長期照護的創新觀念與方向

依照前面的論述，要將社會福利服務，由過去的政府來負擔與管制的內 涵轉變成激發民營蓬勃發展的「社會福利產業」，首先要增加民營企業為服務 供給的主要來源與減少政府的供給功能與管制角色，可實施的策略有四：

一、共同生產

尋找夥伴共同提供，亦即強調政府與民間的合作關係，即所謂合夥式，

具體的策略為共同生產（co-production）；在這方面的合作，可以運用在長期 照護產業上的是，利用公眾的閒置設施或土地建物，政府以無償或低價條件 來提供，加上民間的有限資源來結合，以期擴大民間資源的槓桿效果與快速 完成建置社區照顧中心的目標數量。例如因為少子化而逐年減班的各國中小 學部分閒置校舍，便是很適合的資產活化目標選項。而這項社會設計的優點 還有各國民學校所在地點的社區化與便利化、校園綠地對老年健康促進的適

切性與單純性以及最後三代同堂、爺孫共處的實踐性與完整性。關於這項設 計概念的其他推想細節會在最後一節--「長期照顧服務的理想國度」中闡述。

二、外包購買

委託民間部門參與執行工作，亦即政府與民間部門的責任分工，政府負 責經費，而民間則負責執行，即所謂外包式，具體的策略為購買服務（purchase of service）；過去在大部分先進國家包括我國的長照保險制度規劃中，都是以 這樣的思維在進行。然而以往因為集中照顧所帶來的人力成本節省的優勢，

使得當時在照顧機構化的推動中，政府與民間資源取得很好的平衡，因此機 構型的養護中心得以在各地獲得很好的發展空間，所以有如雨後春筍般地蓬 勃發展。到今天已可以滿足政府要求或預估的供給數量。然而因應全球在地 或在家老化的新照顧思維與浪潮，居家照顧與日間照顧中心的新市場需求再 重新啟動，不過這次，民間資源的反應卻是冷淡而被動，不再有當時勇於投 入長照機構設置的熱血激情。為什麼呢？究其主因是新照顧型態的去集中化 與專業升級化，使得營運的人力成本大大提高，而人力成本本來就是勞力密 集的長照產業最重的成本負擔。俗話說「寧做殺頭生意，不做賠本生意」。所 以沒有強健獲利基礎的新興產業，終究只能變成政府帶頭喊好，民間寥寥應 付、雷大雨小的新興「慘」業。因此未來如何能改善成本結構，使得照顧產 業得以有利可圖及健康發展，將是未來政府政策與社會設計者的嚴正挑戰。

在下一節中本論文也將提出一些建議參考內容。

三、 轉移責任

政府放棄本身的責任，亦即透過立法的方式轉移至民間部門提供，即所 謂撤離式，具體的策略為轉移責任（load shedding）；在長照經費支出的籌措

上，我國政府政策的方向大概類似德國、日本而不同於英國或北歐國家，預 備採行全民健保型的強制基本保險制度規劃，將全體國民老年照顧的義務轉 交由人民自己負責。而政府僅負責身心障礙與社經弱勢等傳統社會福利照顧 負擔的部分。主要原因是本國為低稅負制的國家，(台灣稅收占GDP（賦稅負 擔率）在96年為13.8％，低於法、英接近30％的比率，是世界主要國家中賦 稅負擔第二低的地區。) 所以並不像北歐或英國等高稅負制國家有充足的財 政稅收來源可以將長期照顧支出完全由國家來因應。但要推行如此政策，必 要有相當的社會共識或先行計畫，讓民眾充分了解照顧自己老年生活的責任 義務與相對等的權利福利。

四、 公私並存及互通

政府僅成為眾多保險給付或照顧服務供給者之一，亦即政府允讓其他民間部 門共同參與，不管是福利服務提供或是長期照顧保險給付，而其本身並不成 為獨占的供給者，即所謂開放式，具體的策略為公私互通抵用制（voucher system）的採行。這個部分是個有趣的思考，以健保為例，全民健保實施多 年來雖然褒多於貶，但是醫療資源浪費與行政效率不彰是不爭的事實，其根 源來自於單一的健康保險單位即國健局，型態類似老國營事業，壟斷自由市 場與盈虧不自負責的工作環境與心態，即使原本滿懷理想熱情，長期下來終 究會疏懶塞責，不易有競爭與創新的活力。但當有開放式的環境，有二家以 上的保險單位來做出良性競爭，相信在效能上會有完全不一樣的景況。這一 點頗值得未來規畫長期照護保險時做參考。

福利服務一向被界定為非生產性活動，向來與社會負擔相提並論。少子 高齡化持續進展、家庭功能逐漸式微的今天，先進國家早已將福利服務轉化

為有助於安定全體國民生活的社會保障制度，不再只限定於保護或救濟弱勢 族群的專利。但是事實上，長期照顧社會保障化的轉變不但讓福利服務不再 是社會的負擔，在全球老化的浪潮下，更可能是「生產性福利（Productive Welfare）」這種新概念下的新興產業 ，其所衍生的附加價值與直接、間接帶 動民間產業，人力雇用的加乘效應更不可小覷。我們應該善用社會設計「輕 推」的力量，讓全國人民主動做出對自己或者說未來老年的自己最好的選擇，

共同成就這利己利人的金色銀髮產業。