第三章 研究設計與方法
第一節 研究個案背景與特質
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第三章 研究設計與方法
本章根據上述理論的鋪陳，首先介紹本研究的個案背景，繼之再界定本研究 的分析概念，並建構適宜本研究個案分析的研究架構，提出相關的待驗假設。繼 之提出本研究的資料蒐集方法與資料分析方法，最後再根據這些資料蒐集與分析 方的法，與本研究的研究問題做一更清楚的連結。
第一節 研究個案背景與特質
壹、總額支付制度背景與概述
健保總額支付制度是一種以預先協商的方式訂定未來醫療服務總支出的預 算制度，其目的主要是對財務容易失控的社會保險進行成本控制（費協會，
2005）。台灣的總額支付制度就行政執行面觀之，其運作的核心除了政府的行政 部門以外（健保局），主要是由衛生署層級的費用協定委員會、健保局層級的全 民健康保險總額支付委員會、以及健保局各區分局的共管會議、還有各個醫事團 體內部的全聯會所籌組的執行委員會為其運作的平台。總的來說，這四個不同的 平台所呈現的是一種標準的「跨部門協力」（multisector collaberation）或「公私 協力」（public private collaboration）的運作機制。據此，對於健保總額制度的決 策與執行績效，取決於這個協力模式運作的良窳。近年來人民團體蓬勃發展，參 與政策之意願及能力均較過去提高，而各人民團體間規模、屬性差異甚大，或有 會員重疊，政策利害關係人難以認定與參與代表性的質疑，造成各個不同類別的 總額支付委員會對委員會的組成、運作模式、以及醫療費用支出的控制能力皆有 所不同。
全民健康保險開辦至今已逾十年，自第四年起（1998 年 3 月），即產生收入 不敷醫療費用支出的現象（羅紀琼，2000；鄭文輝，2002）。因此 1998 年起，健 保局便積極改革原本收支面的制度設計，以期平衡收支。在收入面，受限於民主 政治的生態與民眾意識的抬頭，因此健保保費收入增加有限，調高不易。在過去
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一個最明顯的例子，就是健保雙漲所造成的政治風波：原本健保法賦予健保局有 五年精算並在有限的範圍內調高費率的權力，但由於政治力的介入，導致健保雙 漲的過程並不順利，也因此在收入面要平衡健保收支的努力，往往受到政治力的 制肘；然在支出面上，則可透過將醫療費用的支出控制在合理的範圍比例內來達 成對成本的控制。因此，總額預算支付制度的實施，在很多的國家都被視為解決 全民健康保險財務收支的仙丹妙藥。21
依據全民健康保險法第 54 條規定，總額支付制度得分階段實施，實施日期 由主管機關訂之，因此在制度設計上，健保總額支付制度是必然的運作路徑。過 去論量計酬的支付制度，並無法有效的回應健保財務日益擴增的缺口。為了因應 健保財務的危機，於 1988 年率先將同質性高，且 92%由開業醫師提供服務的牙 科進行試辦總額支付制度。因成效良好，中醫門診總額支付制度隨後於 2000 年 7 月開始實施，並逐漸於 2001 年 7 月及 2002 年 7 月擴展到西醫基層與西醫醫院。
據此，總額支付制度的實施情形目前分為五大部門：牙醫門診總額、中醫門診總 額、西醫基層總額、醫院總額及透析總額，期望透過同儕制約，可減少醫療提供 者以量取勝的誘因，並期合理抑制醫療費用及平衡區域間醫療資源（施桂雲，
2001：10；呂清元，2002：9）。
由於健保總額支付制度的實施，其相應的管理機制與運作流程便倏然而立，
至今運作也愈見成熟穩定。目前整體的運作流程有以下幾個步驟（如表一）：
21 在論量計酬下，對於醫事服務的提供者比較缺乏成本節制的誘因，常藉多次就醫或分次住院 等策略，提高收入，致使醫療費用支出節節高漲，醫療資源配置也受到扭曲。實施總額支付制度 則為加強整體醫療費用的控制，促使醫療資源合理運用之目的，透過協商機制，利於解決資源有 限的基本問題，消弭付費者與醫事服務提供者之間的利益衝突，並可透過醫療費用總額預算的重 新分配，解決資源分配不均的問題，促使付費者與共同分擔健康保險的財務風險（費協會，2005：
8）。
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醫療保險的制度設計中，支付制度是相當重要的一環，因為支付制度能創造 經濟誘因，影響醫療提供者的執業行為，尤有甚者，更能影響整體醫療體系的生 態發展。若就總額預算支付制度的執行面觀之，與其有關的相關委員會，最重要 的除了負責預算分配協定的費用協定委員會之外，就屬在中央健康保險局（以下 簡稱健保局）內部的全民健康保險總額支付委員會，與負責專業審查與自主管理 的執行委員會最為重要。依據健保法第三條規定，費協會的主要任務包括：一、
在行政院核定的醫療給付總額範圍之內，協定全民健保的醫療給付費用總額及分 配方式；二、協定各地區門診及住院費用之分配比例；三、協定醫師、中醫師、
牙醫師開立之門診診療服務，藥事人員藥事服務及藥品費用等之分配比例及醫藥 分帳制度；四、協定門診藥品費用超出預先設定之藥品費用總額時，其超出費用 應自當季之門診醫療給付費用總額中扣除一定之比例；五、其他經主管機關交議 之醫療費用審議事項。而就目前健保支付制度而言，健保局是唯一的法定保險 人，也是唯一的醫療服務購買者，也是因為如此，健保局對於醫事服務團體的賣 方具有極大的議價權力，也因此健保支出面的控制相較於收入面的改革較為容 易。但費協會的成立，便是要促進社會團體對於健保事務的參與，讓買賣雙方自 行去協商出一個雙方都能接受的結果。
除了協商之外，另一個會影響總額支付制度運作績效的環節，就是執行的部 分，其中隸屬於健保局底下的支付委員會則是此一運作環節的重點平台。支付委 員會由健保局從由上而下的方式，先由相關部門的組織團體推派，再由健保局遴 聘所組成；專業審查的部分則是透過總額類別下的專業醫師團體由下而上自行組 成，藉由同儕制約，來抑制健保支出的成長。換言之，除了在醫療預算分配協定 的費用協定委員會之外，在總額支付執行面的過程中，控制健保資源是否能有效 合理使用的關鍵，便是各部門的總額支付委員會與總額執行委員會。而每一個總 額執行部門的運作機制，都可以區劃為三個部分，如下圖所示：第一、健保局內 部中央與地方間的關係，此部分牽涉到健保總局與分局間政令的推動，以及根據 不同地區總額因地制宜的不同作法的運作成果；第二、健保局與醫事團體公私部 門間的協力關係，這部分是總額支付制度執行的核心平台，主要的目的在於提供 健保局與醫事團體一個對話與協商的機制；第三、醫事團體內部的自主管理，主 要是由該部門內部的全聯會組織而成了總額執行委員會來負責專業審查，當然這 部分需要有與健保局有專業委託的契約關係才能成立（支付委員會與執行委員會 的比較請參閱附錄一）。
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資料來源：陳敦源，2008：27
總的來說，就總額執行的運作面向而言，在總額預算制度的系統下，是透過
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執行委員會三方形成共同治理的運作機制。然這樣的運作機制，在不同的總額部 門卻有著不同的運作與成效，也進而影響了各總額部門在樽節醫療預算支出的績 效。比方說：四個總額部門之中，目前僅有牙醫與中醫的總額受託單位能籌組總 額執行委員會，由總額部門本身進行所謂的「專業自主」與「同儕制約」。事實 上，牙醫與中醫在點值的表現上，平均來說也比目前無籌組執行委員會的西醫醫 院與西醫基層的表現來得好。而同一個總額部門之中，不同的分區在分區執委會 的籌組並不相同，點值上也會有不同的表現。若以牙醫總額部門舉例，組織嚴謹 的南區的績效表現便遠比競爭激烈的中區要好（陳順義，2002）。至此，我們似 乎可以做兩個可能的推論：第一、有與健保局簽約，穩定化的運作機制，總額預 算制度的績效較未簽約的更高；第二、總額受託單位本身自我組織的民主化與成 熟度，與總額預算支付制度的績效呈現某種程度的正相關。
本研究的研究範圍主要以牙醫與中醫支委會的總額支付委員會為主，選擇的 原因在第一章第二節已有討論，本節就不再贅述，以下則針對總額支付委員會的 組成性質與功能作為討論的方向。
貳、總額支付委員會
承前所述，當費協會協訂總額預算後，將由健保局負責依據協商結果與各部 門總額受託單位簽約，以執行接下來的總額支付程序。至此，健保局將負責籌組
「總額支付委員會」作為總額執行階段的運作平台，邀集總額受託單位、藥界代 表、專家學者、衛生署及費協會代表共同組成相關委員會，負責研議有關之執行 辦法，及督導總額支付制度之實際運作。
依據總額支付制度運作的規劃，現行總額支付委員會應有五個，分別是牙醫 總額支付委員會、中醫總額支付委員會、西醫基層總額支付委員會、醫院總額支 付委員會及透析總額支付委員會。而組織的條例各依據《中央健康保險局牙醫總 額支付委員會設置要點》、《中央健康保險局中醫總額支付委員會設置要點》、《中
依據總額支付制度運作的規劃，現行總額支付委員會應有五個，分別是牙醫 總額支付委員會、中醫總額支付委員會、西醫基層總額支付委員會、醫院總額支 付委員會及透析總額支付委員會。而組織的條例各依據《中央健康保險局牙醫總 額支付委員會設置要點》、《中央健康保險局中醫總額支付委員會設置要點》、《中