決策的社會鑲嵌性及其影響：台灣中醫及牙醫健保總額支付委員會決策機制之分析 - 政大學術集成

全文

(1)國立政治大學公共行政學系博士論文. 指導教授：陳敦源博士. 政治大決策的社會鑲嵌性及其影響：立 ‧. ‧ 國. 學. 台灣中醫及牙醫健保總額支付委員會決策機制之分析. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. 研究生：王光旭. 中華民國九十八年十一月. v.

(2) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.

(3) 無盡的感謝現在是凌晨 5 點，終於能夠為政大博士班的學習劃下一個句點，然而此刻我的內心卻感到異常的平靜，等待在前方的，是一輩子的學術生涯。要感謝的人實在太多，我一直以來都不是一個墨守成規的人，所以我決定再讓自己放縱一次，避免流水帳或唱名式的寫法，而是用很真誠的態度交代我在政大公行學習數載最真實的感受。我在博士班第一個，也是對我影響最大的學習收穫，是來自於我的指導教授陳敦源老師。其實我不太知道如何形容與陳老師的相處，他像我的老師、像我工作的老闆、又像我的學長、甚至有的時候又像我的父親。在理論上，我跟陳老師一直以來站在不太一致的觀點，在面對現實的學術環境上，我們的想法與作為也略有不同，但陳老師寬大的胸襟，讓我能夠在他的庇蔭之下，自由的發揮與摸索我想要的方向。陳老師是一個極富研究創意的研究者，我對於學術的敏感度，與作研究和寫作的基本功，主要都是來自於陳老師這幾年來點點滴滴的教誨。陳老師一直很擔心我在學術上沒有信仰，所以常常以「在紅綠燈口的開車寓言」，來提點我明白學術正確的方向，也告訴我要學會「forgive and forget」，要讓自己走得更有信心。記得我在出國之前，陳老師送了我上面寫著鵬程萬里的紅包，我除了隨身的行李之外，當時就是帶著我的膽識與這包紅包出國，至今這包紅包仍然放在我在英國的枕頭底下，時時刻刻的提醒著我不能失敗。陳老師對我的影響是綜合性的，他告訴我怎麼去面對未來學術環境的挑戰，更告訴我作為一個研究者如何確立目標，在思維上排除不必要的雜質。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. er. io. sit. y. Nat. al. n. v i n Ch 我在博士班的第二個學習收穫，是來自於既慈祥又嚴厲的彭文賢老師，他老 U i e h n c g 人家是最早讓我萌生「吃學術這行飯，功夫就要下得深」的想法。我記得博一上. 學期每一次上課時，彭老師總是一而再再而三的跟我們分享他從年輕開始的學思歷程，並鼓勵我們這些年輕人做學問要腳踏實地，要「穿著鐵鞋」的唸書，不要怕功夫與辛苦。記得有一次請彭老師幫我看我寫的文章，老師連每一個標點符號是否下得恰當，都幫我看得一清二楚，然後再幫我耳提面命的解釋。爾後即使沒有機會修彭老師的課，在不同的場合遇到彭老師，他老人家還是不忘提醒我要「穿著鐵鞋」做學問，要為自己的學術生涯打下良好的學習習慣與基礎。記得有一次與彭老師在世新大學旁邊的麵店吃牛肉麵，從麵還沒端來到結束用餐大部分時間裡，彭老師一直在跟我講如何做學問的事情，頻頻問我有沒有腳踏實地的按部就班，我覺得跟彭老師一起吃飯，就像是一場學術的饗宴。我從彭老師身上，我學習到未來做為老師與研究者的一個重要特質：「作學問要腳踏實地」。我在博士班的第三個學習收穫，來自於每天都是研究經的熊瑞梅老師。史美.

(4) 強老師是第一個帶給我網絡思維的老師，而熊老師是一直不斷引領我踏入社會網絡實證研究的師長。我在東海念碩士班的時候，不知天高地厚的去旁聽熊老師的社會網絡分析的課，我就這樣熬過了一個學年，讓我對網絡達到了似懂非懂的境界。在政大就讀期間，一方面史老師仍對我關照有加，讓我有接觸府際網絡研究資料的機會，累積了我分析上的經驗，又加上熊老師到政大社會系任教，讓我有機會能夠繼續在熊老師的課堂中學習，更進一步的精進社會網絡的分析工具與理論的思維。兩位老師對我無私的教誨與指導，是我在社會網絡研究此一領域學習與成長的養分。熊老師研究網絡至少有二十幾年，全身上下都充滿了「網絡」的細胞，每當跟熊老師聊天的時候，熊老師對研究的專注與熱忱，總是讓我感受到作為一個學術人真正的使命與樂趣。從熊老師的身上，我學到了作為研究者另一個特質：學術是一輩子的事業，我必須要立基於所現在所擁有的基礎之上，不斷的「精益求精而不悔」。. 政治大. 我在博士班的第四個學習收穫，是來自於對學生的關懷無微不至的柯義龍老師。我跟柯義龍老師的相處，並非建立在學術上的互動，而是一個很奇妙又難以解釋的緣分。我在東海念碩士班的時候，曾經當過柯老師一年的助理，當時柯老師僅是請我蒐集點資料，要我專心唸書，後來跟柯老師熟了之後，才開始認識到柯老師踏實、自律、真誠、情感豐富與對學生關懷的一面。在現今充滿壓迫感的學術環境與大學生態，很多的老師寧願拼自己發表，也不願把時間多花一點在學生身上，柯老師是我認識少數會積極參與學生的活動場合的老師，也是一個在半夜聽到學生出事情，會馬上從被窩裡爬起來去看學生的老師。我在東海每次跟柯老師聊天的時候，總是聽到他心裡面懸念著那個學生的家境不好，那個學生最近遭遇什麼樣的問題，該怎麼去幫助他們。柯老師讓我真正感受到作為一個大學的老師，其責任不僅僅只是一個教書匠與研究者，更應該在尊重學生人格獨立的基礎上，肩負起對學生在人格養成與生活關懷的責任。他把每個學生當成自己孩子一樣看待的奉獻精神，讓我感到由衷的佩服。我從柯老師的身上，我學習到未來作為一個老師的另一個特質：「學術良知與對學生關懷的責任」。. 立. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 我在博士班的第五個學習收穫，也是最特別的收穫，得益於郭昱瑩老師與我的同儕靜美。我第一次出國是在 2006 年的春季，那個時候跟著郭老師與靜美一起到了美國亞利桑納州的太陽城，其實參加那一次的會議對我來說，並沒有感到太多學術上的震撼，但後來回程順道經過美國舊金山的柏克萊大學與史丹佛大學的時候，卻開始讓我萌生世界很大，而我卻僅僅安居於台灣一隅的想法。我回國後開始感到不安於現狀，我明白我需要更多的刺激與學術的衝擊，而這一次的出國，讓我開始起心動念的想要出去唸書，又加上當時眾多好友的鼓勵，於是我開始計畫並執行出國留學的事情。這一次去參加研討會的經驗，拓展了我的視野與想法，改變了我博士班學習生涯的下半階段。尤其是我的同儕靜美那種強烈出國深造的決心，與不畏挫折的勇氣，時常激勵著我出國學習的企圖心，也讓我見識並學習到另一個在未來作為研究者的重要特質：「面對世界的勇氣與野心」。.

(5) 我對於社會網絡的研究興趣無法忘懷，主要是因為它揭示了一個很普通，但卻非常有道理的思考邏輯：一個人不可能獨力完成所有的事情，仍需要依靠別人有形或是無形的幫助，也因此構築了各種型式的網絡關係。我雖然喜歡研究網絡關係，但我並不是一個善於經營人際關係的人，然而一個博士學業與博士論文的完成，往往鑲嵌在層層疊疊的社會網路之中。當然，首先要感謝的，就是博士論文口試委員對我的指導，讓我的論文增色不少。而除了上述這些具有強連帶關係的老師，還有更多直接與間接來自其他授業老師、博士班、碩士班同屆與上下幾屆的同僚、助教，以及所有關心我的人在各種形式上的協助與鼓勵。同樣的，即使並非立基於學術上的互動，但在我身邊以其他形式的支持也讓我倍感溫暖，讓我在遭遇挫折時能迅速的整理情緒，回到軌道，成為我生活與學習上的堅實的後盾，這種來自心靈上的支持我也由衷感謝。在此，我也要特別感謝季蓉，她並非是我念博士班以來第一個帶的碩士班研究助理，但在我出國後卻成了我在政大公行的代辦處，很多的事務都勞煩她的協助，才能順利的完成。. 政治大每個人作決定的時候，成本都需要他人一同來承擔，最直接的承受者，莫過立於自己的家人，他們也是我最直接的情感支持。我父親年紀已將近九旬，我身為 ‧. ‧ 國. 學. 長子，雖然他嘴巴隱忍不說，但我很明白他心中所思，無非是希望我趕緊完成學業，並在有生之年看到我成家立業，我也因此不斷壓縮自己的時間，希望趕緊完成階段性任務；我母親是一位虔誠的佛教徒，我每每遭遇重大挑戰時，她總是誠心的為我祈求菩薩與佛祖的保佑，讓我這個跟神明沒有關係的凡夫俗子，也因為透過我媽媽的祈求，跟祂們之間有了弱連帶的聯繫。我妹妹是我最直接的分析軟體供應商，我每次缺什麼分析軟體都請我妹去幫我想辦法，所以她是我最好的 IT 支援。總的來說，我有一個很好的家庭，以致於我能在無後顧之憂的狀況下，在學術這條路上穩定的匍匐向前。當然，我知道無論我今天年紀多大，我永遠都是父母心目中長不大的小孩子，我知道我的選擇造成了我父母親等待的成本，但為了不造成我的壓力，他們總是貼心的從未有任何的抱怨。親情是心裡最單純的一種感覺，他們的平安與喜樂，一直是我努力的動力與最大的願望。. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 「喜樂的心乃是良藥」，這是我在念博士班的時候最大的個人體會。接下來我也要抱持著喜樂的心，繼續勇敢的往前走。我知道未來在大學作為一個老師與研究者，必須要面對更大的壓力、挑戰與挫折，但我仍希望能像前述諸位師長所給我的教誨與指導，在不遠的將來也能帶給我的學生更多的幫助與鼓勵，成為他們人生與學業上的啟迪者。我除了期許自己能努力扮演好一個學術人的角色，也希望用卑微的力量對台灣這個社會有所貢獻，避免讓自己陷入「小學而大遺」的情境，這也是我對自己未來學術生涯最大的期許。. 王光旭謹誌於政治大學西元 2009 年 11 月.

(6) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.

(7) 摘. 要. 本研究的焦點主要圍繞在兩大主軸：社會鑲嵌性與決策，探討在行動者間社會網絡的關係結構下，決策的影響力與決策行為的社會性。換言之，本研究認為決策並非僅是理性的產物，更多的時候，反而是理性與非理性因素交互作用的結果。也就是說，決策必然鑲嵌在決策者間的社會網絡關係結構，任何的決策都無可避免的必須考量到決策者間的關係型態所造成的限制。本研究使用牙醫與中醫總額支付委員會作為研究的個案，除了讓社會網絡與決策網絡的邊界更清楚，更符合研究校度之外，也希望能夠進一步透過兩個案的分析，一方面以社會網絡分析瞭解兩支付委員會可能的權力分佈與結構，二方面分析影響決策權力分佈與決策產出的關係機制為何，並藉此來驗證決策的社會鑲嵌性此一概念。. 治政本研究使用事務討論、信任支持、法規諮詢與資源交換四個社會關係網絡來大立測量行動者在決策過程中的社會關係，並用以驗證決策者的決策影響力與決策的 ‧. ‧ 國. 學. 一致性是否鑲嵌在這四個網絡的結構當中。本研究透過社會網絡的問卷蒐集了牙醫支委會 18 筆與中醫支委會 21 筆資料（N=56），並透量化社會網絡分析方法中的集中性指數、派系、網絡密度、區截模型與縮影矩陣、MDS 分析與 QAP 的相關與迴歸分析等分析工具，從個體、小團體層次、與總體的結構層次，分析牙醫與中醫支委會的行動者在網絡中的關係型態與位置角色。此外，更透過上述分析中所獲得的集中性指數的分析結果當作自變項，並放入迴歸模型之中，藉以驗證是否對集體決策產出的觀感造成影響。. n. er. io. sit. y. Nat. al. v. 總的來說，本研究可歸納以下研究結論：一、在牙醫與中醫支付委員會的個案中，委員決策的影響力與決策行為，確實都受到四個社會網絡結構的影響，驗證了決策的社會鑲嵌性此一觀點；二、無論從個體、小團體或總體結構的分析層次，得到的分析結果都很類似，具有決策影響力並與其他行動者有密切的社會關係的行動者，在牙醫支委會有牙醫全聯會的 H11, H16 與健保局的 A2，但中醫支委會的部分，就沒有健保局的代表，反而僅有中醫全聯會代表，顯見在牙醫部門當中，權力的分佈屬於公、私部門間二元的機制，但中醫的部分僅有集中在中區中醫師；三、委員的出席確實會受到委員個人政策影響力與資源交換網絡的顯著影響，顯示個人政策影響力愈大，與其他委員資源交換關係愈頻繁的委員，參與會議的意願較高；四、從影響集體決策產出觀感的因素來說，事務討論關係與在事務討論網絡的派系重疊程度對集體決策產出的觀感有顯著且正面的影響，個人的決策影響力與年資反而有負面且顯著的影響。. Ch. engchi. i n U. 本研究大的貢獻，一是在兩個個案中驗證了決策的社會鑲嵌性此一觀點，決策必須考量社會關係的變項，二是在公共行政領域中第一本以系統化的方式使用.

(8) 社會網絡分析工具的論文，非但具有示範性的作用，也跨越了過去公共行政網絡研究過於喻象化的分析缺陷。根據分析結果，本研究提出以下四點政策建議：一、中醫支委會的健保局代表應當夠積極的與中醫全聯會的代表建立溝通的關係，以構築決策影響力的社會基礎；二、委員會中若不具決策影響力，又在社會關係上沒有跟其他行動者互動，則應考慮其存在的實質意義；三、由於年資長短對決策觀感會有負面影響，健保局應更積極的與年資較久的委員溝通請益，瞭解他們為何會對委員會的運作績效有負面的想法，藉以強化委員會的功能；四、加強委員之間的總額事務討論的交換意見的關係，有助於集體決策的產出。關鍵字：網絡、鑲嵌、決策、社會網絡分析、健保總額、總額支付委員會. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.

(9) 英文摘要 The Social Embeddedness of the Decision-Making and Its Influence: The Analysis of the Decision-Making Mechanisms in the Chinese Medical and Dental Global Budget Payment Committees in Taiwan. Decision making is a collective activity rather than an individual option. In literature, collective action can be symbolized as a network. The concept of network has emerged as an intellectual centrepiece in the field of public administration and the speedy development of social network analysis has facilitated “network research” to go beyond only a metaphor. However, most previous decision theories based on the concept of rationality have not seriously considered a network’s impact on the policy process. This research attempts to verify the causal relationship between social embeddedness and decision-making by examining how policy elites’ personal interactions shape individuals’ decision-making behaviour, influential power and the collective decision performance. This research focuses on the result of the mutual influence between rational and non-rational factors. Two cases (the Dental and Chinese Medicine Global Budget Payment Committees) are discussed by applying quantitative social network analysis in order to systemically expand the current understanding of the power distribution and its influential factors in these two decision making committees in Taiwan’s National Health Insurance domain.. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. er. io. sit. y. Nat. al. v. n. In regard to methodology, four participants’ social networks were designed not only to examine the social relationship between these committee members but also to analyse the phenomenon of social embeddedness in these two cases. There are totally 39 successful respondents (apx. 75% response rate, N=56) and these raw data were analysed by the indicators such as network centrality index, cliques, network density, block model, image matrix, MDS and QAP correlation, hierarchical regression in order to answer the research questions. Furthermore, this research is based on three analytical levels in social network analysis: “individual relationship”, “small group” and “global structure”, and not only explores the connection, power exercise and decision-making behaviour between these committee members but also analyses their role and position through the perspective of global network structure.. Ch. engchi. i n U. The research verifies the hypothesis “decision-making is embeddeded in the structure of the actors’ interconnected social relationships” and utilizes the quantitative social network analytical method systematically to let network study go.

(10) beyond a metaphor in the research field of public administration. I conclude that the distribution of the decision-making power and behaviour are both influenced by the committees’ social networks. Furthermore, the power distribution in the dental committee is two cores between the dental association and the BNHI, but the committee of Chinese Medicine is just one core of the Chinese Medicine association. With regard to attendance network as the independent variable, two factors significantly and positively influence the committee members’ attendance network: “decision-making influential network” and “resource exchange network”. Finally, the factors of “the NHI affair discussion network” and “the affair discussion clique centrality degree” have positive statistical significance but relatively the factors of “personal decision making influence” and “seniority” have negative statistical significance on the interviewees’ perception of the collective policy outcome.. 政治大. Keywords: network, embeddedness, decision-making, social network analysis, the NHI global budget payment system, Committee of the Global Budget Payment System. 立. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.

(11) 目第一章. 錄. 緒論 ------------------------------------------------------------------------------------------1. 第一節研究方向的思考與動機 ------------------------------------------------------------------------ 2 第二節研究背景與範圍---------------------------------------------------------------------------------- 9 第三節問題意識 ----------------------------------------------------------------------------------------- 15 第四節章節安排 ----------------------------------------------------------------------------------------- 18. 第二章. 理性、權力與決策--------------------------------------------------------------------- 21. 第一節決策理論的基礎概念：理性 vs 權力--------------------------------------------------- 22 壹、決策理論的基礎：理性-------------------------------------------------------------------------------------- 22 貳、決策理論的基礎：權力-------------------------------------------------------------------------------------- 24. 政治大制度層次：決策產出受到制度環境所引導 ------------------------------------------- 29 立. 參、小結 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 28. 第二節. 壹、決策產出的權力結構與國家角色 ------------------------------------------------------------------------ 30. ‧ 國. 學. 貳、決策處於高度制度化的環境 ------------------------------------------------------------------------------- 33. 第三節網絡層次：決策行為是一種社會行為-------------------------------------------------- 36. ‧. 壹、被遺忘的分析起點：社會結構---------------------------------------------------------------------------- 37 貳、決策行為受到社會（網絡）結構所定位 -------------------------------------------------------------- 39. y. Nat. 參、公共行政的分析傳統與社會網絡的關連性 ----------------------------------------------------------- 43. sit. 第四節行為層次：決策行為反映結構限制 ----------------------------------------------------- 49. n. al. er. io. 第五節社會網絡對決策的解釋策略 --------------------------------------------------------------- 52. i n U. v. 第六節本章小結：以「關係」為基礎的決策研究-------------------------------------------- 55. 第三章. Ch. engchi. 研究設計與方法 ------------------------------------------------------------------------ 59. 第一節研究個案背景與特質------------------------------------------------------------------------- 59 壹、總額支付制度背景與概述 ---------------------------------------------------------------------------------- 59 貳、總額支付委員會------------------------------------------------------------------------------------------------ 64. 第二節概念界定與分析架構的操作化 ----------------------------------------------------------- 68 壹、概念界定---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 68 貳、分析架構與初步假設 ----------------------------------------------------------------------------------------- 70 參、分析概念的操作化 -------------------------------------------------------------------------------------------- 73. 第三節資料蒐集 ------------------------------------------------------------------------------------------76 壹、現有文獻蒐集 --------------------------------------------------------------------------------------------------- 76 貳、深度訪談法 ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 78 參、菁英網絡問卷 --------------------------------------------------------------------------------------------------- 80. 第四節資料分析 ----------------------------------------------------------------------------------------- 83 壹、內容分析---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 83.

(12) 貳、官方統計資料分析 -------------------------------------------------------------------------------------------- 84 參、網絡分析---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 84 肆、統計分析---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 89. 第五節本章小結 ----------------------------------------------------------------------------------------- 92. 第四章. 決策網絡的影響機制：個人層次 ------------------------------------------------- 95. 第一節牙醫支付委員會-------------------------------------------------------------------------------- 96 壹、決策網絡的個人影響力機制 ------------------------------------------------------------------------------- 96 貳、誰的社會網絡聲望高？-------------------------------------------------------------------------------------- 99 參、牙醫委員決策行為與影響力的社會鑲嵌性 ---------------------------------------------------------- 106. 第二節中醫支付委員會------------------------------------------------------------------------------- 110 壹、決策網絡的個人影響力機制 ------------------------------------------------------------------------------ 110 貳、誰的社會網絡聲望高？------------------------------------------------------------------------------------- 114 參、中醫委員決策行為與影響力的社會鑲嵌性 ---------------------------------------------------------- 121. 政治大. 第三節本章小結 ---------------------------------------------------------------------------------------- 125. 第五章. 立. 決策網絡的影響機制：小團體層次 -------------------------------------------- 131. ‧ 國. 學. 第一節牙醫支付委員會------------------------------------------------------------------------------- 133 壹、四個社會網絡的派系分析 --------------------------------------------------------------------------------- 133 貳、派系成員的重疊性程度分析 ------------------------------------------------------------------------------ 137. ‧. 參、牙醫派系參與與決策影響力和決策行為的關連性 ------------------------------------------------ 141. 第二節中醫支付委員會------------------------------------------------------------------------------- 147. Nat. sit. y. 壹、四個社會網絡的派系分析 --------------------------------------------------------------------------------- 147 貳、派系成員的重疊性程度分析 ------------------------------------------------------------------------------ 151. al. er. io. 參、中醫派系參與與決策行為和影響力的關連性------------------------------------------------------- 155. n. v i n Ch 決策網絡的影響機制：整體層次 165 e n g ----------------------------------------------chi U. 第三節本章小結 ---------------------------------------------------------------------------------------- 160. 第六章. 第一節牙醫支付委員會------------------------------------------------------------------------------- 167 壹、社會網絡的整體結構特質 --------------------------------------------------------------------------------- 167 貳、多重社會網絡的結構與分化特質 ----------------------------------------------------------------------- 168 參、四個社會網絡的角色分析 --------------------------------------------------------------------------------- 177. 第二節中醫支付委員會------------------------------------------------------------------------------- 179 壹、社會網絡的整體結構特質 --------------------------------------------------------------------------------- 179 貳、多重社會網絡的結構與分化特質 ----------------------------------------------------------------------- 181 參、四個社會網絡的角色分析 --------------------------------------------------------------------------------- 190. 第三節本章小結 ---------------------------------------------------------------------------------------- 193. 第七章. 具有決策管理意涵的影響因素分析 -------------------------------------------- 197. 第一節支付委員會出席網絡的影響因素分析 ------------------------------------------------- 199 第二節委員支委會決策產出績效的影響因素分析------------------------------------------- 203.

(13) 壹、資料來源與處理方式 ---------------------------------------------------------------------------------------- 206 貳、分析模型的再檢視與待驗假設--------------------------------------------------------------------------- 209 參、各變數描述性統計分析------------------------------------------------------------------------------------- 212 肆、支付委員會集體決策成效觀感的影響因素分析 --------------------------------------------------- 214 伍、小結 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 217. 第三節本章小結 ---------------------------------------------------------------------------------------- 219. 第八章. 結論與建議 ---------------------------------------------------------------------------- 223. 第一節研究發現摘要與討論------------------------------------------------------------------------ 224 第二節實務政策建議 --------------------------------------------------------------------------------- 233 第三節研究貢獻 ---------------------------------------------------------------------------------------- 236 第四節研究限制與未來研究方向建議 ----------------------------------------------------------- 239 壹、研究限制--------------------------------------------------------------------------------------------------------- 240. 政治大參考書目 -------------------------------------------------------------------------------------------- 245 立附錄一總額執行面兩委員會之比較 ------------------------------------------------------ 261 貳、未來研究方向建議 ------------------------------------------------------------------------------------------- 242. ‧ 國. 學. 支付委員會設置要點 --------------------------------------------------------------- 263. 附錄三. 牙醫與中醫委員名單 --------------------------------------------------------------- 265. 附錄四. 菁英網絡問卷 ------------------------------------------------------------------------- 267. 附錄五. 牙醫四社會網絡聲望關係圖 ------------------------------------------------------ 279. 附錄六. 中醫四社會網絡聲望關係圖 ------------------------------------------------------ 281. 附錄七. 牙醫社會網絡派系參與分層類聚圖 -------------------------------------------- 283. 附錄八. 中醫社會網絡派系參與分層類聚圖 -------------------------------------------- 285. 附錄九. 牙醫多重網絡區截位置分割表 -------------------------------------------------- 287. 附錄十. 中醫多重網絡區截位置分割表 -------------------------------------------------- 289. ‧. 附錄二. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 附錄十一佛羅里達州立大學網絡課程大綱---------------------------------------------- 291 附錄十二文內使用名詞釋義 ----------------------------------------------------------------- 297.

(14) 圖目錄圖 1-1、全民健保財務收支狀況：1995-2007 ---------------------------------------------- 10 圖 2-1、組織技術與制度環境分類 ------------------------------------------------------------ 34 圖 2-2、政策過程的解釋路徑 ------------------------------------------------------------------- 52 圖 2-3、以社會網絡為影響因素的決策模型 ----------------------------------------------- 54 圖 3-1、總額支付執行架構（以牙醫總額為例） ----------------------------------------- 63 圖 3-2、96.01.01~97.12.31 牙醫與中醫總額支付委員會委員分佈狀況圖 --------- 67 圖 3-3、本研究分析架構 ------------------------------------------------------------------------- 72 圖 4-1、牙醫支付委員會影響力網絡（集中化係數：40.306%） -------------------- 99 圖 4-2、中醫支付委員會影響力網絡（集中化係數：57.396%） ------------------ 113. 政治大圖 6-2、中醫不同區截之間的 MDS 空間距離分佈圖（STRESS: 0.354） --------- 187 立圖 7-1、初步支付委員會決策產出影響因素模型 --------------------------------------- 205 圖 6-1、牙醫不同區截之間的 MDS 空間距離分佈圖（STRESS: 0.374） --------- 174. ‧ 國. 學. 圖 7-2、支付委員會決策產出觀感影響因素模型 --------------------------------------- 210. ‧. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.

(15) 表目錄表 1-1、研究問題列表一 ------------------------------------------------------------------------- 16 表 1-2、研究問題列表二 ------------------------------------------------------------------------- 18 表 2-1、政策過程中權力的三個面向 --------------------------------------------------------- 26 表 2-2、權力的研究傳統與方法 --------------------------------------------------------------- 27 表 3-1、年度總額預算運作流程 --------------------------------------------------------------- 61 表 3-2、兩總額支委會委員身分類別及人數歸納表—法規面 VS 實際面 ---------- 65 表 3-3、牙醫與中醫總額支付委員會委員分佈分區表 ---------------------------------- 67 表 3-4、一般統計分析與網絡分析的差異性比較 ----------------------------------------- 74 表 3-5、分析概念操作化列表 ------------------------------------------------------------------- 75. 政治大表 3-7、本研究使用網絡分析指標列表 ------------------------------------------------------ 89 立表 3-8、受測者基本資料統計表（N=39） -------------------------------------------------- 90 表 3-6、訪談稿資料來源 ------------------------------------------------------------------------- 80. ‧ 國. 學. 表 3-9、樣本代表性檢定（N=39） ------------------------------------------------------------ 91 表 3-10、研究方法與資料分析示意表 ------------------------------------------------------- 93. ‧. 表 4-1、牙醫支付委員會影響力網絡的標準化集中性指數 ---------------------------- 98 表 4-2、牙醫社會網絡整體結構集中性指數 --------------------------------------------- 100. Nat. sit. y. 表 4-3、牙醫支付委員會四個社會網絡集中性類型 ------------------------------------ 102. er. io. 表 4-4、牙醫支付委員會聲望與中介性標準化量數前五名 -------------------------- 103 表 4-5、牙醫行動者社會網絡與決策原始矩陣之 QAP 相關矩陣 ------------------ 107. n. al. i n U. v. 表 4-6、牙醫社會網絡與決策影響力集中性、決策一致性之相關矩陣 ---------- 108. Ch. engchi. 表 4-7、影響牙醫決策影響力與決策行為之 QAP 多元迴歸分析表 --------------- 109 表 4-8、中醫支付委員會影響力網絡的標準化集中性指數 -------------------------- 112 表 4-9、中醫社會網絡整體結構集中性指數 --------------------------------------------- 114 表 4-10、中醫支付委員會四個社會網絡集中性類型 ---------------------------------- 116 表 4-11、中醫支付委員會聲望與中介性標準化量數前五名 ------------------------ 118 表 4-12、中醫行動者社會網絡與決策原始矩陣之 QAP 相關矩陣 ----------------- 122 表 4-13、中醫社會網絡與影響力集中性、決策一致性之相關矩陣--------------- 123 表 4-14、影響中醫決策網絡之 QAP 多元迴歸分析表 --------------------------------- 124 表 4-15、牙醫與中醫支付委員會個人影響力指數分析比較表 --------------------- 127 表 5-1、牙醫支付委員會社會網絡派系指標分析 --------------------------------------- 134 表 5-2、牙醫支付委員會社會網絡派系組成 --------------------------------------------- 135 表 5-3、牙醫派系重疊性的網絡集中性 ---------------------------------------------------- 138.

(16) 表 5-4、牙醫總額支付委員會派系成員重疊性程度前五名 -------------------------- 139 表 5-5、牙醫支委會四社會網絡 E-I 指數分析表 ---------------------------------------- 143 表 5-6、牙醫派系重疊性網絡與決策影響力及決策行為之 QAP 相關矩陣 ----- 144 表 5-7、牙醫派系重疊性程度與決策影響力及決策行為之相關矩陣 ------------- 145 表 5-8、影響牙醫決策網絡之 QAP 多元迴歸分析表（派系重疊性） ------------ 146 表 5-9、中醫支付委員會社會網絡派系指標分析 --------------------------------------- 147 表 5-10、中醫支付委員會社會網絡派系組成 -------------------------------------------- 149 表 5-11、中醫派系重疊性的網絡集中性 -------------------------------------------------- 152 表 5-12、中醫總額支付委員會派系成員重疊性程度前五名 ------------------------ 153 表 5-13、中醫支委會四社會網絡 E-I 指數分析表 --------------------------------------- 156 表 5-14、中醫派系重疊性網絡決策原始矩陣與決策網絡之 QAP 相關矩陣 ---- 158. 政治大. 表 5-15、中醫派系重疊性程度與決策影響力及決策行為之相關矩陣 ----------- 159 表 5-16、影響中醫決策網絡之 QAP 多元迴歸分析表（派系重疊性） ---------- 159. 立. 表 5-17、牙醫與中醫支付委員會派系分析比較表 ------------------------------------- 162. ‧ 國. 學. 表 6-1、牙醫社會網絡整體結構特質 ------------------------------------------------------- 168 表 6-2、牙醫多重社會網絡四個結構對等名單 ------------------------------------------ 170. ‧. 表 6-3、牙醫四個區截位置行動者的網絡特質分析（ONE-WAY ANOVA）------ 173 表 6-4、牙醫支付委員會多重網絡縮影矩陣（CERTERION=1.0333） ------------- 175. y. Nat. 表 6-5、牙醫支付委員會四社會網絡縮影矩陣 ------------------------------------------ 177. sit. 表 6-6、中醫社會網絡整體結構特質 ------------------------------------------------------- 180. al. er. io. 表 6-7、中醫多重社會網絡四個結構對等名單 ------------------------------------------ 182. n. v i n Ch 表 6-9、中醫支付委員會多重網絡縮影矩陣（CERTERION: e n g c h i U 1.2707） ------------- 188 表 6-8、中醫四個區截位置行動者的網絡特質分析（ONE-WAY ANOVA）------ 184 表 6-10、中醫支付委員會四社會網絡縮影矩陣 ---------------------------------------- 190 表 6-11、牙醫與中醫支付委員會社會結構分析比較表 ------------------------------- 194 表 7-1、各變項對委員出席網絡之 QAP 迴歸模型 -------------------------------------- 201 表 7-2、假設驗證結果表 ----------------------------------------------------------------------- 203 表 7-3、制度環境測量測量變項 ------------------------------------------------------------- 207 表 7-4、集體決策產出成效觀感測量變項------------------------------------------------- 208 表 7-5、自變數間 PEARSON 相關分析 ----------------------------------------------------- 211 表 7-6、自、依變項描述統計 ----------------------------------------------------------------- 213 表 7-7、各自變項對支付委員會集體決策績效觀感的階層迴歸分析（N=39） 215 表 7-8、假設驗證結果表 ----------------------------------------------------------------------- 218.

(17) 第一章. 緒論. 「經濟學的個體主義視角一般來講忽視了行動者所鑲嵌的社會關係結構，僅僅認為行動者的行為和決策是個人理性的思考，不受外在環境的影響。相比之下，社會網絡研究的獨特之處在於，其認為任何的行動者都參與到由多個行動者構成的社會關係結構之中，而這個社會關係結構對決策者本身將產生重大的影響，其他行動者的行為，態度與信念都會影響此一行動者的決策。若忽略了行動者間的社會關係結構，研究上最好的狀況就是得出有缺陷的結論，最差的狀況，就是完全推論錯誤（Knoke, 1990: 9-10）。 1. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 以上這段引用文字揭櫫了本論文的主要理論立場。本研究於認為決策者間穩. ‧. 定化的社會網絡關係結構，會比個人的理性效用函數，在個人決策過程中發揮更重要的作用。決策不見得單純是考量成本與效率的產物，在更多情況下，決策反而是一種符合行動者彼此間社會期待下，具有最大公約數的合法性產物。本論文基於此一思考脈絡，逐步開展本論文在理論與實務研究上的企圖心，與所欲解答的研究問題。. er. io. sit. y. Nat. al. n. v i n Ch 機，說明本研究思考研究問題邏輯與脈絡的鋪陳；第二節是研究背景與範圍，最 i U e h n c g 主要說明健保制度與總額支付制度的制度安排與歷史進程，並進一步提出研究範本章主旨在勾勒本論文的研究梗概。第一節主要探討研究問題的思考與動. 圍與個案選擇的理由；第三節是研究問題，本研究有理論的關懷，但也期待透過對個案經驗研究的分析來收相互檢證之效；第四節則大略簡述本論文的整體結構與鋪陳。. 1. 本段文字摘錄總結於 Knoke, D. (1990) 的《政治網絡：結構觀點》（Political Networks: the Structural Perspective）一書第一章的初步方向（The prime directive）一小節，部分相關原文如下：” By hypothesis, objective rationality ignores the complex efforts of social structure and social relationships on individuals’ behaviours.” ”The structure approach offers an explicit premise of grest import: the structure of relations among actors and the location of individual actors in the network have important behaveoral, perceptual, and attitudeal consenquences both for the individual units and for the system as a whole. The patterning of linkages can be used to account for some aspects of behavior of those involved”. “To ignore structure gives, at best, a deficient explanation and, at worst, an incorrect one”.. 1.

(18) 第一節. 研究方向的思考與動機. 自從 Lasswell 在《政策科學》（The Policy Science; Lerner and Lasswell, 1951）一書中，指出政策取向（policy orientation）研究的重要性之後，開啟了純粹以公共政策的性質、原因與效果，作為研究對象的研究領域。經過追隨者的經營與努力，政策科學終於成為一門獨立的學科，也開始發展了跨學科與綜合性的研究方法，來理解所謂的政策過程與政策現象。而 Herbert Simon 劃時代的代表著《行政行為：行政組織決策過程之研究》（Administrative Behavior: A Decision-Making Process in Administrative Organizations, 1997）一書的問世，視「行政過程就是一種決策過程」的觀點（the administrative processes are decisional processes; Simon, 1997: 7），讓組織決策的位階提升到公共行政研究者無法忽視的地位。Simon 立基於古典經濟學對人性的假定，然卻駁斥了原本以經濟人為行為假定的決策者觀點，還有廣博理性的觀點作為決策產出自變項的思考模式，認為這種主觀預期效用的廣博理性，僅存在於柏拉圖式的決策天堂，是決策理論中的理想型（ideal type）概念。Simon 在反思後，提出了重視限制與行為因素的有限理性（bounded rationality），以及滿意的利潤（satisfied profits）的創見，建立了所謂「適應性的理性系統」（adaptively rational system）為核心的決策模型，對公共行政及政策科學的自主化發展而言，此一理論性的發展是一個重要的里程碑。Simon 的觀點在方法論上，以崇尚科學化與一般化的邏輯實證論（logical positivism）及行為主義（behavioralism）的方法論為基礎，也恰好主導了後來整個決策科學的成長路徑，使得決策科學與理性（rationality）此一概念猶如孿生兄弟般息息相關，經濟的模型成為決策模型發展的主旋律。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. i n U. v. 「一個理性規劃的政策草案，是否就代表能夠有效的得到所有利害關係人的認同而產出？」、「一個制訂完善的政策方案，是否就能代表能有效的執行？」現實與理想的差距，在現代民主社會的政策過程屢見不鮮，導致愈來愈多的公共政策研究學者投入思考政策過程如何運作的本質，提升了在公共行政領域中，公共政策理論需要更為精進且貼近現實的需求。現實與理想的差距，可能是起因於決策者無意識下政策模糊性的特質（policy ambiguity; March, 1990: 159），或是 D. A. Stone（1988; 2002）所述的政策弔詭的狀況（policy paradox），導致理性決策本身的預測能力與複雜化的環境產生一種弔詭性的不融合。事實上，Pressman 與 Wildavsky 於《執行》（Implementation, 1984）一書的開創性研究，其問題意識便是在思考理性決策與執行效果之間所產生的差異性。該書給吾人對大的啟示，便是完善制訂的政策方案，並不能保證能夠完整的執行，畢竟在政策執行過程當中，充斥著太多不確定性與妥協，也複雜化了一個政策法案本身經濟目標上的可欲性（Elmore, 1979-1980: 608；Goggin, 1986: 328；Ripley and Franklin, 1986: 11-29）。由於過去政策科學家把政策的推動，當做理性與順服的過程，預設了只. Ch. engchi. 2.

(19) 要憑藉專業官僚的技術理性即可解決問題，往往忽略了在執行過程中可能出現的政治問題，也導致政策目標與實際執行成果上的落差，在政策規劃與執行理論上的發展也不盡理想。這樣的學術氛圍，也反映在政策科學的理論發展到目前為止，仍是以經濟學為基礎所發展出來的分析技術為主。美國公共行政與公共政策研究所的教育，大多將政策分析定位在以經濟方法為基礎的一門學問，學生學習政策分析，必須建立在個體經濟學的基礎。理性是此一脈絡下決策理論最為核心的概念，個體的偏好排序與期望原理的概率論（probability theory）的發展，導致研究方法著重效率與效能取向的量化分析，這些概念在實際決策產出的應用上更是不遑多讓。例如早期美國聯邦政府的部門當中，具有經濟學博士學位的政策分析師，從 1947 年的 2,221 位，增加到 1961 年的 3,480 位（Nelson, 1991: 9），這些經濟分析師的主要任務就是以經濟的理論提供決策的諮詢與參考。而美國重量級的政策諮詢機構，例如 1946 年因就業法（The Employment Act of 1946）而設立的經濟顧問委員會（The Council of Economic Advisers），以及對美國農業政策影響甚大的農業經濟局（The Bureau of Agriculture Economics）等機構，其主導的人員清一色都是擅於應用經濟學方法的政策分析學者（Nelson, 1991: 7）。若說美國大多數公共政策的規劃是由經濟背景的政策學者主導，形成經濟學者治國的現象，一點都不為過。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. al. er. io. sit. y. Nat. 經濟學分析工具在政策科學理論與實務的發展脈絡，可以追溯到以個人理性為分析起點的「廣博理性決策模型」（comprehensive rationality decision model），以及 Simon（1997）以有限理性（bounded rationality）為核心概念所修正的「滿意決策模型」（satisfying decision model），甚至廣義來說，後來一連串以上述概念為基礎所發展出來，用以解析投票規則的賽局理論（game theory）的決策樹模型（decision tree）、委託代理理論（principal agent theory）、成本效益分析（cost benefit analysis）、官僚利益極大化理論（budget-maximizing model; Niskanen, 1971），以及公共選擇學派至今最令人稱道的最適憲政模型（optimal constitution model; Buchanan and Tullock, 1962），皆屬以理性概念為核心的政策分析工具。這些理論模型把任何社會科學中非市場的研究題材，以市場化的語言來分析其因果關係的強大攝服力，雖然提供了更為簡潔且分析性強的政策工具，使得政治與政策議題都可以用簡化的效用函數來理解，但其學科發展缺乏或有意忽略對決策所處結構的觀察力，導致了分析與現實政策現象的環境脫節的可能性，學界也因此有「錯失連結」（missing link）之譏（林鍾沂，1994：151）。. Ch. engchi. i n U. v. 在經濟學帝國主義（Radnitzky and Bernholz, 1986）極具侵略性的攻城掠地之下，或許多少挑起了一些不同學派學者眼中忿忿不平的情緒，也為政策科學的發展建立了相互競爭的動力。無論是善意或是惡意，對於經濟學決策模型的毫不 3.

(20) 留情的不斷批評，通常也反映了對理性內涵的不理解，也哄抬了其身價，更顯出以理性為基礎的決策模型在決策科學中不可或缺的核心地位。即使如此，在經濟學掛帥的政策科學，也無法忽視社會或政治學者曾經留下的足跡，最明顯的就是由政治與社會學者以功能主義觀點對於系統、價值觀、穩定性或者是憲政制度等宏觀機制，在政治與決策過程中的作用（Barry, 1978），以及民主發展中對於多元民主政治現象的考察，以及對馬克斯主義（Ham and Hill, 1984; Hill, 1997; Jessop, 2001; Hill, 2005）的反動，所形成的多元論（pluralism; Dahl, 1961; Hill, 1997, 2005）、統合論（corporatism; Schmitter, 1979; Ham and Hill, 1984; Hill, 1997, 2005）等以利益團體為主要分析單位的民主式政策過程理論。事實上，經濟學與行為主義在政治學與決策科學領域的發展，確實對其他理論學派的存續造成強大的壓力，因而在 1979 年時，Scott 與 Shore 兩位學者已經在《為何社會學無法應用：一個關於社會學的應用在公共政策的研究》（Why Sociology Does Not Apply: A Study of the Use of Sociology in Public Policy, 1979）一書中，悲觀的認為社會學過於高談闊論、無邊無際的理論思維，的確對社會學的理論在重視實用的決策理論中建立一席之地，沒有太多的幫助。而重量級的政治哲學學者 Brian Barry，也在討論社會學與經濟學兩條路徑在民主制的發展中，咸認社會學的研究與現實世界的聯繫較少，會引發理論與現實連結的問題（Barry, 1978）。. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 環顧政策科學的發展史，社會學的傳統確實影響著力不深，也讓社會學重視. ‧. n. al. er. io. sit. y. Nat. 人群關係互動及價值體系的理論觀點，幾乎成為政策科學消失的傳統。作者以為這是過去社會學的理論過於重視大理論（grand theory），難以具備科學化否證性（falsification）的要求，導致無法清楚的從結構的視角，對政策的產出、穩定與變遷做有效的因果解釋，故實用性略顯不足。因此，如 Parsons 等著名社會學的耆宿所發展的系統觀點，便因理論的模糊化而導致實證應用上的困難。所幸以 Merton 為主，在社會學當中所掀起的中層理論（middle-level）的發展工作，結合了可操作性的量化方法與更為細緻的理論命題，為促進社會學中珍貴遺產的結構論的可實證化，奠定了良好的基礎。此一舉措，將模糊的文化、價值觀等摸不著邊際的概念，變成看得到摸得到的分析語言。往後中層和微觀分析技術的社會網絡分析方法（social network analysis）的發展，又對以結構途徑為出發點的研究注了新的活水，鑲嵌性（embeddedness）、強連帶（strong tie）、弱連帶（weak tie）、小團體（small group）、結構洞（structure hole）、組織場域（organizational field）、政策場域（policy domain）等分析概念的發展，精緻化社會學從結構角度解析權力運作的方法，也開啟了社會學重新介入政治學研究議題中的新紀元，例如在 1970 年代起有關社區權力網絡（Galaskiewicz, 1979; Whitt, 1982）、以及 1980 年代末 Laumann 與 Knoke （1987）組織國家和 Knoke, Pappi, Broadbent 與 Tsujinaka （1996）比較美國、德國、日本三個國家勞工政策網絡等作品，如今都成為政治社會學在探討決策的權力路徑的主要代表作。. Ch. engchi. 4. i n U. v.

(21) 整體來說，若以著名社會學者 Granovetter 在 1985 年於《美國社會學刊》（American Sociological Review, ASR）發表的＜社會結構與經濟行動＞（Social Structure and Economic Action, 1985）一文對 Williamson 為主的組織經濟學派所挑起的論戰，來思考上述兩者傳統發展的問題，便可以清楚的思考經濟學與社會學的傳統概念，在政策科學的應用中所產生的理論問題。首先、就經濟決策模型觀點來說，理性選擇在於解釋經濟行為是低度社會化的（under-socialized），因為做決策的消費者被隔離在現實的情境之外，假定其效用函數不受到他人影響，便可以做出消費決定。以經濟學為基礎的決策理論，事實上僅考慮個人動機，這種原子化的模型忽略了社會情境、社會制約所可能產生的決策資源與訊息的取得的不完全。因此，社會學最大的遺產，就是提醒吾人任何的政策決策與執行都必須透過與其他行動者的互動來實踐，無論此一互動是衝突或合作，這樣的思考邏輯，也導致了政策過程研究另外一個傳統的發展與耕耘：以政治學和社會學為基底的團體理論（group theory）。我們可以說，對於政策問題的認定、規劃、執行與監控，都是在利害關係人所形成的互動結構中，經由對彼此決策行為相互期待. 政治大與相互妥協中進行，所以更精準來說，理性決策應該是一種相互期待、相互妥協立下的理性。在哲學的層次上，這個脈絡牽涉到政治社會學中討論早期西方國家民 ‧. ‧ 國. 學. 主化中人民社團（associations）參與社會與政治議題的重要性，也開啟了現今在規範層次上，以社群主義與公民社會為主的政治參與論述的發展。. n. al. er. io. sit. y. Nat. 然而Granovetter並非全然對社會學的傳統毫無批評。事實上，他也認為過去社會學過於重視大理論的發展脈絡，導致這些大理論在因果解釋上會犯了過度社會化（over-socialized）的偏誤，變成了結構決定論（Granovertter, 1985）。為了解決方法論上過度社會化與低度社會化的問題，Grannovetter於 1985 年提出了「社會鑲嵌性」（social embeddedness）2的觀點，認為經濟的活動具有社會性的基礎，. i n U. v. 決策行為並非是如主流經濟學的論述一般，把個體的行動看做是獨立於社會結構之外，而是「鑲嵌」在如影隨形的社會關係結構。Granovetter（1985）認為：人際互動中產生的信任關係是組織間從事交易關係的必要基礎，也是決定交易成本的重要因素，因此人的行動無法從人際的關係間抽離，分析的視角應以關係為分析單位。其並不認為理性選擇是錯誤的，因為任何人的思考都是基於理性的基礎，而是認為古典經濟學在思考決策問題的時候，往往過於狹隘，沒有考慮到結構的變項，特別是行動者間穩定化的互動關係所形成的社會結構。因此，由於一個行動者往往無法一個人完成所有的事情，人的行動離不開社會的關係，無論是經濟行為或是政治行為，都需要把社會結構的變項補充進來，因此Grannovetter 於 1985 年提出了社會鑲嵌性的觀點，把關係網絡的視角引進經濟學的分析之中。後續相關研究集中在行動者間社會關係網絡的類型與其對金融市場的作用，. Ch. engchi. 2. 或可稱為「結構鑲嵌性」（strucctural embeddedness），兩者通常混用，意指任何人的思維或行動，都具有社會性的基礎。鑲嵌性泛指行動者所處的關係結構，透過理解關係結構的特質，可以瞭解行動者經濟或政治行為背後的社會性基礎為何。. 5.

(22) 闡釋了行為者間的社會關係結構如何影響金融市場的運作（Granovetter, 1985; Portes and Sendenbrenner, 1993; Romo and Schwartz, 1995; Uzzi, 1996, 1997, 1999），也引起了社會學者與經濟學者在經濟行為與市場研究的激烈對話。後續社會學中社會網絡分析技術的發展，為了解決過度社會化的問題找到了一個很好的分析工具，把過去大理論所重視寬泛而難以測量的結構概念，轉換成討論行動者間所構築而成的關係結構，並讓 Grannovetter 社會鑲嵌性的概念，在經驗研究中可以透過系統化且形式化的工具來驗證。換言之，社會網絡分析技術與社會鑲嵌性理論的發展，讓對於行動者的決策行為具有社會基礎的討論不再是泛泛之論，進而可透過更科學化的方法，以關係的分析層次為基礎，描繪出何為社會結構，並賦予因果解釋的能力。因此，就社會網絡的觀點來檢討實際的政策環境與解釋，經濟學的理論模型便有兩點不符合現實的需求：第一、任何政策皆不可能在真空的環境下制訂與執行，在不同的政策場域中（policy domains），皆會有不同的利害關係人居間運作，彼此間的關係形成複雜的政策網絡（policy network; Laumann and Knoke, 1987）。公共政策的場域正是一場團體之間彼此競爭與合作的賽局，其過程也被視為是一種權力分配與角力過程，任何人理性的決策必須要考量到其他利害關係人對自己決策行為的期待與社會結構的規範；第二、由於如此，很多的公共政策是價值與利益衝突的結果，無法體現出如經濟學者所述理性而有效率的政策方案，若從組織社會學者的視角來說，個人決策行為必須要受到社會承認與合乎情理的邏輯所制約，無效率而具合法性的政策方案，反而在現實中能夠得到利害關係人的認同（Meyer and Rowan, 1991; DiMaggio and Powell, 1991; Baum and Oliver, 1992）。這也揭示了在每個決策的環境中，都有一個廣為被他人所接受的潛規則在運行，決策的合法性反而會比效率性更值得關注。決策的合法性所揭示的，其實就是決策的產出應該具備的社會基礎。當然，合法性與效率性未必是絕對切割的概念，因為具備效率性的政策草案，不見得不會獲得合法性的認同，但如同 Lindblom（1980）於《公共決策過程》（The Policy-Making Process, 1980 ）一書所闡述的漸進決策的模式（ incremental decision-making model），決策的過程基本上是政治性的，任何的決策都要能滿足與維護既得利益者的利益為主，才能有效的推行。故現實上來說，很多的決策頂多僅能是有限度的微調，而難以做極有效率的變遷，此為合法性邏輯的例證之一。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 誠如 Riker 所言：若我們將政治領域當中相當一部份歸結為神秘而無法理解的非理性世界，當然不具任何的說服力（Riker, 1986: 25）。但任何一個政治行動者的理性並非憑空而來，對於決策者所處社會關係結構的理解，反而是理解決策者的思考模式與行動策略的有效前提。從社會學者的角度來說，每個處於穩定制度化關係結構的個體，其行為都有其特定的社會性格，反映了結構的限制，一個集體而穩定化的決策環境也不例外。因此，即使參與者利益多元且複雜，倘若決策的過程是處於穩定且社會化的決策環境，這也意味著理性選擇論者所使用的分 6.

(23) 析工具：概率、效用函數與偏好，無法忽略其所處社會結構的影響，人之所以進行有目的的行動，是鑲嵌在具體且正在進行的社會關係系統中。進一步言之，由於現今治理環境破碎化的特質，已經不太有可能如 Parsons 等抱持系統性觀點的社會學者所言，在決策的環境中鑲嵌著統一而內化的價值觀及規範體系，不同的決策環境，會讓不同的行動者產生不同的行動系統與資源交換體系，因此抱持著制度論或結構論觀點的學者，就難以進入到行動層次分析的細緻感；而持理性選擇的觀點而言，由於理性的展現是受到所處關係模式的結構所限制，愈沒有自主權力的行動者，其決策反而更需要仰賴同型化的情感支持網絡，才能進行所謂「相對具有理性自由度的決策行為」。據此，具體的決策必須要在日常所處決策的關係系統當中去實踐，由互動中共享規範，相互制約。這種決策模式會形成慣性的互動腳本，形成每個決策者在從事決策行為時的參照點。本論文主要的思考源頭，也是本論文的理論企圖，便是從政策科學中所遺忘. 政治大. 或是被忽略的社會學傳統中，與現今在決策模型中位居主流的經濟學理性決策模型對話，提供另一個從不同於經濟理性的觀點來解決策的行為與產出。一般而言，決策理論所關心的研究問題不外有三：一、行動者權力基礎的來源為何？也就是誰是否決者（veto player）的問題；二、行動者的決策行為為何？為什麼行動者會採取不同或類似的策略？為何行動者會有不同或類似的政策立場？行動者間是否因為團體壓力，而僅能表現出較為保守的決策行為？；三、集體決策產出的結果為何？這部分的問題涉及了決策的良窳與績效的表現，或者是制度變遷的成敗。而透過社會網絡觀點的分析工具與社會鑲嵌性觀點的解釋，可以為這些決策理論的重要研究議題，找到與社會關係連結的基礎。本研究也將以社會鑲嵌的觀點為基礎，透過個案的分析來驗證上述三個決策理論所關心的議題與社會網絡關係間的連結性。. 立. ‧. ‧ 國. 學. er. io. sit. y. Nat. al. n. v i n Ch 人常言：有人的地方就有政治，有競爭者才有起利益衝突的可能，單獨一 engchi U 人是不會有政治效應的，單獨一人的決策自然也可以把政治兩個字拋在腦後，但 3. 世事豈如此單純？俗話說：三人成群，更何況決策本身就是一種政治過程，政治又是眾人之事，並非如賽局所言僅是兩兩行動者間相互猜忌與策略的展現，而是多元的決策群體間相互運動的結果。本研究的立論基礎是，一個決策的體系，除了鑲嵌於正式的法規制度所賦予的限制與行為規範之外，政策社群中重要的行動者會在決策過程中，形成不同的社會關係網絡模式，這些社會關係模式同時決定了內部重要成員在權力結構中所形成的關係，以及資源交換的對稱性，資訊交流的方式與頻率，與政策介入佔據的位置與角色。這些社會網絡關係與位置的型態所產生的權力效果，都將左右整體決策的成效及發展方向。回到本研究一開頭的引用語，其實在在都揭示了決策的過程，除了制度的系絡之外，絕對無法忽視其 3. 政治活動除了競爭之外，也有合作的可能，但合作背後的本質仍是要獲得集體的利益，基本上還是基於競爭的邏輯。但區分行動者間的行動是合作或是競爭，並不在本論文的討論範圍之內。. 7.

(24) 所處與他人社會關係的影響。作者以為，現今探討決策的相關理論，應該嘗試著去「把社會找回來」（bring the “society” back in）。過去的決策理論不是過度依賴理性經濟模型的分析，就是過於強調憲法或法律等政治結構的影響，或者強調文化及規範的結構性限制，而忽略了決策的產出，是處於參與決策者互動所形成穩定化的社會結構中，對彼此決策行為相互期待與相互妥協的結果。過去決策模型的發展，對此也幾乎甚少著墨。雖然現今太多有關政策過程研究的學術著作搭乘網絡此一概念的列車，但長期以來公共行政學界缺乏對既有決策模型的反省深度的思考，以及對相關研究分析工具的發展與應用的鑽研， 4使得政策網絡的研究在公共行政領域中形成了一種套套邏輯的拼貼，無法有效的理解決策的權力或影響力的路徑，實務上也缺乏有力的回應，公共決策的問題也有增無減。而以理性概念為基礎的經濟學決策模型，雖然能簡潔有力的從簡單的數據形式中，滿足決策者經濟可欲性與實用性的需求，但由於其往往與現實生活抽離，自然也忽略了將行動者間的關係作為一個解釋變項的可能性，對於政治可行性的探究，就顯得有摸不著邊，隔靴搔癢之嘆。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. 回應 Scott 與 Shore（1979）兩位學者的問題，誰說社會學無法應用在公共政策的分析呢？事實上，社會網絡重視人群與關係互動的思維模式，更能對實際的決策場域或政治行動的理解提供更多的洞見，透過與形式化的網絡分析方法的有效結合，也能替難以捉摸的權力與決策影響路徑，找到一更具科學化及系統化的分析方法，解決公共行政的網絡研究過於喻象化而缺乏解釋能力的缺失。本研究在理論最主要的企圖，便是從社會學的眼光，重新思考以社會網絡的結構觀與分析工具，作為解釋個體決策行為與集體決策產出理論路徑的可能性，以期帶來理論與實務上解釋的火花。在經驗研究的企圖上，以全民健保總額支付制度中牙醫與中醫支付委員會作為分析與理論操演的個案，以收理論與實務分析相互驗證之效。以上的努力非但有其學術價值，對於實務界在政府如何詮釋政策現象，及推動有效率及效能的網絡治理上，也有其實際的殷切需求。. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 4. i n U. v. 在 Berry 等人 2004 年在 Public Administrative Review（PAR）的一篇文章，歸納並討論網絡研究的三個途徑，認為除了在社會網絡的途徑應用了區截模型（block model）、歐基米德距離係數（edclidean distance techniques）等來分析結構的概念與其作用之外，其他尚有用傳統統計的方法來測量受訪者對於網絡功用的觀感，例如美國的公共行政學者 O’Toole 就喜用傳統的統計技巧研究教育政策的執行網絡，來區隔公共行政學界與社會學界在測量網絡這個概念上的不同。作者對於這種研究途徑與方法上的分類存有疑義。基本上，公共行政學者善用的統計方法，都是在測量受訪者主觀上對於網絡的感知與態度，並非真正的去測量網絡結構本身，所以以順序尺度的量表測量主觀態度的加總而得的分數，作為測量網絡績效的自變項，雖然在操作上所遭遇的難度將降低很多，然這種拿一般統計問卷測量社會網絡的分析方法，並非是真正測量網絡結構本身效果的方法，實際推論上自然不能以網絡結構的效果稱之。本研究主要的企圖之一，也是在從社會網絡的分析方法，補充公共行政學門在測量網絡結構上的不足。. 8.

(25) 第二節. 研究背景與範圍. 本研究以健保總額支付制度下的牙醫與中醫的總額支付委員會為經驗研究的個案，期望透過此一個案探討委員間所構築的社會關係網絡，是否會對決策過程中三個重要的決策活動產生影響：一、委員個體的決策影響力；二、委員個體的決策行為；三、委員會集體決策產出的良窳，除了解析兩部門支付委員會的成員所構築的網絡互動關係，並藉以驗證決策活動的社會性基礎。而以下則將全民健保總額制度的發展，總額支付委員會的角色與委員的特質，以及個案選擇的理由做一初步的介紹。聯合國宣言宣告：「人類有免於疾病的自由」。民眾也許可以不用汽油，不吃美食，不穿華服，可是卻不可能不生病。公共政策存在的目的，乃是為了透過政府活動的介入，以解決公共問題的需求，醫療政策做為國家整體政經環境中重要的一環，無疑影響國民生活甚鉅。我國在 1995 年全民健保實施後，國家更是直. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. 接透過強制的制度性力量，以全民健保的制度框架透過對醫療產業的控制，達到其有效率且效能地遞送全民醫療服務的政策目的，以確保民眾的健康。而過去的研究也確實顯示，國家推動全民健康保險政策，除了提供民眾更有保障的健康與醫療服務，最主要的原因之一，是基於維持執政黨統治正當性的政策利多（陳敦源，2006）。尤其全民健保往往牽動民眾對於政府的滿意度與支持度，對於全民健保的運作與改革，也一直觸動執政黨的敏感神經，顯見了全民健保做為一基礎民生政策的政治性格。. sit. y. Nat. n. al. er. io. 醫療服務的提供，對於已開發或開發中國家而言，非但是政府的責任，也是. v. 一個政府治理的問題。無論政府推動健保的目的為何，全民健保的實施，均對醫療體系與全民的健康福祉造成相當大的影響。為了維持健全醫療保險或福利體系的供給，世界上採取全民健保制度的國家，無不淘空腦袋思考如何在財政上永續的維持健保體系的運作，當中最具關鍵的，也與全民息息相關的，就是如何收取保費與支付醫療服務費用的問題。在醫療保險的制度設計中，支付制度是相當重要的一個政策工具，因為支付制度能創造經濟誘因（economic incentive），影響醫療提供者的執業行為（practice behavior），尤有甚者，更能影響整體醫療體系的生態發展。近年來，在各國醫療保健服務費用不斷成長的趨勢下，支付制度的改革成為各國控制醫療費用成長的政策工具，也成為各國公共支出中無法承受的重，財政的壓力與醫療品質的維持，或多或少也造成政治問題。有鑑於此，當初在制訂《全民健康保險法》之時，為了有效抑制過去農保、公保及勞保所造成的財務負擔，特別將過去論量計酬制（fee-for-service, FFS），修改為總額支付預算制度（global budget system）（法令依據：健保法第 47 條、健保法第 49 條），以期能有效控制醫療費用的成長。. Ch. engchi. 9. i n U.

(26) 台灣從 1995 年實施全民健保以來，透過論量計酬的支付制度，提供了幾乎是全世界最佳的病患醫療可近性，高度的就醫自由選擇權，以及高品質的醫療服務，民眾對於健保平均 80%的滿意度高居不下， 5台灣的健保也成為世界各國相競取經的對象，創造了卓越的高度成就。然光鮮成就的背後，卻也隱含了醫療費用長期迅速上漲，導致無法負擔的問題。事實上，世界上所有採取論量計酬制的國家，都會面臨醫療費用不斷上漲而難以控制的窘境。如下圖所示，台灣自 1997 年起，醫療費用給付開始高於全民健保實收保費收入，收支的差距日益擴大，造成健保財務的重大壓力，雖然後續有採取微調措施減緩財政壓力，但改革的呼聲仍是不絕於耳。相關研究指出，以OECD的國家為例，醫療支出的成長，除了人口結構老化、保險範圍增加和所得的提高，大部分是來自於供給面的政策因素，包括治理機制（governance mechanism）的管制架構和誘因體系所造成的供給行為（OECD, 1997）。其中供給面影響最大的，便是支付制度的運作所能造成的成本控制效果。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 圖 1-1、全民健保財務收支狀況：1995-2007 資料來源：中央健康保險局，2007. 對於仰賴政府支付健保費用的醫事團體而言，支付制度是國家對醫療服務提供與產業生態的宏觀調控政策，也是國家與醫療服務提供者，在健保財務上維持共同治理的平台。總額支付制度是指付費者（健保局）與醫事服務提供者（醫療 5. 唯一的例外，就是在 2002-2003 時，衛生署宣布健保雙漲政策，當時全民健保的民眾滿意度曾經一度跌落 60%以下。. 10.

(27) 產業，含醫療院所、藥商、相關醫療器材商、養護組織等等），就特定的醫療服務，如：牙醫門診、中醫門診、西醫門診、或住院服務等，在費協會中預先以協商的方式，訂定未來一段期間（通常為一年）內健保保險醫療服務總支出。整個健保總額支付制度，是將醫療院所的部分區隔為牙醫、中醫與西醫基層和西醫醫院等四個小總額，每個小總額內部又有總額支付和執行委員會的制度設計，除了在健保局與醫事團體間成立了協商的各級委員會，各醫事團體間的內部也負擔了相當的管制功能。西醫醫院的部分在層級上，又區分為醫學中心、區域醫院、地區醫院，西醫醫院和西醫基層每年所支出的健保總額，約達總額的 84%，其中醫學中心更占 25%。可見醫療體系本身作為一個產業的場域，其階層分化的產業樣態非常明顯，無論在總額支付制度實施的前後，資源的配置都極不平均，在垂直上也造成了醫學中心、區域醫院、地區醫院間微妙的競合關係，水平上各種不同科別也由於相互競爭關係的複雜化，造成各級醫院與科別間的資源分配不均，導致醫療產業生態的變化，各大醫學中心或集團擁資源自重，山頭林立。而牙醫與中醫的總額機制，相較於醫院的部分實施較早，在科別上會員的資格為統一的專業醫事團體負責，故團體的內部凝聚力較強，歷年來與健保局各級單位間的公私協作關係也較為穩定。. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 進言之，一年營運高達四千六百多億的總額支付制度，不但關係著一年四千. ‧. 六百多億台幣的政府收支及其產業的前景枯榮，也對以全民為基礎的健保政策造成莫大的影響。高漲的醫療支出，造成國家在醫療政策治理上的沈重負擔，也促使國家謀求解決之道，以便有效解決資源侷限性高，但又需求性居高不下的治理問題。組織社會學者在研究國家治理產業經濟行動，與產生的政策效果時，認為國家會透過對財產權（property right）的操弄形塑經濟場域，以利於其治理目的的達成（Campbell and Lindberg, 1990）。本研究以為，總額支付制度的實施，也具有國家（此指衛生署與健保局等決策與執行單位）透過強制性的制度力量，迫使醫療院所改變醫療行為，杜絕醫療費用上漲的治理意圖存在。換言之，國家的政策行動創造了產業改變的壓力，使得醫療院所（行動者）尋求合乎制度規範的新組織形式，國家也幫助、領導或強制醫療院所選擇合乎總額支付制度的組織形式與醫療行為，這個穩定化的制度邏輯，也形塑了總額支付委員會決策機制的第一層制度環境，也讓健保相關單位、被保險人、專家學者、雇主與醫事團體間為數不少的協商、諮詢性質的委員會，形成了一個個特殊且穩定化的組織場域，成為國家在推動健保治理的合法的代理人。而這些委員會中，最重要的莫過於在公私部門協商年度總額的平台-「費用協定委員會」（簡稱費協會），以及協商之後負責執行總額預算制度的運作平台-「總額支付委員會」（簡稱支委會），以及醫事團體內部負責自主管理與專業審查的-「總額執行委員會」（簡稱執委會）。而本研究所將探討的個案，則是牙醫與中醫支委會的總額支付委員會。. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 若進一步檢視總額支付委員會與協作決策功能之間的連結，對於國家而言， 11.