網絡層次：決策行為是一種社會行為

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身的制度化特質觀之，每個委員的總額區域別、部門別、身份別，其實都是受到 總額支付制度所定位，不同的身份特質也會影響到其利益的立場與決策的態度。

若要從合法化的角度，論總額支付制度對於醫事團體的影響，作者認為可能 體現在以下幾個面向：第一、改變組織團體的正式結構，組織團體會通過設計符 合制度環境的組織結構，顯示其按照集體的價值目標，以一種適當而正當的方式 在行動，全聯會的組織與運作，其實就是為了管理醫療部門內部，而成立的集體 組織；第二、組織團體會重視其在制度環境中的評價標準，組織會顯示出其內外 部均為合法的組織設計，以及合法的作為，以向社會顯示組織存續的適當性

（fitness），例如：若總額部門內部的執業醫有投機的醫療行為，執行委員會的 幹部就會透過各種方式進行勸誡，確保總額機制的順利執行，避面受到社會大眾 或健保局認為醫事團體內部並無節約醫療支出的努力，只是想多賺點值，充實荷 包；第三、穩定性（stabilization），一個穩定的制度環境的確定，會使得組織的 內部和外部關係變得有跡可尋，增加了對彼此行動的預測能力，也減少了震盪

（turbulence）的可能。因此，醫事團體的全聯會，專業協會，以及因應總額執 行成立的總額執行委員會，組織與運作上都具有高度的穩定性，也定期透過聯誼 或會員大會的方式，與內部的執業醫師溝通與互動；第四、組織生存概率的提升，

通過制度的同型化機制，組織獲得了存續必要的合法性與資源，從而提高生存和 成功的概率。我們常常耳聞牙醫的自主管理很好，點值很多，就是在總額支付制 度的外包機制下，全聯會能夠做很有效率的管理，導致此一部門的執業醫師的點 值都有提升，增加了彼此的收入。

第三節 網絡層次：決策行為是一種社會行為

雖然制度被視為是解決人類社會集體行動問題的手段工具，理解制度層次的 結構對於決策行為的限制，在分析上仍是不足的。首先，制度論所強調的合法性 機制，並無法解釋個體差異的問題，換言之，由於制度環境限制了個體的行動範 圍，以致於在行為上會有趨同現象，但制度對不同個體行為的限制，仍有其差異 性，這恰好是制度理論所無法解決的問題。再者，決策的發生，仍然體現在多元 的決策參與者間，彼此互動所構築的決策關係網絡，這種決策關係網絡，指涉的 是一種行動者間關係穩定化的社會關係結構。當然我們可以說，制度環境的存 在，建構了決策場域中的遊戲規則（the rules of games），是一些人為設計的限制

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（humanly devised constrains），以形塑人們之間的互動（North, 1990: 3）。因此制 度的存在，形塑了行動者行動誘因與行為的合法性的機制，也致使人類行動趨向 持續性、安定性與可預測性。畢竟制度的存在會形成一穩定化的客觀結構，可以 粗淺的定義政治行動者的目標與權力關係（Thelen and Steinmo, 1992: 2），但決策 的過程是在行動者的互動中來展現的，我們仍然需要把眼光放在參與者本身，以 及其穩定化的社會關係模式所構築的非正式制度，或者我們可以說是決策場域所 存在的社會結構，以更為實用的角度，定義利益交換與協商機制在決策過程中的 運作。

壹、被遺忘的分析起點：社會結構

這邊所談的社會結構，並非是說被所有社會科學學者所遺忘。事實上，在社 會學界中，社會結構此一概念是許多理論分析的始點，更是站在結構論立場的觀 點無可或缺的一部份，但在政策科學當中，社會結構這個概念，並沒有被用來當 作分析的一個重要的變項。本研究的立場，將決策行為視為是一種社會行為，我 們談到決策是一種社會行為的時候，我們就預設了從社會結構的角度來討論決策 行為的模式。一般而言，在過去社會學仍舊停留在大理論的時代中，社會結構無 法被當成是一個清楚的分析概念，也因此導致實務上可操作性不足的問題。但中 層理論與相關分析技術的發展：例如社會網絡分析，便更易於學者去指涉社會結 構是什麼。因此，一個人所處的穩定化關係所形塑的網絡結構，就是一種社會結 構的概念，讓社會結構與人類行為關係的因果性，變得更具有操作性。網絡學派 認為，一個人所表現出來的行為，是受到社會關係網絡，以及其所在網絡位置所 影響（周雪光，2003）。本研究的企圖，是以社會網絡分析法，來對健保總額支 付制度委員會所處的社會結構進行系統性的瞭解。

若要以社會結構為分析的起點，首先就必須定義要分析的是什麼樣的社會結 構。基本上，社會結構此一概念是社會學許多理論的分析引擎之一，是具有影響 力的理論核心概念（Cook and Whimeyer, 1992; Stokowskik, 1994），早期從結構論 者 K. Marx 與 Durkheim 等人致力於社會結構傾向的研究，就致力於如何探討社 會結構本身對人類行為的影響，因此對於古典社會學者而言，無論是有形或無 形，結構的限制與權力的路徑變成了一種共生的概念。進言之，社會結構概念在 社會學領域的發展，主要是為了針對人類行為、組織的持續與變遷，提供解釋性 的架構，權力關係也是從結構來定義。因此，使用社會結構此一概念的學者，通 常都是在方法論的立場上偏向結構論的學者為主，結構論者使用社會結構這個名 詞，討論的是具體的社會對象（個體或團體），以及較抽象而無法看見的社會進 程（如關係的模式化或穩定化），或者是社會集體（如階級或不同職業別的團體）。

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上述的定義僅是粗淺的提示了分析對象的多元性，事實上，社會學者對於社會結 構此一概念，並沒有統一的定義，或一個具有清楚意涵的操作性概念，且在古典 社會學家 Marx 或 Weber 的理論中，權力反映的是一種結構現象，很明顯的是一 種泛結構決定的論述，看不到權力如何展現在具體的行動層次，是較為空洞的權 力概念。尤其是 Marx 的理論將權力的概念泛階級化，無法落實到具體的行動層 次，也失卻了權力本身多變與動態的特質。

若以 Homans（1975）的觀點來檢視：結構被視為是一種社會和團體中相當 持久的特性，結構的研究應當致力於描述與解釋社會與團體的特性與其相互關係

（轉引自 Blau, 1975）。而 Lipset（1975）則認為，社會結構是指涉一個體系中，

各部分間的穩定關係，這種關係通常牽涉到有關行動者間，至少有一最低限度的 相互取向，也就是在結構中的行動者所賦予的意義。據此，結構具有穩定化與可 預測性的特質，行動的意義是結構所賦予。進一步就 Parsons 所持的結構功能觀 點，社會結構指涉的是價值與規範取向間相互關連的次級制度系統，其涉及了人 類個體間的互動行為，如何構成集體行動，決定成員歸屬（轉引自 Blue, 1975）。

由此可知，社會結構的研究重視結構對於社會行為的影響，也把個體與集體的行 動看做是社會結構的產物。Radcliff-Brown 則認為社會結構應該以社會關係為中 心，並且在研究社會結構是什麼的同時，應該將研究的焦點集中在真正存在的社 會關係，這個社會關係是在一段時間內，一群不同的行動者所串連構築而成的結 果（Leinhardt, 1977）。從這個概念出發，可以發現社會結構基本上是一種在一段 時間下，行動者間穩定化社會關係的同義詞，具體分析的對象，是行動者間穩定 化的社會關係結構。這個分析概念在後來社會網絡這個學術社群，獲得了共鳴與 發展。Wellman 與 Berkowitz（1988）更認為，結構分析學者，應該要將分析社 會系統成員間互動關係的規則性，當作是具體研究社會結構的分析對象。

據此，人際間的互動關係，創造了社會意義的基礎，這些社會的意義不僅指 明個體間的關係，更支持了集體的社會行動（Stokowskiki, 1994）。社會結構在精 確的分析意涵上而言，可以被指涉為是一群人穩定化的社會關係結構，是一種社 會系統內人際關係的安排。因此社會結構也包含了兩種分析性的要素：首先、其 包含了相互關連的身份地位與網絡關係；再者，其也定義了和這些身份地位有關 的文化概念與角色內涵。社會結構的力量，其賦予了在不同網絡位置中的行動者 不同的權力與社會期望，每個人在關係網絡中都有屬於其特定的角色位置，這個 角色位置為因為關係網絡的存在，而有其文化上的意涵。比如說：在總額支付委 員會的決策網絡中，主席是處於決策網絡的核心，他可能就必須要承受更多的壓 力與決策責任，某個總額專業團體的代表，自然要被期待為那個團體的利益發 聲。因此，就個體的行為層次而言，若行為破壞社會結構的集體規範，可預期的 會受到集體的懲罰。當然，若在一個決策網絡中，一個行動者擁有兩種不同的社 會位置，就會因為角色的衝突而使得決策行為與預期互不相容。比如說：身為一

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個總額支付委員會的醫事代表，一方面必須要站在宏觀調控的面向來思考總額控 制的問題，但他自己本身也是一個營利的執業醫，兩者的角色就會產生衝突，這 種衝突也會反映在決策的行為上。

個總額支付委員會的醫事代表，一方面必須要站在宏觀調控的面向來思考總額控 制的問題，但他自己本身也是一個營利的執業醫，兩者的角色就會產生衝突，這 種衝突也會反映在決策的行為上。