問題意識

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15 供更適合的分析工具。

第三節 問題意識

由於台灣的醫療體系是一個由公私立醫院所組成的產業生態，決策的協商與 溝通多透過公私部門行動者參與的委員會來運作。據此，國家對於醫療政策的推 動與醫療服務的提供，勢必要透過醫事團體的配合才能有效的推動，確保民眾的 健康。而全民健保實施之後，醫事團體的營運也要倚靠國家的財政支持。在全民 健保此一政策場域，國家與醫事團體在醫療服務遞送上，無疑形成一種資源依賴

（resource interdependency）的關係。除此之外，由於健保制度的運作關乎全民 的健康與利益，也關乎雇主代表與政府應該要為員工負擔多少的醫療成本，然總 額支付制度運作的良窳，又與不同層級的委員會等協作決策機制息息相關，因此 也增添了總額運作的複雜性。更重要的是，醫療體系本身是一極具專業性與科層 化的產業（張笠雲等，1998：227），國家官僚對於醫療體系的治理，以及被保險 人及雇主代表醫療知識上的相對貧乏，也容易因為醫療體系本身掌握專業的「知 識不對稱」（knowledge asymmetry），與醫療服務提供本身的「資訊不對稱」

（information asymmetry），導致國家治理可能面對的困難。而醫事機構內部產業 生態的階層化與分科化，也導致不同醫事機構與科別間「資源不對稱」（resource asymmetry）與「權力不對稱」（power asymmetry）。因此任何一個因應健保總額 支付制度運作而成立的委員會，基本上都是公部門、醫療服務提供者、民眾與雇 主代表、以及其他的專家學者等利害關係人所構築而成的政策網絡。

總額支付制度的形成與實施，除了財務控制的因素之外，另一個重要的因 素，便是要吸納醫事團體、被保險人、雇主等利害關係人進入決策體系，並透過 醫事團體本身的專業性與階層性，以及其他利害關係人對自我本身利益行使權力 監督的誘因，替國家達成治理醫事團體的目的，以便降低彼此間知識與專業不對 稱，減少治理過程的交易成本（transaction costs）。總額的執行，也導致過去在 醫療治理此一封閉的決策體系，轉變成一開放系統（open system; Scott, 2007），

也對傳統的舊官僚的決策體系產生一定的衝擊。一方面是國家部門必須與醫事團 體或其他相關的行動者分享權力，二方面是分享權力的過程中，也會因為參與而 造成協調成本的增加。且在這樣的決策組織中，國家的企圖必定是希望能理性的 降低決策的成本，因此任何組織的成立定也反映了某種理性的性格。但可預期的

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是，公私部門的行動者所組成的委員會，會形成相較於過去更為複雜的決策系 統，決策上已經不是透過由上而下的層級式來主導決策的方向，當然也就更適合 用社會網絡的觀點來解釋決策的行為與產出。

基於對總額支付制度決策機制運作、實踐與其決策影響的思考脈絡，以及本 研究的理論關懷，本研究發展出兩個較為具體的問題意識，作為理論探討與各章 節發展的方向：

第一、從社會網絡的觀點探討支付委員會決策機制的運作與實踐

政策網絡及社會網絡，都將穩定化的網絡關係結構視為是一種制度機制，而 社會網絡分析法更是有效從結構觀點描繪權力圖像的分析工具。本研究第一個研 究問題，將牙醫與中醫的決策及社會網絡當成是分析的依變項，最主要的目的是 從社會網絡的分析工具中，系統化的從三個具體的層次描繪出決策網絡的權力關 係結構：個人、團體與整體結構。換言之，這部分著重在從社會網絡的觀點，針 對兩部門總額支付委員會的運作機制進行描述性的比較分析。過去相關的決策研 究，並不看重決策者間的社會關係對決策產出的影響，本研究透過牙醫與中醫支 付委員會的資料，首先探究兩個決策網絡的社會結構特質為何，並透過網絡的資 料驗證行動者決策影響力與決策行為和這些社會結構的關連性。因此，第一個研 究問題的重點在於以網絡分析的觀點，描繪出兩部門的決策者形成什麼樣的社會 關係網絡特質，這部分包含以下三個社會網絡層次的分析，並將之區分為四個主 要問題：

表 1-1、研究問題列表一

問題 網絡分析層次 研究問題

1-1

個體層次

牙醫與中醫的總額支付委員會中的個別行動者，在決策網絡 的影響力聲望為何？

1-2

這些政策菁英在處理總額支付決策事務時，在事務討論、信 任支持、法規諮詢與資源交換等四方面，所形成的穩定性的 網絡結構關係為何？

1-3 小團體層次 牙醫與中醫支委會的四個社會網絡是否存在著特定的派系或

小團體？這些小團體形成什麼樣的網絡結構？

1-4 整體結構層次 這些政策菁英在政策網絡中所型構的位置與角色為何？在整

體結構中同一位置的的政策菁英，具備著何種共同的特質？

資料來源：作者整理

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第二、從社會網絡的觀點探討社會鑲嵌性對支付委員會決策的影響

前述論及，本研究主要目的在於探討社會鑲嵌性對於決策的影響，決策在本 研究中是一個概稱性的名詞，泛指決策過程中三個與決策行為和產出相關活動的 主要議題：一、行動者的決策影響力；二、行動者本身的決策行為，在此以決策 者在決策過程中意見的一致性來測量此一概念，換言之，從網絡的觀點中，決策 是被限制的，個人行為必須有社會基礎，與他人的決策意見相似可視為是一個具 備合法化的行動模式；三、集體決策產出的良窳，由於本研究並沒有很直接的變 項可以用易測量集體決策產出的良窳，即使使用年度平均點值作為依變項，所造 成的變異範圍不大，估計值並不顯著，故本研究使用的決策產出變項，將以委員 的出席率與支付委員會的委員對於決策運作機制觀感的問卷資料，進一步的說明 請詳閱第七章。

總的來說，依據結構分析的思考邏輯，個人是鑲嵌在所處的社會網絡關係結 構之中，無論是個人的決策行為，或是集體決策的結果都受到社會性的影響。也 就是說，在探討個體決策的影響力、行為與集體決策產出的時候，行動者間的社 會關係網絡，應該被視為是一個無可忽視的變項。據此，本研究第二部分的問題 所要驗證的基本假設，就是行動者所處的社會關係結構，會對以上三種不同決策 階段的活動產生影響。前兩個問題的分析，將各自在牙醫與中醫的政策系統中去 檢證，並比較兩者的不同，第三個研究問題，將整合前述兩者的資料，主要是將 前述的網絡分析結果數據當作是決策產出模型分析的自變項，探討影響集體決策 產出的因素為何。雖然正式制度與社會網絡結構等變項，均會在此一部份被視為 是自變項進行對其解釋變異能力的分析，但這部分的主要問題，著重在測量行動 者在此一決策場域所形成的社會結構，是否對委員會委員個人的影響力、決策行 為與委員會集體的決策成效造成影響。此一部份主要要回答本論文最核心的問題 如下：

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18 表 1-2、研究問題列表二

問題 決策依變項 研究問題

2-1 個體決策影響力

在牙醫與中醫支委會中，行動者所鑲嵌的社會關係結構，是 否會影響決策者本身的決策影響力？其中影響的因素為 何？

2-2 個體決策行為

在牙醫與中醫支委會中，行動者所鑲嵌的社會關係結構，是 否會影響決策者本身的參與決策行為？讓決策者的意見與 他人一致？其中影響的因素為何？

2-3 集體決策產出

在牙醫與中醫支委會中，影響集體決策產出的因素為何？其 中在支付委員會的行動者所形成的決策網絡與社會網絡 中，其所測量出來的政策影響力指數、受歡迎程度指數、派 系重疊程度，再加上委員會成員的專業性指標與參與積極度 指標，是否會對集體的決策成效產生影響？影響因素為何？

資料來源：作者整理