「家庭中心主義」的家庭責任則類似保 守組合主義，但更強調「文化面」的影響。
Esping-Andersen（1999）認為「保守組合主義」所强調的家庭只是單純 構築在男女性別分工的觀念上，但家庭中心主義的家庭卻是帶有儒家思想、
孝道倫理的文化色彩在其中。雖然其福利去商品化程度類似於自由放任主義，
但所要求的家庭責任更重於個人責任，購買或提供福利服務皆是透過家庭來 進行，政府介入程度極小。然而，許多學者也指出，實際上卻沒有任何單一 國家恰好完全符合上述的歸類，多數國家的福利政策體制實際上呈現的卻是
「混合」的情況。
臺灣的社會福利政策，大都被學者歸類為自由放任式，而屬於社會福利 政策之一的長期照顧政策，根據國內學者以往的研究，也認為屬於自由放任 式的福利制度（吳淑瓊，2002；王正，2002；陳正芬、呂寶靜，2002）。許 多學者認為，在臺灣的長期照顧政策是採取自由放任式的原則下，政府會將 大量照顧資源集中在「中低收入戶」，至於經濟條件高於中低入標準者，就 必需自行透過市場來滿足家庭的長期照顧需求，由來家庭承受龐大的照顧財 務負擔。這對未來社會變遷中，提供家庭經濟支柱的青壯世代人口逐漸減少
的台灣社會，無疑是潛在龐大的社會問題。政府政策應及早修正台灣未來的 福利政策，促使全體國民及早規劃老年的長照支出，以社會保險為基本配備 需求，搭配個別能力選配之福利商品化的雙軌混合制，為適合我國國情與財 稅收支現狀的可行可久之方向。
2.2.1 長期照護商品化的例子
規劃養老儲蓄是一項挑戰，因為未來的退休人員根本無法預計其未來的 壽命、醫療支出以及未來的通貨膨脹。面對這些挑戰，壽險公司提出了各種 創新解決方案，包括各類年金、長期照護保險以及反向抵押貸款等方式。其 中長期照護險是針對日常生活中需要幫助的被保險人，為其提供非預期的醫 療照護費用。此險種目前仍然處於發展階段，具有巨大的市場潛力，若將長 期照護保險加上壽險的商品，將有助於提高長期照護保險的普及率。
最近調查顯示美國長期照護服務需求十分普遍性，對於美國65歲的老人 而言，需要長期照護服務的機率為70%左右，目前65歲的老人平均將需要三 年時間的長期照護。但一個需要長期照護的老人，其支出可能比那些無照護 需要的人高出數倍，而不同工業化的國家當中，養老院的年平均費用約為 40,000 美元至75,000 美元。(約當台幣120萬到220萬 ) 在一些地區(例如大城 市)，此一費用可能會更高。(Laster , 2008)
2.2.2 社會福利保險的例子
德國的主要政黨以及相關的利益團體，針對不同的照護保險模式，在歷 經長時期的政策辯論後，決定採取社會保險法定模式來提供照護需求者整體 性保障的過程。德國照護保險制度的開辦背景，亦如我國一般，同樣是在面 臨人口結構高齡化、家庭形式改變、以及政府財政負擔沉重等情況下來推動。
因此，德國照護保險制度之種種相關經驗，可作為我國長照保險制度規劃之 參考。(陳君山 ,1997, 德國照護保險制度之探究 )