長期照護產業的新興市場-日間照顧中心及居家照護中心的創新與整合策略

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國立臺灣大學工業工程學研究所 碩士論文

Graduate Institute of Industrial Engineering College of Engineering

National Taiwan University Master Thesis

長期照護產業的新興市場

-日間照顧中心及居家照護中心的創新與整合策略

The New Market Field of Long-term Care Industry

- Innovation and Integration Strategy among the Day Care Centers and Home Care Centers

黃啟洲

Chi-Chou Huang

指導教授:洪一薰 博士 Advisor: I-Hsuan Hong, Ph.D.

中華民國 102 年 7 月

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誌謝

兩年的在職專班課程很快地在不知不覺當中,就來到了接近完成的階段。

記得剛入學迎新活動時,我在自我介紹時,曾經說過,能夠來到台大修業,

對我來說像是做夢一樣的事情,是我年輕時候未竟的夢想,那時候理工組選 填志願可以選上台大機械系,但父母親的心願與個人最後的選擇,讓我走上 醫學的領域。所以很高興能在接近半百的年紀,還有這樣的機會來到工學院,

進行另一個全新領域的學習。這是一段令我深刻難忘的經驗,雖然說是跨領 域的學習,但過程中,仍不斷讓我在知識吸收上與實務應證上,有獲得融通 的寶貴經驗,也曾巧妙地運用在工作上;而師生及同學們在課堂上或課後的 互動分享,也每每讓我有些嶄新創意的啟發。所以感謝所有在學習過程中教 導過的教授們,以及這兩年三屆的班上所有同窗們,因為在與你們的相處與 交流中,讓我體會到了學習也能這麼充滿生機與樂趣。

感謝洪一薰教授在學術及論文寫作的指導,使我的論文更具邏輯性,在 實務應用上有更深入的探討。在此,特別向指導教授表達誠摯的感謝。

同時也感謝家人與同仁,有你們的的鼓勵與支持,使我在家庭生活與工 作之餘,還能順利安心地完成學業。

生有涯而學無涯,雖然階段的學習暫告段落,但期許仍保持這顆學習的 心,不斷繼續地在人生河流中努力向上學習。

黃啟洲 謹誌于 國立台灣大學工業工程學研究所

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中文摘要

台灣在未來14年內,將躍升為「超高齡社會」,亦即每五人就有一人是老 人。隨著高齡化社會的人口變遷下,國人家庭結構與家庭照顧成員亦隨之改 變,加上教育水準普遍提升,高齡者對自主生活和照顧方式將更重視。歐美 日等已開發國家也提出「在地老化」(aging in place)的政策目標,認為長期 照護應該盡可能協助高齡者留住家中,維持獨立常態的生活。而近年來,政 府亦積極推動「去機構化」,將安養機構之功能擴散至社區中,使高齡者能生 活在自己住慣的社區或家中接受「社區模式」的整體照顧服務。包含有居家 照顧與社區日間照顧兩種獨立型態的照顧內容,合稱為「社區照顧服務」。居 家照顧是長期照顧的最上游,為最廣泛普遍的需求,而日間照顧也是從居家 照顧過渡到機構照顧的過程中,對高齡者的身心適應極為重要的中游緩衝階 段。隨著社會老化的加深,對兩者的需求與供給量應該與日俱增,但在國內 現況上卻是不然。因為照顧服務是勞力密集的產業特性但目前的報酬卻仍不 高,以及錯置政策所引進廉價看護外傭的替代效應,造成社區型照顧服務產 業一直無法順利在民間蓬勃發展。

本研究係以質性研究為主,透過資料整理、企業訪談及產業策略分析作 為研究方法。冀望透過了解照顧服務產業的現行狀況、影響原因提出正向的 政策建議以及創新設計的經營方式,來改善現階段的高齡者照顧型態,思考 以增加社區式照顧服務的量能來減少對機構式照顧的需求,並能增益其身心 健康與機能維持,進而延緩其老化衰退之進程與相對的醫療資源消耗。

關鍵字:在地老化、日間照顧、居家照顧、企業創新、社會設計

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Abstract

Taiwan is soon to be a "super-aged society" in a couple of decades-more than 20% of population are senior people. In an aging society, family structures and family caring members will be changed when demographic characteristics change.

The independent and comfortable living way for the elderly is an interesting research topic while developed countries have made "aging in place" as the main stream of long-term caring policy objectives, where aging in place is to assist an elderly staying at home for an independent and enjoyable life. In recent years, the governments are also actively promoting the "deinstitutionalization" of long-term care. The feature and capability of nursing centers can be seen in the community and home so that the elderly can live in their own familiar community or home.

Including home care and day care, the community care is composed of two separate types of long-term care, collectively referred to as "community care services." Home Care is the most upstream of the long-term care for the most widely popular demand. While the Day Care is a transition from institutional care to home care. Both the demand and supply of community care are expected to be growing in the current aging society. However, we do not observe the growing trend in Taiwan due to the low-cost and substitution effects of foreign caregivers in Taiwan. This results in that community-based care service industry has been unable to successfully thrive as a private business.

This study is to propose policy recommendations and innovative-designed

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operated ways to improve the current care patterns of elderly in a community. The proposed concepts can benefit the physical and mental health of elderly people;

thereby delaying the aging process and diminishing the relative consumption of medical resources.

Keywords: aging in place, day care, home care, business innovation, social design

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目錄

誌謝 ... 1

中文摘要 ... 2

Abstract ... 3

目錄 ... 5

圖目錄 ... 8

表目錄 ... 9

第一章 緒論 ... 10

第一節 研究背景與動機 ... 10

第二節 研究範圍、目的與資料來源 ... 16

1.2.1 研究範圍 ... 16

1.2.2 研究目的 ... 20

1.2.3 資料來源 ... 20

第三節 研究方法與研究限制 ... 21

1.3.1 研究方法 ... 21

1.3.2 研究限制 ... 21

第二章 文獻探討 ... 23

第一節 長期照護去機構化的趨勢 ... 23

第二節 長期照護財源負擔的多元差異 ... 24

2.2.1 長期照護商品化的例子 ... 26

2.2.2 社會福利保險的例子 ... 27

第三章 長期照護內涵與國際經驗探討 ... 28

第一節 長期照護與居家社區照顧服務 ... 28

3.1.1 長期照護的定義 ... 28

3.1.2 長期照護需求的制定 ... 29

3.1.3 長期照護的多元服務內容 ... 31

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3.1.5 日間照顧服務 ... 34

第二節 長期照護政策的國際經驗 ... 36

3.2.1 日本 ... 37

3.2.2 英國 ... 40

3.2.3 德國 ... 42

3.2.4 已發展國家長期照顧政策之趨勢 ... 43

3.2.5 各國長照政策之總結 ... 45

第四章 台灣長期照顧服務產業的發展與現況 ... 46

第一節 台灣人口老化趨勢 ... 46

4.1.1 人口快速老化 ... 46

4.1.2 長期照顧需求人口數快速增加 ... 49

第二節 台灣長期照顧服務政策的內涵與沿革 ... 49

4.2.1 政策內涵 ... 49

4.2.2 政策沿革 ... 51

第三節 台灣現行社區照顧服務現況 ... 52

4.3.1 社區式照顧服務供給現況 ... 52

第四節 台灣現行長期照顧服務體系的缺失 ... 57

第五章 照顧服務產業的競爭策略 ... 62

第一節 競爭策略定義 ... 62

第二節 照顧服務產業的內部優勢與外部威脅 ... 63

5.2.1 內部優勢 充足的長期照護人力資源 ... 63

5.2.2 外部威脅 失衡的外籍看護人力政策 ... 65

第三節 照顧服務產業的內部劣勢與外部機會 ... 69

5.3.1 內部劣勢 混淆的照護體系與資源 ... 69

5.3.2 外部機會 連續全面的未來基本需求 ... 70

第六章 長期照顧產業創新與社會設計應用 ... 72

第一節 產業創新理念與照顧服務產業 ... 72

6.1.1 商業模式創新 ... 72

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6.1.2 提高戰略視野的商業創新 ... 75

第二節 社會設計概念與照顧服務產業 ... 76

6.2.1 設計思考 ... 76

6.2.2 社會設計 ... 76

6.2.3 社會福利民營化與政府角色變化 ... 77

6.2.4 Nudge--輕推的力量 ... 78

6.2.5 長期照護的創新觀念與方向 ... 79

第三節 創新複合式照顧服務產業經營分析 ... 82

6.3.1 個案簡介與訪談 ... 82

6.3.2 產業經營分析 ... 84

第四節 「長期照顧的理想國度」之政策建議與創新設計 ... 88

6.4.1 理想中的老人日照中心之特性 ... 88

6.4.2 政策建議與創意設計之一—關於硬體設施與財務經費來源 ... 89

6.4.3 政策建議與創意設計之二—關於人力資源 ... 91

6.4.4 政策建議與創意設計之三—關於服務整合 ... 94

6.4.5 幻想與實現的老人樂園-銀髮服務有限公司 ... 96

第七章 結論 ... 98

參考文獻 ... 100

中文部分 ... 100

英文部分 ... 108

網站部分 ... 110

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圖目錄

圖 1 人口老化趨勢的國際比較 ... 47 圖 2 台灣地區未來幼年、青壯年及高齡人口比率 ... 47

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表目錄

表 1 中華民國臺灣 97 年至 145 年人口推計 ... 12

表 2 日間照顧之服務單位數與服務人次年度統計表 ... 15

表 3 全國老人福利機構資源分布表 ... 18

表 4 台灣地區未來人口結構 ... 46

表 5 台灣地區未來高、中及低推估之 65 歲以上人口結構 ... 48

表 6 日間照護逐年需求評估調查表 ... 55

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第一章 緒論

第一節 研究背景與動機

截至民國102年11月底,我國65歲以上老人共268萬4千餘人,已占總人口 11.49% 。而台灣在未來11年內,將以「三級跳」的方式快速老化,預估民國 107年老年人口增至14.5% (民國100年7月,國健局 台灣人口老化地圖),此時 台灣的人口結構將從「高齡化社會」(ageing society) 轉變成為「已高齡社會」

(aged society),到民國114年以後,老年人口更將攀升到20%,台灣更將躍升 為「超高齡社會」(super-aged society),亦即每五人就有一人是六十五歲以上 之老人。而且我國人口老化速度飛快,加上少子化問題日益嚴重,國際上以 老年人口從百分之七,增加到百分之十四所需年數,代表社會老化的速度。

法國經歷了一百十五年,瑞典費了八十五年;美國估需七十三年,而台灣因 為醫藥發達,衛生保健制度良好,只需要二十四年,僅次於日本(國健局 邱 淑媞,2011)。顯現台灣馬上將受到「老化海嘯」襲擊。老化的社會是各個先 進國家因為醫療技術與公共衛生的大幅進步所產生的結果,而且也是這些國 家未來都必須面臨的挑戰與難題,但台灣面對這個老化問題,似乎顯得更為 迫在眉睫與措手不及,因為這波「老化海嘯」來的又急又兇。又根據經建會 的推估,台灣至2015年時,扶養老年人口比率將從2005年的7.5個工作人口扶 養一名老人,降為3.3個工作人口撫養 一名,對就業人口的負擔明顯加重。

為此家中就業人口勢必增加以增加家戶收入,所以雙薪家庭之生活型態也正 逐漸取代傳統男主外、女主內的家務分工型態而成為常態。也由於雙薪家庭 的增加,使得家中並無充足人力以照顧失能高齡者,傳統失能及高齡者由家

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人角色為主的居家照顧受到衝擊,結果造成失能長輩必須進入長期照護機構 中,接受陌生人的照顧度過晚年生活。這樣的情形其實對失能高齡者來說,

是疾病之外再次的身心靈打擊,其認為自己是被遺忘的過去與被遺棄的未來,

進而產生的自卑與憂鬱心理。而這也阻礙其生理與生活機能的復健,甚至導 致其健康久久無法獲得恢復。其實歐美等已開發國家也早就提出「在地老化」

(aging in place)的照顧概念與政策目標,認為長期照護服務與政策應盡可 能協助高齡者或身心功能障礙者留住家中或社區中,過熟悉常規的生活。雖 然各國對長期照護的發展速度不盡相同,觀念與主張也未必一致,但從近二 十年來各先進國家的長期照護改革政策趨勢中,仍不難看出長期照護服務的 發展模式正漸漸朝向「去機構化」的方向再發展(老人日間照護服務模式的介 紹與現況分析 邱馨誼),也就是以社區照護的模式來取代純粹的機構安置模 式,以結合家庭、鄰里,強化整體社會網絡,提供老人整合性及延續性的人 性化照護為宗旨。而老人日間照護服務(以下簡稱日照)便是長期照護服務模 式中,從「機構式照護」轉向「社區式照護」的中繼站。另外國外先進國家 也有許多的政策與措施,值得政府未來在制定我國全面的新長期照護政策時 參考與學習。

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表一 中華民國臺灣97年至145年人口推計

(資料來源:行政院經建會, 97年8月。)

日間照護服務其實是符合我國的國情與民俗,國內大多數老人都喜歡居 住在自家住宅或熟悉的社區環境內(衛生福利部 邱文達 2013),與子女晚輩 同住的意願與比例也仍占比相當高,而日間照顧就是提供輕度或中度失能及 失智長者的社區式服務模式之一。透過日間照顧服務,老人家白天可藉由交 通車的接送,有如孩子到學校上學一樣,在日照中心接受專業、貼心的生活 照顧服務,以及復健運動課程、健康促進等活動,到了晚上則回家享受天倫 之樂。日間照顧服務可以說成是「老人的托育(兒)所」,是一項非常貼近上 班族子女想要兼顧照顧長輩與享受天倫之樂的服務措施。而為減輕這些家中 有輕中度失能老人照護需求的家人照顧負荷與增進老人的福利,衛生福利部 自民國97年起,就開始推動居家型長期照顧計畫,除到宅提供失能長輩所需 居家服務外,更積極推展社區日間照顧服務,提供失能長輩個人化、多樣化

- 77

115 -

2020 1979

1943 法國 1864

- 67

85 -

2015 1972

1948 瑞典 1887

29 41

61 2036

2007 1988

1966 義大利 1927

- 80

46 -

2026 1975

1946 英國 1929

27 57

40 2036

2009 1972

1952 德國 1932

- 62

73 -

2034 2015

1972 美國 1942

- 20

25 -

2036 2026

2016 中國 2001

19 20

24 2024

2005 1994

1985 日本 1970

14 19

17 2040

2026 2017

2007 南韓 2000

11 13

16 2034

2023 2016

2010 新加坡 2000

15 20

24 2040

2025 2017

2005 台灣 1993

20%→30%

10%→20%

7%→14%

30%

20%

14%

10%

7%

倍化期間 (年數) 到達65歲以上人口比率之年次

國別

- 77

115 -

2020 1979

1943 法國 1864

- 67

85 -

2015 1972

1948 瑞典 1887

29 41

61 2036

2007 1988

1966 義大利 1927

- 80

46 -

2026 1975

1946 英國 1929

27 57

40 2036

2009 1972

1952 德國 1932

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2034 2015

1972 美國 1942

- 20

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2036 2026

2016 中國 2001

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1985 日本 1970

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2007 南韓 2000

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2023 2016

2010 新加坡 2000

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2025 2017

2005 台灣 1993

20%→30%

10%→20%

7%→14%

30%

20%

14%

10%

7%

倍化期間 (年數) 到達65歲以上人口比率之年次

國別

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且便利親近化的服務。行政院主計處98年底登記全台接受日間照顧服務的高 齡者數量為615人,99年底增加為898人,截至100年6月人數已達1,023人。而 日間照顧服務機構也從97年的31間增至為100年的69間,(謝佩儒,2012)以及 102年底衛福部宣布,全國社區日間照顧服務中心120所設立目標達成(衛生福 利部,2013 )。從機構數量與服務人數增加的現象來看,「日間照護」可能 成為今後產學界必須開創之新課題與新方向,以實現「在地老化」作為前提,

藉此延緩高齡者進入長期照護機構的時間。

然而目前我國這樣的服務供給能與量似乎與需求能與量差距甚多。大家 了解老年人口增加造成的主要問題之一,就是因年老而失能、失智。目前全 台灣約有70萬名失能者、失智者則有近19萬名,其中老人即占了多數(楊志良 2013 )。70萬名失能者中,除政府10年長期照護計畫提供13萬人照護額度外,

家境勉強尚可而雇用外籍看護工者約20萬人,剩餘40餘萬主要由家人照顧;

由政府照護的失智者,更是僅有4千餘人。但由於目前長期照護保險尚未能完 整實施以減輕民眾照顧上的經濟或體能負擔,這些四十多萬由家人照顧的失 能者,不管對其本人或是照顧的家人都是而言都是生命中不可承受之重。近 年來受薪階級與夾心世代因為薪資不增反減,貧富差距擴大,一般家庭照顧 失智、失能者的壓力非常大,甚至因為照顧能力不足,而不斷發生人倫悲劇。

這些因為深愛親人但又不得不將親人殺害的矛盾悲劇這些年不斷重演發生。

如2009年2月,高雄市一名媳婦照顧久病的婆婆,因壓力很大與力不從心,用 枕頭將婆婆悶死後投案。2011年王姓老翁因不忍愛妻疾病纏身,自認年老來 日無多,恐日後妻子無人照顧,遂以螺絲起子釘入妻子頭部致死後投案。2012 年一名哥哥罹癌,擔心家人無力照顧身障弟弟,以改造手槍殺死弟弟後舉槍

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自殺。同年11月,平時被視為孝子的45歲男子,以電線勒死長期照顧的母親 後投案,其家姊到場擁弟泣說道「知道你累了」。2013年元月,75歲老翁用 輪椅將失能老伴推下水埤,自己跳水共赴黃泉。而王姓老翁在釘死妻子投案 後,聲稱認罪不認錯,錯誤是制度在殺人,此控訴何等沉痛!至於虐待老人 事件則更是層出不窮。由於老人缺乏照護及尊嚴,自殺者日眾,1991至1993 年,65至74歲老人每10萬名自殺率為22.4;1997至1999年為28.3;2000至2002 年為30.1,到了2003至2006年為31.8。也就是說,老人自殺率年年高升,且越 老自殺率越高,已達20至59歲平均自殺率的兩倍以上。台灣曾經是老人的天 堂,然而若再不建立好的長期照護制度,很快就將成為老年人的煉獄。然而 在普及實施長照保險服務前,首要工作為建立完整的長期照護體系,國家要 有足夠數量的設施與機構,長期照護體系內還要制定有各種考核、發證、設 置標準及評鑑辦法等,此外鼓勵民間參與投資以擴大長照服務的人才培育與 單位設施基礎。過去我國全民健保實施尚稱順利的原因,是推動全民健保前 先建置了醫療網,在實施兩期共10年的醫療網計畫後才實施全民健保,以避 免有保險繳費而無醫療服務的情況。故目前在立法院的長照服務法通過後,

至少需要3至5年的時間發展與整合完整充足的照護體系,方得實施長期照護 保險。而這其中的服務內容,目前最欠缺的部分就是「在地老化」這一塊,

也就是包含短期或喘息服務在內的日間照護服務。前面提到衛生福利部才剛 在102年底高興宣布,去年輔導時120家日間照護中心的年度目標,達標成功。

但若仔細算算,實際上的需求是遠遠超過這號稱達標的120家日照中心,其所 能提供約三至四千人的服務量是相當不夠的。前面說到因為經濟壓力而沒有 錢聘請外籍看護工的人數,與疾病障礙僅為輕中度失能而已,無法入住長照

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機構並接受更專業的醫療照護的人數,共約四十多萬人,目前他們大部分只 能選擇留在家中,並由一或兩位家人放下工作就業的機會,離職來承當照護 的責任與工作。然而這樣的照護成本根本太大,尤其對這些相對更弱勢的受 薪勞動階層而言,所以甚至有些家庭根本都沒有多餘的人力來照顧這些老人 家,最後只能辛酸無奈地放任讓這樣的失能老人獨自在家中,獨自面對生活 中各種的已知不便與未知風險。其實以一間老人日間照護中心(托老所)的高 標服務容量約三十人來計算,全國最少需要建置上萬所以上的日間照護中心 才勉強足夠。然而去年政府所謂完成120所日照中心營運設置的年度目標真是 杯水車薪,訂定的也太低標了。以政府宣稱要在2016年開辦長期照顧險的時 程規劃來看,三年內就要增加至一萬所以上,從現在開始算起每年至少也要 增加三四千所才能補充得上所需要增加的服務能量。

表二 日間照顧之服務單位數與服務人次年度統計表

(資料來源 衛生福利部 「日間照顧呷百二計畫」說帖)

但是為什麼需求與供給落差這麼大的日間照顧系統,就算政府強力積極 年度

項目

97 年度 98 年度 99 年度 100 年度

(截至 5 月底)

單 位 數

服務 人數

單 位 數

服務 人數

單 位 數

服務 人數

單 位 數

服務人 數 日間照顧 26 309 31 566 54 677 57 825 失智症日

照 5 30 8 52 12 108 12 127 合計 31 339 39 618 66 785 69 952

(17)

輔導民間力量來共同建立,仍然只是雷聲大、雨點小。幾年下來,仍未見各 地的日間照護中心如雨後春筍般地廣設與散佈。究竟在這麼好美意的國民福 利政策原則下與政府積極宣傳推廣的動機下,還是存在有什麼樣的原因或問 題 ? 讓有心想投入資源從事這項服務內容的民間團體猶豫再三、裹足不前。

因此本研究即想透過研究方法來深入探討與了解箇中原因,並找出可能的解 決方法或方向。此為本文研究動機。

第二節 研究範圍、目的與資料來源

1.2.1 研究範圍

台灣現有長期照護體系包括:(1)衛政體系:以慢性疾病醫療及技術性 護理照護為主,如居家護理、護理之家、醫療型日間照護等長期照護機構。

(2)社政體系:以提供一般日常生活照料服務為主,如居家服務、安養及養 護機構及社會型日間托老等長期照護機構。(3)行政院國軍退除役官兵輔導 委員會之養老服務體系:包括公費及自費榮民之家或仁愛之家。(4)私人財 團或社團法人之養生村(楊靜薰,2006)。分別一一來檢視,在機構部分,除 了一般安養機構或養老院之外,市場上新興行業即是「養生村」的興起,養 生村顧名思義為專為老人量身訂做將來退休安居之生活環境,並且有讓老人 不會有如傳統被遺棄與寂寥的感覺反而努力營造如住進村落之情境。這點雖 然稍微符合國外致力於去機構化的趨勢,讓老人不致於認為自己是入住安養 機構而提高入住意願,但這點在開明的西方國家可行,但在目前仍然傳統保 守的台灣則也是有待觀念改變與推廣。而目前政府以公辦民營的方式設置老 人公寓,同時也鼓勵民間企業投資興建老人住宅。有潤泰、台塑、國寶、奇

(18)

美等集團參與投資。但是,引人注意的是入住率卻沒有如預期的高(入住率 20﹪~30),推測與東方國家的傳統觀念有關(謝雅萍,2010),根據2000年老 人狀況調查 (內政部 老人狀況調查 2009),高達68.49﹪的六十五歲以上的台 灣老人仍比較希望與子女同住。因此,他們入住安養機構或養生村的意願並 不高。另外以養生村的高收費標準,並不是每個普通家庭可以負擔的起,以 目前養生村的營運型態與收費標準,所能吸收的顧客群只有家庭收入較為高 端的族群,而目前養生村入住率約為30%~50%,也由此看出國人對養生村的 接受度有待提升。另外目前台灣的老人安養機構全國約有一千多家 (內政部 全國老人福利機構資源分配調查 2012),包括長照安養機構約1035家、護理 之家471家和榮民之家系統約16家,共可收置約103,576的總床數。但台灣老 人目前住安養院的比例不算高,全國住在安養機構的老年人約占所有老年人 的12.7% (主計處99年戶口普查資料),換算當年度(102年)總需求床數僅約 68,178床的需求量而已(見表三 全國老人福利機構資源分配調查表),所以市 場上實際上已供過於求大約35,398床。台灣老人接受長照服務的比率,雖然 相較於美國的22%,尚有一段差距,但是依照前面所言,世界各國著力推展 的趨勢看來,未來的擴增空間應該不會著重在過去機構型的服務能量,反而 會是輕薄短少的居家型或社區型之長期照護服務模式。也就是說,老人安養 照護市場裡尤其是居家照顧、照護以及日間照護中心(統稱為社區照顧服務),

才是未來在台灣有相當成長空間的新興市場、藍海市場。

(19)

表三 全國老人福利機構資源分布表 縣市別 102 年 11 月

需求床位 數(公

老年人口 比率%

長期照顧、安養機構(102.

家數 床位數 收容人 總計

23,367,32 68,178 11.49 1,03 57,70 43,47

新北市 3,953,85 9,465 9.42 20 10,41 7,56 臺北市 2,684,56 9,174 13.45 11 5,77 4,90 臺中市 2,700,30 6,409 9.34 62 3,70 3,18 臺南市 1,883,11 5,820 12.17 11 5,53 4,15 高雄市 2,779,56 7,998 11.33 14 7,22 5,47

11.30) 護理之家(102.12.31) 榮民之家 總床數

(供給)

供給-需 收容率 家數 床數 家數 床數 求

75.3 471 36,845 16 9,029 103,576 35,398

72.6 75 5,382 2 1,015 16,810 7,345 84.9 20 1,29 7,066

-2,108

85.8 59 5,85 9,555 3,146 75.1 62 4,23 3 1,443 11,205 5,385 75.8 67 4,31 2 1,340 12,872 4,874 ( 僅參考全國及五都數據, 以下縣市略)

(資源來源:1.內政部網頁戶政統計。2. 老人長期照顧安養機構:衛福部統計 處。3. 衛生福利部護理及健康照護司。4. 國軍退除役官兵輔導委員會。)

因為日間照顧中心乃針對老人不願入住養生村或是安養機構的心態而另 外開闢之藍海市場。日間照顧中心不但可以減輕撫養者的負擔,亦可為退休 老人找到另一種生活型態,除了增強日常生活機能的方便性,亦可為退休老 人加強人際關係、增加自信心,讓退休老人不至感覺自身與社會脫節。另外 若老人不願離開家庭來到社區日照中心接受服務的,則需要居家照護服務。

這樣的需求其實也日益增加,不少家庭起初抱著一絲希望,結果輾轉於各種

(20)

養老院、老人養護中心和老年公寓之間。但事實上,由於環境設施和老人心 態等方面問題,大多數家庭最終還是選擇將老人接回家裡,再交由申請到的 外籍看護員24小時全天候照顧,然而這其中絕大多數的外籍看護員並沒有接 受過專業的照護訓練,但為什麼沒有選用合格訓練的國內照護員,最主要還 是雇用的支出價格與照護時數兩大考量,而兩者的差別可以到一倍以上。如 果說居家養老在台灣是一種無奈之舉,那麼在醫療資源相對豐富的美國,居 家照護養老則代表了一種更為人性化的養老方式。這種護理方式以照護老人 和殘疾失能的人為主要目標,根據客戶的不同需求提供陪伴和家事管理、個 人護理、健康引導和專責護士等服務。此一潛在市場亟待開發,預估連帶周 邊附加產品也會不斷有創新發明上市,如隨身個人定位系統、生理機能測量 與警示系統、醫護人員遠端監控與互動系統等,此類型新興產業不僅可提供 長期照護產業的方便性與完整性,也能創造科技產業新一代的藍海市場,帶 動整體的經濟成長率。

所以政府於2006 年提出「建構長期照顧體系十年計畫」,預計在2006 年至2015年至少投入新台幣434億元,期望建立長照體系專有之穩健財源,以 避免老化與慢性疾病造成逐年的增加支出侵蝕了健保制度的財務根基。此計 畫的目的為後續銜接長照保險法的立法通過與全民長照保險開辦的先期計畫,

這個比照全民健保是朝向長期照護保險制度發展,以減輕家庭照顧經濟與人 力的負擔為主要目標,預估在2015 年達到受益人數為25.3萬人,而照護服務 人員2.3萬人,期盼能夠為台灣建構一個健全的社會福利網路,也讓所有擁有 身心障礙者或老人的家庭能夠獲得最基本的支持(李麗慎,2007)。然而目前 的社會投資資源仍過度集中於機構型。長照產業市場的整體服務完整性仍有

(21)

不足,也因此長期照護保險制度仍然無法有效推行與立法。有鑑於此,行政 部門與立法部門咸認為應該比照全民健保制度推行前,社會須有充足多元與 成熟健全的醫療或此時的長照服務供應市場才能順利推動保險制度。所以應 先立法通過長期照護服務法作為推動長照產業健全發展的根本大法。比照 1986年,政府先通過了「醫療法」,依法得以提升及整合醫療資源、大幅改 善醫療資源的分布,做好醫療體系的基礎建設工作,避免實施健保後「有保 險繳費無醫療服務」的冏境,也才能於10年後的1995年,順利推動全民健康 保險。所以長照服務法也是推行長照保險制度的重要基石(楊志良,2013)。

在目前長期照護市場因為政府政策不定而多變化以及行動物聯網蓬勃發展的 當下,跨領域創新經營模式成為目前市場上最新的行動方針。而針對日間照 顧與居家照護此二市場區塊,目前尚未有文獻針對整合複合式經營進行深入 之探討。

1.2.2 研究目的

所以本研究目的在闡述(1)日間照顧服務和居家服務在長期照顧體系的 功能定位,說明日間照護中心和居家服務的特性;(2)檢視臺灣的推行現況 與面對的障礙;(3)從創意社會設計觀點和創新複合經營模式等兩個面向進 行分析討論相關現行問題,提出值得關注的創新經營方式以及正向的政策建 議。

1.2.3 資料來源

本研究以台灣經營老人居家照護產業與日間照顧中心產業之業者為訪談

(22)

對象,並了解目前業者的經營現況,做為本研究初級資料來源,以便為日後 遇從事長期照護業者提出適當的經營模式。其他次級資料包括

1. 國內外相關議題之期刊、論文與書籍。

2. 查詢政府相關法令與規章,以及政府相關的研究報告與年報,如:內政 部年報、主計處統計資料、衛服部老人長期照顧研究報告、學術報告等。

第三節 研究方法與研究限制

1.3.1 研究方法

政策研究中常基於文本的公開和容易取得及閱讀和詮釋特性,以及他人 容易就文本分析結果進行挑戰或質疑的特性,而廣泛使用文本分析(Ozga,

2000)。本研究著重探討台灣長期照顧服務之內涵、沿革及現況,以及長期 照顧服務政策問題,藉以分析社區照顧服務的的政策管理影響,並重新構思 與設計社區照顧服務的實踐理想;這些涉及政策內容、問題探究及政策轉變 的建議等研究目的,因此依循政策文本分析的相關概念進行分析。所以,本 研究先透過台灣長期照顧政策中與社區照顧服務相關之政策的計畫與檢討報 告書的政策文本分析,再納入策略管理理論以及社會設計的概念,對社區照 顧服務方案進行整體性的探討與研究。

1.3.2 研究限制

本研究只針對一家複合式經營型態之社區照顧中心進行深入研究,了解日間

(23)

照顧中心與居家照顧如何搭配經營的運作,並依據訪談內容歸納其經營模式。

本研究所訪談高雄市的社區照顧中心雖有其代表性,但由於台灣各個地方有 不同人口型態、地理風貌與經濟能力等,對於個別需求、運作型態、服務內 容,呈現出不同的照顧需求,因此未能全面探討多家及各地的社區照顧中心 的經營模式,是本研究的限制之一。另外在研究方法上,本研究採用專家訪 談與文本分析,雖然可在短時間內得知過去研究者與現在經營業者的經驗結 果,但都仍屬於較主觀陳述,而在客觀信度方面無法完整呈現,建議未來研 究者可以觀察法輔助論述,了解如何培訓照顧服務員、觀察老人與照顧服務 員的互動及家屬對照顧中心的優劣看法,能更有助於呈現照顧中心完整的經 營脈絡。除了質性方法外,也建議後續研究者可輔助以量化分析,調查居家 社區型照顧中心如何能成功的細節關鍵因素,以增加研究結果的說服力。

(24)

第二章 文獻探討

第一節 長期照護去機構化的趨勢

我國於1993年後成為人口老化國家,參考其他國家長期照護之實施經驗,

主要工業化國家中,選擇五個較具代表性之國家包括美國、加拿大、英國、

日本以及德國,就其照護體系之財源籌措方式、公共照護方案、以及照護體 系之基本原則、組織類型、使用型態和缺失,進行照護體系之跨國比較。雖 然各國對長期照護的發展速度不儘相同,觀念與主張也未必一致,但從近二 十年來各先進國家的長期照護改革政策趨勢中,仍可看出長期照護服務的發 展模式正漸漸朝向「去機構化」的方向再發展,也就是以社區照護的模式來 取代純粹的機構安置模式,以結合家庭、鄰里,強化整體社會網絡,提供老 人整合性及延續性的人性化照護為宗旨。(葉秀珍,2000,長期照護各國實施 經驗之比較分析 )

協助式養護為美國近年來長期照護的最新趨勢,不單為民間所歡迎,亦 受到政府當局所倚重。而美國協助式養護協會將其定義為:「住居與個人化 健康照護的一種特殊的結合,其目的在於回應個人在日常生活活動(ADLS) 方面所需的協助,而照護提供者盡可能的提升居民的獨立與尊嚴,並致力於 將居民之家庭、鄰居與朋友納入照護體系」。其基本的概念為將住居與照護 合而為一,並針對個人的需求來提供具有彈性之長期照護,並以提升個人尊 嚴和自主自決為主要目標。然而機構化、醫療化、非人性化以及費用昂貴是 長久以來美國長期照護所為人詬病之重大缺失,而根據該文之研究,台灣之

(25)

式為主軸,並專注於醫療的層面與生理的需求,卻忽略了受照顧者在心理與 社會方面的需求。有鑑於協助式養護在美國的蓬勃發展,故此模式,可供我 國從另一個角度來思考策劃老人長期照護體系。(周京安,1998,美國長期照 護的新趨勢—協助式養護 )

第二節 長期照護財源負擔的多元差異

所以許多人因年齡增長而支付昂貴的醫療費用,而社會和商業醫療保險 通常不包括長期照護的費用。長期照護是指個人在喪失日常生活自理能力時 所需的照料,在傳統上,家庭成員會提供非正式的長期照護,但是隨著出生 率下降、非正式照護提供者的數量逐漸減少、越來越多的女性外出工作、以 及家庭成員日趨分散等因素,都增加了民眾對於居家式和機構式長期照護的 需求以及相關的費用支出。

關於長期照顧財務負擔的來源,Esping-Andersen(1990)在歸納各國經 驗後,曾建構出三種福利政策體制,包括:自由放任主義、保守組合主義和 社會民主主義。自由放任主義強調資產調查式(殘補式)救助、有限的給付 與有限的社會保險;保守組合主義則強調福利依附在工作之上,並且著重傳 統家庭的性別分工型態,以維持即有的社會地位分化;社會民主主義則強調 國家責任、社會福利的去商品化與平等普遍性。之後,Esping -Andersen(1999)

又另外歸納出第四類稱為是「家庭中心主義」(familialism)(古允文,1999)。

這四種福利政策體制的最大差別,即是社會福利的去商品化程度與家庭 責任範圍。如果,國家定位社會福利屬於「公民權」的範圍,採「社會民主

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主義」觀點時,政府應透過被照顧者的稅收與預算編列,提供社會福利,故 福利去商品化程度最高,國家代替家庭負擔提供福利的責任;而當國家定位 社會福利的權利義務應建立在市場架構上,被照顧者需透過市場自行購買勞 務時,政府僅只需對弱勢者(如低收入戶)提供服務,福利去商品化程度最 低,此即「自由放任主義」觀點;而國家定調社會福利於被照顧者的社會職 業地位與家庭中的女性責任時,家庭責任與福利去商品化程度介於上述兩者 間,此即「保守組合主義」觀點;而「家庭中心主義」的家庭責任則類似保 守組合主義,但更強調「文化面」的影響。

Esping-Andersen(1999)認為「保守組合主義」所强調的家庭只是單純 構築在男女性別分工的觀念上,但家庭中心主義的家庭卻是帶有儒家思想、

孝道倫理的文化色彩在其中。雖然其福利去商品化程度類似於自由放任主義,

但所要求的家庭責任更重於個人責任,購買或提供福利服務皆是透過家庭來 進行,政府介入程度極小。然而,許多學者也指出,實際上卻沒有任何單一 國家恰好完全符合上述的歸類,多數國家的福利政策體制實際上呈現的卻是

「混合」的情況。

臺灣的社會福利政策,大都被學者歸類為自由放任式,而屬於社會福利 政策之一的長期照顧政策,根據國內學者以往的研究,也認為屬於自由放任 式的福利制度(吳淑瓊,2002;王正,2002;陳正芬、呂寶靜,2002)。許 多學者認為,在臺灣的長期照顧政策是採取自由放任式的原則下,政府會將 大量照顧資源集中在「中低收入戶」,至於經濟條件高於中低入標準者,就 必需自行透過市場來滿足家庭的長期照顧需求,由來家庭承受龐大的照顧財 務負擔。這對未來社會變遷中,提供家庭經濟支柱的青壯世代人口逐漸減少

(27)

的台灣社會,無疑是潛在龐大的社會問題。政府政策應及早修正台灣未來的 福利政策,促使全體國民及早規劃老年的長照支出,以社會保險為基本配備 需求,搭配個別能力選配之福利商品化的雙軌混合制,為適合我國國情與財 稅收支現狀的可行可久之方向。

2.2.1 長期照護商品化的例子

規劃養老儲蓄是一項挑戰,因為未來的退休人員根本無法預計其未來的 壽命、醫療支出以及未來的通貨膨脹。面對這些挑戰,壽險公司提出了各種 創新解決方案,包括各類年金、長期照護保險以及反向抵押貸款等方式。其 中長期照護險是針對日常生活中需要幫助的被保險人,為其提供非預期的醫 療照護費用。此險種目前仍然處於發展階段,具有巨大的市場潛力,若將長 期照護保險加上壽險的商品,將有助於提高長期照護保險的普及率。

最近調查顯示美國長期照護服務需求十分普遍性,對於美國65歲的老人 而言,需要長期照護服務的機率為70%左右,目前65歲的老人平均將需要三 年時間的長期照護。但一個需要長期照護的老人,其支出可能比那些無照護 需要的人高出數倍,而不同工業化的國家當中,養老院的年平均費用約為 40,000 美元至75,000 美元。(約當台幣120萬到220萬 ) 在一些地區(例如大城 市),此一費用可能會更高。(Laster , 2008)

(28)

2.2.2 社會福利保險的例子

德國的主要政黨以及相關的利益團體,針對不同的照護保險模式,在歷 經長時期的政策辯論後,決定採取社會保險法定模式來提供照護需求者整體 性保障的過程。德國照護保險制度的開辦背景,亦如我國一般,同樣是在面 臨人口結構高齡化、家庭形式改變、以及政府財政負擔沉重等情況下來推動。

因此,德國照護保險制度之種種相關經驗,可作為我國長照保險制度規劃之 參考。(陳君山 ,1997, 德國照護保險制度之探究 )

(29)

第三章 長期照護內涵與國際經驗探討

第一節 長期照護與居家社區照顧服務

3.1.1 長期照護的定義

各國學者對於長期照護之定義有些許不同,主流的論述大致可分為兩類,

Kane & Kane(1987) 將長期照護的個體,限縮為「需要接受長期照護服務的 人」,其定義長期照護為:「於一段長時期內,提供身心功能障礙者,包含 護理、醫療服務,並提供個人與社會支持性的一整套長期性照護系統。」其 服務對象為居住於社區、機構中,因衰老或慢性疾病,導致身心功能障礙的 人,其目標在於增進、維持個體的身體機能,以增進其獨立自主之生活能力。

另Brody(1985)則認為,長期照護係指:「為罹患慢性疾病、心理疾病導致身 心障礙,需要接受長期照護服務的人,提供診斷、醫療、復健、支持性、維 護性與社會性之服務,惟服務對象不僅包括病人個體,更應考慮到照護者之 需要。」我國行政院衛生署(1995)則定義長期照護:「乃針對身心功能障礙 者,提供綜合性、連續性之服務;其服務內容包括:預防、診斷、治療、復 健、支持性、維護性以至社會性之服務;而服務對象不僅包括病人本身,更 應考量照護者之需要。」衛生署並定調長期照護體系是屬於我國醫療保健體 系中公共衛生及預防保健及急性醫療之後的復健及後續性服務。(曾淑芬,

2007) 另行政院於2012提出之「長期照護服務法草案」,將長期照護定義為:

「指對身心失能持續已達或預期達六個月以上,且狀況穩定者,依其需要所

(30)

提供之生活照顧、醫事照護。」

3.1.2 長期照護需求的制定

一般評估醫療之需求量,係根據急性病人之死亡率、罹病率,而長期照 護大多以個案之失能程度(失能率)來評判其照護方案之需求量。近年來,

為探究我國失能人口對長期照護的實際需求量,眾多學者進行了多項研究調 查,經常使用之各類型量表,如:日常生活活動功能指標 (ADLs) 、工具性 日常生活活動功能指標(IADLs) 及巴氏指數或量表(Barthel Index)等,來蒐集 彙整我國人口失能率之相關資料與長期照護需求比率。這些各類型量表之評 估,大多以身體功能為主要評估項目,茲分述如下:

一、日常生活活動功能(Activities of Daily Living;ADLs)指標:

係指評估日常生活中,個人每天自我照顧所必須具備之基本功能程度,活動 內容包括:移位(上下椅子、上下床)、室內走動、進食、穿衣、沐浴、如廁(大 小便)、整理儀容等 5~7 項。

二、工具性日常生活活動功能(Instrumental Activities of DailyLiving;IADLs) 指標:

係指評估日常生活中,個人維持獨立自主生活所必須具備之基本功能程度,

活動包括:吃藥、打電話、操作輕鬆家事、備餐(煮飯)、洗衣服、理財(算錢、

付帳、找錢)、外出購物、搭乘大眾交通工具等 8 項活動。

三、巴氏指數或量表 (Barthel Index):

創於1950 年代之巴氏量表為評估日常生活活動能力之指數,最初利用於評估 住院之復健病人的進展狀況,於1965 年以後即普遍應用於評估復健、老年病

(31)

患及一般病人的領域,用來測量病患治療或照護之效果及退化的情形。巴氏 量表包含10評估項目:個人日常生活的7 項基本身體活動(個人衛生、進食、

穿脫衣服、洗澡、如廁、大便控制、小便控制),與3 項行動能力 (移位、平 地上行走、上下樓梯)。

巴氏量表中每一項目活動的評分都有操作性定義,大致分成2 至4 級:完全 獨立、需口頭指導、需要協助、完全依賴;評分方法亦標準化、等級化(0、

5、10、15分),滿分為100 分。採用本表評估時簡易、省時、方便,但由於 量表中針對每一項活動之達成度,僅列出二至四個等級評分,對於需長期照 護之慢性病患來說,其活動能力之變化的幅度都很細微,若病患處於各等級 之間,或需要協助的多寡存有極大差距時,該量表的「敏銳度」即顯得不足;

再者,該量表多著重於日常生活之身體功能評估,往往忽略病患本身的認知 能力,及與社會互動之能力,故有時亦無法有效地評估病患獨立生活之能力。

總之,長期照護的主要目的即協助功能障礙、無法獨立生活者能享受正 常的生活,故在長期照護需要的評估中,通常以個人是否能在社區中獨立生 活來判斷是否有長照需要,也就是說以「功能障礙」來評判個人是否有資格 接受長照。上述三大指標中,ADLs 和IADLs 是目前國內評估長期照護最常 用的指標,若ADLs 功能障礙:表示病患基本自我照護能力受損,大多屬慢 性病之後遺症,需要護理照顧服務;若IADLs 功能障礙:代表病患處理日常 生活家事之活動有限,需要社會照顧服務。一般病患若IADLs 評估失能,不 會立即影響日常生活,若IADLs失能情形停滯一段時期,將會有ADL 功能障 礙之情況產生。故失能情形是先IADLs失能後,方有ADL功能障礙之情況,

即ADL 是評估日常生活必備的基本照護能力,而IADLs是評估個人是否能在

(32)

社會中獨立生活。 (Beland & Zunzunegui ,1999)。

3.1.3 長期照護的多元服務內容

因長期照護涵蓋的領域眾多,世界各國於過去數十年中,已漸設立了多 元化、社區式之長期照顧服務設施,主要建置體係包括:

(一)機構式服務單位(或稱為護理之家)-提供老人全天候之住院服 務,除了負責失能老人之醫療、復健、護理及個人所需之生活照顧外,另提 供食宿。機構式照護的主要服務對象,大多為重度依賴或家庭照顧資源缺乏 的老人。

(二)日間照顧單位-於白天提供老人醫療或社會模式之照顧單位或機 構,晚上再將其送回家中,讓老人仍然享有原本之家庭生活。

(三)各類居家照護單位-單位中儲備各類型照顧人力,可隨時派至個 案家中協助醫療、護理、復健、身體照顧、家務清潔、交通接送、陪病人就 醫等照顧工作,以協助或暫代家庭照顧者提供照顧,讓家屬有喘息之機會。

(四)改善居家環境服務-提供居家無障礙環境的修繕服務,以改善功 能障礙者在家中自主活動之能力。

(五)安全看視(over- sight)服務-增進居家環境安全之服務方案,例 如:日、夜間巡邏、電話問安等,或運用雲端智慧之新科技方法,遠端安全 監控與緊急通報等方式。

(六)照顧住宅(sheltered housing, assisted living)-結合住宅與照顧 之服務模式,此乃1980年代興起於北歐諸國之新模式。主要概念係提供無障

(33)

礙環境設計之套房,增進身心功能障礙住民之自主活動;另配置照顧管理員,

以提供住民安全看視服務;亦可依據住民之需求,協助從社區中引進各項居 家之照顧服務,故住民同時可享有自主隱私之生活空間,又可獲得照顧服務,

大幅提升生活品質。

上述幾類服務體系之比較,機構式服務單位會對個體產生最大的約束,

但其可滿足重度依賴者之密集照顧需求;居家照護單位之模式是最能支持個 體原有之生活形態,也是較自然之照顧方式,惟不易滿足重度依賴者之大量 護理需要;照顧住宅則是集「居家照護」、「安全看視」與「無障礙住宅」之 服務模式。近年來許多歐美國家,為改善機構式服務單位不具隱私及具約束 之負面形象,並擴大社區式服務之功能,降低居家式服務因地點分散之成本 支出,漸發展出以照顧住宅此類新型服務為主之模式(吳淑瓊,2005)。

3.1.4 居家照顧服務

一、定義

居家照顧服務之定義,乃是由專業、半專業人員或志願服務人員,至受 照顧者家,提供各項基本服務,以協助受照顧者增強其生活技巧與獨立之能 力,讓其繼續留在社區或家中,維持其原有之角色。居家照顧單位提供之服 務項目,一般可分為家事服務(home making/chore)、健康照顧(home health care)、雜務服務等。因此居家服務常被視為是與基本健康照顧、復健護理、

即興住院之另一種較佳之替代方式(呂寶靜,2012)。

二、服務範疇與類型

居家服務依其服務人員之專業要求與服務密度,可將其分為3類(Gelfand,

(34)

1999):(1)技術性或密集服務(Intensive or skilled services):此類服務 係由醫師所指定,且須在護理人員之督導下進行;(2)個人照顧或中度服務

(Personal care or intermediate services):病患要求個人照顧服務之資格須符 合其疾病已達穩定狀態,僅日常活動中需部分之協助,包括:藥物治療、步 行、指定的運動及沐浴;(3)家務或基本服務(Homemaker-chore or basic services):此類服務包括簡單的餐食製備、洗衣服務、家務整理及其他維持 性活動。

而居家照顧之服務內容大致可分下列 6項:(1)定期護理與健康維持活 動,如:服藥、監控疾病之康復情況、臨終病患之緩和醫療服務;(2)個人 照顧(協助日常生活活動);(3)工具性日常活動協助;(4)安全看視(尤 其對認知損傷者很需要);(5)增強功能能力之復健服務,即需要護理、職 能、物理、語言治療師等專業人員協助之服務,如:語言、移位、排便、膀 胱訓練等;(6)管理協助(management help),如:協助特殊照顧之安排、

協助失能者、罹患特殊疾病者,學習如何自我照顧(Kane et al., 1998)。

三、居家照顧服務目標

以患者之觀點來說,居家照顧最重要之目標,即在保護失能者之自我與 尊嚴,使其過著有意義之生活,即便其是處於長期需要照顧之嚴重失能狀態,

都能經由居家照顧服務之提供,使其回復正常之生活。另Kane 也進一步歸 納出居家照顧目標具兩種類型:(1)治療性之目標(therapeutic):透過居 家 照 顧 服 務 阻 止 病 患 惡 化 或 達 成 可 測 量 之 改 善 。 ( 2 ) 補 償 性 之 目 標

(compensatory):協助患者及其家屬可追求他們自己之生活,強調病患之 自主性與意願,但補償性模式亦可對患者健康和功能改善有所助益。

(35)

3.1.5 日間照顧服務

一、定義與功能

日間照顧(day care)之概念起源於「托兒所」的想法,只是其服務對象 由幼兒換成了老人、行動能力失衡者及身心障礙等,故可另稱之為「托老所」。

此類機構提供老人照顧、餐食及活動參與,讓其家人於日間可專著於自己事 業,無須擔心獨居家中之老人發生意外或無人看顧。

相關學者對日間照顧之定義如下:「日間照顧的功能有為早期醫院將日 間照顧定位在促使病人早些出院,增加病床的使用率,在美稱為醫療型日間 照顧」(王增勇,1997)。加拿大護理之家當初在發展日間照顧時,屬一種過 渡性措施,其目的係協助老人適應護理之家之生活。至八○年代,因人口老 化,日間照顧漸成為社區照顧之替代方案,日間照顧之定義乃擴增為:「降 低長期照顧成本及預防延緩案主住進機構,成為人性化照顧的主要方式,使 老人盡可能留在社區並與社區整合的照顧模式,並促使家庭對其之持續照顧,

提供多元的健康、社會服務和相關之支持性服務」 (呂寶靜,2001)。而日 間照顧服務須滿足幾個前提:即須讓病患、老人生活於社區中、其與家人繼 續一同居住、讓其能維持獨立之生活、獨立生活係依其意願提供個別化服務,

其可選擇、主導,亦是其與家人之社會福祉(謝美娥,1993)。另普遍被學術 與實務界所認同的日間照顧定義,係依美國成人日間照顧中心的說法:「以 社區為基礎的團體方案,藉由個別的照顧計劃以滿足功能受損成人的需求;

是一種有結構的綜合性方案,能在一個性的環境中,提供一天內少於24 小時 的健康、社會與支持性服務」;而其功能在於:「透過日間照顧服務的提供,

(36)

讓個人得以留在社區中生活」(Tedesco,1996)。

由上述相關日間照顧之定義得知,日間照顧方案具備下列特性:(1)並 非在居家環境下提供服務;(2)提供非全日型服務;(3)服務對象為功能 損傷者、老人;(4)提供服務之多元化,包括健康照顧、餐食及活動參與、

社會服務等。而日間照顧方案之優點:維持或改善病患、老人之功能能力、

增進其滿足感與社會化、延緩或預防病患或老人住進機構、提供照顧者喘息 的機會(可持續照顧、繼續就業)、可降低成本(相對長期照護體系)(呂 寶靜,2001)。

二、日間照顧服務的類型

早期日間照顧因多附設於醫療院所中,故 Weissert(1977)曾依復健取 向之程度,將日間照顧中心分為「醫療型」及「非醫療型」兩種模式(王增 勇,1998),此亦為目前實務工作中最常見的分類模式。「非醫療型日間照 顧」也被稱為「社會型日間照顧」,此係針對生理和認知損傷之成人,提供 藝術、工藝、遊戲及討論團體活動,並提供部分日常生活活動(ADLs)之協 助;「醫療型日間照顧」則不僅提供社會模型之活動和服務,亦提供復健服 務、技術護理(HHS, 2006)。

目前各國政府對於日間照顧之服務模式、內容及管理方式,差異性極大,

以美國為例,其日間照顧之標準,屬非強制性,且取消醫療型與非醫療型日 間照顧中心間之區隔,以鼓勵產生不同類型方案之日照中心;加拿大政府則 是與民間業者代表溝通、商議後,制訂一套日間照顧服務標準手冊,惟該手 冊並非法令,僅供業者提供服務的指南;我國則是立法將日間照顧服務設置 之相關事宜,明訂於法條中,並訂有相對罰則,此法對業者有積極管制作用,

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並鼓勵、輔導業者取得合法經營為目標。(劉麗雯,2003) 三、日間照顧中心提供的服務

成人日間照顧中心可依其特色,提供差異化之服務項目,然而美國大部 分之日間服務中心均會提供下列一般性服務(NADSA, 2009):(1)交通服 務:到府接送;(2)點心、餐食服務:提供成員用餐服務,可提供有特殊飲 食需求者之特別餐食;(3)個人照顧:協助其穿衣、進食、如廁,及其他個 人日常活動;(4)社會活動:依成員們之狀況,讓其在活動中有互動之機會;

(5)治療性活動:提供成員運動、心理互動之機會。總之,最基礎之服務項 目,包括:交通、餐食、個人照顧之協助,而「社會活動」與「治療性活動」

之服務範疇較廣泛,服務項目也較多元化。

雖然目前對於老人日間照護的定位,究竟屬於「機構式照護」抑或「社 區式照護」,仍有不同之見解,但老人日間照護或可視為長期照護服務體系 中,從「機構式」轉向「社區式」照護之中繼站,此在長期照護之發展史上,

乃是相當重要的轉折點,尤其以人性、人權層面之出發點來考量,更顯珍貴。

第二節 長期照護政策的國際經驗

為有效掌握已發展國家之長期照護(顧)政策發展方向,我國內政部特選 擇日本作為採取社會保險制因應長期照護需求之國家代表,英國則是以一般 稅作為長期照護政策財源之代表國家,並檢視多國之長期照護政策基本目標 及實施策略(行政院 長照十年計畫核定本內容);本研究另增加德國案例(社 會保險制),藉以比較研究來深入瞭解已發展國家之長照策略。

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3.2.1 日本

全世界國民平均壽命最長壽的國家為日本,未來65歲以上老人占總人口 數的25%,屬超高齡社會,所以日本於1989年制定「老人保健福利推動10年 戰略(Gold Plan)(黃金計畫)」,以期能擴增相關之公共服務基礎措施。

一、黃金計畫 有下列八大重點:

(一)居家福利十年計畫:目標為設置1萬所的日間照顧中心及居家照護支援 中心、設立5萬床照護床位,以及培植訓練10萬名照護員等。

(二)零臥床老人戰略計畫:建立以全日本民眾的腦血管病變資訊系統、充 實預防腦中風或骨折等衛教知識、居家照護支援中心配置專業護理師等專業 人員,並已培訓2萬名居家照護指導員及8萬名居家照護協助人員(如志工)。

(三)「長壽社會福利基金」:主要用於支援老人居家服務及居家醫療,並 補助相關活動各項經費。

(四)緊急設置機構:設置老人保健機構床位28萬床、護理之家10萬床、特 別養護老人之家24萬床,以及400所偏遠地區高齡者生活福利中心。

(五)推動高齡者生活教育

(六)推動長壽科學研究10年計畫:設置國立長壽科學研究中心,進行照護 及預防治療等綜合性長壽科學研究。

(七)推動社區開發事業:鼓勵民間業者設立老年保健及福利綜合機構,設 立以高齡者生活、照護、健康及生命意義活動為事業主體的綜合性機構;

(八)推動黃金計畫之各項支持對策:考量福利人才的供給問題,1991年特

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設置福利人才諮詢中心,建構福利服務人才資料庫;1992年更設置照顧實習 暨推廣中心,提高照護品質。(呂寶靜,2005)

二、新黃金計畫

老人保健福利服務之目標在黃金計畫執行三年後,日本政府認為必須提 高。並於1994年12月重修制定「新黃金計畫」。除修正老人照護服務基礎項 目之目標值,更對未來政策之基本架構提出方針。

「新黃金計畫」於1995年開始執行。使得所有老人於身心障礙時也能保 有尊嚴、自立、就近地獲得服務渡過晚年,新黃金計畫提出四大基本理念,

說明如下:

(一)以使用者為本、支持老人自主獨立:提供尊重老人意願及選擇之服務。

(二)提供普遍性的服務:此計畫涵蓋所有待援助的老人。

(三)提供綜合性服務:提供有效率、綜合性的服務,以滿足高齡者在保健、

醫療及福利各方面的需求。

(四)在地服務(社區主義):提供居民在社區使用所必要的服務,採行以 市町村為中心的體制建構。(日本厚生省老人保健福利局, 1998; 莊秀美, 2005)

三、 2000年開辦介(照)護保險制度

日本於1995年7月提出的「社會保障制度的再建構—安心生活21世紀」報告書,

建議以社會保險方式規劃公共照護方案(日本厚生省老人保健福利局, 1998;

李光廷, 2001)。故日本照護保險法於1997年底正式通過,2000年4月1日開辦。

旨在減輕家屬照護上的負擔,並由社會共同支持照護。並將長期照護從健康 照護保險中分立出來,以達減少機構化之目標。

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四、2006年修正介(照)護保險制度

因老人增加速度超過預期,罹患失智症的老人倍增,獨居老人亦持續增加,

日本政府乃於介護保險執行五年後進行修正,於2006年開始執行,重要修正 方向說明如下(林萬億等, 2006):

(一)建立預防性(Prevention)的服務體系

考量輕度患者(介護1級)人數大幅增加,且先前對輕度失能者所提供的服務 無法改善其狀況,特提出兩項修正策略:

1.建立預防給付之體系:建立以輕度失能者為對象之預防給付制度,以預防 惡化及減輕照護程度。

2.建立區域型支援體系:預防照顧納為照護保險制度之一環,將有可能接受 支持與有照護需要的老人列為照護預防的服務對象。

(二)重新評估機構給付標準

1.刪除照護保險給付中之機構式服務住宿費、伙食費的给付。

2.檢討低收入者的補助標準。

(三)建立互動服務模式

為強化居家支持服務體系,研擬預防老人受虐之對策,加強醫療與照護體系 之互動,特建立新型服務設施:

1.建立區域密集型的服務模式,包括小規模多機能型之居家照護、失智症老 人團體家屋及失智症老人日、夜間照顧中心。

2.建立區域整體支援中心:包括綜合性的諮詢機能、照顧預防管理及全面性、

持續性的管理支援業務。

3.充實居家型服務模式:構築具照顧功能之銀髮住宅,重新檢討老人福利機

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構之定位。

綜上所述,為因應人口老化的趨勢,1990年起日本實施之「黃金計畫」

即整合社會福利及老人保健服務醫療,服務對象擴大為所有需要援助的老人,

相較於本計畫頒訂前,服務對象僅限於生活困難之獨居老人或低收入者;至 2000年修訂之「黃金計畫21」另聚焦於失智症老人支援政策。另2000年亦通 過介護保險法,讓社會保險成為長期照顧主要的財務來源。

3.2.2 英國

英國的「社區照護」政策始於1962年第一次頒行之「全國性保健福利10 年計畫」,此計畫主要目的在於杜絕精神障礙者長期住院、促使患者早日出 院,且設立在計畫期限內降低50%「精神患者病床數」等之目標;另於老人 照護方面,則將老人安養機構小規模化、建立照護住宅等為重點。至1980年 代後期,在75歲以上之老年人口增加,且家庭照護功能逐漸衰退等多重壓迫 下,英國衛生部為減輕財務負擔,乃擴大社區照護機構設施及居家照護給付。

英國於1989年發表之「國民照顧白皮書」(Care for people:Community Care in the Next Decade and Beyond),其目標係為強化地方社會服務部門於

社區照顧服務輸送之角色。且為落實此白皮書,1990年又通過「國民衛生服 務暨社區照顧法」(National Health Service and Community Act),此法將部 分社會安全預算移至地方政府,長期照顧體系亦改為屬地方權限之照顧模式,

財務責任由地方政府負擔。其具體目標包括:重視居家照護、引進照顧管理 制度(Care Management System)、經由服務市場化提升服務效率等,確實掌

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握使用者之需要,提供以需求為導向之服務。

1991年英國政府提出社區照顧改革白皮書(Community Care Reform),

揭示服務之提供係為維持個體之「正常化生活」,並確立了「在地老化」、

「促進選擇與獨立」為社區照顧之總目標,因此,英國之長期照顧服務開始 快速發展。惟傳統上英國之長期照顧服務係被整合於一般之社會照顧、醫療 衛生照顧體系下,其服務對象常以年齡區分為成人(16歲以上)及兒童服務 兩類型;區分障礙類別則為精神障礙、智能障礙及一般失能。至1999年,老 人長期照顧皇家委員會(The Royal Commission on Long-Term Care for the Elderly)率先提出「關懷老人:長期照顧-責任與權利」報告書(With Respect to Old Age: Long-Term Care-Right and Responsibilities),以老人為主體之長 期照顧體制始被單獨研究與討論,此報告首要主張:長期照顧之財務支出應 由一般稅收支付,且應提供免費服務。然而,英國衛生部於次年(2000年)

提出The NHS Plan-The Government’s response to the Royal Commission on Long Term Care,否定了皇家委員會之首要主張,即不贊成以一般稅收提供 免費之長期照顧服務,另主張可透過提升照顧品質、建立完整服務輸送體系,

以維護全體老人之健康及獨立性。且於同年頒行照顧標準法(Care Standard Acts),成立國家照顧品質監督委員會(National Care Standards Commission)

以監督及確保服務之品質、有效性及可負擔性,並規範全國照顧服務品質;

本法其他重要之政策包括:提供居家照顧等多元化服務,或透過貸款、協助 房屋修繕改善,協助個案留在家中,避免過早進入照顧機構等。

英國政府於2001年通過「全國性老人服務架構」(National Service Framework for Older People),此為英國首次針對老人照顧之整合型十年計畫,

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希冀透過照顧標準之建立,降低社會服務、健康服務提供之差異;本計畫目 的係確保老人能獲得高品質、整合性及公平之健康、社會服務。

總結來看,英國結合中央與地方共同來辦理長期照顧之醫療、社會服務,

對於長期照顧之服務對象,各地方政府則有不同之評定標準,有時需以資產 調查來判定使用者是否需部分負擔費用(周月清等, 2005;OECD, 2005)。

英國之社區照顧主要係健康與社會照顧,前者屬於其國民健康服務(NHS),

後者則為地方政府之責任;公部門角色亦漸轉變,即由中央衛生部門轉移到 地方政府之社會服務局(SSD);而照護型態漸由健康照護(health care)成 為社會照顧(social care),使用係免費的。社會照顧即根據個案需要,提供 非醫療性之照護(個人照護、家事協助與社會支持、社會服務),使個案可 繼續在社區中生活,或協助其獨立居住。(周月清, 2000)。

3.2.3 德國

德國從19世紀末至1990年代前之長期照護政策,係以保險制為主體之社 會安全制度,其涵蓋之對象廣泛,惟有關照護需求之社會給付,仍主要來自 社會救助體系,且隨著人口快速老化之影響,日漸增加政府之財務壓力。自 70年代後,德國之長期照護政策逐漸聚焦於「照顧需求」、「社會性風險」

之方向進行檢討,且開始倡導將長期照護納入疾病保險之給付範圍(吳淑瓊 等, 1998;林志鴻, 2000)。

在歷經長年之制度規劃與政黨協商後,德國於1994年正式頒訂「長期照 顧保險法」,此保險制度之實施,乃以「照顧需求」之確立為其核心概念,

區別出照顧需求所保障之風險與其他社會保險之風險。例如:照顧需求者為

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